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董一飞副主任医师
心血管内科
南昌大学第二附属医院
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什么是难治性高血压

阅读:4.14w 提示:本内容不能代替面诊,如有不适请及时线下就医

在我们临床上,把服用了三种或者或者三种以上降压药物,其中一种为利尿剂的,血压仍然不能控制正常的这么一类人群归纳为难治性的高血压人群。在下难治性高血压定义之前,我们首先要注意一些情况,第一种情况,患者的服药的依从性的问题,也就是说患者是否真正的按照医生的医嘱去进行服用降压药物,这是第一个情况,第二个情况我们要注意一下在这类人群里头,他是否会同时服用一些影响降压药疗效的这么一些药,比如说非载体类抗炎药,比如说麻黄碱类的药,第三个我们要注意一下这些患者血压测量是否准确,我非常推荐在这类人群里头进行二十四小时的动态血压的测量,第四个我们还要排查一下,在这类人群里面是否存在继发性高血压的因素,也就是说是否存在影响血压升高的,某些特殊的疾病。当我们排外了这四种情况以后,也就是真正属于真性的难治性高血压患者,这类患者我们目前还有一种手术的方式,叫做肾去交感神经术,这种手术方式有可能会为这一类真性的的难治性高血压患者带来一些希望。

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    难治性高血压就是在老年人群中有一部分人,他这个血压升高 用了几种药物,可能控制的都不太好。那老年人往往会想我这个血压没救了。控制不下来,但确切的这种什么样的人,你才能给他定义为难治性高血压,就是在他服用了三种药物降压药物以后,这三种药物里边包括了一种利尿剂,但他的血压还不能达标,或者另外一种情况就是联合应用了四种降压药物,你这个血压才能得到控制,这两种情况。我们考虑他是难治性高血压,但是老年人也要排除一些其他情况,就比如说他存在继发性高血压,那你这种情况,你可能不能单纯考虑他是难治性高血压,因为他是有原因引起来的这种高血压,那你去除原因以后,才有利于他的血压控制。那还有一些什么情况,就是老年人他的疾病多,往往会多种药物联合。那你还要关注他有没有一些药物,会导致这个血压持续不下降,比如说他在应用激素类药物,比如说他在应用这种关节痛的一些药物。我们叫非载体类抗炎药。
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    根据 JNC7 的定义,难治性高血压是指在尽管使用了包括 3 种或 3 种以上(包括 1 种利尿剂)合适剂量的降压药后,血压仍未达到 140/90mmHg。2008 年美国心脏协会(AHA)的立场声明则定义为使用至少 3 种降压药后血压仍未控制,或使用至少 4 种降压药后血压才得到控制。难治性高血压的发病机制仍不明确,但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示,高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模式的机制仍然未知,但有研究发现,大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制。根据 2005-2008 年全国健康及营养调查估计,在治疗及未治疗的高血压人群中,13% 的患者符合 JNC 7 难治性高血压的定义,21% 的高血压患者符合 AHA 难治性高血压定义。已有研究发现,难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。
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    难治性高血压是指在改善生活方式的基础上,合理应用联合治疗,选择最佳的可耐受剂量的三种或三种以上的降压药,包括利尿剂,至少在一个月的时间内,逐步调整药物的剂量,血压仍然没有控制到140/90mmHg以下,如是糖尿病及肾病的患者没有控制到130/80mmHg以下,或服用四种以上的药物才能够有效的控制血压,这样的高血压就称为难治性高血压。 难治性高血压的诊断需要在非同日测量三次以上,血压都没有达标,这时才能够称为难治性的高血压。 真实的血压受到很多因素的影响,所以建议患者最好是采用24小时的动态血压监测,目的是为了了解全天的血压波动及增高的情况,排除假性高血压。所以动态血压时诊断的标准就是全天的血压是大于130/80mmHg,白天的血压大于135/85mmHg,夜间的血压大于120/70mmHg,这种情况就叫难治性高血压。所以全天24小时监测的血压比诊室的血压要更有效一些。
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    难治性高血压的并发症如下: 第一、高血压危象,往往因紧张、疲劳、寒冷及突然停用降压药等诱因引起小动脉发生强烈的收缩,血压急剧的上升影响到严重脏器的血液供应,而发生了危机的症状,在高血压的早期和晚期都可发生危象发生时,可出现剧烈头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气紧以及视力模糊等严重症状,以及伴有痉挛胀气的靶器官的症状; 第二、高血压脑病也是发生在重症的一些高血压患者,由于过高血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血液灌注过多引起了脑水肿,临床表现是以脑病的症状和体征为特点。所以出现了严重的头痛、恶心、呕吐、意识障碍、精神错乱,甚至可以昏迷时,有的病人可以出现抽搐; 第三、脑血管病,包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死以及短暂性的脑缺血发作等; 第四、心血管疾病,高血压时的心脏负荷长期的过重,为克服这个阻力,心肌就代偿性的增厚,来保证射血量,长期持久的负荷过重、心肌必然发生结构和功能的改变,最终会导致代偿不良,失代偿出现心排血量的下降、心衰、心慌气短、浮肿等症状; 第五、高血压病人、冠心病也明显增加,可出现胸闷、胸痛等冠心病症状,还可出现慢性肾功能衰竭、蛋白尿、水肿等情况。
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