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摘要：患者因上腹部疼痛反复来就诊。1个月已经出现过一次类似症状，当时外院诊断为胆绞痛，给予药物保守治疗后好转。结果症状反复。我院诊断为胆囊结石，慢性胆囊炎。
由于之前在外院给予药物保守治疗疗效不佳，症状反复，所以这次于全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，患者术后恢复良好。
【基本信息】男、32岁
【疾病类型】胆囊结石，慢性胆囊炎
【就诊医院】腹腔镜胆囊切除术
【就诊时间】2021年1月
【治疗方案】腹腔镜胆囊切除术
【治疗周期】住院治疗7天
【治疗效果】病情改善
一、初次面诊
患者是因上腹部疼痛反复来就诊。为什么说是反复呢？因为患者在就诊前的1个月已经出现过一次类似症状，当时也是无明显诱因就出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，伴腰背部放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有胆汁，当时他是到邻近的医院就诊，诊断为胆绞痛，给予药物保守治疗后好转。结果现在症状又反复了。
专科查体见患者腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，右上腹深压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛。血常规示红细胞CH分布宽度下降，平均血小板体积升高。肝功提示谷丙转氨酶升高，谷氨酰转肽酶升高。电解质示氯离子减少。磁共振示胆囊多发结石，直径0.4-2cm，胆囊炎。
二、治疗经过
根据患者的检查结果以及患者的症状，诊断为胆囊结石，慢性胆囊炎。
由于之前在外院给予药物保守治疗疗效不佳，症状反复，所以考虑这次对患者进行手术切除胆囊，与患者进行充分沟通后，患者积极配合治疗。于是在排除手术禁忌后，于全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后患者安返病房。术后予以克拉霉素分散片抗炎、生理盐水补液、伤口定期更换敷料等对症治疗。嘱咐患者胆囊切除后需要禁食1~2天，以免影响伤口恢复，后续逐渐过渡到普食。
三、治疗效果
患者共计住院7天，经过积极的住院治疗，患者病情明显得到改善，症状好转，相较于入院时的精神萎靡，腹部疼痛，经过治疗，术后患者生命体征平稳，无腹部不适，精神状况变好，住院第7天，患者腹部切口处愈合良好，体温正常，二便正常，睡眠佳，无明显不适，在患者的要求下予以出院。嘱患者出院后最好是饮食清淡，避免高脂肪食物，保证睡眠充足。
四、注意事项
1、由于胆囊切除后，患者胃肠的消化能力会相应减弱，尤其是对高热量高脂肪类食物，更难以消化吸收，并会出现腹胀、腹泻等现象，所以患者术后3个月内应尽量减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。日常饮食以富含营养、清淡为宜。尽量少食浓肉汤、浓鸡汤等含脂肪或胆固醇高的食物。
2、患者可视自身身体情况，做一些力所能及的功能锻炼，尽快促进肠蠕动的恢复。
3、如有不适，比如出现剧烈疼痛、伤口撕裂等情况，应及时告知就医，尽早处理。
五、个人感悟
胆囊结石可以引起胆绞痛或胆囊内、外的各种并发症，比如文中这位患者最开始就是被诊断为胆绞痛，予以的药物保守治疗。结果没过多久，患者症状复发，再次出现上腹部疼痛，诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，其实胆囊结石多会伴有胆囊炎，在进油腻食物后可出现右上腹绞痛，还可伴发热或右肩牵涉痛，偶有恶心呕吐。考虑之前保守治疗疗效不佳，所以予以手术切除胆囊。
而且需要注意的是，右上腹疼痛要注意鉴别诊断，不要与急性腹膜炎、急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔混淆，避免误诊。