(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要:女,80岁。老人凌晨1点左右醒来感觉左侧肢体无力,凌晨4点左右感觉左侧肢体无力症状较前明显,而且左侧肢体出现不自主活动表现。患者3年前曾发生过一次脑梗死,积极治疗后好转,未遗留明显后遗症。头颅CT结果显示患者左侧丘脑、两侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞,脑萎缩,脑白质疏松。头颅MRI结果提示右侧基底节区急性腔隙性脑梗死,两侧大脑半球散在腔隙性脑梗塞,颈部血管检查可见颈部动脉斑块硬化形成。结合患者临床症状及相关检查,确诊为“脑血栓形成”。患者遵医嘱进行尿激酶静脉溶栓,溶栓后给予输注银杏达莫改善循环,输注依达拉奉清除脑内自由基,口服瑞舒伐他汀钙稳定斑块,并进行对症、支持治疗,患者病情得到明显改善。
【基本信息】女性、80岁
【疾病类型】脑血栓
【就诊医院】江西省中西医结合医院
【就诊时间】2021年2月
【治疗方案】尿激酶静脉溶栓以及输注银杏达莫、依达拉奉注射液,口服阿司匹林、瑞舒伐他汀钙等治疗。
【治疗周期】6天,1月后复查,长期门诊随访。
【治疗效果】患者左侧肢体无力明显改善,能自行下床活动,无明显头痛、头晕不适。
一、初次面诊
一位高龄老太太被家属背着进入急诊室,据家属描述,老人凌晨1点左右醒来时就感觉左侧肢体无力,但因不想打扰家人休息,就没给他们说,一个人安安静静的躺在床上等着天亮,但凌晨四点左右感觉左侧肢体无力症状较前明显,而且左侧肢体出现不自主活动表现,意识到情况不妙,这才赶紧呼叫家人,于是才被送至我院急诊。
此外,还得知患者3年前曾发生过一次脑梗死,积极治疗后好转,未遗留明显后遗症。
二、治疗经过
了解完患者发病情况,为患者进行神经科专科查体,发现患者左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,可见到左侧肢体不自主运动,左侧肢体肌力4级,肌张力减低,右上肢肢体肌力5级,右下肢肢体肌力4+级,肌张力正常,我用叩诊锤划患者左侧足底,患者踇指背伸,剩下的四指张开,说明患者左侧巴氏征阳性。
因患者既往曾发生过脑梗死,并且结合此次发病情况,考虑患者发生再次梗死可能性大,于是给予患者急查头颅CT,结果显示患者左侧丘脑、两侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞,脑萎缩,脑白质疏松,头颅MRI,结果提示右侧基底节区急性腔隙性脑梗死,两侧大脑半球散在腔隙性脑梗塞,颈部血管检查可见颈部动脉斑块硬化形成。结合患者临床症状及相关检查,确诊为“脑血栓形成”。
于是对患者进行NIHSS评分,评分为6分,梗死部位位于左侧丘脑底核,且距离患者发病约5.5小时,患者虽然80岁高龄,但尚处于溶栓窗口期,排除溶栓禁忌症后,充分评估患者身体情况,可以进行溶栓治疗。充分和患者家属沟通并征得同意后,给予尿激酶静脉滴注,患者全程一般情况可,无牙龈、鼻腔出血等表现,溶栓后给予输注银杏达莫改善循环,输注依达拉奉清除脑内自由基,口服瑞舒伐他汀钙稳定斑块,并进行对症、支持治疗,患者病情得到明显改善。
三、治疗效果
患者经过尿激酶静脉溶栓,以及输注银杏达莫、依达拉奉注射液,口服阿司匹林、瑞舒伐他汀钙等治疗,患者左侧肢体无力明显改善,能自行下床活动,无明显头痛、头晕不适。
因已经发生过两次脑梗死,反复进行脑梗死相关知识宣教及日常生活中的管理,引起患者及家属重视。
四、注意事项
1、患者进行静脉溶栓时,需密切观察有无牙龈、鼻腔、消化道出血等。
2、注意休息,避免情绪激动。
3、观察肢体无力、不自主运动等有无加重,若出现加重或出现新的症状,及时告知主管医生。
4、规律服用阿司匹林、瑞舒伐他汀钙治疗,切勿自行停药。
5、日常生活中应注意以低盐、低脂饮食为主,多吃蔬菜、水果。
6、适当活动,避免跌倒。
五、个人感悟
随人们饮食结构的改变以及高血压、糖尿病等慢性病发病率的增高,脑梗死的发病率逐年增高,并且发病年龄范围扩大。脑梗死指多种原因引起脑血管病变,当脑血管狭窄或闭塞时,脑部血供急剧减少而导致脑细胞坏死。
脑梗死可分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等,其中脑血栓形成最常见,而引起脑血栓形成最主要的病因为动脉粥样硬化。我们这位80岁的老太太,颈部血管检查可见颈部动脉斑块硬化形成,并进行心脏彩超等检查排除心源性血栓等,最终诊断为脑血栓形成。
脑血栓形成急性发作期最重要的就是挽救缺血的脑组织,治疗方式很多,可以进行溶栓治疗、血管介入治疗、抗凝治疗等,具体选用哪种方法,需要根据患者发病时间及具体病情决定。急性期脑梗死复发的风险还是比较高的,在积极治疗的同时,还需预防脑梗死复发,尽早进行抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。
这位老太太在凌晨急性起病,通过病情及相关检查诊断为脑梗死,因患者治疗比较及时,尚在溶栓治疗时间窗内,最重要的办法就是进行溶栓治疗,但患者已经80岁高龄,溶栓的风险比较大,仔细分析进行溶栓的风险和溶栓后的获益,并对患者病情进行充分评估,最终决定进行溶栓治疗,治疗效果显著。所以,高龄也不是溶栓的禁忌症,只有对患者病情进行全面评估,才能为患者提供最佳治疗方案。