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摘要：73岁患者发现尿中泡沫增多两月，伴有下肢浮肿。入院完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能等系列检查后，考虑为局灶增生硬化型IgA肾病，给予患者甲泼尼龙冲击治疗+盐酸贝那普利降压、减少尿蛋白等治疗后，患者下肢水肿较前改善，复查24小时尿蛋白定量较前下降。
【基本信息】女，73岁
【疾病类型】局灶增生硬化型IgA肾病（Lee分级IV级）
【就诊医院】宜昌市第一人民医院
【就诊时间】2021年9月
【治疗方案】甲泼尼龙冲击治疗+盐酸贝那普利降压、减少尿蛋白等治疗
【治疗周期】住院治疗12天
【治疗效果】患者下肢水肿较前改善，复查24小时尿蛋白定量较前下降
一、初次面诊
患者73岁，自述在家中发现尿中泡沫增多两月，伴有下肢浮肿。于诊所拿了几幅中药回家，服用后症状未见改善，于是来到我院就诊。自发病以来，大便正常，尿量正常。
患者目前病情不明确，门诊查血压升高至140/90mmHg，下肢水肿为凹陷性水肿，水肿部位皮温低，考虑组织间隙的液体增多，这符合肾脏疾病所致水肿的特征。为进一步明确诊断，将患者以“肾病”收治入院。
二、治疗经过
考虑患者年龄较大，同时有泡沫尿、下肢浮肿的表现，我给患者完善了一系列相关检查。血小板功能提示血小板聚集率升高，但D-二聚体检查没有提示血栓形成；心肌酶提示正常；肾功提示肌酐65umol/L；尿常规提示尿隐血和尿蛋白；肝功提示白蛋白37.4g/L。
患者白蛋白降低，输血前检查提示乙肝核心抗体升高，但肝功里的转氨酶没有升高，基本排除急性乙肝的可能性，于是给患者输注白蛋白，以减轻下肢水肿。同时给患者开了24小时蛋白尿定量和尿钠的检查。
患者目前诊断还是没有明确，所以我随后给患者完善了PTH、ESR、IgA、C3、C4、凝血功能、促红细胞生成素等检查，结果均无明显异常。24小时蛋白尿定量结果示：患者尿中有3.12g蛋白质，已经远超1g的分界线。
患者尿液中含有大量蛋白质，且有泡沫尿、下肢水肿表现2月，有高血压，血白蛋白降低，中度肾功能不全，经支持治疗一周不能改善症状，虽发病时间尚未达到慢性肾炎的诊断标准，但已经可以确定，患者就是慢性肾炎。而慢性肾炎就是肾穿刺活检的适应症之一，于是我决定对患者进行肾穿刺活检，结果示局灶增生硬化型IgA肾病（Lee分级IV级）。
基于病理检查结果，Lee分级IV级的患者已十分接近急进性肾炎，而急进性肾炎是一种预后非常差，病情进展非常迅速的肾炎类型，为了遏制病情进展，患者需要糖皮质激素冲击治疗，因此我予以患者甲泼尼龙治疗三天，随后缓慢减量，直至停药，盐酸贝那普利降压、减少尿蛋白等治疗措施。
三、治疗效果
患者诊断明确的过程是比较艰难的，在患者入院后，边给患者进行对症治疗，边给患者做检查明确诊断。经过系列检查后，明确患者为：局灶增生硬化型IgA肾病（Lee分级IV级）。诊断明确后，遂予以盐酸贝那普利降压、减少尿蛋白等对症治疗，治疗后患者下肢水肿逐渐改善，复查24小时尿蛋白定量为2.33g/L。
四、注意事项
1、饮食需要以素食为主。在平常的料理上，应避免使用动物油，最好选择植物油。在对肉类的选择上，应禁忌油脂较高的肥肉，而应当补充含有优质低蛋白的鱼肉、鸡肉及精瘦肉。
2、出院后仍需严格按照用药医嘱服用维持剂量的糖皮质激素，切忌擅自停药。
3、多吃一些含维生素C丰富的蔬菜和水果，如甜椒、油菜、菠菜、西红柿以及猕猴桃、草莓、柑桔等。
4、控制好水的摄入量。口干口渴，欲饮水时，可少量饮用玉米须、西瓜皮、冬瓜子熬制的水，以利消肿。
5、出院两周后准时来院，复查24小时尿蛋白定量、24小时尿钠、肝肾功能等检查。
五、个人感悟
IgA肾病是以肾病理组织学诊断为病名的一组原发性肾小球疾病，其病理特征为肾小球系膜区有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，临床以尿检异常为主要表现，血尿或伴蛋白尿，甚至大量蛋白尿，呈肾病综合征表现。本例患者具有典型表现，24小时蛋白尿定量结果提示其尿液中含有大量蛋白尿，最终行病检后明确诊断。但其发现的实际已经有些晚了，所以治疗效果也不是很好。如果她再拖一段时间，很可能会确诊时就是肾衰。
因此，在此提醒广大患者，如果身体有异常表现时，积极就医，做到有问题早发现早治疗。