(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要:1周前患者突然出现了头晕症状,休息数分钟后缓解,当时以为是夜间吹风扇导致的,就没有引起重视,也没有进行治疗。此后患者头晕症状反复发作,且逐渐加重,持续时间在数分钟至数十分钟不能,伴右侧后脑勺牵拉痛,为进一步诊治,遂在家属的陪同下来我院就诊。完善相关检查后,我确诊患者为急性脑梗塞、多发腔隙性脑梗塞,予以药物治疗后患者症状缓解,现已好转出院,长期用药控制中。
【基本信息】男、49岁
【疾病类型】急性脑梗塞、多发腔隙性脑梗塞
【就诊医院】武汉市第六医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】药物治疗(阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+丁苯酞)
【治疗周期】住院治疗13天,出院后长期服药
【治疗效果】患者头晕缓解,治疗期间未出现特殊不适,现已出院
一、初次面诊
患者是一位老年男性,诉1周前突然出现了头晕症状,休息数分钟后缓解,无视物旋转、恶心、呕吐等不适,无咳嗽、咳痰等感冒症状,当时患者以为是夜间吹风扇导致的,就没有引起重视,也没有进行治疗。此后患者头晕症状反复发作,且逐渐加重,持续时间在数分钟至数十分钟不能,伴右侧后脑勺牵拉痛,为进一步诊治,遂在家属的陪同下来我院就诊。
了解患者发病情况后,我继续询问了患者的既往史,得知患者去年6月因肢体偏瘫、说话不清在我院被诊断为急性脑血管病,脑干梗死,经系统性治疗后症状缓解,未遗留说话障碍、偏瘫等后遗症,未长期服用药物进行控制。
为了进一步明确患者的病因,并给于正确的治疗方案,建议患者住院进行检查以及治疗,患者表示同意。
二、治疗经过
患者入院后,我对患者进行了体格检查,未发现明显异常,考虑患者既往有急性脑血管疾病,本次又出现了头晕症状,于是为患者完善了脑神经系统的检查,发现患者双眼左侧视野缺损,脑膜刺激征、深反射检查等未见异常。
为了明确诊断,为患者进一步完善了辅助检查,其中血脂检查提示:低密度脂蛋白和载脂蛋白含量降低,血脂异常,头部MRI检查提示:右侧脑部急性脑梗塞,多发腔隙性脑梗,脑萎缩,脑动脉血管硬化,双侧筛窦炎症。
结合患者的个人情况、查体以及辅助检查,目前诊断为急性脑梗塞、多发腔隙性脑梗塞,决定予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,阿托伐他汀稳定脂质斑块以及丁苯酞改善循环等治疗,并密切观察该患者的病情。
三、治疗效果
治疗期间患者精神、食欲、睡眠可,未出现药物副作用,头晕症状较前明显缓解。住院治疗第13天,患者自觉头晕症状消失,无不适,遂要求办理出院,于是我再次对患者进行了体格检查,未发现明显异常,提示治疗有效,予以办理出院。
嘱患者出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物进行维持治疗,并进行低盐低脂饮食,出院1周后回院复查。
四、注意事项
1. 出院后家属应尽量陪伴患者,避免患者独处,发现异常及时带患者就医;
2. 日常饮食以低盐、低脂为主,避免食用辛辣刺激性食物,也不要喝浓茶、咖啡等饮品,以免引起头晕、心慌等不适症状;
3. 保证充足的休息,避免劳累,但不宜长期卧床或居家,可每天到户外活动1小时左右,以增强体质,提高生活质量;
4. 按医嘱坚持用药,定期到医院进行复查,了解病情动态,出现不适及时就诊。
五、个人感悟
急性脑梗塞是指脑血供中断导致脑组织坏死,常由脑部血管动脉粥样硬化、血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足引起,可引起头痛、眩晕、耳鸣甚至是单侧肢体瘫痪、吞咽困难、吐词不清、昏迷等症状,属于较为严重的疾病,应引起重视。
本例患者既往就有脑血管疾病史,更应该引起重视,但患者并未坚持长期用药控制,导致疾病再次发作,好在本次病情不严重,经过治疗后症状很快缓解,但患者出院后如果不积极控制,仍有再次发病的可能,因此我嘱咐患者院外继续用药,并定期返院复查。