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摘要：一中年女性进食油腻食物后出现右上腹疼痛，伴发热、冷汗表现，入院行血常规、上腹部CT等检查后诊断为急性胆囊炎，综合患者病情及意见后，予以奥硝唑、头孢他啶抗感染，间苯三酚解痉止痛治疗，几天后，患者症状缓解，腹痛减轻。
【基本信息】女性，47岁
【疾病类型】急性胆囊炎
【就诊医院】开封市中心医院
【就诊时间】2021年12月
【治疗方案】药物治疗（间苯三酚解痉止痛，奥硝唑和头孢他啶抗感染）
【治疗周期】5天
【治疗效果】症状缓解，腹痛减轻，病情稳定
一、初次面诊
患者47岁，10天前无明显诱因出现右上腹疼痛，于诊所输液治疗后症状缓解（具体用药不详）。昨天中午进食红烧肉之后再次出现右上腹疼痛，伴冷汗，遂就诊我院。
了解患者情况后，我先给患者做了查体，提示：体温38.5℃，腹部平软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块，肝脏脾脏未触及肿大，Murphy氏征阳性（墨菲征又称胆囊触痛征，系胆囊触痛检查法，适用于胆囊急性炎症诊断）提示急性胆囊炎。
结合患者症状及体征，为明确病因及进一步治疗，将患者以“腹痛待查”收治入院。
二、治疗经过
患者有发热表现，再加上具有胆囊炎体征，于是在患者入院后我给她做了血常规和上腹部CT检查。血常规结果显示白细胞计数14×10^9个/L（升高），血淀粉酶和尿淀粉酶在正常范围内。CT结果显示胆囊体积增大，胆囊壁未见增厚，肝内外胆管未见扩张，提示胆囊炎。
结合患者表现和检查结果，最终确诊患者为急性胆囊炎。确诊之后为患者制定治疗方案，由于患者及其家属不愿意做手术，故予以药物治疗。首先给予患者禁食，胃肠减压，否则会引起胆汁分泌使病情加重。其次，患者存在感染，故选用奥硝唑和头孢他啶抗感染治疗。由于患者目前正处于急性期，腹痛感觉仍非常强烈，所以为了减轻患者痛苦，选用间苯三酚解痉止痛。治疗期间密切注意患者症状是否缓解，根据患者表现调整治疗方案。
三、治疗效果
经过几天保守治疗后，患者上腹痛症状消失，体温降至正常，复查血常规中性粒细胞在正常值范围内（6.2*10^9个/L），上腹部CT检查显示胆囊体积正常，胆囊壁未见增厚，肝内外胆管未见扩张，提示恢复正常。查体显示墨菲氏征阴性，表明抗感染治疗有效，于是在患者住院治疗5天后，予以出院。
出院时嘱患者定期随访，一个月后患者来我院复查过一次。
四、注意事项
1、少量多餐：少量进食可减少消化系统负担，多餐能刺激胆道分泌胆汁，保持胆道畅通，有利于胆道内炎性物质引流，促使疾病减缓和好转。
2、1月后患者要及时来院复查肝肾功能、消化系彩超和胃镜等检查来监测病情进展。
3、多喝水，可以稀释胆汁，促使胆汁排出，预防胆汁淤滞，有利于胆道疾病的恢复，每天以1000～1500ml为宜。
4、保持心情舒畅，避免过度劳累，不暴饮暴食，少吃油腻食物，消除发病诱因。多进行经常性的活动，调理经络气血，以利于胆道疏通，减少急性发作。
五、个人感悟
胆囊炎顾名思义即胆囊的炎症，发病原因较多，胆囊结石、不良生活、饮食习惯、感染等都会导致本病发生。该病好发于中年人，尤其好发于为了应酬大吃大喝的人群。中年人经常为了应酬大吃大喝，长此以往就会导致胆囊炎，表现为右上腹部的持续疼痛、阵发性疼痛。
确诊胆囊炎以后，患者要以低脂肪、低胆固醇、适量蛋白和高维生素饮食为宜。急性发作期应禁食或无脂饮食，充分休息，以缓解疼痛。慢性期或缓解期的患者以低脂肪、低胆固醇饮食为主。适量摄入蛋白质和碳水化合物，丰富维生素，避免进食辛辣刺激性食物，要注意卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染，注意营养的均衡，规律饮食。