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摘要：患者女，38岁，从3年前就开始无明显诱因出现记忆力下降，伴有两侧肢体麻木不适，3月前患者开始出现双侧肢体无力。根据患者病史及影像学检查结果，目前脑积水可诊断明确。因患者具备手术指征，征得患者及家属同意后，为患者在全麻下行脑室腹腔分流术治疗。术后予以头孢唑林钠预防感染、卡络磺钠注射液止血、萘普生减轻术后疼痛、泮托拉唑抑酸、保护黏膜治疗，同时给予氨基酸、维生素B6、维生素C补液、加强营养治疗。
【基本信息】女、38岁
【疾病类型】继发性脑积水
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】全麻下脑室腹腔分流术治疗，头孢唑林钠抗感染、卡络磺钠注射液止血、萘普生止痛、泮托拉唑抑酸护胃治疗，同时给予氨基酸、维生素B6等补液、加强营养治疗
【治疗周期】住院治疗14天，长期随访
【治疗效果】患者头痛、头晕较前明显好转，四肢活动可，术区切口已拆线，伤口愈合好
一、初次面诊
患者女，38岁，从3年前就开始无明显诱因出现记忆力下降，说话也变得不利索，伴有两侧肢体麻木不适，走路也变得不稳，快速行走时比较明显，有时还会出现头晕、头痛，为间歇性胀痛，疼痛时无恶心、呕吐、视力下降、眩晕、四肢抽搐等不适，没有进行治疗。但3月前患者开始出现双侧肢体无力，主要表现为行走时下肢拖沓，症状逐渐加重，于是来到我院就诊。
查体检查示，GCS评分15分，神经系统查体提示患者高级认知功能稍减退，主要表现为计算力减退，行走不稳，我嘱患者双足并拢直立，双手向前伸直并闭眼，患者身体出现摇晃。根据患者症状及体格检查结果，为了进一步对患者进行治疗，将患者以走路不稳原因待查收入我科住院治疗。
二、治疗经过
为明确患者走路不稳的原因，完善头颅CT检查，结果提示：双侧大脑前动脉共干并由右侧颈内动脉发出，左侧原始胚胎型大脑后动脉。进一步行头颅MRI检查，结果为脑萎缩，脱髓鞘改变，脑积水。完善血常规、肝肾功、电解质、输血前检查、凝血功能、尿常规、大便常规等均未见明显异常。根据患者病史及影像学检查结果，目前脑积水可诊断明确。
因患者脑积水比较明显，且出现了明显的临床表现，具备手术指征，同时无手术禁忌症，故我决定予以患者手术治疗。积极完善相关术前检查，与患者及其家属进行充分沟通，征得患者及家属同意后，我为患者在全麻下行脑室腹腔分流术治疗。
手术过程顺利，术后患者安返病房。术后予以头孢唑林钠预防感染、卡络磺钠注射液止血、萘普生减轻术后疼痛、泮托拉唑抑酸、保护黏膜治疗，同时给予氨基酸、维生素B6、维生素C补液、加强营养治疗。除手术和药物治疗之外，嘱患者注意休息，避免外伤，保持心情舒畅，保持伤口部位清洁干燥，1月后返院复查头颅CT，如头痛、头晕加重，随时返院就诊。
三、治疗效果
经过治疗后，患者的头痛、头晕较前明显好转，四肢活动可，术区切口已拆线，伤口愈合好。患者在住院期间精神、饮食及睡眠可，大小便未见明显异常。在住院第15天时，患者要求出院，综合评估患者的病情后，准予出院。患者出院时意识清楚，对答切题，嘱院外定期复查，不适随诊，必要时可于精神科就诊。
四、注意事项
1、保持伤口部位清洁干燥，定期换药。
2、针对走路不稳，在专业医师指导下进行康复锻炼。
3、针对患者的记忆力下降，可于精神科就诊。
4、因患者年轻，心理负担较重，应对其进行心理疏导，缓解心理压力。
5、应遵医嘱定期回医院就诊，如有不适，应及时就诊。
五、个人感悟
脑积水是指脑脊液在脑室蓄积过多，常由脑出血、脑部外伤或感染等导致脑脊液循环受阻或吸收障碍。脑积水既可见于婴幼儿、青少年，又可见于成年人。针对发病年龄不同，其临床表现不同，婴儿主要表现为头颅大而颜面部比较小、前额比较突出而下颌尖，成年人主要表现为头痛、恶心、呕吐、走路困难等。一般脑积水的诊断相对比较容易，根据其症状、神经检查，结合影像学检查结果，即可明确诊断。
当出现脑积水时，应积极进行治疗，治疗越早，其治疗效果就会越好。针对脑积水，可采用药物治疗，也可采用手术治疗，但一般以手术治疗为主。脑积水诊断明确后，可遵医嘱采用脑室腹腔分流术治疗。什么是脑室腹腔分流术呢？简单来说就是用一根管子将脑室里多余的脑脊液引流到腹腔，减轻脑部积水，从而缓解症状。