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幽门管溃疡症状

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介绍

 

  幽门管溃疡,病理生理与十二指肠溃疡(DU)相似,胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后上腹痛多见,对抗酸药反应差,容易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血等并发症也较多。本病有反复发作倾向,与幽门管平滑肌收缩功能障碍、溃疡面不易愈合有关。幽门管位于胃远端,与十二指肠交界,长约2cm。幽门管溃疡与十二指肠溃疡(DU)相似,胃酸分泌较高。幽门管溃疡上腹痛的节律性不明显,对药物治疗反应较差,呕吐较多见,较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。


病因病理

幽门管溃疡是由什么原因引起的?


  由于胆汁反流先流经此处,胆汁中的胆盐成分可使胃黏膜屏障受损,加之食糜在此停留时间较长,局部压力增大,血液循环相对较差。过去本病少见,随着内镜的普及和内镜医师的重视,发现本病的发病率并不低。

  由于溃疡发生于胃的末端与十二指肠交界处,且其病理生理与十二指肠溃疡相似,胃酸一般增多,部分幽门管溃疡的腹痛类似DU;但数患者的腹痛顽固,进食后缓解 不明显,即使服用制酸剂亦不如DU显著;另一部分患者饭后立即出现腹痛,可能因进食即引起胃幽门频繁蠕动加剧食糜对狭小通道上的溃疡面直接刺激所致。因此,幽门管溃疡的腹痛无典型溃疡的周期性和规律性。同时本病有反复发作倾向,与幽门管平滑肌收缩功能障碍、溃疡面不易愈合有关。

  胃十二指肠粘膜除了经常接触高浓度胃酸外,还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物和其他有害物质的侵袭。但在正常情况下,胃十二指肠粘膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用,维护粘膜的完整性。这是因为胃十二指肠粘膜具有一系列防御修复和修复机制,包括粘液碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有 损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡作用的结果。这种平衡可能是由于侵袭因素增强,亦可能是防御-修复因素减弱,或两者兼有之。GU 和DU在发病机制上有不同之处,前者主要是防御、修复因素减弱,后者主要是侵袭因素增强。消化性溃疡是由多种病因所致的疾病,即患者之间的病因、发病机制 可能并不相同,只是临床表现相似而已。

  发病机制:

  1、幽门螺旋杆菌感染近十多年来的大量研究充分证明,幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要原因。

  (1)消化性溃疡患者中Hp感染率高如能排除检测前患者服用过抗生素、铋剂或非甾体抗炎药(NSAID)等因素,DU患者的Hp感染率为90%-100%,GU为80%-90%。Hp感染者中发生消化性溃疡的危险性亦显著增加。前瞻性研究显示,Hp感染者中大约15%-20%的人可发生消化性溃疡。

  (2) 根据Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率根除Hp而无抑制胃酸分泌作用的治疗分按可有效愈合溃疡;用常规抑制为散分泌药物治疗疗效不理想的所谓难治性 溃疡,在有效根除Hp治疗后,得到痊愈;应用高疗效Hp方案治疗1周,随后不再给予抗溃疡治疗,疗程结束后4周复查,溃疡的愈合率高于或等于应用常规抑制 胃酸分泌药连续治疗4-6周的愈合率。这些结果从不同的角度证明了根除Hp可促进溃疡愈合。

  溃疡频繁复发曾是消化性溃疡自然史的主要特点 之一。用常规抑制胃酸分泌药物治疗后愈合的溃疡,停药后溃疡的年复发率为50%-70%。根除Hp可使DU、GU的年复发率降至5%以下,从而使绝大多数 溃疡患者得到彻底治愈。此外,根除Hp还可显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率。

  (3)Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp凭借其毒力因子的作用,在胃型粘膜(胃和有胃化生的十二指肠)定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜防御修复机制;另一方面,Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素。这两因子的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。

  Hp 的毒力因子包括使Hp能够在胃型粘膜定植的因子和诱发组织损害的因子两大类,一些因子兼有两方面的作用。Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底层;一般 胃窦Hp数量较多,胃体和胃底较少,亦可栖居于十二指肠胃化生粘膜。Hp在胃内定植,处要抵抗胃酸杀灭作用外,还要依靠其运动穿过粘液层。Hp菌体呈螺旋 形,一端有鞭毛,为其运用提供了动力。Hp产生的尿酶水解尿素成为氨和二氧化碳,氨在Hp周围形成氨云,中和周围胃酸,从而保护Hp。Hp特异的粘附以胃 上皮,使其毒素容易作用于上皮细胞。Hp的粘附特异性反映了它存在粘附因子,而胃上皮细胞存在粘附因子的特异性受体。

  Hp的毒素、有毒性作用的酶和Hp诱导的粘膜炎症反应均能造成胃十二指肠粘膜屏障损害。空泡毒素(VacA)蛋白和细胞毒素相关基因(CagA)蛋白是Hp毒力的主要标志。VacA蛋白可使培养的细胞产生空泡;CagA蛋白的确切功能尚不清楚。尿素酶分解尿素产生的氨除了对Hp本身有保护作用外,还能直接和间接造成粘膜屏障损害。Hp的粘液酶降解粘液,促进H+反弥散;Hp脂多糖具有内毒素的特性,可刺激细胞因子的释放,干扰胃上皮细胞与层粘素的互相作用而使粘膜丧失完整性。Hp的酯酶和磷酯酶A降解脂质和磷脂,破坏细胞膜完整性。Hp产生的一些低分子蛋白可趋化和激活炎症细胞,后者释放多种细胞因子和产生有毒性的氧自由基。Hp的某些组分抗原与胃粘膜某些细胞成分相似,即所谓抗原模拟,Hp激发机体产生的抗体,可与宿主胃粘膜细胞成分起交叉反应,导致胃粘膜细胞损伤。

  Hp感染可引起高促胃液素血证,其机制包括:

  ①Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞数量减少,影响生长抑制素产生,使后者对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱。

  ②Hp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pH升高,破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。

  Hp 感染对胃酸影响的报道不尽一致。多数报告显示,Hp阳性DU患者的基础、进餐和促胃液素等刺激的胃酸分泌高于Hp阳性健康志愿者的基础胃酸和刺激的胃酸分 泌亦高于Hp阴性的对照者,但升高的幅度小于Hp阳性的DU患者。Hp感染所致的高促胃液素血症是引起高胃酸分泌的原因之一。

  Hp感染引起消化性溃疡的机制有多种假说。漏屋顶假说把胃粘膜屏障比喻为屋顶,保护其下方粘膜组织免受胃酸(雨)的损伤。当粘膜首先Hp损害时(形成漏屋顶)就会造成泥浆水(H+反弥散),导致粘膜损伤和溃疡形成。这一假说强调了Hp感染所致的防御因素减弱,可解释Hp相关GU的发生。六因素假说将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和 谈散氢盐分泌六个因素综合起来,解释Hp在DU发病中作用。胃窦部Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌,高酸直接损伤上皮或引起继发炎症使十二指肠粘膜发 生胃化生,为Hp在十二指肠粘膜定植创造条件。十二指肠Hp感染加重了局部炎症(十二指肠),炎症又促进胃化生。这一恶性循环使十二指肠粘膜持续处于炎症 和损伤状态,局部碳酸氢盐分泌减少,削弱了十二指肠粘膜的防御因素。而Hp感染所致的高促胃液素血症刺激胃酸分泌,增强了侵袭因素。侵袭因素的增强和防御 因素的削弱导致溃疡形成。

  2、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致,这一概念在“Hp时代”仍未改变。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来,它能降解蛋白质分子,所以对粘膜有侵袭作用。


症状检查

幽门管溃疡应该如何诊断?

  临床症状:

  1.容易发生呕吐:有大约40%的幽门管溃疡患者发生呕吐。主要是因为溃疡所致幽门充血、水肿、痉挛的反复发作,瘢痕形成,致幽门管变形,导致胃内容物排向十二指肠缓慢或困难,从而引起胃内容物潴留出现呕吐。

  2.容易并发出血:有报道约1/2的患者伴发出血,表现为呕血或黑便,而且反复出血,不易停止。分析其原因,系幽门弩的幽门括约肌频繁而强烈收缩,使出血处形成的血痂容易脱落而易再发出血。

  3.疼痛无明显的特点:既可表现为饥饿痛,也可表现为餐后痛,而餐前餐后疼痛均明显。

  4.容易漏诊:幽门管溃疡行X线钡餐检查容易漏诊,故走张行胃镜检查。胃镜下可直接观察到溃疡的大小、形态及幽门有无梗阻、水肿等情况。

  5.药物治疗效果不十分满意:一般的溃疡病服用药物1~2周症状可缓解,4~6周溃疡可治愈,但幽门管溃疡对抗溃鸟药物效果略差一些,故临床上应适当延长治疗时间。大多数愚者经过严格合理的药物治疗可治愈。少数患者内科治疗无效,或反复复发者,或导致疤疲性幽门狭窄者主张手术治疗。

  检查:

  1、幽门螺旋杆菌检测Hp感染的诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目,其方法可分为侵入性和非侵入性两大类, 前者需作胃镜检查和胃粘膜活检,可同时确定存在的胃十二指肠疾病,后者仅提供有无Hp感染的信息。目前常用的侵入性试验包括快速尿素酶试验、组织学检 查、粘膜涂片染色镜检、微需氧培养和聚合酶链反应(PCS)等;非侵入性试验主要有13C-或14C-尿素呼气试验(13C-UBT或14C-UBT)和 血清学试验等。快速尿素酶试验是侵入性试验中诊断Hp感染的首选方法,操作简便、费用低。组合学检查可直接观察Hp,与常规HE染色相 比,Warthin-Starry等特殊染色能提高检出率。胃粘膜涂片后染色镜检方法较简便,但细菌数 量少时,易漏诊。Hp培养和PCR检侧技术要求和费用相对较高,主要用于科研。非侵入性试验中13C-UBT或14C-UBT检测Hp感染的敏感性和特异 性高,可作为根除治疗后复查的首选方法。定性检测抗Hp抗体IgG的血清学试验不宜作为治疗后复查的首选方法。定性检测抗Hp抗体IgG的血清学试验不宜作为治疗后Hp是否根除的证实试验。

  2、胃液分析GU患者的胃酸分泌正常或低于正常,部分DU患者则增多,但与正常人均有很大重叠,故胃液分析对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大。目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断,如果BAO>15mmol/h、MAO>60mmol,BAO/MAO比值>60%,提示有促胃液素瘤之可能。

  3、血清促胃液素测定消化性溃疡时血清促胃液素较正常人稍高,但诊断意义不大,故不应列为常规。但如怀疑有促胃液素瘤,应作此项测定。血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比,胃酸低,促胃液素高;胃酸高,促胃液素低;促胃液素瘤时则两者同时升高。

鉴别

幽门管溃疡容易与哪些症状混淆?


  幽门管溃疡的鉴别诊断:

  1、十二指肠溃疡:十二指肠溃疡是消化道的常见病,一般认为是由于大脑皮质接受外界的不良刺激后,导致胃和十二指肠壁血管和肌肉发生痉挛,使胃肠壁细胞营养发生障碍和胃肠粘膜的抵抗力降低,致使胃肠粘膜易受胃液消化而形成溃疡,目前有人认为是胃弯曲杆菌感染所致,溃疡常为单个性,但也有多个溃疡,胃和十二指肠球部溃疡,同时存在时称复合性溃疡。

  2、胃溃疡:胃溃疡是消化系统常见疾病,其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛,严重时可有黑便与呕血。比较明显的病因为幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药(NSAID)以及胃酸分泌过多;另外还可以由遗传因素和情绪波动、过度劳累、饮食失调、吸烟、酗酒等因素引起。 胃溃疡由于病情延绵,病情复杂,又与精神情绪有关,病情加重或治疗不及时,还会导致出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等恶劣后果,严重危害人民健康,所以应予以高度的重视。


预防

幽门管溃疡应该如何预防?

  预后:内科有效治疗的发展,预后远较过去为优,已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。30岁以下患者的病死率几乎等于零;年长者的死亡主要由于并发症,特别是大出血和急性穿孔。

  预防:

  1、首先要戒除烟、酒、浓茶、咖啡等与溃疡发病有关的嗜好。避免使用致溃疡药物。

  2、不要吃酸性的东西,还有酸的橘子,地瓜粉,凉的、硬的米饭。

  3、采用多次、少量、刺激性小而易消化的膳食。

  4、避免精神紧张,减少心理压力。生活要有规律,劳逸结合。

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