胫腓下联合前部分离患者在踝关节正位片上，外踝呈现凹陷，说明腓骨处于外旋位，应该检查腓骨，排除腓骨骨折。

外踝呈现凹陷是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　为外旋伤力所致。

　　(二)发病机制

　　胫腓下联合前部分离，为外旋伤力所致。距骨体的前部分推挤外踝，使其向外向后扭转，常见胫骨前结节撕脱。但多数病例为胫腓前韧带本身撕裂。以后是韧带后方的滑膜盲管被撕裂及骨间韧带部分纤维断裂，腓骨在外旋时，胫腓后韧带也承受应力，可发生胫骨后唇撕脱骨折，此点被学者认为是外旋损伤的特征，并暗示前胫腓联合亦分离。撕脱骨片很小，极少超过关节面的1/4。

　　外旋伤力大小不同，胫腓联合自前向后的破裂深度亦各异，如伤力持续，必然腓骨发生螺旋形骨折，其骨折平面各不相同，极少数可出现解剖颈骨折(称Maisonneuve骨折)。多数为腓骨远端骨折，有人称之为经胫腓联合腓骨斜形或螺旋形骨折。此类病例可有三角韧带浅层的前部撕裂，或内踝前丘部骨折，或内踝骨折，或三角韧带深层和浅层都断裂。

外踝呈现凹陷应该如何诊断？

　　外伤史，局部肿胀、疼痛、畸形、压痛(+)及功能障碍。

　　据以上分析，在诊断胫腓前联合分离时可伴随以下骨折：腓骨远端骨折;经胫腓联合骨折;胫骨前结节撕脱骨折;胫骨后唇撕脱骨折;内踝前丘部骨折伴踝关节内侧间隙增宽。

　　小腿内旋位，踝关节摄片如果踝关节及小腿内旋30°～40°时，在踝关节正位片上，外踝呈现凹陷，说明腓骨处于外旋位，应该检查腓骨，排除腓骨骨折。此外，可做患足跖屈位时踝关节侧位摄片，如发现踝关节前部间隙不平行且增宽，应怀疑胫腓下联合前韧带撕裂。

　　踝穴片是诊断胫腓下联合分离的重要手段。正常腓骨与胫骨前结节的重叠阴影B～C，不小于8mm，或不小于腓骨宽度的1/3。正常胫腓骨联合间隙A～B应不超过3mm。如摄片时足外旋，此间隙缩小，足内旋时间隙清晰可见。摄踝穴位片，踝关节内侧间隙最清楚，并有增宽。说明胫腓联合前部撕裂及内侧三角韧带损伤。

　　踝关节侧位片：在应力下胫骨向前拉，患足向后推，胫骨向前移而距骨腓骨向后外移。因此在侧位片显示踝关节前间隙增宽。

外踝呈现凹陷容易与哪些症状混淆？

　　应与腓骨骨折相鉴别。诊断时应首先排除骨折。

外踝呈现凹陷应该如何预防？

　　1.非手术治疗 若是单纯胫腓联合韧带损伤，只须闭合复位和小腿石膏固定6周。胫骨后唇撕脱骨折，骨折片不超过1/4关节面，且对关节无影响者，亦可用石膏固定。在伴腓骨骨折的病例如能复位，仍可用石膏固定。骨折复位不满意者，即应做腓骨切开复位及内固定，腓骨牢固地固定后，用小腿石膏固定6周。

　　2.手术治疗 在伴有胫腓下联合分离的腓骨骨折者，腓骨的复位治疗甚重要。要根据不同骨折类型，采用相应方法。

　　(1)如腓骨远端螺旋形骨折：则用两枚螺钉固定，螺钉应从后外方向前内方，从远端向近端。

　　(2)腓骨下段横形或短斜形骨折：可采用髓内钉固定，以确保腓骨稳定，保持胫腓下联合复位。为了避免螺钉断裂和保护踝关节及腓骨生理功能，著者主张术后8周取出胫腓下关节处的螺钉。

　　胫腓下联合分离，一般不做内固定，但在下列情况下应固定胫腓下联合：腓骨高位骨折单纯固定腓骨不能保持下联合复位;外踝固定后或修补三角韧带并固

　　定外踝后仍不能维持下联合稳定者。

　　胫腓下联合可用螺钉固定，也可用“U”形钉固定。在胫腓下联合前做6cm长切口，内旋腓骨复位，然后用1或2枚胫腓联合“U”形钉，短臂插入腓骨，长臂插入胫骨，“U”形钉应与胫腓前韧带平行。

　　伴有三角韧带撕裂者可以闭合复位并用石膏固定8周。固定期必须经常随访，一旦发现内侧间隙增宽，即应手术治疗。