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卜丽娜主任医师
呼吸内科
西安市第三医院
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肺栓塞溶栓治疗的适应症有哪些

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肺栓塞溶栓治疗的适应症:
1.大面积肺栓塞,当患者出现肺栓塞的时候,引起了心源性的休克,血流动力学不稳定,低氧,低血,意识障碍的时候,大面积肺栓患者溶栓治疗是确切有效的,所以这时候采取溶栓治疗,患者会受益。
2.次大面积肺梗的病人,这时候溶栓要权衡利弊,不是所有的次大面积肺梗患者都需要溶栓,这时候就需要掌握溶栓的适应症。

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    肺栓塞的绝对禁忌证活动性内出血,近期自发性颅内出血这些绝对禁忌证。那么相对这些禁忌证,比如2周内的大手术 分娩,器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺,还有2个月内的缺血性脑卒中,10天以内的胃肠道出血,半个月以内的严重创伤等等,还有1个月内,神经外科或眼科做的手术,或者难以控制的重度高血压,比如收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg,这种高血压也是相对禁忌,还有近期曾行心肺复苏,或者血小板计数<100×109/L。妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝 肾功能不全,糖尿病 出血性视网膜病变等等,这些都是相对禁忌症,但是对于致命性大面积肺血栓栓塞,上述绝对禁忌症应被视为相对禁忌。
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    肺栓塞溶栓治疗的时间窗,一般定位在14天内。但若近期有新发肺栓塞征象可适当延长,溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行,对有明确溶栓指征的病例应尽早开始溶栓,溶栓主要并发症是出血,最严重的颅内出血,发生率约1%~2%,发生者死亡率近50%,用药前应充分评估出血危险性,必要时备好血 做好输血准备。溶栓前宜早点留置外套管穿刺,以便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管,主要适用于大面积肺栓塞患者,比如有明显呼吸困难 ,胸痛 低氧血症等等,对于次大面积的肺栓塞,若无禁忌症 可以考虑溶栓,但是溶栓存在着争议,对于血压和右心室,功能运动完全正常的病例,不宜溶栓。
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    肺栓塞溶栓治疗的禁忌症: 1.有活动性出血,特别是消化道出血,肠道出血或者是有出血性疾病的时候,一定要溶栓要慎重。 2.颅内出血,因为颅内出血,如果您给他溶栓,会造成大出血,对于脑细胞或脑组织的影响是要命的,需要溶栓的时候,一定要权衡利弊。
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    溶栓治疗肺栓塞常用的药物有: 尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),当使用尿激酶、链激酶溶栓时,不强调同时使用肝素治疗,但以rt-PA溶栓时,则必须同时应用肝素治疗。 因为溶栓治疗可以迅速缓解部分或全部肺动脉分支内的血栓,恢复肺组织再灌注,减少肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重肺血栓栓塞症患者的死亡率和复发率,所以它是治疗严重肺血栓栓塞症最重要的方法。
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    肺血栓栓塞的禁忌症有: 1、溶栓治疗的绝对禁忌症:有活动性内出血和近期自发性颅内出血。 2、相对禁忌症:比如有2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;3个月内的缺血性脑卒中;难以控制的重度高血压,收缩压>180mmHg、舒张压>110mmHg;创伤性心肺复苏术;血小板计数小于100乘以10的9次方每升;抗凝过程中如正在应用华法林;心包炎或心包积液、妊娠、细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;高龄,年龄大于75岁。
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    目前公认的溶栓治疗适应症为大块肺血栓栓塞症,其临床特征为右心室功能不全,同时伴有低血压或心源性休克。这种患者如果没有溶栓治疗的禁忌症,就应该积极迅速地给予溶栓治疗。 对于次大块肺血栓栓塞症,它的特点为血压正常,但会出现右心室功能不全,是否应作为溶栓治疗的适应症,目前还没有一致意见,应根据每例患者的具体情况仔细权衡溶栓治疗的效益和风险,做出个体化的决定,对于低危险肺血栓栓塞症患者,它的特征为血压正常,没有右心室功能不全,目前一致认为不应进行溶栓治疗。
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