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苗润琴主任医师
超声诊断科
山西省肿瘤医院
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PTCD的适应症有哪些

阅读:4.74w 提示:本内容不能代替面诊,如有不适请及时线下就医

PTCD在临床上的适应症有很多种:
1、晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流,比如晚期的胰头癌,不能切除的胆管癌,还有肿瘤晚期肝门部转移,造成的胆道梗阻等;
2、深度黄疸病人的术前准备,包括良性病变和恶性病变,比如可以切除的胰头肿瘤,胆管末端肿瘤以及胆管末端结石,术前黄疸很深,胆红素达到二十以上,病人肝功能受到很大影响时;
3、急性胆道感染,比如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急性胆道减压引流,使得急诊手术转换为择期手术,比如一个急性胆管炎的病人,在感染期,白细胞很高,病人常常处于感染性休克的边缘,如果行PTCD就能够减轻症状,使病人的感染性休克症状,得以好转;
4、在良性胆道狭窄经过多次胆道修补,胆道重建以及胆肠吻合口狭窄等,会造成阻塞性的黄疸,在手术之前可以行一个PTCD放外引流管,减轻黄疸,改善肝功能,已备进一步手术治疗。

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    PTCD是一个缩写,它的意思呢是经皮肝穿刺胆道引流,是在X线下或B超引导下利用特制的穿刺针,经皮穿刺入肝内胆管,再将导丝送入目标胆管内,最后将引流管通过导丝送入胆道内以达到阻塞性黄疸的胆汁,通过引流管排出体外的目的。 经皮肝穿刺胆道引流应用,在各种原因造成的阻塞性黄疸,肝内胆管扩张的病例,PTCD是在PTC,就是经皮肝穿刺胆道造影术进一步发展而来的,是目前在术前解除胆道梗阻最有效的方法。 由于目前超声介入的迅速发展,超声引导下的PTCD具有非常明显的优势,比如超声引导下的穿刺,全程可视,能够避开大的血管,重要脏器而且超声没有辐射,可以避免病人和医生的辐射,目前大部分的PTCD,都是在超声引导下完成的。
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    PTCD的绝对禁忌症非常少,都是相对禁忌症: 1、有严重出血倾向者,全身各脏器功能衰竭者,一般情况下以凝血明源时间的上限加三秒为限,如果严重的梗阻性黄疸,如果不行PTCD的引流,患者会进一步加重病情,危急生命,而临床有没有其它手段,能缓解病情,挽救患者的生命,这个时候也会采取创伤较小的超声引导下PTCD手术; 2、有大量肝前腹水的,由于腹水的存在可以造成肝表面穿刺点的渗血,引起病人的失血,还可以造成皮肤表面,穿刺点的液体渗漏,就是随着引流管向外渗出腹水。有大量腹水的病人,可以做腹腔穿刺,将肝前的腹水进行有效的引流,在肝前腹水很少或者几乎看不到腹水的时候,再进行超声引导下的PTCD手术; 3、不能够配合者,比方说有精神症状,交流不畅,不能够配合病情的患者,这类患者也非绝对禁忌症,在改善了精神症症状或做了心理疏导之后,就有机会做PTCD手术。
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    PTCD的优点有很多: 一 PTCD经右季肋部穿刺,经少部分肝实质,直接穿刺肝内胆管,相比ERCP操作路径明显缩短,PTCD的操作路径一般就是在二十到三十厘米之内,而ERCP常用内镜长度均在一百厘米以上,这样就大大减少了操作的难度,减少了操作时间,提高了操作的成功率; 二 PTCD不受胆管手术的影响,比如胆肠吻合术,胆道手术后的部分患者,因肠管 胆道相对关系发生变化,ERCP治疗将十分困难,此部分患者若胆道发生梗阻,PTCD可能是唯一的选择; 第三 对于一般的常用胆道引流管,PTCD途径有非常丰富的产品,可供选择,引流管的口径多种多样,引流管的柔韧性,通畅率等都大大优于ERCP途径,常用的内含管及支架管,超声引导下的PTCD实时全程监测,能够清晰的动态显示,肝内胆管的扩张程度以及走行,为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的保证,那彩色多普勒超声又能够提供胆管以及周围的重要血管的显像,提高了穿刺的准确性和安全性。
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    PTCD的并发症有以下几点: 1、胆道出血,胆道出血的发生率约6.8%,术后应密切观察生命体征以及腹部体征的变化,观察穿刺口有无渗血以及引流液的颜色; 2、胆道感染,其发生率约10%,其原因就是胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械,消毒不严;引流后肠内容物在腹压增加时逆行胆道,导致胆道感染,长期梗阻性黄疸的病人及机体的免疫力较弱也会造成感染; 3、胆汁性腹膜炎,常见于引流管脱落或穿刺置管失败反复穿刺所致,大量胆汁漏至腹腔造成,患者一旦出现持续性右上腹疼痛,高热并伴有压痛、反跳痛,白细胞升高,肠鸣音消失,应及时报告医生,同时密切观察患者神志以及生命体征的变化; 4、导管堵塞,导管堵塞是造成引流失败和激发胆道感染的重要原因,以长期引流至胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关,因此每隔两个小时应往离心方向挤压引流管,同时教会患者妥善的固定PTCD引流管,给患者讲明PTCD引流脱落的危害性,向患者讲解每日观察胆汁颜色、引流量的重要性并做好记录。患者出院后应每半个月到门诊复查一次,每周更换两次引流袋、引流管,保持引流管处伤口敷料干燥、清洁。
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    PTCD手术之前首先要查血常规,心电图 凝血系列 肝炎 梅毒 艾滋病等传染病系列,还要查肝肾功能,; 在术前要禁食八到十二个小时,术前要给予肌注阿托品,还有五毫克安定,测定血压,心率等生命体征; 术前应详细的了解患者的病情,结合超声检查资料,选择相应的穿刺部位以及穿刺的路径,在术前还要做心理的护理,充分的掌握病人的情况,针对性的,预见性的护理,让患者和家属,大致了解穿刺的过程,消除对穿刺的恐惧心理,稳定患者的情绪使患者在手术中,能够积极的配合; 另外在术前还要和家属签订,术前知情同意书,术前准备充分,手术才能更完美 更成功
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    PTCD术后的护理需要注意以下几点: 1、术后患者平卧休息,禁水、禁食六小时,监测生命体征,密切观察病人的腹部体征、症状、引流液的颜色,警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎以及胆道感染等并发症,若病人出现穿刺口疼痛时协助病人采取舒适的体位,指导患者进行节律性的深呼吸,必要时可遵医嘱给予以药物止痛; 2、引流管管理,保持引流管的通畅,避免扭曲、折叠、受压和滑脱,定期从引流管的近端向远端挤捏,妥善固定引流管,胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善的固定于腹壁,做好患者的自我保护,教会患者保护引流管,避免脱管; 3、防止逆行性感染,尽量采取半卧位或斜卧位,以利于引流,平卧时引流管的远端不可高于腋中线,坐位、站立或行走时不可高于穿刺口,以防胆汁逆流而引起感染;每周更换抗反流引流袋,并严格执行无菌操作,引流口周围皮肤覆盖无菌纱布,并保持局部的清洁干燥;如有渗液应及时更换,防止胆汁浸润皮肤,而引起炎症和引起穿刺口的感染;观察引流情况,定期记录胆汁的量、颜色以及性质。
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