精神分裂症介绍_精神分裂症症状_精神分裂症治疗

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精神分裂症

就诊指南

相关症状：精神分裂症有哪些表现及如何诊断？一.症状精神分裂症是一种主要以感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调为表现精神病。临床症状十分复杂和多样。其主要症状如下： 1.精神症状本病的不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别。但它均具有特征性的思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。布鲁勒(E.Bleuler)认为，本病的主要临床特点是人格的分裂。从症状机制出发，分为原发性症状和继发性症状。布鲁勒所指的原发性症状包括联想障碍(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和继之而来的内向性(Autism)。K.Schneider则将精神分裂症的特征性症状称为一级症状。现分别介绍如下： (1)思维联想障碍：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。病人的言语或书写中，语句在文法结构上虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义，称思维松弛。有时逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维)或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论(诡辩症)。严重时言语支离破碎，甚至个别词语句之间也缺乏联系，即破裂性思维。思维障碍在疾病的早期阶段可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不切题，使医生感到与病人接触困难，称联想松弛。思维障碍的另一类形式，是病人用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的、除病人自己外旁人无法理解的意义，称病理性象征性思维。如病人突然扑向正在急驰的汽车轮胎下面，表示要“投胎”。此时病人往往以同样方式创造新词，把两个或几个完全无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来，赋予特殊的意义，即所谓语词新作。精神分裂症患者的联想过程可在无外界因素影响下突然中断(思维中断);或涌现大量的强制思维(思维云集)，有时思维可突然转折，或出现一些无关的意外的联想。这类联想障碍往往伴有较明显的不自主感，病人感到难以控制自己的思想，并常常作出妄想性判断，如认为自己的思维受外力的控制或操纵。 (2)情感障碍：情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。最早涉及的是较细腻的情感，如对同志的关怀、同情，对亲人的体贴。病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活、学习的要求减退，兴趣爱好减少。随着疾病的发展，病人的情感体验日益贫乏，甚至对那些使一般人产生莫大痛苦的事件，病人表现淡漠，丧失了对周围环境的情感联系(情感淡漠)。如亲人不远千里来探视，病人视若路人，也不能唤起病人任何情感上的共鸣。在情感淡漠的同时，病人可对细小事件产生爆发性情感反应。此外，可见到情感反应在本质上的倒错，病人流着眼泪唱愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸(情感倒错)。在疾病初期，有时病人能觉察自己的情感变化，如病人说：“我虽然在笑，可是心里并不感到高兴。” (3)意志行为障碍：病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动减退。病人对社交、工作和学习缺乏要求：不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，不上班。严重时终日卧床或呆坐，无所事事。长年累月不理发、不梳头，口水含在口内也不吐出。有些病人吃一些不能吃的东西，如吃肥皂、昆虫、草木，喝痰盂水，或伤害自己的身体(意向倒错)。病人可对一事物产生对立的意向(矛盾意向)。病人顽固拒绝一切，如让病人睁眼，病人却用劲闭眼(违拗)。或相反，有时病人机械地执行外界任何要求(被动服从)，任人摆布自己的姿势，如让病人将一只腿高高抬起，病人可在一段时间内保持所给予的姿势不动(蜡样屈曲)，或机械地重复周围人的言语或行为(模仿言语、模仿动作)。有时可出现一些突然的、无目的的冲动行为：如一连几天卧床不动的病人，突然从床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又卧床不动。上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人精神活动与环境脱离，行为孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性(Autism)。 (4)其他常见症状： ①幻觉和感知综合障碍：幻觉见于半数以上的病人，有时可相当顽固，其特点是内容荒谬，脱离现实。最常见的是幻听，主要是言语性幻听。病人听见邻居、亲人、同事或陌生人说话，内容往往使病人不愉快。具有特征性的是听见两个或几个声音在谈论病人，彼此争吵，或以第三人称评论病人(评论性幻听);语声常威胁病人、命令病人(如不许病人吃饭、让病人跳车)，或谈论病人的思想，评论病人的行为。有时声音重复病人的思想，病人想什么，幻听就重复什么(思维鸣响)。如病人对医生讲：“我在想对医生说什么，还没有来得及说出来，但我的思想已在外面说出来了，广播了。” 病人行为常受幻听支配。如与声音做长时间对话、发怒、大笑、恐惧、或喃喃自语，作侧耳倾听状;或沉醉于幻听之中，自笑、自言自语、作窃窃私语状。幻听可以是真性的，即声音来自客观空间、外界。较常见的是假性幻觉，即病人听见脑子里有声音在对话。幻视也不少见。精神分裂症幻视的形象往往很逼真，颜色、大小、形状清晰可见。内容多单调离奇。如看见一只手、半边脸、没有头的影子，灯泡里有一个小人等。幻视的形象也可在脑内出现，病人说是用“内眼”看见的。即假性幻视。幻视常常与其他幻觉一起存在。人格解体在精神分裂症有一定特点，如病人感到脑袋离开了自己的躯干，丧失了体重，身体轻得好像风能吹得起来，走路时感觉不到下肢的存在等。有时此类体验较复杂抽象，如病人诉述丧失了完整“我”的感觉，“我”分裂成为2个或3个，自己是其中的一个，只有部分精神活动和肉体活动受自己支配等。于清汉将其归纳为3类：即精神人格解体――感到精神活动不存在或不属于自己;躯体人格解体―躯体某部分不存在或不属于自己的身体;现实人格解体――对环境缺乏真实感。 ②妄想：妄想是精神分裂症最常见的症状之一。内容以关系妄想、被害妄想和影响妄想最为常见。主要特点是： A.内容离奇，逻辑荒谬，发生突然。 B.妄想所涉及的范围有不断扩大和泛化趋势，或具有特殊意义。如认为周围人的一举一动是针对他的;所到之处，无论街上、学校、公共汽车、医院……人们都在议论他;报上广告、电台广播节目都含沙射影地说他。自然界的变化，以及举手、咳嗽、吐痰、关门、刮风、下雪、窗前飞来一只小鸟……都是信号，有特殊意义，也就是暗示自己将要发生什么。 C.病人对妄想的内容多不愿主动暴露，并往往企图隐蔽它。病人不愿回答与妄想有关的问题，包括对自己的亲人。由德国Jasper描述的原发性妄想几乎只见于精神分裂症。此时妄想的产生并不以感知、意识、情感或其他精神障碍，或病人的特殊心理状态为基础，而一旦出现，病人立即深信不疑。如病人从外地旅行回来，一下火车，突然感到环境的气氛发生了变化，周围人的神色反常并用特殊的眼光看着自己，行人从身旁走过时，回头看他一眼，都是信号。精神分裂症的特征在精神自动症中表现十分突出。病人坚信有外力在控制、干扰和支配自己的行动和思想，而自己则完全不能自主，甚至有某种特殊的仪器、电波、电子计算机或一种莫名其妙的力量在控制自己。有的病人则坚信自己的内心体验或所想的事已尽人皆知，搞得满城风雨了，即内心被揭露感。如被控制感、强制性思维与假性幻觉、内心被洞悉感相结合出现，即所谓康金斯基-克拉伦波精神自动症综合征。精神自动症最早由Clerambault描述，分感觉性(各种感觉异常)、运动性(强制性冲动行为)和言语性思维(内部的语声、思维云集、思维鸣响)3种，认为后者对精神分裂症最具有特征意义。躯体方面的影响妄想，如电流感、烧灼感等，可见于意识障碍较浅的癫痫朦胧状态和某些器质性精神病，特异性较前者差。 ③紧张综合征：此综合征最明显的表现是紧张性木僵：病人缄默、不动、违拗，或呈被动性服从，并伴有肌张力增高。病人的姿势极不自然，如病人卧在床上，头与枕头间可隔一距离(空气枕头)，也有日夜不动地闭目站立。可见蜡样屈曲，病人的任何部位可随意摆布并保持在固定位置。有时可突然出现冲动行为，即紧张性兴奋：病人行为冲动，动作杂乱，做作或带有刻板性。精神分裂症病人一般没有意识障碍。妄想、幻觉和其他思维障碍一般都在意识清楚的情况下出现。无智能障碍。自知力缺如。精神分裂症并不必须具备上述各项症状。因疾病类型、临床阶段可有很大不同，一般在急性阶段，临床症状以幻觉、妄想、援引观念为主，这类症状又称阳性症状。在慢性精神分裂症，临床的主要症状是思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向为主，又称阴性症状。这种区分是相对的，首先临床占主导症状因类型而异;其次同一阶段病人可具有急性和慢性两种症状。根据世界卫生组织对急性期精神分裂症306例症状的统计(1973)，最常见的精神症状依出现频率排列见表3。 1982年我国城乡社区精神分裂症181例精神症状出现的频率，以症状出现的例次排列(表4)：以情感淡漠，伴幻觉的被害嫉妒妄想、思维内容贫乏，情感倒错、评论性幻听和怪异不系统妄想较为常见。以上社区精神分裂症大多为病程5年以上的病人，约占80%，其中10年以上慢性精神分裂症占25%。 2.躯体和神经系统变化精神分裂症患者的神经系统检查，如发现有个别神经系统体征，通常不稳定，都不具有特征性。血液和脑脊液一般正常。紧张性木僵状态病人的躯体变化较为明显。神经系统体征可见肌张力增高，腱反射亢进，极少数病人尚可出现病理反射或阵挛现象。感觉方面常见痛感减低，瞳孔对光反射迟钝，对疼痛刺激引起的瞳孔散大反应减弱或消失。自主神经方面可见副交感神经张力增高，如脉搏缓慢，瞳孔扩大及出汗，有时可见唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管运动方面可见四肢发绀、皮肤发凉、局部水肿等。精神分裂症病人的气脑造影图、CT、MRI研究，发现部分病人有脑室扩大、额叶变小。且这些变化与所用神经阻滞剂和病程没有明显的相关。由于无损伤性脑成像技术在临床上较广泛的应用，现有资料表明，脑结构性变化亦可见于早期变化，且与服用神经阻滞剂和病程无关。精神分裂症病人脑电图缺乏特征性变化，大多数属于正常范围。事件相关电位(ERP，Event-Related Potentials)P300为内源性诱发电位，是一个高波幅、长潜伏期正相波，多在刺激后300～500ms内出现。该电位是在受试者正确地识别偶发的感觉刺激信号或感受到意外新奇刺激后诱发的。波幅的降低与各种心理过程如注意、记忆功能、信息处理系统障碍有关。在精神分裂症病人常似乎与受试者的注意缺陷有关。部分精神分裂症病人P300波幅较正常人降低，潜伏期延长。有报道在一组临床症状缓解的病人中，其P300潜伏期延长。后者亦见于精神分裂症的子女，与正常对照组相比，P300潜伏期延长为12∶1。P300变化与症状的关系尚不清楚。事件相关电位的研究结果是否可作为精神分裂症病人的一个生物学标志，尚存在争议。 3.早期症状和临床类型 (1)早期症状：精神分裂症的早期症状多种多样，一般与起病类型有关。本病起病形式不一，可呈慢性、亚急性或急性。上海2000例住院精神分裂症分析，缓慢起病者占70.6%，南京住院病例1932例中占64.3%。此时病程进展缓慢，一般很难确切估计起病的时间。病人的精神活动逐渐变得迟钝，对人冷淡，与人疏远，躲避亲人并怀敌意;或寡言少语，好独自呆坐，或无目的漫游，生活懒散，不遵守纪律，对周围人的劝告不加理睬。有的病人表现为性格反常，好无故发脾气，不能自制，敏感多疑;或沉湎于一些脱离现实的幻想、自语、自笑;或无端恐惧。此时常常不容易被家人理解为病。部分病人可表现为类似神经官能症症状：工作缺乏热情，学习和工作能力下降;或出现强迫状态，怕脏，怕得病，怕说错话，可持续数周到数年。部分病人亚急性起病，从可疑的症状出现到明显的精神异常约经过2周到3个月。此时情感障碍表现抑郁、忧愁、容易发生强迫性症状或疑病观念。在明显精神刺激下起病的患者，或在躯体感染、中毒或分娩等因素影响下起病的患者，起病较急，可出现意识障碍。 Hafner(1999)统计德国、美国、加拿大8位作者初次入院精神分裂症病人早期症状出现时间。样本从70～502例，发现早期症状出现时间有二位作者为2.1年，1位作者2.9年，另2位作者为3.3、3.5年，以Hafner本人观察一组232例的时间最长为5年，以上作者所用的调查工具不同。 Hafner(1992)对德国232例首次发病的病人，在入院后按ICD-10诊断标准为本病者，用PSE、SANS及其他功能损害、社会残疾等量表进行评定，并于第1次入院后3～5周病人症状有缓解后进行症状评定及知情人提供资料，以测定回顾性的发病和早期症状。作者对发病前非特异性前驱症状进行研究，发现非特异性前驱症状在精神病性症状出现之前已有数年之久。其中6.5%最早出现的是阳性症状，20%在1个月内出现阳性及阴性症状，大多数病人(73%)很长时期的前驱症状是非特异性的或是阴性症状。出现率在10%以上的早期症状见下表(表5)。从表中可以看出两个方面症状占主导地位：情感性症状(如抑郁情绪、焦虑)以及阴性症状(迟钝、完成工作困难、社会退缩)为主导。德国病人的资料前驱非特异性症状抑郁情绪的累计患病率高达80%。 (2)临床类型：当疾病发展至一定阶段，可按其临床占主导的症状分为若干类型。在临床上虽可见到部分病例从一种类型转变至另一类型，或数种临床类型的特点结合在一起，但不同类型的发病形式、临床特点、病程经过和结局有一定差别，对估计治疗反应和预后有一定指导意义，因此临床分型有一定意义和必要性。精神分裂症的分型，临床上除传统的4型，即单纯型、紧张型、青春型和偏执型外，尚可见其他类型。 ①单纯型：本型占住院精神分裂症病人的1%～4%。根据1982年全国12个地区调查资料，城市为2.2%，农村为4.9%。本型青少年起病，起病缓慢，持续进行，临床特点为日益加重的孤僻、被动、活动减少、生活懒散;情感逐渐淡漠，对生活学习的兴趣愈来愈减少，对亲友表现冷淡;行为退缩，日益脱离现实生活。临床症状主要是逐渐发展的人格衰退。幻觉和妄想不明显。此型病人在发病早期常不被注意，往往经数年病情发展较严重时才被发现。治疗效果较差。 ②青春型：本型占住院精神分裂症的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。1982年全国调查资料，在各类型中城市占18.4%，农村占13.6%。多在青春期急性或亚急性起病。临床主要表现是：言语增多，内容荒诞离奇，想入非非，思维零乱，甚至破裂;情感喜怒无常，变化莫测;表情做作，好扮弄鬼脸;行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。病人的本能活动(性欲、食欲)亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西、吃痰、吃大小便等。幻觉生动，妄想片段，常零乱不固定，内容荒诞与病人的愚蠢行为相一致。此型病程发展较快，虽可有自发缓解，但维持不久易再发。抗精神病药物系统治疗和维持治疗可延长缓解期，减少发病。 ③紧张型：本型占住院精神分裂症病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年来有减少趋势。国内12个地区的社区调查资料(1982)城市仅2例(1.5%)，农村无1例。大多数起病于青年或中年。起病较急，病程多呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现，或单独发生。临床上以紧张性木僵多见。 A.紧张性木僵：突出的表现是运动性抑制。轻者动作缓慢，少语少动，或长时期保持某一姿势不动。重者终日卧床，不食不动，缄默不语，对周围环境刺激(言语、冷热、疼痛等)不起反应，以致唾液留在口内也不咽不吐，顺口角流下。肌张力增高，可出现蜡样屈曲、被动性服从，有时则相反，出现主动性违拗，此时可出现模仿动作、模仿言语。偶可伴有幻觉和妄想。病人呈运动性抑制，但对周围事物的感知仍存在，病后对所经历事件均能回忆。一般持续数周至数月。文献记载木僵状态有持续数年或十数年者。 B.紧张性兴奋：以突然发生的运动性兴奋为特点。病人行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板。如病人突然起床，砸东西，伤人毁物，无目的地在室内徘徊，不停地在原地踏步。可持续数天或数周，转入木僵状态。此型自发缓解较其他类型常见。 ④偏执型：又称妄想型。为4型中最常见的类型，社区资料和住院病人资料占精神分裂症病人一半以上。发病年龄较晚，多在青壮年或中年。起病较缓慢，病初表现为敏感多疑，逐渐发展为妄想。妄想的范围可逐渐扩大，有泛化趋势。北医精神科对117例住院早期精神分裂症偏执型的临床动态观察(赵传绎，1960)，亚急性起病(55/117)或缓慢起病者(47/117)共占87.18%。妄想内容以关系妄想、被害妄想最多见，其次是自罪、影响、中毒和嫉妒妄想。绝大多数病人有数种妄想同时存在。偏执型一般不伴有感知障碍，或虽伴有幻觉，但在整个病程中仍以妄想为主者占多数。幻觉中以言语性幻听最常见，内容多使人不愉快：如讽刺、批评、评议、威胁、命令等。幻听又可分为真性和假性。也可有幻视、幻嗅、幻触和内脏、本体感受器幻觉，但比幻听要少。病人的幻觉和妄想内容多较离奇、抽象、脱离现实，而情感行为则常受妄想或幻觉的支配，内向性症状除表现为不暴露自己的病态体验外，大多数病人沉湎于幻觉或妄想体验之中，不与周围接触，此种内向性症状随着病情好转而逐渐消失。部分病人在发病数年后，在相当长的一阶段内，部分工作能力尚能保存，往往不易早期发现。病程发展较其他类型缓慢，如治疗彻底可获得较满意的缓解。国外有些作者对精神分裂症住院病人类型进行统计，发现近20年来，青春型、紧张型病人相对减少，妄想型病人逐渐增多。如Morrison(1974)报道1920～1944年住院病人965例和1945～1966年住院病人1243例，青春型从26.94%下降为5.79%;紧张型从14.20%下降至8.45%。妄想型则从24.46%上升至40%。其他作者亦有类似发现。其原因有待于从社会文化、对待精神病人的态度、治疗和药理等方面因素进行分析。 ⑤其他类型：临床上各型部分症状同时存在，难以分型者不少见，称未分化型。国际分类第10版对本病的分型，除传统的四型外，有未定型、精神分裂症后抑郁，以及残留型和其他。精神分裂症未分化型，系指病人的精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明显的精神病症状，如妄想、幻觉、破裂性思维或严重的行为紊乱，但又不宜归入妄想型、青春型或紧张症型者。此时往往存在不止一个类型的精神症状，但又难以判断何种为主要临床相。精神分裂症后抑郁，是指当病人症状部分或大部分控制后，病人出现抑郁状态。这种抑郁状态可能是本病症状的组成部分，也可能是病人在症状控制后出现的心理反应;亦可能由神经阻滞剂引起。抑郁一般不达到重性抑郁程度，但存在自杀的危险性，临床上应予重视。当早期的阳性症状已基本消失，病程迁延呈慢性，临床症状以阴性症状为主时，称精神分裂症残留型。在临床分型方面，DSM-Ⅳ与上述ICD-10有所不同，见表6。 ⑥精神分裂症Ⅰ型和Ⅱ型两个综合征的概念：英国学者T.Crow(1980)根据Johnstone(1976，1978)对一组精神分裂症病人的CT研究，发现病人脑室较相同年龄和职业的对照组明显扩大。脑室扩大不能用过去的物理治疗解释，而在精神分裂症组，与认知功能明显相关。在治疗反应上，急性发作的精神分裂症对神经阻滞剂明显有效，而阴性症状的病人则否。精神分裂症病人尸解脑标本研究，发现在纹状体部位有D2受体数目增加，以后又进一步发现D2受体数目的多少与生前精神症状评定中的阳性症状有明显相关，与阴性症状未发现相关。因此Crow认为DA假设仍有吸引力，但不能解释智力损害，亦难以解释有些精神分裂症对神经阻滞剂没有治疗反应，提出了本病的病理变化除神经生化成分外，尚有一个脑结构变化的成分。后者与预后差、智能损害有关。作者提出了两个综合征：Ⅰ型和Ⅱ型;与临床阳性症状和阴性症状，神经阻滞剂的不同治疗反应和预后，以及以两种病理过程为基础的假设。详见表7。 Crow提出的概念推动了一系列临床研究工作。在阴性症状和阳性症状是否是独立的变量问题上，有作者应用行为损害量表、神经和认知状态量表对500例精神分裂症进行研究，发现阴性症状、智力损害、不良行为及神经系统症状之间有明显相关，说明在慢性住院病人中，阴性症状是相对的独立变量。Crow认为两个综合征是相对独立的过程，在同一病人身上可以同时存在，但在病程的不同时间内，推测是单一病原的不同表现。但Andreasen认为阳性症状和阴性症状是一个单一的连续过程。 ⑦妄想痴呆(paraphrenia)：克雷丕林把有些不发展到人格衰退的妄想划分出来，命名为妄想痴呆。以后曾有不少作者企图把以妄想为主要症状、内容相当固定、结构严密而系统、但精神分裂症特征性症状不明显的病人分出来成为一组偏执性精神病。这种尝试一直存在着争论。就克雷丕林自己诊断的78例妄想痴呆，有半数以后出现了典型的精神分裂症症状。这组病人的临床特点是：情感始终生动活跃，起病年龄较晚，在30～35岁，病前性格很少属分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、结构严密、系统。病程发展缓慢，人格的破坏也较少。克雷丕林将妄想痴呆分为下列4种： A.系统性妄想痴呆.妄想发展缓慢，有系统化趋势，精神活动在长时期内保持比较完整。某些系统性妄想痴呆与妄想狂症状十分相似。 B.夸大性妄想痴呆-夸大妄想最为多见，情绪喜悦，类似轻躁狂。 C.幻想性妄想痴呆。 D.虚构性妄想痴呆。后两者均有明显的迫害妄想和夸大妄想。幻想性的妄想丰富，荒诞无稽;虚构性的妄想内容中掺杂假性回忆。以上4种中以系统性妄想痴呆研究最多。关于妄想痴呆的归属问题，部分学者认为妄想痴呆应作为一综合征，而不是一个独立的疾病单元。如Kepбиков(1958)将妄想痴呆作为精神分裂症偏执型的一个变异来描述，认为其临床发展过程与法国Magnan所研究的慢性妄想性精神病相同。南京精神病防治院对诊断为妄想痴呆的病人，经16～20年随访观察，认为不支持妄想痴呆是一个独立疾病单元的观点(翟书涛，1978)。现举一例病程为30年的系统性妄想痴呆最终出现精神分裂症特有症状的病例，其发病经过和归转如下。病例：女，50岁。病前富于幻想和感情，工作能力强，为一颇有造就的艺术家。病人在35岁时夫妻感情破裂离婚，在精神因素的强烈影响下起病。起初病人出现钟情妄想和被害体验，认为某医生对己钟情，怀疑坏人知道她是革命家属而对其跟踪。妄想缓慢发展，10余年来未与该医生见面，仍坚信不疑，认为对方通过心理学家测验她的思想感情。在钟情体验的基础上交织被害体验，认为心理学家受坏人利用对其迫害。曾多次写信上告，坚决要求破案。于1951～1960年在外地4次因症状加重住院治疗。当症状得到控制后，生活表现如常人，钻研业务，搞创作。虽病程15年，病人工作能力、性格、情感均无明显变化，与家人相处感情好。于1961～1965年前后3次因症状加重住北医精神科治疗。病人于住院期间与周围接触主动，待人接物有礼，言谈中肯。主动叙述15年来的病态体验，描述详细，情节复杂。将现实生活中的所见所闻编织成一个结构严密的系统妄想。病人在叙述经过时带浓厚情感色彩，言谈风趣，情感生动细腻。她的妄想内容每次犯病时都一样。认为10多年来一直有心理学家间歇地测验她的思想感情。心理测验是通过周围人的一言一行、一哭一笑、表情动作来进行的。通过十多年的锻炼也学会了一套对付他们的“心理战术”。但复发一次，妄想逻辑更为荒谬。至1965年第3次入院时，出现被控制感、物理影响妄想，并伴有幻触，认为有人用仪器操纵她，使她兴奋，血压上升，用仪器在她的身上通电。1965年出院后，病情缓解不完全，自知力缺如。如病人仍认为：“有人跟踪自己，但自己不管了”，“过去想法属实”。近10年来一直未去单位工作。1978年随访时，病人在家做翻译工作，对人热情，但不愿讲病情，认为无病。距离发病，全病程已32年。 Mayer-Gross(1977)根据病因学资料，认为妄想痴呆病人家属中有精神分裂症遗传者较少，外因在起病中有一定作用，因此这一类型与精神分裂症的关系需要重新考虑。 ⑧老年期精神分裂症：由于人口学的变化，老年人在人口中的比例愈来愈大，老年期精神分裂症日益受到重视。根据联合国人口司编制的资料，我国60岁及以上人口至2000年上升为13458万，即1.3亿，到2025年将增至2.8亿，增长速度十分可观。 A.流行病学调查资料： a.患病率：根据欧洲7个国家的资料，60岁及以上人群中的患病率为0%～2.22%，平均为0.32%(Hafner H，1994)。NIMH支持的试点地区调查，用DSM-Ⅲ诊断分类、DIS交谈表，65岁及以上人群6个月患病率，男性0.1%，女性0.9%;丹麦按ICD-8诊断标准，65岁及以上人群，女性患病率为0.4%～0.6%，6000名居民中无1例男性(Babigian HM，Read SK，1994)。 1982年我国12个地区精神疾病流行学调查资料以ICD-9为诊断标准，PSE症状评定检查法，在4619名60岁及以上老人中，精神分裂症的患病率0.46%，女性0.72%，男性0.13%。与丹麦资料相一致，女性患病率明显高于男性。1993年用同样调查工具和诊断标准，在同样地区，60岁及以上人群的患病率为0.99%，较1982年有明显上升，女性患病率仍明显高于男性，女∶男为1.9%∶0.6%(刘至广，1998)。 b.发病率：发病率的报告少。DSM-Ⅲ-R将45岁以后发病的称为晚发性精神分裂症，DSM-Ⅳ则将发病年龄完全除去。欧洲的文献资料没有发病年龄的限制。Kay和Bergmann报告，45～55岁人群的发病率为0.3‰～0.5%;Babigian和Lehman(1995)报告65岁以上人群精神分裂症和偏执状态的年治疗发病率为0.27‰。 B.临床特点： a.晚发性精神分裂症(late-onset schizophrenia)：按DSM-Ⅲ-R诊断标准，45岁以后发病的精神分裂症称晚发性精神分裂症。多数作者的观察，以女性、偏执型的比例较大，幻听是第2个常见症状。Schneider一级症状，如思维插入、思维广播有时可见，但较青年发病者少。阴性症状少见。有作者报道，病前人格以偏执为特征者，转为慢性的危险性高。对抗精神病药物的治疗反应良好(H.Hafner M，1994;Alan Lipton，1995)。 b.慢性早发性精神分裂症：45岁以前发病慢性病程者，可以在晚年症状加重。症状学和社会功能很不相同。部分出现缓解，大部分病人从特征性症状转变为不太具有特异性的症状。妄想和幻觉则很少。 C.老龄化对老年精神分裂症的影响：老龄化是一个生物学过程。它影响业已存在的精神分裂症：驱动力减低，性格趋于安静，缓和情感色彩的成分。老年人的感觉功能损害：听觉功能损害，可使老年人出现多疑。听觉和视觉损害，可加剧业已存在的精神分裂症症状。有作者在门诊用痴呆评定表发现老年精神分裂症较一般老年人口更多出现认知损害。但目前尚难确定，病人的这种障碍是本病的组成部分，或为社会心理因素影响所致，或与精神分裂症无关的痴呆过程。一般认为大多数老年精神分裂症病人的认知障碍有别于痴呆症候群。尸检10个老年精神分裂症伴有确定认知缺陷者，与同年龄配对老年性痴呆病人作对照，发现前者不具有为老年性痴呆所具有的典型神经病理表现(Alan Lipton，1995)。二.诊断精神分裂症的诊断在遗传生物学、生物化学等实验室检查尚未发现有特异性变化以前，主要依据临床特点，即诊断建立在临床观察和描述性精神病理学的基础上。精神分裂症是一组原因未明的精神病。分类和诊断标准是与对本病的概念有关，其有效性有待于病程和预后、对治疗的反应、遗传学资料以及生物学调查的检验。操作性诊断标准(operational diagnostic criteria)是在近10多年来，基于这个考虑而发展起来的。当前国外具有一定影响的诊断标准有以下几个方面：克雷丕林对本病的疾病分类学概念是基于病程和预后。他确定早发性痴呆的特征是内在病因、病程导致精神残疾，预后以精神衰退为归转。这一概念至今在某些学派的诊断标准中具有影响。 E.Bleuler在描述精神分裂症症状时，区分基本症状和附加症状，认为基本症状为：思维联想障碍(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)和内向性(autism)，有4A之称，是精神分裂症的特征性症状，有诊断意义。Bleuler的概念对现今国际诊断标准仍具有影响。为了提高精神分裂症诊断标准的可靠性，不少学者对精神分裂症的特征性症状进行了研究。如K.Schneider提出了首级症状，认为病人如果有首级症状中的某项，而没有器质性症状，即可诊断为精神分裂症。K.Schneider的首级症状具体内容是：思想化声(思维鸣响);争论性幻听;评议性幻听;躯体影响妄想;思维被夺;思维被插入;思维扩散或被广播;被强加的感情;被强加的意志、冲动;妄想性知觉。其中第1～3项为特征性幻听，最后一项为特殊意义妄想，其他均属精神自动症的被控制体验。这些体验来自病人主诉，有容易确定、临床使用可靠性高的优点。但Bleuler的基本症状未引入这一系统，是主要遗憾。鉴于特征性症状在临床应用上有一定局限性，近年来发展了症状聚类(symptom cluster)的诊断方向。如Carpenter等(1976)用PSE检查方法，收集国际精神分裂症的多见症状，经电子计算机统计，找出了9项精神分裂症的多见症状和3项非精神分裂症的多见症状。9项精神分裂症多见症状是：思维鸣响;内心被揭露;不能和别人建立情感上的联系;情感淡漠;自知力缺乏;妄想泛化;思维不连贯;言谈不可信;荒谬的妄想;虚无妄想。3项非精神分裂症的多见症状是：早醒;表情抑郁和情绪昂扬。根据他的资料，80%急性和亚急性精神分裂症具有5项以上多见症状。当前国际上影响较大的诊断标准是世界卫生组织制定的国际疾病分类第9次和第10次修订版(ICD-9、ICD-10)、美国精神障碍诊断和统计手册第3版(DSM-Ⅲ)及最近发表的第4版(DSM-Ⅳ)。 ICD-9、ICD-10有关精神分裂症的诊断标准与布鲁勒的传统概念相等同，在症状学诊断标准方面，重视K.Schneider的一级症状，有症状标准，症状标准中包括了基本人格改变，特征性思维联想障碍，被控制感，评议性幻听;思维剥夺或插入，阴性症状和社会退缩。在概念中指出两条排除症状：意识清楚且智力保存。其特点是要求在上述各类症状中有两项，无病程上的要求。要求特征性症状至少在1个月以上的大多数时间肯定存在。美国DSM-Ⅲ(1980)的诊断标准系统是以Feighner诊断标准(1972)和Spitzer研究用诊断标准(research diagnostic criteria，RDC)为基础发展起来的，有较明确的纳入标准和除外标准。其要点有：①急性期有某些精神症状;②病后功能有所减退;③起病在45岁以前;④不是由于器质性障碍或精神发育迟滞;⑤病期在6个月以上。症状标准包括思维形式障碍，即言语不连贯、思维联想散漫、思维明显不合逻辑或言语内容显著贫乏。但对各种思维形式障碍的确定时，要求至少合并有下列的1项：如情感迟钝、平淡或不恰当;妄想或幻觉以及紧张症或其他显著的行为紊乱。其病期的规定较严：至少持续6个月。此外病后功能有减退。如病期超过2周不到6个月，称精神分裂症样障碍(schizophreniform disorder)。DSM-Ⅳ取消了起病年龄标准，症状学标准较简化，合并为5条，即妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱和阴性症状。我国精神分裂症的诊断标准，在症状标准中，接受了布鲁勒的基本症状的概念以及附加症状中的某些病态体验内容：如精神自动症，原发性妄想，包括了Schneider的首级症状内容。克雷丕林的疾病分类学概念，在我国传统的诊断标准中也有一定反映，即病程有不断发展的趋势，导致以人格特殊变化为特点的转归。由于诊断标准掌握的宽严程度不一，以及研究工作的需要，第1版精神分裂症操作性诊断标准发表于全国12个地区精神疾病流行学调查手册(许又新，1983)。症状标准的内容与DSM-Ⅲ十分接近。 1984年10月中华医学会神经精神科分会召开的学术讨论会议上，进一步进行了讨论。在症状标准上规定更严格一些，要求至少有2个典型的特征性症状或3个不典型的特征性症状。症状内容与ICD-9相接近。 1989年4月由中华神经精神科学会制订的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版中(CCMD-Ⅱ)，精神分裂症的操作性诊断标准的内容在严重程度标准略有改动，其他与1984年标准相同。 1993年7月我国中华医学会神经精神科分会，在参考国际分类第10版(ICD-10)和美国诊断统计手册第4版(DSM-Ⅳ)草案后，归纳国内各地修订意见，在大连召开CCMD-2修订会议，形成CCMD-2-R，并于1994年5月在泉州举行的会议上通过。除严重程度标准在文字上有改动，症状学标准规定的8项内容中有两项外，其他与CCMD-Ⅱ相一致(表8)。现将3种不同精神分裂症诊断标准比较介绍如下，见表8。
发病部位：全身
相关疾病：精神分裂症可以并发哪些疾病？由于疾病本身的特征，精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病，病情容易反复。每一次复发都有可能导致患者大脑的永久性损伤，认知功能进一步受损、社会功能进一步下降;对于患者家属，复发意味着亲人病情的恶化和多次强制性的住院治疗，必须承担更大的经济负担和情感压力;对于医务工作者，复发会增加治疗的难度，以及最终预后的不理想。因此有效预防精神分裂症的复发已经成为一个需要迫切解决的问题。另外，患者对任何其它疾病都没有特殊的免疫力，反之，由于精神症状，生活自理能力差，罹患其它躯体疾病的机会增多。要指出的是:精神分裂症和其它躯体疾病在治疗上存在着对抗性的矛盾，有以下几种情况: (1)精神分裂症并发结核病:因为精神分裂症病人具有生活懒散、退缩、饮食不主动、孤独少动等症状，常导致营养状况下降及机体抵抗力差，所以易并发结核病，如肺结核及肠结核等。并发肺结核的处理方法是:首先请精神科医师和结核科医师会诊，看看两个病各自的严重程度如何。如精神分裂症病情已趋稳定，而肺结核正在活动期，应到结核病医院住院治疗，由精神科医师提供精神科治疗的具体方案;如果相反，则应到精神病医院治疗;如果两种病都很重，则应由两个科的医师通过会诊进行协商。当两种病都很严重时，在治疗上甚为棘手，且存在着很大的矛盾。如肺结核需要充分休息，而精神分裂症患者往往兴奋躁动或受幻觉、妄想支配而到处乱跑，促使结核病恶化;严重的肺结核患者躯体衰弱，使精神病的治疗用药又受到很大限制。因此，这样的病人一定要及时送医院，由有经验的医师给予治疗。目前我国较大的精神病医院都设有结核病区，可收治这一类病人。在50年代以前，精神分裂症患者的结核患病率很高，而近20年来随着精神科医疗水平的提高及精神医学的发展，精神分裂症并发肺结核的患病率逐年下降。 (2)精神分裂症合并肝脏疾病:较完善的精神病医院都设有收治结核、肝炎的传染病区，当精神分裂症合并传染性肝炎时，可到精神病医院住院治疗。要指出的是，精神分裂症与传染性肝炎在治疗上存在着很大矛盾。因为所有治疗精神分裂症的药物都是通过肝脏解毒的:在肝炎使肝功能下降或衰竭_的基础上，药物会进一步增加肝脏负担而使肝功能恶化;而不治疗精神分裂症，病人的兴奋、打闹同样会促使肝功能衰竭，所以治疗时须权衡利弊。 (3)精神分裂症合并心脏病:某些抗精神病药物能加重心力衰竭;反之，心脏病可使精神分裂症的治疗受到很大限制。因此，抗精神病药物的使用要视心功能情况而定，病人住院后_的治疗方案应由有经验的医师制订。 (4)精神分裂症合并其它疾病的处理:精神分裂症患者如患阑尾炎等外科疾病，需到外科进行手术，必要时派精神科护士护理;患了口腔、耳鼻咽喉等疾病，需进行专科会诊，由相关科治疗。总之，精神分裂症患者和健康人一样，可以罹患各种疾病。总的原则是看病人以哪种病为主。如果是以精神分裂症为主，合并的疾病很轻，就住在精神科病房;反之，则住所患疾病的病房，可请精神科医生会诊，提出必要的精神科治疗方案及派精神科护理人员前去护理。目前我国大城市中设备条件较好的精神病医院都配备了内、外、妇等躯体病门诊。
多发检查：精神分裂症应该做哪些检查？本病目前尚无特异性实验室检查，当出现合并症，如感染等，实验室检查显示并发症的阳性结果。自从提出精神分裂症的概念以来，已从多方面进行过脑形态学变化及某些有毒代谢物研究，尚未取得肯定结果，直至近二三十年，由于检查技术的进步，发现了一些肯定的结果。脑影像学技术研究发现该病存在器质性基础。过去的20年里，影像学技术为人们了解活体脑的功能和结构提供了便利途径，而关于精神分裂症脑部异常的研究主要涉及3个方面。第一，通过CT或MRI寻找使精神分裂症易感性升高的脑部损伤部位;第二，应用功能性影像学技术，如PET、SPECT、fMRI，观察局部神经元活动情况，从而建立神经系统功能障碍与精神分裂症临床特点之间的相互联系;第三，通过脑组织的分子结构图像，明确神经元功能缺陷的病理过程的本质，如采用PET、SPECT观察神经递质受体，或用MRS检测神经化学的变化。 1.结构性影像精神分裂症的全脑体积缩小和脑室扩大是比较一致的观点，而且灰质的体积缩小更为明显。CT发现精神分裂症患者脑室扩大而脑组织体积缩小。关于脑组织缩小的部位说法不一，有的认为在颞叶，特别是左侧颞叶，有的认为存在普遍的体积缩小，而以额、颞和枕叶明显。脑室扩大在疾病的早期就可被查出，与病前功能缺损、阴性症状、治疗效果差及认知功能缺损有关。与病程无明显相关性。虽然CT异常具有临床意义，但无诊断特异性。因为同样的异常在AD和酒精中毒的患者中也可见到。部分精神分裂症患者脑室扩大，而另一些具有活动性症状的患者使用多巴胺阻断剂疗效良好，这些现象使Crow(1980)提出精神分裂症两类病理过程的假说，这就是Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症。Crow认为，阴性症状与脑组织缺失和脑室扩大有关，但CT未提供这方面的证据。大多数研究显示，脑室扩大与临床的认知功能和神经心理学功能缺损有关。另一些学者试图寻找特异的认知损害与脑组织缺失的定位关系，如Raine等(1992)发现，额叶体积缩小与神经心理测试中额叶功能检查得分减少相关。以血浆高香草酸水平作为多巴胺能活性的指标，Breier等(1993)发现，精神分裂症患者在药物诱导的应激状态下多巴胺能活性异常增高，并认为多巴胺能反应的幅度与额叶体积呈负相关。 MRI的优势是能够区分灰质和白质，能测出特别脑区结构的大小。使精神分裂症脑部结构异常的研究从大体结构异常，发展到研究特异区域的异常。然而，尽管与精神分裂症有关的可能脑区较多，但肯定的区域较少。最早的MRI研究发现，精神分裂症患者存在选择性的额叶、大脑总体积和颅内体积缩小，提示上述异常与神经发育不完善有关，而非日后的退行性改变。关于额叶的变化是众多研究的焦点之一，由于前额叶执行着较多的皮质功能，这些功能在精神分裂症患者中受损明显，包括执行功能、抽象思维和工作记忆能力等，因此对这一部位的研究较多。近年来研究发现，慢性和首发患者中存在额叶萎缩，同时还有丘脑、杏仁核、海马、基底核和颞叶萎缩，其中颞上回的体积缩小与幻听有关。Andreasen是首次用MRI研究并报道额叶缩小的学者，以后有不少研究证实了这一点。如对前额叶皮质进行的研究结果提示，前额叶背外侧皮质区面积与认知能力存在负相关。国内研究人员在对38例精神分裂症和34例对照组脑部MRI的研究中发现，精神分裂症的哈氏值，侧脑室体部指数，第三脑室、左额叶脑沟、胼胝体前后径及面积均与对照组有显著差异，这提示精神分裂症存在侧脑室，尤其是侧脑室前角和第三脑室、左侧额叶脑沟的扩大和胼胝体缩小，再一次表明额叶结构的改变在精神分裂症中的重要意义。该项研究还发现，Ⅱ型精神分裂症患者的侧脑室前角、第三脑室和左额叶脑沟大于Ⅰ型的患者，胼胝体前后径和面积小于Ⅰ型，表明阴性症状与脑萎缩有关。30岁的患者相比，脑部结构异常无差异，由此提示早年的神经发育障碍可能是引起患者脑部异常及后来发生精神分裂症的原因。颞叶-边缘系统对精神活动具有不同寻常的意义。目前大量研究证实精神分裂症患者的这一部位也存在萎缩，体积减小约8%，以左侧更明显。此外，颞上回的变化与幻听、思维障碍等阳性症状的关系密切，很值得进一步研究。 2.功能性影像 SPECT研究发现精神分裂症患者脑血流从前到后发生阶梯性改变，最严重的损害发生在额叶，左侧重于右侧。患者几乎每个感兴趣区与其他任何一个感兴趣区的血流灌注之间均存在显著相关性，而在正常人中只有特定区域之间存在相关性。这一结果提示，大脑各区域之间的互动关系在精神分裂症和正常人之间存在差异，可作为精神分裂症脑神经功能变化及失调的一种信号。比较静息和激活状态下精神分裂症患者的脑血流灌注，发现在静息状态时，患者背侧前额叶皮质区血流量显著减少。在激活状态时，正常人该部位的血流灌注增加，而患者并没有增加。未曾用药治疗的精神分裂症患者在静息状态下前额叶灌注高于正常人;在激活状态下患者该部位灌注不会增加，而正常人则会显著增加，提示精神分裂症患者在发病时就存在前额叶功能障碍，与结构性影像学的发现一致。国内研究人员提出，精神分裂症脑血流灌注的异常主要在额叶，并与视觉诱发电位P300振幅的异常相吻合，因此可认为精神分裂症存在额叶整合功能异常，与其阴性症状密切相关。对首发的精神分裂症患者进行认知激活前后的SPECT检查，比较激活前后SPECT图像变化的情况。结果为静息状态下患者与正常人相比，存在颞叶和额叶的灌注改变;激活时，阴性症状为主的患者额、颞叶血流无明显增加，而阳性症状为主的患者上述部位血流灌注增加明显高于阴性症状为主者。症状越轻，增加越明显。晚发和早发精神分裂症的图像特点不尽相同，前者表现为双侧额叶和颞叶血流灌注下降，左半球与右半球的灌注比值下降。左颞叶血流灌注下降对判别患者和对照组最敏感。后者也表现为额叶的低灌注，左额更明显，但颞叶血流灌注下降不明显。精神分裂症各症状群的脑血流灌注特点研究表明，思维形式障碍及夸大妄想与双侧额叶及颞叶灌注正相关;妄想观念、幻觉行为及猜疑与双侧额叶、扣带回、左侧颞叶和左侧丘脑灌注负相关;阴性症状中刻板思维与左额叶、左颞叶及左顶叶灌注负相关。经药物治疗及临床症状改善后，残存的阳性症状与脑局部血流灌注之间无相关性，而阴性症状与双侧额叶、颞叶、扣带回、基底核及后脑的灌注负相关。以SPECT技术作为研究药物作用机制的手段，该方面的研究主要包括抗精神病药对局部脑血流灌注的影响及其与临床疗效关系，以及药物治疗前后特定部位的受体结合率的变化。血流灌注方面的研究结果不尽一致，从某种程度上提示抗精神病通过作用于特定的受体和神经递质，而不是通过改变局部脑血流灌注起效。神经递质方面的研究发现，精神分裂症患者D2受体密度指数高于正常人，且变异较大。服药患者的配体结合率均下降，提示其D2受体占有率升高。服用典型抗精神病药者纹状体D2受体占有率较未服药或服用非典型抗精神病药者高，发生锥体外系不良反应者占有率也较高。基础状态时患者和健康人D2受体利用度无差异，使用苯丙胺后患者的D2受体利用度明显下降，而过度的多巴胺释放与患者某些症状的加重有关。从未用药的精神分裂症患者，用药3天后，基底核与额叶的配体结合率比值的变化与疗效和锥体外系不良反应明显相关：疗效好，不良反应小的患者比值下降;而疗效差，不良反应大的患者比值上升。这提示抗精神病药会引起后一类患者基底核D2受体的上调。 PET能更清晰地观察不同刺激下脑部的激活状态、某些药物对脑部的激活情况、特异性中枢部位的受体占有率、各相关部位的动态变化，以及药物血浓度及临床疗效间的关系等。PET的受体研究结果表明，精神分裂症患者5HT2受体并不减少。患者的锥体外系不良反应与D2受体占有率有关，后者是剂量依赖性的，且与患者的年龄有关。精神分裂症的fMRI研究常与其认知缺陷症状研究联系在一起。认知功能研究发现精神分裂症患者的认知缺陷症状涉及多个领域，如记忆力、注意力、执行功能及整合功能等。不同学者针对上述不同认知缺陷设计使用了不同fMRI认知研究模式，其中，记忆力(尤其工作记忆)的fMRI研究最多。精神分裂症患者工作记忆的fMRI研究结果并不一致，较多研究支持精神分裂症患者(包括高危后代)额叶背外侧(DLFC)及顶叶后下部的激活低下，但也有一些相反的结论，得出额叶激活增加。此外，Fletcher等研究发现随着言语性工作记忆容量的增加，对照组的DLFC激活增加，而精神分裂症患者上述部位的激活却随着容量的增加而减少;Stevens等和Barch等研究发现言语性工作记忆较非言语性工作记忆激活低下更明显，可能反映精神分裂症患者言语性工作记忆的缺陷更明显。至于治疗前后的fMRI研究极少，Wexler等用系列单词位置记忆测验研究了认知训练对认知功能的影响，8例病情稳定的患者接受为期10周的记忆训练，发现认知训练后精神分裂症患者左侧额下回的激活较训练前明显增强;Wykes等用倒数n项测验(n=2)研究精神分裂症患者认知治疗前后的变化，发现认知治疗后精神分裂症患者与工作记忆有关的脑区(尤其额叶)激活明显增加。国内刘登堂及江开达等也运用fMRI对首发精神分裂症患者进行了研究，以倒背数字作业测验作为刺激模式，倒背数字作业测验主要测定被试者对语言材料信息的保持功能，同时有选择性注意及执行控制的认知成分参与。研究发现，治疗前首发精神分裂症患者的左侧DLFC(主要是左侧额上回)、左侧额叶腹外侧(VLFC)及左侧顶叶后下部(左侧顶上小叶及左侧缘上回)的激活低下，这与上述已知有关研究结果基本一致，提示精神分裂症患者在发病初期就存在工作记忆(主要是言语性工作记忆)缺陷。用利培酮或氯丙嗪治疗2个月后复查fMRI，发现利培酮治疗后，精神分裂症患者的左侧额上回及左侧额下回的激活低下明显改善。氯丙嗪治疗后，精神分裂症患者的左侧额上回及左侧额下回的激活低下也有改善，并且，利培酮组及氯丙嗪组在治疗前后各脑区的变化并未发现明显差异。进一步分析原因，这可能与本研究所取样本均为以阳性症状为主的首发精神分裂症有关，治疗后两组患者的阳性症状均明显改善，与阳性症状有关的认知缺陷症状亦改善。若进一步随访，两组之间可能有差异。 (1)脑部静息状态的研究：对某类疾病患者静息状态下脑部功能的研究往往是作为这类疾病影像学研究的开始工作，产生的研究结果也多被用作基线数据，用于和其他非静息状态下的结果作比较。精神分裂症患者静息状态下局部脑血流与健康对照组并无差异，所不同的是其额叶相对后部脑区而言活性并不增加，而在健康对照组中这一特性较明显，特别在前额叶皮质区表现得更为突出。尽管有另一些研究并不支持这种结论，但据此提出的精神分裂症“低额叶功能”已成为至今为止有关精神分裂症的经典学说。此后，运用SPECT和PET技术也发现了相同的结果，特别是在前额叶和左侧额叶皮质区。关于精神分裂症患者静息研究的另一重要发现是基底核活性增加，这似乎是抗精神病药物治疗后的继发现象，与健康对照组服用单一剂量抗精神病药物后壳核活性增加的现象相吻合。对上述结果的解释中遇到的最大问题是难以确定被检查对象在所谓“静息状态”下的认知活动情况。因为在“静息状态”下，患者依然存在的情感和认知活动因人而不同，这一不同则造成相应脑部区域的不同功能状态。研究人员甚至已证实不同的“静息状态”下(闭眼、塞耳、闭眼并塞耳)，健康人会表现出不同的脑部功能状态，他们因此认为“静息状态”是一个不恰当的名称。尽管如此，有关“静息状态”的研究还是提供了部分精神障碍脑功能缺损的依据，这为进一步研究这些疾病的特质提供了可做对照的基线，而如何使“静息状态”成为真正意义上的“静息”，也已经是该领域内新的探索方向。 (2)认知激活状态下脑功能的研究：采用认知激活任务，测量受试者在完成任务时的脑功能状态是精神疾病研究中使用较多的影像学方法之一，为“在线”评估脑功能提供了途径。如使用激活前额叶皮质区的认知任务对精神分裂症认知功能进行研究就是一个范例。这些认知任务包括持续作业试验、威斯康星卡片分类试验、瑞文渐进模型试验和工作记忆试验等，精神分裂症患者在完成上述作业时，前额叶激活水平较对照组低下。由于精神分裂症患者通常的行为应答和反应水平均在较低水平，所以这类研究存在的问题是，无法肯定受试者在进行认知任务的同时脑部功能是否被“在线”成像，或“即时成像”，同时也无法确定前额叶激活水平低下是精神分裂症应答和反应水平低下的原因还是结果。为回答后一问题，研究人员设计了这样的方案，即对有着与精神分裂症患者类似的低应答和反应模式的亨廷顿病(HD)的患者进行威斯康星卡片分类试验，但HD患者未表现出低额叶激活水平。这至少从一定程度上说明，无法将低额叶激活水平简单归因于低应答水平。用H215O PET技术检查精神分裂症患者，完成多级记忆任务时的前额叶皮质血流情况。当任务为回忆几个单词时，患者完成任务的情况和其前额叶的激活情况均与对照组相似;当要求回忆的单词数量增加时，患者对任务的完成情况变差，且该临床表现与患者的前额叶血流无法随认知任务的负荷加重而相应增加有关，提示患者前额叶对认知任务的响应能力下降可能仅在患者无法完成认知任务的要求时才会显现。此外，精神分裂症患者前额叶激活的异常因所采用的认知激活任务的特点不同而呈现不同情况。如患者在完成语词流畅性任务时表现出前额叶低激活水平，而在完成语意决定任务时则不出现这一现象。尽管上述两项任务均属语词加工任务，并都与前额叶激活有关，但前者的要求是根据提示产生词汇，而后者要求对外部的刺激语汇进行分类。因此推测精神分裂症患者前额叶低激活水平与其内源性的合成能力缺陷有关。 (3)精神症状的研究： ①症状群与局部脑功能关系的研究：精神分裂症患者存在3组较具特征性的临床症状，即“阴性症状”、“思维障碍”和“阳性症状”(即幻觉和妄想)。用PET检查患者局部脑血流的方法，发现阴性症状与前额叶血流呈负相关;思维障碍与扣带回的功能相关;而幻觉与妄想与颞叶中部皮质区的血流相关。如果将抑郁症的症状分为3组，采用相同的方法对抑郁症进行研究后发现，其中的焦虑症状与扣带回后部和顶叶下部皮质区的血流正相关;精神运动性迟滞和抑郁情绪与左背侧前额叶和顶叶皮质区血流负相关;而认知功能则与左侧前额叶中部皮质血流正相关。此外，还发现无论是单相还是双相抑郁，患者腹侧皮质区相对胼胝体膝部有功能异常下降;而在双相躁狂患者，则表现为该部分功能上升。这一现象提示该区域的功能状况可能是情感状态依赖性的，即随情感状态的变化而变化。 ②症状发作时的即刻脑功能研究：一些研究人员认为比较相同疾病诊断的患者发生某一症状的当时和不发生症状时的脑部功能情况，是揭示症状特质更为直接的方法。他们比较了有幻听症状的精神分裂症患者和无幻听症状的患者的脑部功能，发现有幻听症状的患者颞叶外侧部的代谢水平相对较低，而右下侧额叶区的代谢相对较高。另有研究比较同一组患者在存在丰富幻听时和幻听症状缓解后的脑功能。对有幻听症状的患者，要求其在听见幻听时移动其手指，试验人员则在看见其手指移动的当时进行脑功能成像。结果发现成像当时有幻听的患者左下额叶区的局部血流较无幻听的患者升高，左侧前扣带回和颞叶皮质的血流也相对较高。其他研究人员重复上述试验时，将移动手指的要求改为揿按钮，结果提示幻听与纹状体、丘脑和颞叶中部皮质区的功能有关。这些试验均以“捕捉”症状发生当时的脑功能变化为目的，但存在这样的缺陷，即精神症状常常是一种主观体验，试验数据的质量将最终取决于患者报告其症状的可信度和忠实度。而且，标记症状发生的过程，如移动手指或揿按钮这些动作本身也可能影响脑部的功能状态。对精神症状进行横向研究是指对出现于不同疾病中的同一类症状进行研究，这一方法尤其适用于精神科，因为诸如妄想、抑郁和幻觉常在不同的精神疾病中出现。一系列的研究比较了继发于HD和帕金森病(PD)的抑郁与神经影像功能的关联。部分结果提示，双侧眶部、前额叶下部和前颞叶皮质区在两组患者中均呈低代谢;也有部分研究支持伴抑郁症状的PD患者表现为双侧额叶中部和前扣带回皮质区低代谢水平。尽管结果不同，但均提示抑郁症状本身可能独立于其所伴发的疾病，与联系额叶、颞叶皮质和纹状体神经通路的功能相关。这一神经通路的功能缺损将可能导致原发性抑郁，或与基底核部位相关的其他疾病。此外，对伴有精神运动贫乏的精神分裂症和伴有精神运动性迟滞的抑郁症进行比较研究后发现，这类症状与左背侧前额叶皮质区(DLPFC)的功能下降有关，而与其伴发于何种疾病无关。从上述研究可知，脑部存在着某些特定结构区或神经通路，一些精神症状的发生可能与这些部位的功能有关，而与症状发生于何种精神疾病无关。 3.神经受体影像学技术对精神分裂症神经递质理论的研究精神分裂症是目前众多精神障碍中神经递质理论相对完善的一个，主要涉及多巴胺和5-HT两大递质系统，有关方面的分子影像学研究的重点也多集中于此。此类研究的主要设计模式可分两类：一类称为“临床研究”，目的是了解精神疾病在神经递质和受体等神经化学方面的异常，并进一步了解疾病的病理生理机制;另一类是“受体占位研究”，用于更好地了解药物的作用机制和途径。中枢的多巴胺受体主要位于皮质和纹状体，由于适合于皮质多巴胺受体的放射性配体的开发和研制较晚，因此关于纹状体多巴胺受体方面的研究较多。临床研究证实，精神分裂症患者纹状体的多巴胺D2受体密度高于正常对照组。使用安非它明以刺激多巴胺的释放，释放的高峰与安非它明所致的一过性精神症状明显相关，这一现象与患者以往是否使用过抗精神病药无关;而且，上述现象仅在患者疾病加重时出现，在症状缓解后消失。对于该现象最常见的解释是患者的多巴胺释放因安非它明的刺激而增加，另一解释则是患者的D2受体对于多巴胺的亲和力增加。安非它明刺激试验的缺陷在于突触间隙多巴胺的变化是由于非生理性刺激引起的，而且试验也未能提供有关突触间隙多巴胺基线浓度的数据。使用A甲基旁酪氨酸(AMPT)以抑制多巴胺的合成，并通过配体与突触后D2受体结合率的增加来评估抑制前突触间隙多巴胺的基线水平及其与突触后D2受体的结合率。由于上述配体与突触后D2受体结合率增加现象仅出现于体内试验，而未在体外试验中出现，因此提示该现象与受体上调无关，而是由于内源性的多巴胺消耗和原本被多巴胺结合的D2受体重新被解离有关。由上述试验证实，精神分裂症患者的疾病发作期，其D2受体与多巴胺的结合率高于健康对照组，这与患者突触间隙多巴胺水平较高的假说相吻合。此外，使用特异放射性标记的配体对多巴脱羧酶和多巴胺转运蛋白的研究也同样证实了精神分裂症患者的多巴胺水平增高。目前的“受体占位研究”主要用于对药物的受体作用机制的研究及经典与非经典抗精神病药物的比较研究。一般经典抗精神病药的D2受体占有率为70%～89%，而氯氮平占有率为28%～63%。即使将前者的剂量加至临床使用剂量的上限，后者则用临床使用剂量的下限，它们各自的受体占有率仍维持在原来的范围内，提示D2受体占有率与药物剂量无关，而是药物特性的一个指标，可用于区分经典与非经典抗精神病药。然而对利培酮和奥氮平这两类非经典抗精神病药的研究结果不支持这一说法，因为两者的D2受体占有率均随剂量的加大而升高。关于5-HT的临床研究目前尚无重大突破，原因是其配体的非特异性结合率高，标记/干扰率低，血浆内的游离物难以测量，脑内清除率低。受体占位研究结果表明，5-HT2A受体的拮抗作用是非经典抗精神病药物区别于经典抗精神病药的特征，而，5-HT2A受体阻断后所致临床症状的改善依然是今后研究的方向。 4.精神分裂症脑诱发电位的改变 (1)P300：国外对精神分裂症P300研究，主要有以下几方面的发现：①波幅下降。精神分裂症P300波幅明显减低，可能是信息主动加工过程的障碍以及由于被动注意缺损的结果。最近研究发现，精神分裂症的高危儿童P300波幅减低，认为P300可作为一项发病前预测指标。②潜伏期延长。有20%～30%分裂症患者P300潜伏期延长，超过2个标准差;且发现精神分裂症高危儿童P300潜伏期显著缩短。③P300分布于不同脑区。精神分裂症患者P300在头皮左中和后颞区活动缺损。 Olichney(1998)报道了P300波幅和发病年龄较晚的老年精神分裂症的关系，发现听觉P300在发病年龄较早的精神分裂症患者波幅下降，但发病年龄较晚的老年精神分裂症中未见有类似的改变。这项研究发现，发病年龄早和发病年龄晚的精神分裂症患者中，听觉P300的N100和N200波幅没有差别;而发病年龄早的精神分裂症患者的P300波幅比正常值有极显著下降。发病年龄晚的精神分裂症患者，其P300的波幅大多数均在正常值范围内，这表明发病年龄较早的精神分裂症患者有更严重的信息加工缺陷。 Weir(1998)描述了精神分裂症和抑郁症的P300潜伏期和地形图分布。根据DSM-Ⅲ-R诊断标准，检测19例右利手的阳性精神分裂症患者、14例右利手的抑郁症患者及31例正常人P300地形图，发现精神分裂症患者的左侧中央区显著缺陷，而抑郁症患者右侧听觉P300地形图中有缺陷。精神分裂症患者的潜伏期比正常人延长22ms，统计学分析有显著性差别;而抑郁症的潜伏期比正常人延长10ms，统计学分析无显著性差别。 Buchsbaum等人认为N100波幅的升高或降低反映了调控大脑皮质感觉传入通路的“阀门结构”开闭程度。N100的波幅随着光刺激强度的增高而升高。N100波幅除了受到刺激强度的影响外，还受人格因素的影响。他们还发现精神分裂症患者P300的N100～P200波幅下降;慢性精神分裂症的N100波幅改变与急性精神分裂症不同，前者升高，而后者降低。N100被认为与选择性注意有关。精神分裂症P300的P3波幅下降是国内外研究报道一致的发现。P300中靶P3波幅降低可能是精神分裂症的属性标志之一，因为这一变异可见于缓解期的患者和部分高危人群。 (2)CNV：Ruiloba发现精神分裂症患者CNV有以下改变：①基本波形变异大，无规律性;②最高峰电位下降，平均波幅下降，且发现幻听、抑郁、妄想等精神症状患者，CNV波幅更低;③CNV全程时间延长;④操作反应测试的错误增加;E.指令刺激后负变化的时程(PINV)延长。江开达等(1982)报道了76例精神分裂症CNV研究结果发现：①波形特点：指令信号后负相期待波的形态不规则，稳定性差。②CNV总时程延长，以PINV更明显。慢性精神分裂症患者CNV总时程延长至1612.9ms，而正常组仅为1154.6ms，差别非常显著。慢性精神分裂症PINV潜伏期为677.2ms，正常组为220.2ms，差别非常显著。同时，提出PINV超过400ms可作为精神分裂症临床诊断的电生理参考指标之一。③CNV的峰电位下降：急性和慢性精神分裂症患者CNV峰电位均值分别为11.9±4.3μV、14.3±4.7μV，正常人组为16.7±4.9μV，差别非常显著。④指令信号前负变化面积缩小，指令信号后负变化面积增大。⑤指令信号后按键反应的时间明显延长，慢性精神分裂症患者更明显。⑥CNV时程和波幅变化与精神分裂症患者临床症状缓解程度呈平行相关，急性患者经治疗后精神症状缓解，病情趋于稳定时，其CNV波形亦趋稳定，波幅升高，PINV潜伏期缩短(治疗前535.4±380.2ms，治疗后149.5±40.6ms)，认为CNV峰电位和PINV时程可作为评定患者近期疗效的一项客观的参考指标。 (3)N400：吴良堂等(1995)发现：精神分裂症患者未服药组N400波形多不规则，波幅下降，甚至消失，潜伏期延长。N400的波幅下降，表明其在语意期待方面有缺陷。N400的潜伏期延长，提示信息过程的的延搁。任岩等(1997)报道：精神分裂症患者能诱发出明显的N400成分，在未服药时，N400的波幅明显低于正常人，波形也不同。在可能是精神分裂症患者的思维障碍等影响了大脑对信息的处理能力，因此对语意的非预期性差，对语意差异的辨认能力较低，语言信息处理能力不如正常人，造成N400异常。侯沂(1993)对19例精神分裂症患者的事件相关电位N400进行对照研究发现：精神分裂症患者的N400潜伏期较正常对照组明显延长，波幅降低，额区更加明显。提示精神分裂症患者的语言发生机制及信息处理可能存在某种程度的障碍。 (4)MMN：精神分裂症患者在MMN实验中发现波幅下降，Javitt(1993)报道14例慢性精神分裂症患者的波幅下降。MMN波幅与年龄、智商无显著相关。波幅改变是精神疾病MMN研究颇为一致的结果。 (5)SEP：Shagass和Schwartz等报道，刺激100ms以前，精神分裂症患者的SEP波幅大于正常人，慢性患者大于急性精神分裂症患者。Shagass将精神分裂症患者分为两组：一是慢性组(包括慢性病程的未分化型、妄想型、单纯型);二是“其他”组(包括紧张型、情感型、急性发作的精神分裂症)。从C3、C4处记录到的SEP发现，慢性组在N60处波幅特别高，这可能是慢性精神分裂症患者的一个特征。Shagass还报道了在精神分裂症患者中，抑郁症状量表评分低，而简明精神症状量表评分高的精神分裂症患者，其100ms内的SEP波幅比抑郁症症状量表评分高而简明精神症状量表评分低的分裂症患者为高，且变异小。另外，在体感刺激100ms以后的N130、P180、P280波，发现精神分裂症患者比正常人的波幅低，且不规则。江开达等(1996)报道精神分裂症患者SEF主波P2波幅为1.26±0.9μV，正常人为3.5±1.2μV，两者有极显著性差异。发现精神分裂症的SEP波形变异还表现在部分患者P1或P3波较P2主波大。另外，还发现无论是正常人或是精神分裂症患者的P1、P3波的出现率均高于VEP、AEP，这可能与VEP、AEP传导途径的神经元换元次数及各种神经元的反应敏感度不同有关。 (6)AEP、VEP：Shagass复习有关文献，发现精神分裂症AEP、VEP的主要改变归纳为：①主波群(N1-P2-N2)变异明显大于正常对照组;②波幅降低;③潜伏期缩短;④后节律(300ms后)成分的活跃性低，表现P3波的各出现率低、幅度低;⑤恢复功能改变，波幅恢复低于正常水平。张明岛1983年曾报道82例精神分裂症患者AEP和VBP的变化，主要有以下发现：①波形特点：急、慢性精神分裂症患者AEP、VEP波形变异较正常人组大，急性精神分裂症患者更为明显，主波群(N1-P2-N2)形态不规则、不稳定。同一患者在相同时间内两轮实验波形无一致性可循。②波幅降低：急、慢性精神分裂症患者N1-P2平均波幅较正常人组下降25%～30%，P2-N2波幅下降30%～40%，P2波幅下降17.5%～37.5%，与正常对照组间均有非常显著的差异。③潜伏期：急性患者P2波潜伏期较正常人组短，而慢性患者P2潜伏期与正常人组比较差异不明显。 Roth、Schlor通过对VEP N1和P2潜伏期研究发现，潜伏期前移与阳性症状有关，而潜伏期延迟与情感淡漠等阴性症状有关。Schwartz、Kopf分析了不同刺激强度VEP，比较了阴性、阳性症状之间VEP潜伏期的差异，结果显示，在低强度的刺激下，阳性症状组的平均P2潜伏期显著小于阴性症状组。Crow曾提出阴性症状代表着一种可能的器质性病变，它是由于大脑某区域的损害导致功能丧失。 (7)P50：王建军等(2001)研究显示精神分裂症组呈现两种改变：C-P50波幅降低和T-P50抑制减弱(T-P50波幅和T/P比的显著升高)，即感觉门异常。他们还发现精神分裂症患者P50与病程无关，从另一方面反映出该病的感觉门缺陷有其固有的物质基础。不少研究者认为，精神分裂症的注意障碍可能属于对注意的选择和维持问题，这与中枢性抑制功能障碍有关。 Venables(1964)提出，精神分裂症患者由于不能有效地过滤刺激以至于被过多的刺激所“淹没”，从而表现出分裂的症状。Epstein等(1970)认为精神分裂症患者在刺激输入增多时缺乏对输入信息的整合，并推测精神分裂症患者的注意和知觉障碍是由感觉传入的过滤或节制缺陷所致，因为这种缺陷会导致过度警觉和辨别困难。进一步的研究提示，中枢多巴胺功能亢进与条件反应P50波幅及潜伏期降低有关，去甲肾上腺素功能亢进与感觉门控缺陷有关。 5.精神分裂症影像学研究中存在的问题无论是结构性还是功能性影像学研究，都存在这样一个问题，即对精神分裂症的异质性缺乏足够的重视。阳性型和阴性型，伴认知缺损和不伴认知缺损型，这些是人们已经知道的亚型，但一定还存在不知道的亚型。因此在进行任何研究时应该首先确定所要研究的亚型，以便使样本纯化而获得可靠结论。另外，额叶的功能和结构缺损是精神分裂症最值得关注的影像学发现，但这似乎与阴性症状的关系更加密切。至于阳性症状，是否也有哪一个部位与之对应呢?额叶的问题是精神分裂症的特征性表现还是状态性指标?这些问题可在对症状消失前后的患者脑部情况进行研究后了解，但至少目前答案仍是未知。总之，精神分裂症不同亚型或症状群与大脑不同区域rCBF的关系较为复杂。由于不同的研究者采用的研究方法不尽相同，故结果有一定的差异，需采用统一的标准及方法进行研究，以便阐明精神分裂症亚型或精神病理症状与影像学指标变化之间的关系。
治疗方法：精神分裂症治疗前的注意事项 (一)治疗精神分裂症的治疗中，抗精神病药物起着重要作用。支持性心理治疗，改善病人的社会生活环境以及为提高病人社会适应能力的康复措施，亦十分重要。一般在急性阶段，以药物治疗为主。慢性阶段，心理社会康复措施对预防复发和提高病人社会适应能力有十分重要的作用。 1.抗精神病药物治疗抗精神病药物，又称神经阻滞剂，能有效地控制精神分裂症的精神症状，40多年来广泛应用于临床，明显提高了精神症状的缓解率和精神病患者的出院率。有作者统计近100项(AF Lehman，1998)双盲对照，发现抗精神病药物能对50%～80%左右精神分裂症阳性症状有明显疗效，而对照安慰剂仅5%～45%左右。最常用的抗精神病药物，最早在20世纪50年代发现的有以氯丙嗪为代表的吩噻嗪类(Phenothiazine)药物;继之出现以氟哌啶醇为代表的丁酰苯类(Butyrophenone)，以及以氯普噻吨(泰尔登)为代表的硫杂蒽类(Thioxanthene)药物。按临床作用特点，可分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，以镇静作用强、抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显、锥体外系副作用较轻、但对心血管和肝功能影响较明显为特点，治疗剂量较大。第二类以氟哌啶醇、三氟拉嗪为代表。此类药物的抗幻觉、妄想作用较突出，锥体外系副作用较严重，无镇静、抗兴奋作用，对内脏功能的副作用较轻。此外又发现苯甲酰胺类(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病药物。非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神病症状的作用，而锥体外系副作用甚轻。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用。一度在国际上停止使用，但以后发现氯氮平对难治性精神分裂症的疗效优于前几类抗精神病药物而又开始在临床应用。但需要长期监测白细胞总数及分类，尤其在治疗早期。此外，氯氮平的发现引起了神经生化和精神药理学界对5-HT拮抗作用在治疗效果以及神经阻滞剂耐受性方面的关注(Fleischnacker WW，1999)。为减轻上述抗精神病药物的副作用，出现了第二代抗精神病药物，如既作用于DA受体，又作用于5-HT受体的利培酮(Risperidone)以及与氯氮平化学结构类似，但没有白细胞缺乏副作用的药物奥氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。药物的选择，应考虑到临床症状特点以及病人的躯体状况特点。 (1)急性期系统药物治疗：首次发病或缓解后复发的病人，抗精神病药物治疗力求系统和充分，以求得到较深的临床缓解。一般疗程为8～10周。常用抗精神病药物的剂量如下： ①氯丙嗪：治疗剂量一般为300～400mg/d。60岁以上老年人的治疗剂量，一般为成人的1/2或1/3。 ②奋乃静：除镇静作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。对心血管系统、肝脏和造血系统的副作用较氯丙嗪轻。适用于老年、躯体情况较差的患者。成人治疗量40～60mg/d。 ③三氟拉嗪：药物不仅无镇静作用，相反有兴奋、激活作用。有明显抗幻觉妄想作用。对行为退缩、情感淡漠等症状有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。成人剂量20～30mg/d。 ④氟哌啶醇：是丁酰苯类药物。本药能较迅速地控制精神运动性兴奋，有抗幻觉妄想作用，对慢性症状亦有一定疗效。锥体外系副作用较明显。成人治疗剂量12～20mg/d。 ⑤氟哌噻吨(三氟噻吨，复康素)：本药对阴性症状效果较好。剂量10～20mg/d。日量在20mg以上时，易出现锥体外系副作用。对造血系统、肝、肾无毒性作用。起效较快，2周内见效。 ⑥珠氯噻吨(氯噻吨，高抗素)：本药对妄想、幻觉以及兴奋、冲动等行为障碍效果较好。每片10mg，治疗剂量40～80mg/d。起效较快，1周可出现疗效。 ⑦氯氮平：因其有明显抗精神病作用，而锥体外系副作用甚轻，而开始应用于临床。其主要缺点是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用，出现率约1%左右。需要定期检测，治疗开始2个月需每周1次，3个月后需每2周1次。一旦出现粒细胞减少，应立即停药。国内外双盲研究资料显示，氯氮平对急性精神分裂症症状疗效与氯丙嗪等相等同，但对难治性精神分裂症疗效优于氯丙嗪(Meltzer HY，1995)。国外对难治性精神分裂症6周双盲、多中心协作资料(Kane，1988)，发现氯氮平600mg/d的疗效优于氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者为4%。常用治疗剂量300～400mg/d。 ⑧舒必利(Sulpiride)：临床总疗效与氯丙嗪相接近，对控制幻觉、妄想、思维逻辑障碍有效外，对改善病人情绪、与周围人接触亦有治疗作用。治疗平均剂量600～800mg/d。 20世纪90年代以来，出现了第二代新型抗精神病药物。这类药物的药理作用不仅限于D2受体，同时作用于5-HT2受体及其他受体。其特点是锥体外系副作用等明显低于第一代。 ⑨利培酮(维思通)：是5-HT2/D2受体平衡拮抗剂。其主要优点是锥体外系副作用较轻，除对妄想等阳性症状有效外，亦能改善阴性症状。国内多中心研究发现，利培酮治疗精神分裂症对阳性症状及阴性症状均有效，患者对该药的耐受性及依从性也较好(顾牛范，1998)。成人治疗剂量为3～4mg/d，个别可达6mg/d。 ⑩奥氮平(奥兰扎平)：作用于D4、D3、D2受体及5-HT2、α2受体。较氯氮平的优点是无粒细胞缺乏的严重副作用，无锥体外系副作用。国内临床研究发现，奥氮平对阳性、阴性症状以及一般精神病态均有良好疗效，锥体外系不良反应少(舒良，1999)。成人治疗剂量为5～20mg/d。 ⑪长效针剂：适用于有明显精神症状而拒绝服药或有藏药企图的病人，以及处于巩固疗效、预防复发维持治疗阶段的病人。治疗剂量：属于吩噻嗪类药物的有癸氟奋乃静(氟奋乃静癸酸酯)12.5～25～50mg，每2～3周肌内注射一次;棕榈酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕榈酸酯)，50～100mg，每3～4周肌注1次;属于丁酰苯类的有癸氟哌啶醇(安度利可长效针剂)50～100mg肌注，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次。少数病人可用至每周120mg。此外，硫杂蒽类的长效针剂：癸氟哌噻吨(三氟噻吨癸酸酯，氟哌噻吨癸酸酯)每2周肌注20～40mg，对改善慢性症状有效，且疗效较快。癸酸珠氯噻醇 (癸酸氯哌噻吨)，每2周肌注200mg，对改善阳性和阴性症状均有效。维持治疗：癸氟奋乃静(氟癸酯)12.5～25mg，每4～6周肌注一次;棕榈酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕榈酸酯)50～100mg，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg，每周1次。药物的剂量因人而异。一般从小剂量开始，逐渐加量，速度因个体对药物的耐受情况和对药物的敏感性而异。一般于10天至2周内加至治疗剂量，一般在治疗量4～6周内可控制急性精神分裂症症状。对有明显自伤、伤人、兴奋躁动病人，宜迅速控制兴奋，防止病人发生意外。人工冬眠常温治疗(氯丙嗪和异丙嗪各50mg肌注， 2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治疗(3～4次/d，每次5～10mg)，与口服常规给药相比，有疗效短、显效快、安全的优点。约50%病人在两周内明显改善精神症状。氯丙嗪可引起低血压副作用，老年血压高者慎用。 (2)继续治疗和维持治疗： ①继续治疗：在急性期精神症状业已得到控制后，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续1个月左右，以期使病情获得进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗。 ②维持治疗：旨在减少复发或症状波动而再住院。现有的双盲研究资料表明药物维持治疗对预防本病的复发十分重要。Kane总结了21篇1970～1986年发表的双盲和安慰剂对照的有关研究，证明采用抗精神病药物的维持治疗对减少复发或再住院十分有价值。最近有一大宗临床观察，在急性症状控制后的第1年，如服用抗精神病药物，复发率20%～25%，服安慰剂者为55%。另有作者(Hegarty等)报道维持治疗3年观察，发现抗精神病药物维持治疗组在预防复发上较安慰剂组高2～3倍。长效制剂的疗效和口服制剂无差异。间断治疗一出现症状就加药的效果，不如连续药物治疗。维持治疗的时间一般在症状缓解后不少于2年。如病人系复发，维持治疗的时间要求更长一些。这一阶段的抗精神病药物逐渐减量，以减至最小剂量而能维持良好的恢复状态为标准。一般在3～6个月后逐渐减至治疗量的1/2，如病情稳定，可继续减量，减至治疗量的1/4或1/5。如病人为第2次发作，药物维持的时间更长一些。即使用较低剂量维持，定期复查，随时调整剂量，可避免复发。 (3)剂量、疗效和副作用：抗精神病药物治疗中注意药物副作用。对儿童、老年人和躯体疾病及脑损害者治疗剂量要偏低。当前倾向抗精神病药物剂量不宜偏大。国内抗精神病药物临床疗效、剂量与血药浓度测定研究(舒良等)发现高剂量氟哌啶醇0.4mg/(kg・d)和低剂量0.15mg/(kg・d)临床疗效相同，但前者副作用大于后者。最近国外PET的研究资料(表9)表明抗精神病药物的低剂量(如氟哌啶醇5mg)基底神经节D2受体80%被阻滞。这种低剂量已能在大部分病人身上产生抗精神病的作用。剂量加大可能增加镇静作用，但这同时副作用相应增加，特别是锥体外系副作用及其有关处理较费事的迟发性多动症。故国外有作者建议为进一步控制兴奋，可合并短期苯二氮卓类等药物控制兴奋。从上表可以看出，200mg氯丙嗪，300mg硫利达嗪(甲硫达嗪)，4mg氟哌啶醇，800mg舒必利可使基底神经节DA受体的75%～80%受体阻滞。 (4)合并治疗：原则上应尽可能使用一种抗精神病药物。有必要时，可将低效价和高效价神经阻滞剂合并使用，但宜以一种为主。抑郁症状在精神分裂症病人可见，可能来自疾病本身，或是心理反应。有报道奥氮平(Olanzapine)能减轻抑郁症症状。比较奥氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)对精神分裂症症状和抑郁现象的疗效，发现前者对抑郁症状的疗效明显高于后者，除部分系由于阳性、阴性症状的改善，锥体外系反应消失外，部分是由于对情绪改善的直接作用(Tollefson GD，1998)。当抑郁症状严重时，可合并抗抑郁药物治疗。中药银杏叶提取物Ginkgo-biloba制剂(商品名舒血宁，每片40mg，含Ginkgo-biloba 9.6mg)，系抗氧化剂，对脑功能有改善记忆、延缓衰老的作用。北京医科大学经临床多中心对照研究验证，发现合并原有抗精神病药物，治疗6～8周后能改善慢性精神分裂症症状。剂量银杏叶提取物80～120mg，3次/d，疗程8～12周(罗和春，1997)。其作用机制有待研究。长期使用大剂量神经阻滞剂，易出现迟发性运动障碍，目前尚缺乏有效治疗方法，应尽量避免其发生。故应：①尽可能用最低有效剂量，保持最佳效应;②避免用超大剂量;③尽可能少用抗胆碱能药物;④早期识别主要副作用，及时调整药物种类或剂量;⑤北京医科大学精神卫生研究所的双盲研究临床验证口服异丙嗪(非那根)25～50mg，3次/d，或肌注异丙嗪50mg，2次/d，数周可明显减轻迟发性运动障碍症状(杨旭东，1999;杨甫德，1998)。抗锥体外系副作用的药物，如苯海索，宜在副作用出现后才合并使用。 2.当前抗精神病药的新进展 (1)概述：自从20世纪50年代氯丙嗪问世以来，各国先后研制了多种抗精神病药，为数成百上千，形成了好几种类别和系列。但是，这些药物对精神分裂症的疗效，实际上都没有超过氯丙嗪的水平，这种状况直到出现了氯氮平以后才有所改观。我国早在1970年就已经开始在临床上广泛应用氯氮平。从30年的应用经验看来，可以认为此药疗效既好，锥体外系不良反应又少，而且它导致粒细胞缺乏的可能，实际上可以预防。对于这一成功经验，虽然我国医生自己没有清楚地意识到它的重要性，但却着实震惊了各国精神科医生和制药业。为此，Sandoz药厂特地资助Kane进行研究，把268例曾经应用多种抗精神病药治疗而未见疗效的难治性精神分裂症患者，随机分成两组，一组用氯丙嗪，另一组用氯氮平治疗。结果发现，氯丙嗪组只有4%好转，而氯氮平组却有37%见效，两者相差悬殊。从此，美国FDA才给氯氮平的临床应用“开禁”，但还是心有余悸，规定在使用时必须留有余地，要求每周验血以防粒细胞缺乏的发生。正如我国临床医生的经验一样，各国医生对氯氮平的疗效赞叹不已，但是对于那么多的限制和次数繁多的验血，也实在感到不便。与此同时，氯氮平的出现又澄清了另一个问题：锥体外系反应与抗精神病药的疗效并没有直接关系，也就是说，锥体外系反应并不是治疗所必需;氯氮平几乎没有锥体外系不良反应，而疗效却很好。另外，氯丙嗪等药，尤其是舒必利，由于较多地持久地阻断了多巴胺受体，从而大大增加催乳素水平，影响了正常的内分泌功能，导致性功能和月经的异常。氯氮平则不同，它与多巴胺受体结合不多，也不持久，在这方面的不良反应就明显减少。 (2)新一代抗精神病药：各国医药界纷纷研究氯氮平之所以疗效较好、而锥体外系不良反应却较少的原因，一般认为有以下几种可能，或许可以作为研制新抗精神病药的依据。 ①氯氮平既能阻断多巴胺D2受体，又能阻断5-HT2受体：从这种理论看来，似乎作为理想的抗精神病药，其阻断5-HT2受体的作用应该越大越好，与5HT2/D2结合的比例应越高越好(即抑制常数的比例应该越小越好)。从表10和表11可以看到各种抗精神病药与受体结合的资料。表11所示都是与受体结合的抑制常数，数值越小，说明它与受体的亲和力越大。氯氮平与D2的结合，只是氟哌啶醇的1/125，利培酮为氟哌啶醇的1/3，奥氮平则是1/11。由此可以看出利培酮的锥体外系不良反应仍较多的原因所在。在表10中，还可以看出氯氮平和奥氮平的抗胆碱能不良反应及嗜睡作用较大，就因为它们与M及H1的结合，远远高于氟哌啶醇等药，也高于利培酮。 ②氯氮平较少结合多巴胺D2受体，较多结合多巴胺D4受体：如果这是氯氮平疗效较好的关键所在，那么作为理想的新抗精神病药，其与D4受体的结合应该越多越好，D4/D2结合的比例应越大越好(即抑制常数Ki的比例越小越好)。从表12可以看到各种抗精神病药的D4/D2抑制常数的比例，除了已被禁用的普拉平外，以氯氮平和奥氮平的数值最小，似乎可以说明问题。但是有人研制合成了专门与D4结合的药物，却对精神分裂症根本没有治疗效用。因此看来D4并不一定是关键所在。 ③氯氮平的特点可能在于它能结合其他受体(如NMDA)：若确是如此，寻找理想抗精神病药就得另辟蹊径。最近有人在研究谷氨酸与精神分裂症的关系，就是基于这一可能。 ④氯氮平虽然结合D2，或许其亚型和效应并不相同：舒必利似乎就是如此，但其疗效却不尽如人意。舒必利的几个同类药物都因为不良反应等问题，最终未能进入临床。看来这条途径并不一定能够如意。在以上这些说法中，最为流行的是第1种。不少制药集团就从这个理论出发，研制了多种新的抗精神病药，例如奥氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齐拉西酮等(注：舍吲哚因致QT延长，已遭FDA禁用)。为了有别于氯丙嗪之类的经典抗精神病药，往往把氯氮平和这些新药一起统称为“非典型抗精神病药”。归纳起来，其特点有3个： A.很少或没有锥体外系不良反应，很少或没有迟发性运动障碍。 B.对精神分裂症的阴性、阳性和认知症状的疗效都比较好。 C.不增加或很少增加催乳素。自20世纪90年代以来，非典型抗精神病药已自成一族，由于它们的不良反应较少，疗效较好，因此比较受患者欢迎。其用量已占总用药量的相当大部分，在有些地方已超过一半以上。 (3)理想抗精神病药：作为一种理想的抗精神病药，应该有以下条件。 ①安全：首先应该是安全，对于心、肝、肾等脏器没有毒性。 ②不良反应少：各种不良反应都应该比较少，最好没有或很少有锥体外系不良反应;特别应该没有不可逆的不良反应，如迟发性运动障碍。 ③疗效好：不论对于阳性、阴性，还是认知症状，都应该有效。 ④可以长期维持服药以预防复发：药物适合长期应用，并能通过维持服药来有效地预防精神病的复发。 ⑤服法简单、方便：最好能够一步到位，一下子就达到治疗剂量，不必逐步调整。如果能有长效作用，就更理想。 ⑥价廉物美：因为精神分裂症需要终身服药，药价是一个很实在的问题，不能简单地把疗效较好、生活质量较高、能够及早恢复工作等作为借口，套用所谓宏观的卫生经济学计算方法来掩盖药价昂贵的事实。 (4)抗精神病药物的疗效：抗精神病药如能奏效，原有的精神分裂症症状理应完全消失，而且患者应当恢复自知力，这才称为“痊愈”。经典的抗精神病药虽然相当有效，但毕竟仍有30%～40%的病例在用药后未见显效(症状评分减少一半以上)，而且即使有效，其中60%仍有较多残留症状。著名的国际精神分裂症研究(IPSS)在9个国家和地区进行了细致的调查，发现精神分裂症最多见的症状是“缺乏自知力”，97%病例都有这种表现。至于在治疗之后能否恢复自知力，似乎最有关系的因素可能是病程长短和症状缓解是否充分，与抗精神病药的种类也有一定关系。除此之外，精神分裂症的症状主要表现在以下4个方面：阳性症状、阴性症状、情感症状和认知缺陷(图1)。 ①对阳性症状的疗效：阳性症状主要包括妄想、幻觉、怪异行为以及阳性思维形式障碍。前三者也就是所谓的“精神病性症状”，后者是指除了思维中断之外的思维形式障碍。已如前述，即使对于阳性症状，经典抗精神病药的效果也不够理想。目前看来，还是氯氮平的疗效最好，明显优于氯丙嗪、奋乃静或氟哌啶醇。但是是否所有新的抗精神病药都是如此，目前还不敢定论。至于它们的疗效是否优于氯氮平，更有待临床验证。 ②对阴性症状的疗效：阴性症状包括： A.情感淡漠，也就是在情感的体验和表达上都有所缺陷。 B.思维贫乏，以致言语的质和量都减少。 C.对环境和事物的兴趣减退。 D.社交缺陷，往往趋于孤独。 E.注意力难以集中。虽然眼下时行用量表来对阴性症状笼统地进行评定的方法，但实际上问题并非如此简单。应该说，阴性症状还有原发与继发之分。原发性阴性症状是精神分裂症的病因本身所造成，也可称为“缺陷综合征”(defective syndrome)。继发性阴性症状则可能出于以下几种原因：其一，阳性症状(如幻觉妄想)有可能引起类似阴性症状的继发性表现。例如患者幻听丰富，就会对外界环境无动于衷，给人以情感淡漠的印象。随着幻听的减轻，这种“阴性症状”也就会有所好转。因此可以说，随便哪一种抗精神病药恐怕都会有这种功效。其二，精神分裂症的情感症状(例如抑郁)也有可能在量表上被误评为情感淡漠。其三，抗精神病药的锥体外系不良反应(例如面无表情、运动不能等)更有可能被评为“阴性症状”。因此，在应用锥体外系不良反应较重的抗精神病药时，往往会出现“越是治疗，‘阴性症状’越重”的现象。最后，还有一部分阴性症状实际上是环境单调所造成。有些患者在离开医院进入社区生活后，阴性症状竟然明显好转，就是这个道理。总的说来，精神分裂症初发病例，只有10%显示原发性阴性症状。如果没有得到较好的治疗，原发性阴性症状还会明显增多。据统计，30%～60%的慢性病例都有不同程度的原发性阴性症状。现有的抗精神病药对原发性阴性症状能否奏效，还是一个值得研究探讨的问题。如今，有些报道认为氯氮平或一些新的抗精神病药都有治疗阴性症状的功效，实际上很可能只是它们能够消除阳性症状，从而使原来阳性症状所引起的类似阴性症状那样的继发性表现有所好转;而且它们较少引起锥体外系不良反应，所以“阴性症状”评分较少，而不一定是真正地对原发性阴性症状有效，见图2所示。由此看来，对于这种宣传介绍，必须予以慎重剖析和反复验证，不宜贸然轻信。 ③对情感症状的疗效：大约30%精神分裂症病例伴有抑郁或消极意图(甚至自杀行为);有的与阳性症状相伴发生，有的出现于阳性症状缓解之后，后者往往称为“精神病后抑郁”。据统计，至少10%精神分裂症患者有自杀意图或行为，当然也可能是由于幻听等阳性症状，其原因不一定是抑郁。对于精神分裂症所伴抑郁，有必要进行仔细分析。如果它是精神分裂症本身症状的一个部分，患者对于这种抑郁症状必然没有自知力，也不要求予以治疗纠正;对于这种抑郁，抗精神病药应该可以奏效。相反，如果患者对于自己的抑郁情绪具有自知，而且迫切要求治疗，那么，这种抑郁很可能是药物或心理反应所引起;可以采用的措施应该是：更换药物品种，并用抗抑郁药，或者干脆予以电休克治疗。值得一提的是：有些医生遇到没有自知力的抑郁患者，感到难以诊断。如果说是抑郁症，患者没有自知力，觉得不够典型;如果说是精神分裂症，又缺乏标准典型的症状。于是往往就给予所谓“不标准的抗抑郁药”舒必利来进行治疗。结果情况有所好转，就此流传出“舒必利可以治疗抑郁症”的说法。实际上，舒必利所治疗的是“伴有抑郁的精神分裂症”。就这样，有的病例在服用舒必利半年或1年后，按抑郁症的治疗常规予以停药，结果病情便急剧恶化，出现典型的幻觉妄想;这一点恳请临床医生注意和重视。如今尚有传说，某种新抗精神病药可以治疗抑郁。实际上不少病例就在应用这些药物以后、精神分裂症症状得到明显好转的同时，出现了精神病后抑郁。如果这些药物真能治疗抑郁，那就不应该出现这种现象。因此，对于这种说法必须慎重对待，必须分清此“抑郁”是精神分裂症症状表现的一个成分，还是真正的抑郁症。对于后者，恐怕还是应用抗抑郁药治疗为妥。 ④对认知缺陷的疗效：认知功能是指从环境、过去经历和其他方面获得感知信息，并进行组织和加工利用的过程，一般是指记忆、思维、语言和解决问题等方面的能力。以前总认为精神分裂症并不影响认知功能，因此不会殃及智能。其实不然，据张明园等调查，正常老年人的认知功能测验CASI总分为92.0，老年性痴呆为31.8，而老年精神分裂症患者为60.5，说明精神分裂症确实会影响认知，影响智能。不少研究发现，即使是年轻精神分裂症患者的智能也较差。有人怀疑这是长期住院的单调生活所致，但是因其他疾病长期住院的患者却没有这种现象。由此看来，认知缺陷是精神分裂症本身症状的一部分，尤其是慢性病例更显严重。从现有资料看来，经典抗精神病药并不能改善认知缺陷，而却有可能因为药物阻断了多种受体，反而使之加重。此外，另有文献报道抗胆碱能药(如苯海索)也会加重认知缺陷。至于氯氮平等新抗精神病药是否真正能够使之改善，还有待设计良好、不带偏见的研究予以验证和澄清。不少学者指出，对于那些由药厂资助的研究结论，应该慎之又慎，切勿轻信。根据前述那种“既阻滞D2又涉及5-HT2才能提高疗效”的理论，应该说只有利培酮或奥氮平那样的药物，才具有可与氯氮平相媲美的疗效。但是有些药物，如五氟利多和氟哌啶醇，对于5-HT2并没有显著的阻断作用，却也有很好的效果，这又该如何解释?看来，问题并非如此简单，所谓的D2-5-HT平衡学说不见得就是真理。此外，究竟该不该应用“靶症状”这个概念?“某种药物对某种‘靶症状’特别有效”，这种说法有无根据?从理论上看来，如果某种症状有它自己的特殊病理机制，而且又有能够针对这种病理机制的药物，那么才可以说这种症状是该药的“靶症状”。精神分裂症有它自己的病理机制，或许就在D2，或许就在5-HT2，或许同时在于两者，或许在于其他方面;但无论如何是一个统一的病理机制。正如大叶性肺炎是一种疾病，是一个整体;青霉素或头孢类抗生素是针对病因的治疗，止咳药只是辅助药物。医师绝对不会、也不应该单用止咳药来治疗大叶性肺炎。也没有哪一个内科医师相信青霉素是针对高热这个“靶症状”的药物，或者相信头孢类抗生素是针对咳嗽这个“靶症状”的药物。在内科医师眼里，青霉素或头孢类抗生素都是针对病因――肺炎链球菌的治疗药物。同样地，治疗精神分裂症，也不应该单用“专门治疗幻听”的药物(如果有的话)，正如“头痛医头，脚痛医脚”那样。如果阳性或阴性症状确实各自有其特殊的病理机制，那么或许能找到可以分别治疗阳性或阴性症状的特殊药物，把它们中间的一个作为“靶症状”。遗憾的是，目前还未能阐明阳性或阴性症状各有什么样的特殊病理机制。如果阴性症状确实是额叶功能减退，是额叶的多巴胺通路不畅，那么能够选择性地增加额叶多巴胺的药物，就将是能够针对阴性症状这个“靶症状”的特效药物。很可惜，现有的抗精神病药都具有同样或类似的药理机制。所以从理论上说，不可能存在各种不同的“靶症状”。有的药物如氯丙嗪或氯氮平，嗜睡副反应较大，所以在应用于兴奋躁动病例时，似乎效果较为明显;其实，没有嗜睡副反应的氟哌啶醇，对兴奋躁动病例同样有效。所以，不应该把兴奋躁动说成是氯氮平的“靶症状”。按照同理，也没有根据说某药所针对的靶症状是幻觉或妄想……也就因为如此，近年来已不提倡“靶症状”的说法;这些新一代抗精神病药，也不再强调各自能治疗哪种靶症状了。基于同样理由，目前在国际上很流行的“治疗谱”的说法，也是不正确的概念。精神分裂症的阳性、阴性症状，与细菌的阳性、阴性类别，是完全不同的两种概念，不应该混为一谈，也不应该生搬硬套地借鉴过来随便应用。现在很流行的说法是：“某某药是广谱药，某某药对阳性、阴性症状都有效”，实际上与“靶症状”是同样的谬误。其实，抗精神病药与抗生素不一样。抗生素有专治革兰阳性菌的，有专治革兰阴性菌的。如能兼治两者的，称为广谱抗生素。抗精神病药并非如此，从来没有哪一种抗精神病药是专治阴性症状的，也没有哪一个抗精神病药是专治阳性症状的;一般都是阳性症状先奏效，然后阴性症状才有所好转。实际上，有经验的精神科临床医师都知道：应用抗精神病药治疗精神分裂症，第1个见效的症状是兴奋躁动，其次是幻觉，然后是妄想、思维形式障碍，再后是情感淡漠，最后才是自知力的恢复。所以说，这实际上是一个见效的“层次”问题。临床经验告诉我们，在治疗之初，各种药的效果都不相上下。但是后来，有的药(如氯丙嗪、奋乃静或氟哌啶醇)见效的层次较浅，也就是说，到了一定程度，就停滞不前，再也没有进展了。有的药能使幻觉减少，但就是无法彻底消除，更谈不上自知力的恢复。利培酮的效用与氟哌啶醇也相类似。相比之下，似乎奥氮平和氯氮平的疗效层次比较深，治疗比较彻底(图3)。 (5)抗精神病药物的安全及不良反应问题：抗精神病药往往与不少受体有亲和力，因此除了药物的治疗作用以外，还具有不少不良反应。氯丙嗪就有很多副作用，其中有的并不一定有坏处，甚至还有一些治疗意义。例如氯丙嗪的镇静催眠作用，对于急性兴奋躁动患者还是有益的;但是对于已经缓解的病例，就成了不受欢迎的不良反应了。此外，氯丙嗪对心血管、血压和肝功能，都有不良影响，也曾导致猝死。但是，氯丙嗪的疗效还比较好，锥体外系反应也不算严重，于是这些缺点便被掩盖了过去;实际上，长期服用氯丙嗪所产生的问题相当严重。与之相比，氟哌啶醇的不良反应并不太多，但是锥体外系不良反应太严重，就很难为医师和患者所欢迎。表13显示了抗精神病药的常见不良反应。 ①药物的心脏安全性：作为一种治疗疾病的药物，首要的当然是安全。有些药物对心脏有毒性，会影响心室内传导功能，就有可能显示出心电图QT间期延长。轻的会发生头昏、心悸或昏厥，重的会导致室性心动过速，甚至猝死。QT间期的长短往往受到心率影响，心率快时QT短，心率慢时QT长，所以在判断QT是否正常时，必须考虑心率这个因素，应该按心率予以校正，校正后的QT称为QTc。校正QT的公式有两个：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比较常用，但心率较快时，QTc值过大，不够准确。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比较可靠，受心率影响较小。正常QTc应在500ms以下，否则便会出现室性心律异常。此外，如果原来QTc正常，在用药后QTc延长60ms以上，也有可能出现室性心律异常。表14列举各种抗精神病药对心脏(QTc)的影响。以硫利哒嗪(甲硫达嗪)用药后QTc的延长最多。口服氟哌啶醇影响较小，而静脉注射氟哌啶醇却有2%病例的QTc达500ms以上，也就是说2%病例有出现室性心律异常的可能。寿廷多的QTc延长也较多，而且有4.0%病例达500ms以上，所以被FDA禁用。齐拉西酮因有多达1.2%病例的QTc达500ms以上，因此FDA推迟了几年才勉强批准在临床应用，但规定必须在说明书上用黑体字表明有引起心脏不良反应的可能，请用药者注意。FDA也曾规定硫利哒嗪必须用黑色药盒以示危险性。在所有各种抗精神病药中，只有奥氮平的QTc延长值最小(表5)，也没有QTc达500ms以上的病例。从Pfizer公司为申报齐拉西酮所做的比较公正可靠的研究(表15)，也可以看出奥氮平是对QTc影响最小的药物。在该研究中，用药后出现QTc延长60ms以上的有齐拉西酮和硫利哒嗪;用药后出现QTc延长75ms以上的只有硫利哒嗪。看来，目前不会引起心脏不良反应的抗精神病药只有奥氮平。 ②药物的锥体外系副反应和迟发性运动障碍：照理说，新一代抗精神病药的锥体外系副反应应该比较少。但利培酮的锥体外系副反应与所用剂量大小有关，一般说，达到4mg/d这个最低治疗剂量时，就有可能出现轻重不等的锥体外系副反应，当然程度比氟哌啶醇轻得多。与之相比，奥氮平和奎硫平的锥体外系副反应明显较少。少数病例在服用奥氮平后会出现轻度静坐不能，而少见明显的帕金森综合征。经典抗精神病药引起迟发性运动障碍(TD)的可能较大。据国内多所精神病院调查，住院患者的TD患病率在9%以上。北京有报道称，停药2周后出现TD的竟有30%～50%。如果增大抗精神病药的剂量，就可以或多或少掩盖TD的表现，所以各医院调查的患病率可以相差很大。就临床报道看来，氯氮平所引起的TD极为罕见，只是个别的1、2例而已。临床上至今未见奥氮平引起TD的报道，但利培酮引起TD的报道已有不少。奎硫平和齐拉西酮的应用例数尚少，有待总结。为什么有些新的抗精神病药(如奥氮平和氯氮平)的疗效较好而锥体外系副反应较少?以前总以为是由于药物既作用于D2受体，又作用于5-HT2受体，也就是所谓的双受体平衡学说。现在看来并非如此，同样是作用于这两种受体的利培酮就有锥体外系副反应。Seeman等通过PET研究发现，药物(如利培酮或奥氮平)对5-HT2受体的占有率都在95%以上，而对D2受体的占有率却明显有所差别。这说明不论疗效也好，锥体外系副反应也好，与5-HT2并没有什么明显关系。他们通过实验，提出所谓“快解离”理论，认为奥氮平和氯氮平等第3代抗精神病药，与D2受体的结合快，解离也快。在氟哌啶醇与D2受体结合解离1次的时间里，奥氮平或氯氮平可以结合离解100次以上。这就使得内源性的多巴胺有机会发挥它的正常生理作用，因而药物的锥体外系副反应就明显较少。 ③药物与催乳素升高的关系：在抗精神病药中，能使催乳素升高的，首推利培酮，其次是舒必利，第三是氟哌啶醇。有研究报道了用药后的催乳素血浓度值：利培酮为45～80ng/ml，氟哌啶醇为17ng/ml，而奥氮平只有1～4ng/ml，相差甚远[这里没有列入舒必利的数据(因美国未批准应用舒必利)，其实它的作用在利培酮与氟哌啶醇之间]。应用利培酮或舒必利的病例，往往会出现月经不调，甚至闭经。闭经日久的话，可致子宫内膜萎缩，以至绝育。此外，催乳素持久升高，还会引起性冷淡、阳痿、乳房肥大、泌乳和骨质疏松。因为催乳素持久升高，会导致雌激素降低，由此继发情绪抑郁和心血管疾病等可能。看来，这个问题值得重视，应该尽量避免这种不良反应。 ④药物与肥胖的关系：早在应用氯丙嗪的年代，就已经注意到抗精神病药会导致体重增加，甚至肥胖。其实，不仅是抗精神病药，其他精神药物大多都会使体重增加。表16显示这些药物增加体重的可能，分为0～4共5个等级。Allison等作了一项研究，比较了应用各种抗精神病药10周后的体重增加情况，见表17。研究发现，体质指数(BMI)较低(也就是说原先较瘦，体重不够标准)的，在服药后体重增加较多，原先较胖的，就增加较少。还有，到服药第39周后，体重往往趋于稳定，不再增加。药物剂量的大小与体重增加程度无关，与血糖水平也没有直接关系。有研究发现，在服用奥氮平的同时，并用西咪替丁每天600mg，可以明显减少体重增加，而又不增加额外的不良反应。或许这是两者在H1受体处相互拮抗的结果。 ⑤药物与糖尿病的关系：在一般人群中，糖尿病的患病率是5%～7.8%，而且正在日渐增多。很早以前就知道，精神分裂症患者的糖尿病患病率比常人高2～4倍。这究竟是疾病本身的关系，还是抗精神病药使然，很难确定;看来以后者可能较大。在所有各种抗精神病药中，以服用经典抗精神病药者的糖尿病患病率最高，而新一代抗精神病药则以氯氮平的影响较多，其他品种则不相上下。总之，这是一个值得重视的问题，但也不该就此因噎废食，完全可以在应用抗精神病药的同时，适当地处理好糖尿病的问题。 ⑥药物引致强迫症状：以前在临床上也曾遇到精神分裂症患者在治疗过程中出现强迫症状，但是始终没有搞清楚这究竟是怎么一回事。近年开始澄清，有些抗精神病药有时会诱发强迫症，可以称之为药源性强迫症状。国内外的调查都发现，在服用氯氮平的病例中，多达5%～10%会出现轻重不等的强迫症状，而在减量或停药后便见减轻或消失。经典抗精神病药也偶有这种情况，但毕竟比较少见。目前已有报道，在服用利培酮或奥氮平的患者中也有少数出现强迫症状的情况。看来，凡是能阻断5-HT2受体的抗精神病药都有可能出现这个问题，只是例数多寡、程度轻重而已。 ⑦其他不良反应：在经典抗精神病药中，氯丙嗪的嗜睡副反应比氟哌啶醇或奋乃静为重。在新一代抗精神病药中，氯氮平的镇静、嗜睡副作用最为严重。对于兴奋躁动的患者，氯氮平的这个作用固然有益;但在病情好转之后，嗜睡或困倦就成了影响生活和工作的麻烦问题。奥氮平的嗜睡副反应比利培酮重，但比氯氮平轻得多：服用治疗量时有助于急性患者的睡眠;减至维持量(每天5mg)后，嗜睡比较少见。诱发癫痫的问题，以氯丙嗪和氯氮平较为多见，新一代抗精神病药仅偶见报道。恶性症状群(NMS)可见于经典抗精神病药和氯氮平，最近也已见到利培酮发生此症的报道。氯氮平的粒细胞缺乏问题，仍然是一个大问题。定期检查血象是一个比较好的预防方法。我国临床医生总结多年经验，发现绝大多数白细胞减少或粒细胞缺乏都发生在开始服药的半年到1年之内。所以，如果能在半年内定期验血，1年内适当地验几次血，一旦发现白细胞有减少趋势，立即停药，应该能够有效地预防粒细胞缺乏的发生。在应用新药利培酮和奥氮平的病例中，也有出现白细胞减少的，但尚无发生粒细胞缺乏的报道。流涎是氯氮平特有的不良反应，较难解决。它与剂量大小有关，可以用适当调整剂量的方法来使之改善。其他新药都没有这个缺点。一过性ALT升高，也是应用抗精神病药时，常会遇到的问题。国内曾进行过不少研究，发现以氯丙嗪最为严重。在长期应用氯丙嗪的患者中，几乎一半会有ALT升高，甚至出现其他肝功能变化的情况。其余各种药物都有2%～10%ALT升高的可能，在统计学没有显著差别。这个问题值得进一步作大样本长时期的随访研究。总之，在避免不良反应方面，新一代抗精神病药似乎比经典抗精神病药进了一步，但还远未达到理想的程度，尚需进一步研究探索。 (6)长期服药预防复发的问题：临床经验说明，如能长期维持服药，一般都能够有效地预防疾病的复发。但是这些新药都没有长效作用;据说有些药已有长效制剂，但国内尚未上市。在临床实践中发现，应用长效抗精神病药五氟利多每周40～140mg，静坐不能等不良反应很严重，所以很不成功。实际上五氟利多虽然是老药，只要用量适当，每周不超过20mg，效果可以较好，而且没有嗜睡、体重增加，或白细胞减少等不良反应，长期服用，可以预防复发，值得推广。如果改变服法为隔天口服5mg，不良反应更少。 3.心理治疗和心理社会康复精神分裂症的发生是在易感素质和环境中的不良影响、生活中的应激因素相互作用下发生，心理应激在引起疾病的复发中的作用尤为明显。因此在治疗过程中，要了解与发病有关的生活和工作中的应激，了解病人在病情好转阶段对疾病的态度、顾虑，协助病人解除家庭生活中的急慢性应激，并给予支持性的心理治疗十分重要。心理社会康复在住院条件下应予以重视：重视病人在住院时的社会生活，开展有组织的文娱、工疗活动，关心病人和社会、家庭的联系等等。病人返回社会前应重视对慢性精神分裂症病人日常生活能力和社交能力的训练，对病人的家庭进行心理教育，以提高病人的应对技能，改善病人家庭环境中的人际关系。这些措施对减少精神分裂症社会生活中的应激、减少复发、促进病人的心理和社会康复起到积极的作用。国内外的调查资料均表明，家庭成员对病人的不正确态度，生活中的不良心理应激均可影响病人的病情预后或导致复发。如全国12个地区精神疾病流行学调查资料，对176个病程5年以上的慢性病例，用多重逐步回归的方法，分析18个可能影响社区慢性精神分裂症病人的预后的因素，发现家庭照顾占首位，回归系数值最大，其次是复发次数和治疗情况。英国Leff等对精神分裂症病人的家庭研究表明，家庭情感气氛对精神分裂症的病程和复发有重要影响，如来自家庭成员的过分的批评、敌视态度等情感表达过分(high-expressed emotion)等不利于病人的康复。对病人家庭的心理教育(family psycho-education)或对病人进行社交技能训练等干预措施，可减少来自家庭社会生活中的不良应激、减低复发率。随访研究资料表明，与出院后单独用药物治疗巩固疗效组比较，心理干预措施可使生活在情感过分表达家庭的病人，第1年内的复发率从40%下降至20%，第2年随访观察，说明这种心理干预仍起作用(Hogaity，1991)。在当前精神病的防治工作模式从医院转向社区，以期促使慢性精神病人及早返回社会，以利于精神病人的心理社会康复。世界卫生组织和世界社会心理康复协会(WAPR)1990年以来在我国上海、山东莱阳、辽宁沈阳等地举办讲习班，以推广在社区对精神病人家庭进行心理社会康复为目的。根据对上海虹口区的2个街道120例精神分裂症分为干预组和对照组各60例，前者家庭和患者均接受干预措施，进行家庭心理教育，介绍精神病的科学知识、药物治疗、心理治疗和行为训练的重要性，以及家庭在上述3种治疗中的重要作用。初步结果，经6个月工作后，可以看出干预组在病人精神病表现、社会功能水平方面较对照组有较明显或一定程度的改善(王善澄，周天，1992)，说明家庭干预起到良好的效果。中国残疾人联合会1991年开始的全国238个地区(120万慢性精神病人)开展精神病社区防治工作方案。在单位和家庭支持下，为慢性精神分裂症病人建立监护制度，在社区建立开放性、综合性的康复机构，为慢性精神病人进行防治康复，取得了可喜的初步效果。对试点地区的调查资料表明，参加康复活动的慢性精神分裂症病人经2年训练后，其残疾程度有明显减轻，复发率和肇事率与2年前相比，均有明显下降。说明社会心理康复的重要性(张维熙，1999)。 (二)预后精神分裂症的病程经过有间断发作和持续两类。前者精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期。部分病人发作一次缓解后终生不发作。持续性病程者病程迁延呈慢性，其中部分病人可出现精神衰退。 1.病程经过与预后一般起病较急、有明显诱因、病前性格无明显缺陷、家族遗传史不明显、病程为间断发作者预后较好。如能早期发现及治疗，多数可获得满意疗效，症状可及时控制。克雷丕林将早发性痴呆作为疾病单元提出时，对本病的预后是悲观的，认为只有13%的病人没有衰退。E.Bleuler(1941)提出精神分裂症的概念的含义比早发性痴呆较为广泛。作者对500例初次发病的精神分裂症患者发病15年后的随访观察，发现病人的转归有痊愈、轻度缺陷、明显缺陷和痴呆4类，每类均约占1/4左右，并提出衰退的出现与病程经过的性质密切有关。起病缓慢的病人大多数出现衰退，周期性病程者出现衰退只是少数。Langfeldt(1937)提出了精神分裂症样精神病的概念与过程性精神分裂症相区别。对这两种病人的随访观察，发现急性精神分裂症、病前性格不是分裂性、对社会适应良好、精神症状在明显诱因下发生的一组病人，与过程性精神分裂症相反，预后良好。110例为Langfeldt诊断为典型的精神分裂症，只1人痊愈，4人明显进步;44例诊断为精神分裂症样精神病者，88%预后良好(随访时间5～15年)。北京医科大学对82名社区精神分裂症病人，平均病程为20年者，进行病程和结局相关因素的分析，采用标准化的评定工具和多元逐步回归分析，发现在18个因素中，影响结局的主要相关因素为：精神病发作次数、持续治疗、自杀行为、阴性症状、家属经济状况和总的疾病发展趋势。对上述因素进一步用通径分析(Path Analysis)分析影响结局主要因素之间的关系，发现直接作用因素为：阴性症状的严重程度和总的疾病发展趋势(梁建辉，1998)。资料提示，迁延性的病程和阴性症状影响本病的结局。 2.社会文化、社会心理因素和预后精神分裂症的2年及5年的跨文化国际协作表明，发展中国家(印度、尼日利亚)病人的预后较发达国家(英国等)为好，推测可能受家庭背景、患者与家属往来、职业、社会经济文化等因素影响(Sartorius，1977;Jablensky，1992)。国内12个地区协作调查资料(1982)，发现精神分裂症病人预后与家庭经济水平和家庭成员对病人的态度有关。上等经济水平家庭中的病人，预后良好者占52%，下等经济水平者占23.4%。这种相关见于城乡两组病人，而城市更为明显。在10年后，即1993年对上述7个地区精神分裂症的调查资料，城乡精神分裂症患病率的分布及与家庭经济水平关系与1982年相同(陈昌惠，1998)。 3.预后与治疗 20世纪50年代以来，随着抗精神病药物的广泛应用，临床缓解率有明显提高。 Mayer-Gross1932年报道对294例本病患者随访16年的资料，35%社会缓解，5%病仍重，60%仍住院或死亡。Morrison(1974)对某精神病院1934～1944年10年间所有诊断为精神分裂症病人进行随访，发现仅17%病人恢复正常。国内资料：上海精神病防治院(1978)对1957～1959年出院的1200例进行了出院20年的随访，临床痊愈者25%，显著好转者33%，两者合计58%;北医精神病院对1950～1969年出院精神病人120例，随访年限10～24年的资料：临床痊愈者占29.2%，显著好转者为25.8%，两者合计55%。结果相似(表18)。国际上欧洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli医院对208例23年的随访，康复和明显进步者达66%，Eiompi和Muller在瑞士Lausanna对289名病人平均37年的随访的研究资料中，预后良好者占49%，美国Harding等(1987)在Vermont对269名病人22～59年的随访，预后良好者占68%(表19)。 Hegarty等(Hegarty JD，1994)对1895～1992年西方有关精神分裂症结局，有入组诊断标准的320篇论文，共51，800名患者的资料进行荟萃分析。发现40.2%的病人在平均随访时间5、6年(1～40年)预后较好。但在1895～1925年，缺乏特殊治疗方法，预后较好者仅27.6%(SE=3.3%);1930年出现休克疗法，预后有进步，预后良好者为34.9%(SE=3.1%)，这一趋势继续发展。在1958～1985年，预后良好者达48.5%(SE=1.7%)，与1895～1955年相比，差别非常显著(t=5.7，df=292，P
相关手术：精神分裂症容易与哪些疾病混淆？具有典型精神分裂症的病例，按操作性诊断标准，诊断一般不困难。当症状表现不典型、不明确时，需要与下列疾病鉴别。 1.神经衰弱部分精神分裂症病人，特别是以阴性症状为早期表现者，早期可出现无力、迟钝、完成工作困难、注意力不集中等类似神经衰弱症状。但神经衰弱病人的自知力是完整的，病人完全了解自己病情变化和处境;有时还对自己的病情作出过重的估价，情感反应强烈，积极要求治疗。早期精神分裂症病人有时虽可有自知力，但不完整，没有相应的情感反应和迫切治疗的要求。若仔细追溯病史，详细了解病情，则可发现这些病人有兴趣减少、情感迟钝、行为孤僻或思维离奇等阴性症状。 2.强迫性神经症部分精神分裂症的早期阶段以强迫状态为主，此时需要与强迫性神经症鉴别。精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力一般不完整，病人摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经症不同。随着病程的进展，情感反应日趋平淡，并在强迫性症状的背景上，逐渐出现精神分裂症的特征性症状。 3.抑郁症，抑郁发作精神分裂症早期症状中，按Hafner的资料，慢性起病的精神分裂症中，抑郁情绪的累计患病率可高达80%，需要引起临床的重视，以期早期发现，避免漏诊，或诊断为神经衰弱。 4.躁狂症，躁狂发作急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂症病人的情感活跃、生动、有感染力，情感表现，不论喜怒哀乐，均与思维内容相一致，与周围环境协调配合，保留着与人情感上的交往。精神分裂症病人虽然活动增多，但病人与环境接触不好，情感变化与环境也不配合，且动作较单调刻板。 5.反应性精神障碍，创伤后应激障碍在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症病人，在疾病早期思维和情感障碍均可带有浓厚的反应色彩，需要与创伤后应激障碍相鉴别。但精神分裂症随着病情的发展，妄想的内容离精神因素愈来愈远，日益脱离现实，在结构和逻辑推理上愈来愈荒谬。病人不主动暴露内心体验和缺乏相应的情感反应。创伤后应激障碍病人的情感反应鲜明强烈。精神症状随着精神刺激的解除而逐渐减轻、消失。 6.偏执性精神障碍偏执性精神障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，行为和情感反应与妄想观念相一致，无精神衰退，智能保持良好，包括偏执狂、偏执性精神病或偏执状态。精神分裂症偏执型有时需要与偏执狂和偏执性精神病相鉴别。后两者都是在不健全人格和心理因素相互作用而发生的。这类病人多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏感、多疑、自尊心强、自我中心和自命不凡的特点，尤其在偏执狂更为突出。后者的妄想是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，情感和行为与妄想相一致，无精神衰退是与精神分裂症不同，在鉴别上有重要意义。 7.躯体疾病所致的精神障碍在躯体因素诱发下起病的精神分裂症病人，起病急，早期可出现意识障碍、定向错误、幻视等症状，需要与症状性精神病相鉴别。症状性精神病虽可出现类似精神分裂症的症状，但这些症状是在意识障碍的背景上出现的，幻觉以恐怖性幻视为主，且有昼轻夜重的波动性。当意识障碍减轻或消失时，病人与环境接触良好，情感反应保存，没有精神分裂症的特征性症状。 8.脑器质性精神病脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，一般鉴别诊断不难。近年来散发性病毒性脑炎较多见，常以精神症状为首发症状。据报道，近半数病人早期阶段未见神经系统体征，因而容易造成误诊。常见的精神症状有：木僵状态，淡漠少语，精神运动性兴奋，幻觉，视觉变形和妄想等。各地报道中误诊为精神分裂症的并不少见。这类病人如周密观察，往往能及时发现病人有定向、记忆和注意障碍，以及大小便失禁等脑器质性损害症状，可资鉴别。如果有脑电图异常及脑脊液改变，则可作为诊断的重要依据。癫痫朦胧状态时可见到类似精神分裂症的思维障碍，如思维不连贯和被控制感等。根据病史以及癫痫病人特有的思维黏滞性和赘述，且情感反应保持良好，对治疗合作等，鉴别诊断并不困难。此外，癫痫病人有特殊的脑电图改变，也是鉴别的重要根据。 9.脑肿瘤因明显精神症状而收住精神病院的脑肿瘤病人约占住院病人的0.13%(上海)。经手术、脑室造影或尸检确诊者19例(上海12例，北京安定医院7例)。发生部位以颞叶最常见，其次为颞叶深部和第三脑室后部。多因肿瘤生长在“静区”，早期阶段缺乏神经系统阳性体征造成误诊。病人的精神症状表现为：丰富的幻觉、妄想、木僵或抑郁伴有自杀企图。详细检查时，则可发现不同程度的记忆障碍和智能障碍，以及淡漠、呆滞等慢性脑器质性综合征，并可见嗜睡或亚急性意识模糊状态。误诊病例均系以行为紊乱、多疑、性格改变为首发症状者。 10.病态人格某些精神分裂症病人可以假性病态人格的表现为其早期症状，特别以青少年起病、病程进展缓慢者，容易误诊为病态人格。此时鉴别诊断必须详细了解病人的生活经历，在家庭、学校各方面的表现，以及个性发展经过。病态人格是个性发展的偏离，不是一个疾病的过程，在不顺利的环境下个性缺陷可以更为明显，属量的变化。
是否传染：否
预防：精神分裂症应该如何预防？精神卫生工作提出了“三级预防”的概念，一级预防是指从病因发病机理方面采取措施，预防疾病的发生。二级预防指早期发现，早期诊断和早期治疗。三级预防指预防复发和防止残疾。精神分裂症的发病原因及发病机理迄今尚未充分阐明，所以一级预防难以实施。在二级预防方面，国内外学者作了大量的工作，如诊断标准的统一、标准评定量表的使用、对疾病进行早期的心理社会干预，使二级预防工作进展较快。二级预防: 在精神分裂症的一级预防尚未能实施以前，预防的重点应放在早期发现、早期治疗和预防复发上。因此要在社区建立精神病防治机构，在群众中普及精神病防治知识，消除对精神病人歧视、不正确的看法，使病人能及早发现和早期得到治疗。在返回社会后，要动员家庭和社会力量，为病人康复创造条件。在社区康复机构的指导和训练下，在家庭的支持下，提高病人社会适应能力，减少心理应激，坚持服药，避免复发，减轻残疾。国内外的经验均说明其重要性和可行性。遗传咨询：遗传素质是精神分裂症发生的因素之一。建议处于生育年龄的病人，在精神症状明显时，不宜生育子女。如双方均患过精神分裂症，建议避免生育。调查资料表明：父母双方均为精神分裂症患者，其子女罹患此病的几率为39.2%，较父母一方为此病者的子女罹患此病的几率(16.4%)高出1倍左右。精神分裂症是遗传素质和环境中生物学和社会心理因素共同作用下发生的。现有研究资料表明，母孕期病毒感染，围生期的合并症、外伤以及幼年与双亲被迫分离的社会心理应激可对精神分裂症的发生均有一定影响。因此对高危人群的家庭及时进行咨询，注意母孕期和分娩过程的保健，以及对其子女成长发育阶段的心理健康发育环境，以减少胎儿发育成长环境中的生物学和心理应激因素十分重要。三级预防: 三级预防主要指康复，指利用尽可能取得的条件和时机采取综合的手段，使患者达到最大限度的功能恢复。精神分裂症病人复发率高，及时采取有效措施，尽量让病人不复发或少复发，是重要的防治措施，可以从以下几方面入手： 1 出院前的心理治疗：在精神分裂症病人经住院治疗大部分精神症状消失后，自知力部分恢复，通过心理治疗，帮助病人认识自己的精神症状变化的情况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，教会病人一些防治疾病复发的方法。 2 对患者家属进行健康教育，使病人得到医疗性监护的保证及心理上的支持。 3 建立定期门诊随访制度，指导患者服用适量的维持治疗药物，通过药物治疗预防复发，研究表明，维持服药治疗可以有效降低复发率。 4 提高全社会的心理卫生知识水平，可以从社区开始进行精神卫生知识的宣教工作，在有条件的社区建立日间工疗站，为精神分裂症病人营造良好的社会环境，帮助他们重返社会。