慢性肾功能衰竭介绍_慢性肾功能衰竭症状_慢性肾功能衰竭治疗

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慢性肾功能衰竭

就诊指南

相关症状：慢性肾功能衰竭有哪些表现及如何诊断？临床表现慢性肾功能衰竭影响到各个系统和器官，可引起多种多样的临床表现。但是，在80%的肾单位丧失以前，或当GFP下降到25ml/min以前，可以没有任何症状或只有很少的生化改变。在诸如多囊肾等慢性进行性疾病中，即使GFR低于10ml/min，也可以没有症状。这是由于残存肾单位巨大的适应作用所致。慢性肾功能衰竭晚期主要引起如下多种临床病变： 1.水、电解质、酸碱平衡紊乱肾脏的基本功能即调节水、电解质、酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱。然而，同ARF不一样，CRF在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有时显得并不十分明显。事实上，在轻中度CRF时，丧失部分功能的肾脏仍然较完全地排出各种外源性摄入和体内产生的物质或废物，当正常的肾功能丧失约70%时，一般只会出现部分水、电解质、酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，以及摄入或体内产生过多的水、电解质、酸性或碱性物质才会出现明显的临床表现。 (1)水代谢：肾脏通过其浓缩和稀释功能调节体内平衡。正常情况下，即使每天摄水量少于500ml，肾脏亦会通过其浓缩功能保持体内水平衡。肾脏浓缩功能依赖其髓质解剖和物质转运功能的完整性。CRF特别在肾小管间质被许多纤维组织所替代时，由于亨氏襻以及远曲小管、集合管与其相应的直血管空间结构排列紊乱或各种主动转运功能障碍，致使整个肾脏或集合管本身对ADH敏感性下降，结果肾脏髓质溶质梯度不能维持，尿液浓缩功能下降。此外，健存的肾单位为维持正常的肾血流量和溶质转运，分泌过量的前列腺素特别是PGE2，以拮抗ADH，亦会损害肾脏浓缩功能，使水的重吸收产生障碍。肾脏稀释功能是通过排泄过量的自由水来实现的。正常情况下，肾脏滤过液中12%～20%以自由水形式排出。轻度CRF时，由于健存肾单位保留其溶质重吸收功能而水的重吸收功能下降，自由水排泄相对于GFR的比例得以维持，结果水的排泄不至于发生困难。只有到GFR下降为10ml/min。总自由水排泄低于2000ml/d，加上其他夹杂因素如血容量不足使GFR下降和降低远端肾小管溶液流量时，才会出现水潴留，因此这种情况迫切需要限制摄入，防止水过多和水中毒。 CRF时既可以出现水潴留，又可出现脱水。尿液稀释功能障碍、不加区别地过量饮水及病变晚期大量肾单位萎缩会导致水潴留的出现;而后者特别在尿液浓缩功能严重下降时可出现脱水，临床表现为多尿、夜尿。夜尿是因为日间进食以及体内的代谢产物等溶质在日间已不能完全排出，而必须在夜间予以排出。当然，当患者伴有其他急性疾病或精神障碍致饮水量下降或水需求增加，如发热或不显性失水以及呕吐、腹泻亦会引起脱水，出现血容量不足，GFR下降，肾功能进一步恶化，后者又促进更多失水，加重尿毒症，形成恶性循环，但若补水过多过快，又会出现水潴留。 (2)钠代谢：肾脏维持体液平衡不仅表现在它对水平衡的调节，而且亦在于它对钠平衡和血容量稳定性的调节，由于钠主要分布在细胞外液，影响细胞外容量和细胞内外水的分布，因而，整个过程中钠平衡起了十分重要的作用。在饮食盐负荷和心血管系统稳定的情况下，肾小球滤过液中约99%钠由肾小管再重吸收入血，其中50%～60%发生在近端肾小管，10%～20%发生在亨氏襻，10%～20%发生在远端肾单位，但机制有所不同，结果排出体外的钠仅占肾小球滤过液中不到1%，随着饮食钠负荷不同而有所升降。正常肾脏在饮食钠负荷10～500mmol/d范围内均能保持钠平衡。CRF时，肾脏调节钠平衡敏感性降低，直接导致细胞外容量的变化，尽管一部分患者由于原发病不同可出现失盐，但CRF时主要表现为钠潴留，其根本原因在于GFR下降所产生钠滤过下降。随着肾单位毁损，肾小球滤过钠减少，致体钠暂时性增多可使细胞外液容量过多，心血管负荷因而增加，通过心输出量增加促使滤过钠盐代偿性增加。随着体钠潴留可使机体产生多种适应性利钠物质，抑制肾小管上皮细胞基底膜上Na -K -ATP酶活性，抑制钠重吸收，如地高辛样利钠因子、心房利钠多肽等。其中地高辛样利钠因子可以阻止全身各组织细胞Na -K -ATP酶。 CRF时醛固酮产生不足或肾小管对醛固酮反应下降亦可促进利钠。CRF时许多血管活性物质水平增加，作用于肾脏亦具有利钠效应，例如ANP肾脏衍生物尿利钠激素(urodilatin)作用于肾脏髓质抑制钠重吸收;前列腺素特别是PGE2不仅能通过增加肾小球毛细血管血流量促进钠滤过，而且可直接抑制肾小管钠重吸收;其他血管活性物质如激肽释放酶亦涉及到CRF时体钠潴留的适应性改变。临床上，CRF时钠代谢异常所引起的各种表现早期主要归为这些适应性过程。例如，随着细胞内钠和液体增加，细胞易呈去极化状态，特别会引起神经肌肉功能失调，如肌痉挛和肌无力。各种利钠物质增多亦会引起细胞功能失调，如循环中毒毛花苷样物质还会引起细胞钙增多，产生高血压。因而，随着肾功能进展，必须严格控制饮食摄入量以降低这些适应性过程，但因肾脏病变对钠摄入量过多或不足调节的敏感性下降，对饮食钠摄入必须慎重，突然增加钠负荷会引起容量过多，发生高血压和充血性心功能衰竭;相反，突然减少钠摄入，特别是肾脏已产生适应性过程时可引起钠不足。 (3)钾平衡：钾是体内第二大阳离子，99%分布于细胞内，约占3000mmol，细胞外仅含50～70mmol，正常饮食中含钾量约50～100mmol，吸收入体内后主要进入细胞内，体内钾的平衡依赖过多的钾由细胞内流入细胞外，再由各排泄器官排出。肾脏是体内排泄钾的主要器官，但肾小球滤出的钾几乎100%在亨氏襻以前被重吸收，尿中出现的钾都是从远端肾小管分泌的。另外，正常情况下予钾负荷时，肾脏排钾分数可达100%以上，随着肾功能下降，只要各种适应功能正常，其排泄分数亦明显增加，因而，只有在严重肾功能不全或突然少尿情况下，才会出现钾潴留。 CRF时肾脏的适应性改变首先是启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用于远端肾小管促进排钾。随着钾排泄下降，肾小管上皮细胞内在特性发生改变，如Na -K -ATP酶活性增加促进排钾，其原因与高钾、醛固酮有关。其他体液因素如多巴胺能直接作用于远端肾小管促进排钾而并不依赖于醛固酮，其机制尚未明。CRF时许多非适应性改变亦会促进排钾，如健存肾单位渗透压负荷增加可提高远端肾单位滤过液流量而增加排钾;慢性代谢性酸中毒特别是CRF时合并近端肾小管碳酸氢盐丢失过多可导致钾重吸收下降。表现为部分CRF患者，即使肾功能损害尚不太严重，可在临床上顽固性高钾血症，既所谓钾分泌障碍。这些患者往往存在盐皮质激素产生不足或活性下降，肾上腺对肾素刺激敏感性迟钝。如CRF合并原发性或继发性肾上腺功能不全以及医源性因素应用非皮质激素类抗炎药、ACEI和肝素在不同水平抑制RAAS，一部分患者临床上可表现为高钾血症伴轻度Ⅳ型肾小管酸中毒。其他如糖尿病肾病早期血胰岛素水平不足不仅能降低钾的排出，而且改变钾细胞内外再分布，促进高钾血症。循环中盐皮质激素水平正常或轻度升高亦可发生钾分泌障碍，此往往发生在梗阻性肾病、间质性肾炎、狼疮性肾炎、镰状细胞病、淀粉样病、肾移植排斥和遗传性肾小管功能不全，这些患者在肾功能不全进展时，钾排泄分数并不因适应改变而增加，提示小管功能存在固有的缺陷。其他如保钾利尿剂、部分抗菌药如三甲氧苄氨嘧啶亦会引起顽固性高钾血症，应引起重视。 CRF时除了肾脏可发生适应性改变增加排钾之外，许多肾外适应性改变亦可促进利钾，主要在肠道黏膜特别是结肠黏膜可与肾小管上皮细胞一样存在Na -K -ATP酶，对醛固酮发生反应，高钾本身亦可直接刺激Na -K -ATP酶，严重CRF时肠道排钾可增加到30%～70%。尽管随着肾功能进展肾脏排钾下降，但各种适应性改变足以维持体钾平衡，除非肾功能发生突然恶化、饮食钾摄入量剧增，高钾血症的危险性仍较少。实际上，若GFR在10%以上，每天肾脏排钾量仍可达50～100mmol，这时只要一般的饮食控制，如1g/(kg·d)中度低蛋白和低钾饮食即可维持体钾平衡。然而，在存在高分解代谢如发热、感染、溶血、消化道出血、组织损害、血肿、烧伤和手术等情况，肾前性GRF下降如血容量不足或充血性心力衰竭，服用各种能降低钾排泄的药物如保钾利尿剂、ACEI、β-肾上腺能阻滞药、肝素、非皮质激素抗炎药和抗菌药甲氧嘧啶等时，即使肾功能损害不太严重，亦会引起高钾血症，当然，若肾功能严重下降低于10ml/min以下，即使不存在以上诱因，亦会引起高钾血症。部分慢性肾功能衰竭(CRF)的患者亦可表现为血钾过低，主要因为摄入不足、大量使用利尿剂等，部分合并远端肾小管酸中毒患者血钾亦可过低。但严重肾衰时若合并低钾，虽然应该补钾，也必须特别小心，以防发生突然性血钾过高。 (4)磷代谢：CRF早期PTH水平即可升高，PTH可以抑制肾小管磷重吸收，并促进骨钙释放和肠道重吸收而缓解低钙血症，但是随着肾功能进展，该作用已不是起代偿作用，例如磷的水平逐渐升高可直接抑制PTH的作用进而减轻PTH的适应性改变，磷可抑制PTH的骨钙释放作用，干扰肠道重吸收并使钙盐在骨中再沉积，磷亦可抑制肾组织中维生素D的羟化。临床上，磷代谢紊乱所引起的一系列表现主要由高磷血症和继发性甲旁亢引起。高磷本身可诱发转移性钙化和组织损害，皮肤和皮下组织转移性钙化则表现为瘙痒，角膜钙化则引起带状角膜瘤，结合膜下钙化则表现为急性刺激症状和“病眼”，关节周围钙化则导致肌腱炎和关节炎，血管壁钙化可引起永久性缺血，其他如在心脏、肺脏、脑部钙化则引起心脏传导障碍、二尖瓣狭窄、限制性和纤维性肺病以及“器质性脑病”，肾组织钙化可引起的肾脏损害并成为肾脏病进展机制之一。其他少见的转移性钙化则表现为软组织坏死、瘤钙质沉积病等。当钙磷乘积超过60～70时转移性钙化危险性明显增加，然而，即使在CRF时血钙水平亦可较好地得到调节，因此，主要是由磷水平决定。一般认为血磷水平超过4mmol/L(12mg/dl)，则表明体内磷负荷增加，当超过4～5mmol/L(12～15mg/dl)则转移性钙化危险性明显增加。继发性甲状旁腺功能亢进则主要引起骨营养不良，临床上表现为近端肌病、软组织钙化和骨病，骨病主要包括下列一系列表现： ①骨软化：表现为骨矿化不全，形成多种类骨质，其发生机制为低钙、高磷、1，25-(OH)2VD3活性下降、PTH增多，其他如酸中毒、尿毒症毒素、铝中毒，营养不良亦有一定的关系。 ②纤维性骨炎：主要由PTH引起，破骨细胞活性增加、骨盐溶解，表现为海绵样病、松质骨骨小梁形成。 ③纤维囊性骨炎：为继发性甲旁亢最具特征性的病变，主要是骨膜下骨吸收，可发生在手部、长骨、锁骨和头颅骨，临床上表现为骨病、关节炎或关节周围炎、近端肌无力，儿童则表现为生长发育迟缓，生化检查发现碱性磷酸酶增加和不同程度钙磷代谢异常、PTH水平明显增加、尿中可出现无活性羧基末端片段和活性氨基末端片断，间隙大量钙化醇或甲状旁腺次切除术后可减轻部分症状和体征。此外PTH水平升高同尿毒症智力低下、识别功能下降及贫血亦有一定的关系，据报道PTH可抑制促红细胞生成素(EPO)的产生。 (5)钙代谢：CRF时主要表现为低钙，其机制十分复杂，如磷潴留、PTH作用、尿毒症毒素的毒性作用，肾体积减少及1，25-(OH)2VD3产生不足或活性下降等。CRF时钙代谢紊乱主要表现为低钙，然而，机体仍可发生各种适应性改变，使血钙水平暂时得以维持。例如CRF早期肾脏滤过钙下降可起一定的适应作用，但随着肾功能下降，可逐渐减弱。临床上，低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是CRF患者手足搐搦等症状的常见原因。然而，由于钙在酸性溶液中溶解度较高，虽然酸中毒时总体血钙可能偏低，但游离钙水平尚正常，低钙血症症状可不出现。然而，一旦酸中毒较快纠正后，该系列症状可再出现，应引起临床上足够重视。少数CRF时亦可发生高钙血症，大多是某些肾脏病进展的主要因素，如骨髓瘤、原发性甲旁亢、维生素D中毒、肿瘤组织异位产生PTH、牛奶碱综合征、肉样瘤病等，其他如CRF患者长期卧床及铝中毒等均可引起高钙血症。 (6)镁代谢：主要是高镁，由肾小球滤过减少引起。但在GFR下降至30ml/min之前，各种肾内外适应性改变可暂时性维持镁的平衡。肾内适应性改变主要是降低肾小管镁重吸收、增加镁的排泄分数。除了镁负荷增加可直接抑制肾小管镁重吸收外，其他如渗透性利尿、酸中毒、PTH反应性下降及降钙素等均能抑制镁重吸收。肾外适应性改变主要表现肠道重吸收下降，主要与1，25-(OH)2VD3活性下降及尿毒症毒素有关，其他如血镁增加对骨组织及细胞摄镁增多亦有一定的缓冲作用。少数CRF时亦可表现为缺镁，主要见于肾小管-间质性疾病，特别是顺铂、氨基糖苷类抗生素及戊胺治疗的肾毒性。近年研究还发现长期饮酒者可导致可逆性肾小管镁丢失过多。当GFR低于30ml/min时各种适应性改变不足以对抗体内镁的潴留，特别进食含镁的饮食时，可出现高镁血症，但一般临床上无明显表现。当血清镁浓度>1.64mmol/L(4mg/dl)时可引起嗜睡、言语障碍、食欲不振;当>2.05mmol/L(5mg/dl)时可明显抑制神经肌肉功能，出现昏睡、血压下降、腱反射减弱和肌无力;随着血清镁浓度进一步升高，可出现心动过缓、房室传导或心室传导阻滞，严重者可致心跳骤停。此外，镁对钙平衡和骨代谢亦有一定的影响，高镁可直接抑制肾小管重吸收而致尿钙增加，但高镁又可抑制PTH分泌及其反应性而降低血钙。亦有学者报告镁不足可抑制PTH分泌，因而镁对钙的影响尚无定论。镁对骨的影响主要是干扰其正常矿化过程，与CRF时骨质营养不良有关。 (7)代谢性酸中毒：CRF早期机体酸中毒并不明显。主要由一系列肾内外代偿性改变维持体液中pH值。肾内代偿性改变为： ①部分健存肾单位代偿性增加H 排泄：可发生在近端肾小管、髓襻升支粗端和皮质集合管，前者主要是增加管腔膜Na /H 逆向转运蛋白活性，后者则是增加排泄H 的A型间介细胞的数量而调节H 分泌。 ②残余肾单位氨的产生增加。 ③降低枸橼酸的排泄：正常情况下它可自由地滤过肾小球，99%在近端肾小管重吸收，24h尿中含8～10mmol，当GFR下降到10%时，尿中枸橼酸排泄率仅轻度下降，大约含7mmol/24h，当GFR下降至正常1/10时，尿中枸橼酸则可成比例下降，大约到1mmol，然而，血中枸橼酸浓度并没有明显升高，说明潴留的枸橼酸大部分可被代谢，增加体内贮存碱。 ④肾小管枸橼酸重吸收增加：肾小管中枸橼酸是以H 枸橼酸形式重吸收，并受Na /枸橼酸协同转运蛋白调节，CRF时健存肾单位排H 和Na /枸橼酸协同转运蛋白活性增加有利于枸橼酸重吸收;重吸收的枸橼酸盐可以被用来合成碳酸氢。 ⑤部分CRF时血中醛固酮水平增加可直接或间接通过对钾的排泄影响远端小管酸化功能和氨的产生。肾外代偿首先是急性酸负荷时由细胞内、外蛋白缓冲。慢性酸负荷则动员体内碱贮备，主要是骨骼系统，骨骼是机体最大的碱贮备，大约99%钙和88%碳酸盐贮存在骨骼中，据研究，当体内H 离子潴留超过10～15mmol，大约需动员50%的骨碱贮。一方面与通常的生化反应，另一方面与骨质溶解有关，酸中毒时成骨细胞活性降低，破骨细胞活性增加。最后肾外代偿还包括酸中毒时H 细胞内流动增加，对急性酸负荷有一定的作用，但以增加细胞K 离子浓度为代价。临床上，CRF时由于以上一系列适应性改变，往往酸中毒并不严重，HCO3-浓度得以维持，然而这是以机体一系列代偿功能增加为代价，急性酸中毒，最主要的危害是心血管系统和中枢神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低。心律失常的发生主要与酸中毒引起的细胞外K 增加有关，当然，酸中毒对心肌细胞膜Na -K 泵的抑制作用亦是原因之一。虽然酸中毒时肾上腺髓质释放的肾上腺素对心脏具有正性肌力作用。但严重酸中毒又可阻断肾上腺素对心脏的作用而引起心肌收缩力减弱。一般而言，在pH在7.40～7.20时，上述两种相反作用几乎相等，心肌收缩力改变不大;当pH小于7.20时，则由于肾上腺素的作用被阻断而使心肌收缩力减弱。酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的反应性低下主要以毛细血管前括约肌最为明显，而小静脉变化不大，外周血管扩张，血压轻度下降。对中枢神经系统主要是功能抑制，严重者可致嗜睡、昏迷，与酸中毒引起的脑组织内γ-氨基丁酸水平增加、氧化磷酸化过程减弱、ATP供应不足有关。酸中毒时在呼吸系统主要引起呼吸贮备不足，临床表现为呼吸加深加快。此外，酸中毒可致组织氧离曲线左移，而组织氧供下降，其原因是由于酸中毒可抑制红细胞内2，3-DPG产生。当严重酸中毒如pH
发病部位：腰部
相关疾病：慢性肾功能衰竭可以并发哪些疾病？常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折，感染等。除以上各系统并发症外，慢性肾功能衰竭长期透析者还可有如下并发症： 1.铝中毒常规透析治疗的终末期肾病患者易并发铝中毒。导致慢性肾功能衰竭规律性血液透析患者铝中毒的原因很多，主要包括：透析液中含铝量过多。当透析液中铝含量接近50µg/L时，铝相关性骨病的发病率很高。因此，有作者建议透析液中铝含量至少应低于10µg/L，最好低于5µg/L。肾脏是排铝的唯一途径，慢性肾功能衰竭时吸收的铝在体内蓄积而致铝中毒。终末期肾病患者铝的排泄受阻，更加重铝在体内的蓄积，使全身铝的含量可高出正常值20倍。铝蓄积最多的器官为骨、肝和脾。骨中铝的含量增多与铝中毒有关，可导致铝相关性骨病。铝主要沉积在钙化骨边缘，即矿化骨和未矿化幼骨的交界面，引起骨软化。骨软化组织学改变的严重程度与铝在钙化骨边缘的沉积程度相关。而再生障碍性骨病则可能是铝引起的骨软化的前奏。再生障碍性骨病是1982年首次报道的一种肾性骨营养不良。现在认为这是慢性肾衰进行腹膜透析患者的一种主要骨病变。某些病例是由铝堆积过多所致，但过多地抑制甲状旁腺激素可能是更为重要的原因。甲状旁腺激素在维持正常骨代谢方面具有重要作用。甲状旁腺激素可能通过增加骨的转运而防止铝在矿化前缘的沉积，而甲状旁腺切除对铝相关性骨病的发生是一种危险因素，它能减少骨的形成率和更新率，使铝蓄积于钙化骨边缘，从而干扰骨的矿化过程。临床上，在继发性甲旁亢患者考虑做甲状旁腺切除以前应排除铝相关性骨病，因为降低甲状旁腺激素水平可加速并存的骨软化患者铝在骨中的沉积而加速铝相关性骨病的发生。过去报道的铝相关性骨病发病率曾高达15%～25%。近些年来，由于注意到了限制含铝的磷结合剂的使用和改进了透析液的处理，发病率已明显降低。铝相关性骨病的临床表现为广泛的骨和关节疼痛，可定位于背部、臀部和肋骨。近端肌无力、复发性骨折常见于肋骨、股骨颈、脊柱和股骨干，还可表现为骨骼变形。这些症状反映滑膜腔内铝的含量。尽管铝相关性骨病可见于服用含铝制剂的慢性肾衰患者，但糖尿病患者发病的危险性更大，这可能与其骨形成率低于正常有关。1型糖尿病在出现临床糖尿病肾病以前骨形成率即下降，其原因不清，但这些患者的血浆甲状旁腺激素水平往往低下。铝相关性脑病早期表现为间歇性语言障碍、运用障碍，晚期则表现为持续性语言障碍、扑翼性震颤、肌阵挛、癫痫发作、性格改变、思维紊乱、定向障碍、进行性痴呆和失语。脑电图改变为显性节律轻度徐缓。实验室及其他辅助检查发现铝中毒引起的贫血临床表现为可逆性小细胞低色素性贫血，补铁不能改善，原因之一是铝过多能干扰铁的吸收。用重组人红细胞生成素治疗反应亦不佳，用去铁胺纠正铝中毒后可以恢复重组人红细胞生成素对贫血的疗效。放射学特征为疏松带或假性骨折。肋骨和髋关节的真性骨折和椎体的压迫性骨折较常见于透析患者的骨软化而较少见于纤维性骨炎。有骨软化的慢性尿毒症患者可能同时患继发性甲旁亢，因此，骨腐蚀可能与骨软化的改变并存。骨软化的骨组织学改变是以过多的未矿化类骨质为特征，这种改变是由于骨的蛋白基质矿化障碍所致。主要变化是未矿化类骨质增宽。纤维性骨炎时由于类骨质矿化延迟，在一定程度上也可以出现这种改变。因此，需要用四环素标记来鉴定受损的矿化率。用Maloney染色检测铝可以发现大多数骨软化的透析患者在骨中有大量铝沉积。再生障碍性(或动力缺失性)骨病多数由铝中毒引起，表现与骨软化类似，主要不同点是它没有大的类骨质骨缝。骨活检是诊断铝中毒的金指标，但不能作为诊断的常用手段。用原子吸收光谱可以准确测量血浆铝含量，但是血浆铝含量只能反映最近铝的负荷，不能反映是否有铝中毒，因为血浆铝浓度并不与组织中铝的储存密切相关。但是，大多数铝相关性骨病患者的血浆铝水平显著升高(亦即>75～100µg/L，正常值150µg/L或>200µg/L者为阳性。 2.透析相关性淀粉样变透析相关性淀粉样变(DRA)是一种见于长期透析病人的骨关节病。其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关。透析5年时为0，12年时为50%，20年时为100%。淀粉样物质在组织内的沉积大大早于临床症状和放射学表现出现之前。据一组前瞻性报道，血透时间短于2年者，关节淀粉样物质沉积率为21%，7年者为50%，13年者为90%，超过13年者为100%。 (1)发病机制： ①β2-球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)沉积与其他形式的淀粉样变一样，本病在骨囊肿和滑膜组织内发现的淀粉样物质为刚果红染色阳性，偏光显微镜下可见苹果绿色双折光体。但与原发性淀粉样变的免疫球蛋白轻链碎片和继发性淀粉样变的血清沉淀物质A(amyloid A)不一样，本病的淀粉样蛋白质主要由β2-M组成，据信β2-M与胶原有很大的亲和力，足以解释主要发病部位为关节和骨骼。 β2-M是一种I型生物相容性抗原，其分子量为11800。可经肾小球滤过，然后被近端肾小管重吸收和代谢。在肾小球滤过率极低甚至阙如的透析病人，这种代谢途径受到很严重的损害，结果导致β2-M的正平衡而使其血浆水平升高。β2-M的每天产量为3mg/kg或接近1500mg/周，标准纤维膜只能清除很少的β2-M，即使用通透性很高的透析膜也只能清除
多发检查：慢性肾功能衰竭应该做哪些检查？实验室检查 1.尿液检查尿常规蛋白一般为( )～( )，晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。尿沉渣镜检有不同程度的血尿、管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010左右，尿渗透压在450mOsm/kg以下。尿中BUN、Scr水平的测定、Ccr测定、尿液浓缩-稀释功能测定有助诊断。 2.血液检查因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。血红蛋白降低，一般在80g/L以下，重者
治疗方法：慢性肾功能衰竭治疗前的注意事项 (一)治疗慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法、透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择，但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受。另外，某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前，通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度，少数尚能完全逆转。因此，应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。 1.原发病和诱因治疗对于初次诊断的CRF患者，必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病等，都需要保持长期治疗，同时，也应积极寻找CRF的各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。 2.饮食疗法慢性肾功能衰竭的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施，为各国学者所推崇。继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况，研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%～50%，严重营养不良现认为是CRF独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关，因此，目前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。 (1)确定慢性肾功能衰竭患者营养不良的指标：对慢性肾功能衰竭患者进行营养状况监测和评估的方法包括生化测定、人体学测量、身体成分分析及饮食评价(表2)，每一种方法都有一定的局限性，必须综合考虑。 (2)制订CRF患者营养治疗方案：CRF患者的营养治疗方案需根据患者的肾功能水平、不同病因(如糖尿病肾病、高血压病、慢性肾炎等)、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等来进行制定，尽量做到个体化。原则上应有利于患者保持良好营养状况，或使营养不良得到改善;对透析前患者来说，还应考虑到有利于控制肾脏基础疾病、保护肾功能。制定营养治疗方案时，应首先保证患者蛋白质-氨基酸的充分摄入，并兼顾维生素、矿物质等营养素的摄入。在发病机制中已强调高蛋白饮食在肾脏病进展中的作用，因此，对于透析前CRF患者仍以低蛋白饮食为主，并根据肾功能损害程度而有所变化，一般在Ccr 20～40ml/min(Scr 176.8～353.6μmol/L)时，蛋白摄入量(PI)为0.7～0.8g/(kg·d);Ccr 10～20ml/min(Scr 353.6～707.2μmol/L)，PI为0.6～0.7g/(kg·d);Ccr200ml/min的话，可不需用肝素抗凝，可用于出血高危的病人。给血液透析病人使用低分子量肝素抗凝可减少出血危险性。用依前列醇(PGI2)抗凝能完全抑制血小板凝聚而不引起出血，但它可以引起一些副作用如头痛、面部发红、心动过速和胸腹疼痛，使其应用受到限制。重组水蛭素可能是替代肝素的一种较理想的抗凝药物。有资料证明输注红细胞能纠正慢性肾衰病人的出血时间延长，从而可治疗尿毒症出血。重组人类红细胞生成素(rHuEPO)的使用可纠正贫血。当红细胞比容升高到27%～32%时，出血时间延长得到纠正。EPO还可改善和恢复血小板的凝聚性。冷凝聚血浆(cryoprecipitate)是一种富含VⅢ因子、vWF、纤维蛋白原和纤维连接蛋白的血浆衍生物，可缩短出血时间。有人发现，当尿毒症病人出血时间>15min时，静注此药1h后可使出血时间缩短，4～12h后可使其恢复到正常水平，其作用机制不明。但由于疗效不肯定，以及可能传播肝炎，故未推广使用。有人正在研究另外一种代用品去氨加压素(desmopressin：1-deamino-8-D—argininevesopressin)。这是一种抗利尿激素的合成衍生物，可使体内储存的vWF释放出来。一项研究结果表明去氨加压素(desmopressin)可一过性纠正慢性肾衰，病人的出血时间可能延长。 (4)贫血的治疗：过去主要依靠反复输血治疗尿毒症贫血，但是疗效不稳定，还可传播肝炎和艾滋病，并引起铁质沉着和抗HLA抗体的产生，不利于器官移植。促红细胞生成素主要在肾脏内合成，它可促进干细胞的造血，是维持正常造血的重要内分泌素。慢性肾衰时由于肾实质的进行性破坏，红细胞生成素合成相对缺乏，不能足够地促进干细胞造血，是引起尿毒症贫血的主要因素。人工重组人类红细胞生成素(rHuEPO)(商品名利血宝)，近几年来被应用于肾性贫血的治疗，取得了非常满意的效果。rHuEPO含有165种氨基酸，与红细胞形成单位(BFU-E)和红系集落形成单位(CFU-E)的特异性受体相互作用，刺激BFU-E的分化，防止CFU-E的程序性细胞死亡以维持正常造血功能。该药为肾性贫血提供了重要的治疗方法。现在已有多种国产产品问世，如红细胞生成素(宁红欣，益比奥)等。 rHuEPO可用作静脉或皮下注射，皮下注射效果更佳，与静脉注射相比，达到同样红细胞比容所需剂量可减少20%～30%。推荐的剂量为50U/(kg·d)，静脉或皮下注射，每周3次，注射后的红细胞比容应每周增长0.5%～1%。如增长不满意，应检查是否缺铁，必要时增加rHuEPO的剂量。达到预定指标后改为维持剂量，要因人而异。rHuEPO使用后可大大减少输血量，减少肝炎、艾滋病的传播和铁的存积，减少抗HLA抗体的形成。 rHuEPO治疗肾性贫血的目标值为红细胞比容达到33%～36%，血红蛋白达到11～12g/dl。贫血纠正后，左心室肥厚减轻或消失，可缩短出血时间，使血小板黏附和凝聚功能恢复正常，改善因贫血引起的识别功能和脑电图的异常改变。并且可以改善病人的生活质量，特别有利于运动能力、生命力和性功能的改善。使用rHuEPO后，由于造血时所需的铁量显著增加，欲达上述目标值，必须补充足够的铁。铁供应充足的指标是使转铁蛋白饱和度(TSAT)≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml。补铁的途径有口服、肌内注射和静脉注射3种。口服或肌内注射铁剂有很多缺点，往往达不到纠正贫血的目的，而且可能出现副作用。因此，西方国家均推荐使用静脉补铁的方法。rHuEPO配合静脉补铁可以较快较好地纠正贫血。静脉补铁制剂目前正在国内进行多中心的临床观察。 rHuEPO的副作用为血压升高(见于30%～40%的病人)而需加大降压药物的剂量，可能与rHuEPO抑制扩张血管的NO的生成和(或)刺激收缩血管的内皮素的释放而导致血管收缩有关。少数病人可出现癫痫。其他少见的副作用为头痛、肌肉痛、流感样症状和注射部位刺痛。 (5)继发性甲旁亢的治疗：继发性甲旁亢的治疗主要针对其主因，即纠正低钙血症、高磷血症和补充α骨化三醇(二羟胆骨化醇)。对于药物疗效不佳的病人，还可做经皮(甲状旁腺内)乙醇注射法(PETI)或甲状旁腺切除术。 ①纠正高磷血症：纠正高磷血症需要限制磷的摄入和磷结合剂的应用。 A.限制磷的摄入：限制饮食中磷的摄入。每天摄入量不超过600～900mg(193～290mmol/L)，对GRF为30～60ml/min患者至为重要。含磷较多的食物为黄豆(571mg%)、腐竹(598mg%)、小豆(386mg%)、绿豆(360mg%)、紫菜(457mg%)、牛奶粉(883mg%)，应注意避免食用。 B.磷结合剂的应用：限磷不满意而血磷增高时，应使用磷结合剂，可使唾液、胆汁和肠液中的磷转换为不能吸收者。进食含磷食物过多(>2.0g/d)可能减低磷结合剂的作用。常用的磷结合剂有氢氧化铝、钙制剂(碳酸钙、醋酸钙)及镁制剂。氢氧化铝可在肠道内与磷结合，减少磷的吸收，从而降低血磷，减轻纤维性骨炎。但长期使用可致铝中毒，引起铝相关性骨病、脑病和贫血，故仅在血磷很高且血钙不低甚至高钙血症时使用，一旦血磷降至正常，即需停用而改用钙剂。有人报道，短期服用不超过每天3g剂量的氢氧化铝不会引起铝中毒。醋酸钙和碳酸钙也是磷结合剂，用于降低血磷，也能提高血钙从而降低PTH的分泌，前者较后者更具优越性，因为醋酸钙结合磷的作用大于碳酸钙，用较小剂量的醋酸钙即可达到用较大剂量碳酸钙的目的。最近有资料表明，醋酸钙比碳酸钙能更好地结合磷。碳酸钙只在酸性环境中分解，而醋酸钙则在酸性或碱性环境下均能分解，而晚期肾衰病人往往有盐酸缺乏或者服用H2阻滞药，因而影响碳酸钙与磷的结合。补充适量钙剂可纠正低血钙，大量补钙则可导致高钙血症而引起异位性软组织钙化，尤其与维生素D制剂合用时。因此，使用钙剂时必需严密观察血钙浓度，特别对于接受血透治疗者更为重要。如果用碳酸钙或醋酸钙引起高钙血症，可以短期使用氢氧化铝降低血磷。碳酸钙的剂量为2.5～20g/d(含钙40%，亦即元素钙含量为1000～8000mg/d)，可由较小剂量开始逐渐增加剂量至将血磷水平控制到4.5～5.5mg/dl(1.5～1.8mmol/L)或出现高钙血症为止。推荐的剂量为元素钙每天1500mg，但亦因人而异。如国内常用的维生素D3/碳酸钙(钙尔奇D)每片含元素钙600mg，凯斯立D每片含元素钙500mg，二者均应口服3次/d，1片/次。健骨钙每片含元素钙300mg，应每天补充5～6片。剂量过小往往不能达到降低血磷目的，剂量过大又有引起高钙血症的可能，故应适当掌握剂量，经常检查血浆钙、磷水平，并据此调节钙剂的剂量。钙剂最好在进餐时服用，这样既可与饮食中的磷结合，又可减少游离钙在肠道中的吸收。另外，值得注意的是，在高磷血症没有得到纠正以前，不要同时使用α骨化三醇，因为钙制剂和α骨化三醇都能升高血钙，如果血磷未降，而血钙升高，钙磷乘积超过60，就有产生转移性钙化的危险。镁制剂如氢氧化镁应避免使用，因其能引起腹泻和高镁血症。由于含钙的磷结合剂可能引起高钙血症，含铝的磷结合剂可能产生铝中毒，人们致力于开发不含钙、铝的磷结合剂。新近开发的磷结合剂有renagel、盐酸镧(lanthanum-chlorid-hydrate)和三价铁基磷结合剂(Fe-Ⅲ based phosphate binders)。 Renagel是一种不含钙和铝的磷结合剂，它能有效地降低血磷和血浆PTH水平而不引起高钙血症或其他副作用，用药期间还能使血清胆固醇水平下降。每个胶囊含量为440mg,3次/d，每次2～4个胶囊。在欧美等国已广泛使用，但国内目前尚无销售。临床观察表明，三价铁基磷结合剂能结合食物中的磷，口服或静脉注射可降低血清磷水平。 ②纠正低钙血症：低钙血症时应长期补钙，可提高血钙浓度，降低血清碱性磷酸酶和PTH。当GRF为40～10ml/min时，每天应补钙1.2～1.5g;GPF
相关手术：慢性肾功能衰竭容易与哪些疾病混淆？主要应与急性肾衰竭鉴别。还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。 1.肾前性急性肾衰竭由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。 (1)有效血容量减少： ①出血：创伤、外科手术、产后、消化道等。 ②消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠减压等。 ③肾脏丢失：应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。 ④皮肤和黏膜丢失烧伤、高热等。 ⑤第三腔隙丢失：挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。 (2)心输出量减少：包括充血性心衰、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。 (3)全身血管扩张：败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物(降压药、麻醉剂等)。 (4)肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用、败血症、肝功能衰竭等。 (5)影响肾脏血管自身调节的药物：血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。 2.肾后性急性肾衰竭 (1)输尿管阻塞： ①腔内阻塞：结晶体(尿酸等)、结石、血块等。 ②腔外阻塞：腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。 (2)膀胱颈阻塞：前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经元性膀胱、前列腺癌等。 (3)尿道阻塞狭窄等。 3.肾性急性肾衰竭 (1)肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。 ①肾缺血：肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。 ②肾中毒：常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。 (2)肾小球疾病：如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。 (3)急性间质性肾炎：急性(过敏性)药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。 (4)肾微血管疾病：原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。 (5)急性肾大血管疾病：肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;假层动脉瘤出血，肾动脉破裂。 (6)某些慢性肾脏疾病：在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。
是否传染：否
预防：慢性肾功能衰竭应该如何预防？如何对慢性肾衰患者进行早期预防，并延缓慢性肾衰的病情进展，已成为各国十分关注的问题。目前提出3级预防和随访措施。 1.一级预防又称早期预防。是对已有的肾脏疾患或可能引发CRF的原发病因，如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压等，进行早期普查和及时有效的治疗，以预防可能发生的慢性肾功能不全。 2.二级预防即防止慢性肾衰持续进展和突然加重。对慢性肾衰的患者，积极纠正脂质代谢紊乱、进优质低蛋白饮食，控制高血压，避免加剧因素，适寒温，避风寒，避免外感、感染，同时注意合理饮食和休息，以有效阻止病情进展，促进病情恢复。 3.三级预防是对进入终末期肾功衰的患者积极治疗，以防危及生命的并发症发生，如高钾血症、心衰、严重代谢性酸中毒等，以延长患者生存期。对我国这样一个人口众多的发展中国家，应加强CRF的早期预防和延缓病程进展，重视非透析治疗的发展、改进和推广。透析与移植治疗应在挽救生命时采用。 4.追踪随访慢性肾衰竭患者必须定期随访。就诊的频度应据病情决定，如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度加快等。所有的患者至少需每3个月就诊一次，就诊时必须询问病史和体检，同时做必要的实验室检查，如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质、血清蛋白、甲状旁腺激素、铁蛋白、C-反应蛋白等，根据病情积极对症处理。