文章摘要：原发性腹膜后肿瘤(primaryretroperitonealtumor,PRT)临床缺乏特异性表现,加之腹膜后间隙大,肿瘤部位深在,故早期诊断困难。我院1985～2002手术治疗31
原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor ,PRT) 临床缺乏特异性表现, 加之腹膜后间隙大, 肿瘤部位深在, 故早期诊断困难。我院1985～2002 手术治疗31 例,现将其诊治情况分析如下。
1. 1 一般资料本组男性18 例, 女性13 例; 年龄10～75 岁,平均(50. 1 ±13. 1) 岁。首发症状:腹部肿块23 例(74. 2 %) , 腹痛15 例(48. 4 %) , 腹胀10 例(32. 3 %) , 恶性者伴消耗性体征。恶性肿瘤25 例(80. 7 %) ,良性肿瘤6 例(19. 3 %) 。
1. 2 诊断本组行B 超、CT、腹部平片、消化道造影、静脉肾盂造影和数字减影血管造影(DSA) 检查
的例数和阳性率分别为25、22、3、15、13、13 例和72. 4 %、88. 0 %、20. 0 %、57. 1 %、57. 1 %、64. 3 %。3例行B 超引导下细针穿刺, 病理检查均找到恶性细胞。本组术前临床与术后病理诊断的符合率为67. 7 %(21/ 31) 。
1. 3 治疗方法31 例均行手术治疗。肿瘤切除率为80. 7 % (25/ 31) , 其中肿瘤全切除19 例(良性5 例,恶性14 例) ,全切除率为61. 3 %;肿瘤部分切除6 例(良性1 例, 恶性5 例) , 部分切除率为19. 4 %; 探查加活检6 例(19. 3 %) 。手术切除25 例中行联合脏器切除7 例(28. 0 %) , 联合切除的器官依次为部分结肠3 例、单侧肾脏2 例、部分空肠2 例。部分切除或活检者中有6 例术后作介入化疗加栓塞2～3 次, 4例缓解。本组无手术死亡。
1. 4 随访结果31 例中获随访28 例(良性5 例,恶性23 例) ,随访率为90. 3 %。良性肿瘤患者随访6 个月至12 年均健在。恶性肿瘤患者的1、3、5 年生存率采用直接法计算分别为84. 0 %、60. 0 %和36. 0 %。
2. 1 诊断PRT约80 %为恶性 ,本组为80. 7 %。由于腹膜后腔隙大, 肿瘤未浸润和压迫周围器官前患者可无明显临床症状, 早期诊断较为困难。一旦出现症状或腹部体征病情多已属中晚期, 且为肿瘤压迫邻近器官组织的表现,常被误诊。PRT以腹痛、腹胀为常见的首发症状, 腹块为最常见而重要的体征, 本组病人腹痛、腹胀的发生率分别为48. 4 %、32. 3 % ,腹块为74. 2 % ,与文献报道相似[1 ]。因此,对不明原因的腹痛、腹胀, 尤其有压迫症状者, 应考虑有PRT的可能; 如与腹腔内脏器关系不密切, 更应考虑本病,应及早进行必要的检查,以明确诊断。我们体会以下的检查有助于PRT的早期诊断: (1) B 超检查简单而无创伤, 可发现占位病变并判断其囊实性,可作为首选检查。(2) CT检查对本病的诊断最有价值,不仅可发现腹膜后包块,具有定位准确等优点(其定位准确率达80 %～90 % [2 ]) , 而且可确定肿瘤与邻近脏器及大血管之间关系。(3) X线检查是诊断腹膜后肿瘤的常用方法。腹部平片对畸胎瘤诊断率较高,但常被忽略。(4) DSA 能够较好地显示瘤体血管来源及分布, 丰富的新生血管常提示恶性肿瘤的存在。DSA 也可了解大血管受侵情况并可同时行血管栓塞,减少肿瘤血供以便于手术[3 ]。本组行DSA 检查13 例,阳性率达64. 4 %。(5) 细针穿刺活检对术前明确肿瘤的良恶性很有价值,对恶性肿瘤的诊断确率为74 %～97 % ,而且对病人的预后没有影响[4 ]。但也有学者对可能存在的肿瘤细胞沿针道播散的风险有顾虑,对本方法持审慎态度。本组3 例病人接受B 超引导下细针穿刺活检, 确诊为恶性PRT。总之,在PRT术前定位诊断中,B 超、CT检查是首选,但不应忽视X线检查, 必要时应行DSA、细针穿刺活检对于定位诊断有困难者可采用剖腹探查。
2. 2 治疗手术切除是本病的主要治疗方法。由于PRT多为局部生长, 较少发生远处转移, 因此, 除病人体质差、重要脏器功能不全或远处转移外,均应尽早剖腹探查, 力争切除肿瘤及被浸润的器官组织。恶性肿瘤不能根治或巨大肿瘤不能完全切除者, 可行减瘤手术, 以减轻肿瘤的压迫症状。本组手术切除率为80. 7 % , 其中肿瘤全切除率为61. 3 %、肿瘤部分切除率为19. 4 %。为提高切除率我们体会如下: (1) 早期发现PRT,易于彻底切除。本组3 例无症状, 于体检时B 超发现肿瘤, 结果肿瘤均被完整切除。(2) 重视联合脏器切除,肿瘤侵犯周围脏器并非手术切除的禁忌证。本组联合脏器切除率为28. 0 %。切除脏器最多为结肠,其次为肾脏。(3) 术中控制出血是手术成功的关键。腹膜后肿瘤常常体积巨大,与多个组织器官,尤其是重要的大血管关系密切, 血供丰富, 表面看来似乎难以切除, 但因腹膜后肿瘤多数呈扩张性生长,对周围组织器官(包括毗邻大血管) 只是推挤、压迫、骑跨或包绕,大多并未直接浸润, 较之癌切除可能性大。如无法将肿瘤与血管分离, 可将肿瘤连同静脉壁或一段静脉一并切除,作缝合修补或血管移植。本组2 例作受累下腔静脉壁切除、缝合修补。对肿瘤位于盆腔者,由于腹膜后间隙有广泛静脉丛,分离肿瘤可引起弥漫性大渗血,难以止血,可用长纱布条填压止血,每条纱布头尾用粗丝线缝合,最后一起引至腹腔外后加压包扎,术后3～5d 起每日逐步拔出填塞纱条。本组1 例曾用此法止血成功。(4) 术前作介入化疗与栓塞,使肿瘤缩小后再手术,可提高切除率[5 ]。本组1 例恶性脂肪瘤首次手术仅作活检, 术后行DSA 检查并作肿瘤供血血管介入化疗及栓塞,再次手术作肿瘤全切除,术后4 年无复发。对仅能部分切除或不能切除的恶性肿瘤, 我们尝试介入化疗加栓塞治疗取得了一定疗效。方法是先作腹主动脉DSA 检查, 了解肿瘤供血动脉, 然后取相应的药物(5 - Fu、顺铂) 作选择性动脉灌注化疗及明胶海绵、碘油栓塞, 经2～3 次治疗后, 6 例中有4 例肿瘤有所缩小, 症状减轻。这可能成为今后PRT综合治疗的主要方法之一。