我院自2004年6月至2008年5月收治中老年股骨粗隆间骨折67例，均采用dhs治疗，随访0.5～3年，现就临床疗效报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组67例，男性59例，女性8例；年龄45～84岁，平均62岁。致伤原因：跌伤47例，车祸伤11例，坠落伤9例。根据boydgriffin分类法，ⅰ型8例，ⅱ型34例，ⅲ型17例，ⅳ型8例，均为新鲜骨折。
1.2治疗方法患者入院后行胫骨结节牵引，积极治疗原有内科疾病和合并伤。手术时间为伤后3～8d，平均5d。选择硬膜外麻醉，患侧髋部稍垫高。做股骨上端外侧切口，显露股骨近端外侧及大粗隆。牵引患肢，直视下使骨折满意复位，于大粗隆下1.5～2cm处在135°颈干角定位器引导下钻入直径2mm克氏针。c型臂透视定位在股骨颈中心后，钻至股骨头下5～10mm。测定相应长度并调节组合绞刀对应长度，予以扩孔、攻丝，拧入选定的加压钉。于外侧放置滑动钢板，分别钻孔、攻丝，拧入皮质骨螺钉固定［1］。如大、小粗隆不稳定，予以钢丝捆扎，必要时加用松质骨螺钉固定。术毕常规放置引流管。手术时间2～3h，平均2.5h。术中出血400～600ml，输血200～400ml。
1.3术后处理术后常规应用抗生素预防感染，患肢穿“丁”字鞋外展15°～20°以抗旋转。术后第2～3天引流液小于50ml后拔除引流管。疼痛缓解后开始肢体肌肉收缩锻炼，术后2周拆线。每月复查x线片了解骨痂生长情况，有明显骨痂后逐渐扶拐锻炼。
2结果
本组病例伤口一期愈合，引流口较切口愈合晚2～4d。术后无感染和死亡病例。随访0.5～3年，平均2年。根据股骨粗隆间骨折创伤性髋关节功能评分标准［2］，优39例，良17例，差9例，失败2例，优良率84％。主要临床表现为髋关节疼痛5例，需服用止痛剂者2例；跛行7例，需扶拐3例；髋关节屈曲障碍3例；肢体短缩大于2.5cm者2例；日常生活不能自理2例。根据随访x线片，骨折均愈合，骨折延迟愈合7例，髋内翻大于10°者5例。本组病例无断钉断板、穿透股骨头等现象发生。
3讨论
3.1股骨粗隆间骨折积极手术治疗的意义股骨粗隆间骨折手术治疗的目的：一为降低死亡率，二为减少髋内翻的发生率［3］。粗隆间骨折多发于老年人，老年人常存在不同程度骨质疏松、退行性骨关节病、且常伴有心血管疾病等，保守治疗需要长期卧床，可发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等，死亡率高；且易造成髋内翻、肢体短缩畸形及髋关节僵硬等病变，影响生活质量。积极手术治疗可使患者尽早进行锻炼和离床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量［4］。
3.2手术时间选择通常我们在伤后3～7d实施手术。一是老年人合并症常需内科医师协助治疗，评价心肺功能，提高患者的耐受力，降低手术风险；二是骨折作为创伤，致使全身重要器官功能改变，需要一定的时间才能恢复新一轮的平衡以适应手术。同时，用一定的时间进行医患沟通，让患者及家属了解手术治疗的必要性和积极意义，有利于患者术后功能恢复。有些学者主张急诊手术，但在普通的医疗单位没有可操作性。
3.3内固定材料的选择用于治疗粗隆间骨折的内固定类型有多种，dhs可广泛用于各类型的粗隆部骨折［1］，仍是首选固定材料。主要优点：a)鹅头钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；b)套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，而非内固定物；c)保持骨折复位嵌紧，减少不愈合［3］。dhs在应用时应严格遵守ao操作规程，减少发生内固定失败。
3.4几点手术体会a)手术入路的选择。有主张股外侧肌间隔分离显露［5］，我们应用该入路常需离断股外侧肌间隔与股外侧肌之间的穿动脉，且该组血管不易止血，加重出血和损伤。同时，显露大粗隆不充分，常需c型臂透视下选择导针进针点，增加了x线辐射。改用直接切开股外侧肌及肌腱，充分显露股骨上端和大粗隆，骨折区暴露充分，复位可靠，定位器安放及操作方便，且出血比较少。b)小粗隆的复位与植骨。粗隆间骨折绝大多数有小粗隆骨折及分离，经整体复位后，小粗隆基本能复位，若有松动，加用钢丝捆扎固定稳妥即可，很难经过钢板的螺钉孔用螺钉固定。这样有可能造成内侧骨折区的缺损，是否需要植骨治疗？有学者主张有明显骨缺损需要自体髂骨植骨。我们很少进行植骨治疗，因为粗隆间骨折在松质骨区域，周围肌肉多，血供丰富，骨折愈合快［6］。本组病例没有骨折不愈合者，出现骨折愈合延迟，但均能愈合。
3.5粗隆间骨折的并发症股骨粗隆间骨折的主要并发症的内固定失败发生髋内翻。老年患者的髋内翻畸形一般无须治疗［7］。鉴于多种原因，本组病例疗效差以下者，均未接受进一步治疗，对这部分患者没能继续随访。
总之，随着医学科学的发展，各种骨折的治疗方法在不断改进，粗隆间骨折亦如此。根据刘俊雄等［8］报道，dhs、pfn、dcs三种内固定材料的骨折愈合时间和肢体功能恢复无显著差异，dhs治疗粗隆间骨折仍是首选方法，只要严格遵守操作规程，一定会获得满意的临床治疗效果。
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［6］陈孝平.外科学(七年制规划教材)［m］.北京：人民卫生出版社，2002：975.〖1〗
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［8］刘俊雄，王立松，苏秀君，等.三种内固定治疗股骨粗隆间骨折［j］.实用骨科杂志，2008，14(4)：243.