(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要:4天前睡午觉的时候突然出现头晕,同时还伴有左侧肢体麻木,患者及其家属为求进一步检查治疗,于是在门诊将患者收住入院。在进行相关检查后,对症治疗。目前患者病情较入院时明显好转。经过改善循环、护脑、同时针对动脉粥样硬化治疗后,头晕及肢体麻木症状较前明显好转。现患者恢复良好,病情稳定,于是要求出院,遂准予办理出院。
【基本信息】女性,66岁
【疾病类型】脑血栓
【就诊医院】武汉市第六医院
【就诊时间】2021年6月
【治疗方案】药物治疗(阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块、泮托拉唑胶囊、通心络胶囊、氢氯噻嗪片、螺内酯片、开素达片)
【治疗周期】住院治疗2周
【治疗效果】咳嗽、活动后喘气明显好转,左侧肢体麻木较前明显好转
一、初次面诊
那是一个晴朗的上午,我正常去门诊坐诊,刚到诊室就看到一位中年男性推着轮椅匆匆的来到我的诊室里,经过对患者家属的问询了解到:
患者高血压病史八年,平时并没有系统的治疗过,就在4天前睡午觉的时候突然出现头晕,同时还伴有左侧肢体麻木,但是当时并没有当回事,以为是中午没有休息好导致的。
但是在家修养了几天之后,感觉这些症状并没有改善,于是就来医院就诊希望可以进一步检查。考虑到患者年级较大并且有高血压病史,我随即为患者进行了系统检查,检查结果显示:左侧肢体针刺痛觉较对侧减退,四肢腱反射对称引出,可以做出NHISS评分1分。
根据检查结果以及综合患者的症状,我拟考虑患者为:急性脑血管病,患者及其家属为求进一步检查治疗,于是在门诊将患者收住入院。
二、治疗经过
待患者住院后,为明确诊断,于是我为患者完善头部核磁,结果显示:小脑下蚓部及右侧丘脑急性腔隙性脑梗塞;颅内多发性脑梗塞,部分软化灶形成;脑白质病变;脑萎缩;双侧上颌窦炎;颅脑血管核磁显示脑动脉硬化。
为了进一步明确诊断,我又为患者行胸部CT,示:主动脉壁及冠状动脉钙化;行心脏彩超示:左心房饱满,二尖瓣轻度钙化及轻度返流,三尖瓣轻度返流,心脏左室舒张功能减低。
于是在综合检查结果及患者病情之后,给予患者阿司匹林肠溶片+氯吡格雷+阿托伐他汀进行脑卒中二级预防;并且给予氢氯噻嗪片、螺内酯片利尿,改善患者冠心病引起的不适,同时给予其通心络胶囊益气活血,既可以改善患者脑卒中,又有利于改善冠心病。
三、治疗效果
该患者经过两周的住院治疗后,病情较入院时明显好转。并且经过改善循环、护脑、同时针对动脉粥样硬化治疗后,头晕及肢体麻木症状较前明显好转。
现患者恢复良好,病情稳定,于是要求出院,遂准予办理出院。
四、注意事项
1、在饮食上应该低盐低脂饮食,饮食清淡。
2、规律运动,减少其心脑血管疾病复发的机会。
3、注意休息,保持情绪稳定,避免情绪过激。
4、若再次出现不适,应立即来院,切勿延误最佳治疗时机。
五、个人感悟
脑血栓是脑血管疾病中常见的一种类型,在临床中常表现为:一侧上肢或者下肢麻木、无力或者丧失运动能力,有时还会突发口齿不清、言语困难。
脑梗死是一种极其危险的疾病,像此次病例中的患者,她具有高血压病史长达8年,并且没有系统预防治疗过,而且在出现头晕,伴有左侧肢体麻木的时候并没有引起重视,她的这些做法是不可取的!
在日常生活中如果我们出现上述的症状,一定不能忽视脑血栓可能性,一定要及时的到医院就诊,不要错过脑血栓最佳治疗的时间窗!