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摘要：患者是一位老年女性，于就诊前半夜无明显诱因突发腹痛。从开始疼痛到面诊已超过10小时，伴随恶心和呕吐，呕吐内容物呈绿色。体格检查示血压157/72mmHg，收缩压偏高，其余生命体征正常。专科查体见患者腹部柔软，右上腹部及剑突下明显压痛，提示胆囊炎等疾病。墨菲氏征阳性。心电图示窦性心动过缓和胆囊增大。腹部CT示胆囊增大。
根据各项检查结果和患者临床症状，诊断为急性胆囊炎。治疗上予以泮托拉唑静点保护胃。静点间苯三酚解痉，静点丹参冻干以活血化瘀，甘草酸二铵注射液静点以护肝。静点头孢哌酮钠舒巴坦钠入壶左氧氟沙星防感染。营养支持方面静点氨基酸，维生素C，维生素B6。患者经过积极的治疗，症状明显得到好转。
【基本信息】女，55岁
【疾病类型】胆囊炎
【就诊医院】利津县第二人民医院
【就诊时间】2022年4月
【治疗方案】泮托拉唑静点保护胃。静点间苯三酚解痉，静点丹参冻干以活血化瘀，甘草酸二铵注射液静点以护肝。静点头孢哌酮钠舒巴坦钠入壶左氧氟沙星防感染。营养支持方面静点氨基酸，维生素C，维生素B6。
【治疗周期】住院治疗5天
【治疗效果】症状改善
一、初次面诊
这位患者是一位老年女性，于就诊前半夜无明显诱因突发腹痛。
询问患者及其家属，患者表示是上腹部疼，而且疼痛呈进行加重，从开始疼痛到面诊已超过10小时，伴随恶心和呕吐，呕吐内容物呈绿色。
体格检查示血压157/72mmHg，收缩压偏高，其余生命体征正常。专科查体见患者腹部柔软，右上腹部及剑突下明显压痛，提示胆囊炎等疾病。墨菲氏征阳性。
考虑到患者病情比较严重，病因又暂未明确，所以将患者先收入院，行进一步诊治。
二、治疗经过
安排患者进行心电图和腹部超声检查，示窦性心动过缓和胆囊增大。腹部CT示胆囊增大。
根据各项检查结果和患者临床症状，诊断为急性胆囊炎。
明确诊断后，对患者展开治疗，治疗上采取药物治疗，予以泮托拉唑静点保护胃，减轻伤害。由于患者腹痛明显，持续性绞痛，所以同时静点间苯三酚解痉，静点丹参冻干以活血化瘀，甘草酸二铵注射液静点以护肝。为了防止感染，静点头孢哌酮钠舒巴坦钠入壶左氧氟沙星。营养支持方面，静点氨基酸，维生素C，维生素B6。患者经过积极的治疗，症状明显得到好转。
三、注意事项
1. 术后如果身体无明显不适，有条件的话可以适当下床活动一下。同时注意观察有无并发症，如皮下气肿、出血、感染、胆漏等。如有不适，立即就医。
2. 术后当天禁食，第二天可以进食流质饮食，然后慢慢恢复普食。注意饮食清淡，避免长期摄入高胆固醇和脂肪的食物，比如动物的内脏，脂肪，还有坚果类的食物等。烹饪方式以清蒸、炖煮、凉拌为主。
3. 可以给予低流量吸氧，心电监护，观察病情变化。用药过程中，如果有不良反应出现，需要及时联系医生进行处理。
四、治疗效果
患者经过积极的治疗，症状得到明显的改善，相较于入院时的不适（腹痛、恶心和呕吐等），患者目前已无明显不适，腹痛症状得到明显缓解，无恶心和呕吐。共计住院5天，患者自觉可以出院，于是问询是否可以出院。体格检查示右上腹部及剑突下压痛消失，墨菲氏征阳性，其余均正常。于是准予患者出院，出院带药胆宁片。并嘱出院后要注意休息，适度活动，避免受累、着凉，易消化饮食，禁忌辛辣、生冷等刺激性食物，按时规律服药 ，定期门诊随诊，若有不适，及时就诊。
五、个人感悟
胆囊炎在临床上很常见，按照病情可分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎。按病因可分为结石性、胆道感染性、胆囊功能紊乱性。不同病情的患者其临床表现可能会有所不同，比如急性胆囊炎患者多会出现右上腹疼痛，还可伴随发热、恶心、呕吐等症状。
出现不适后，患者要及时去医院就诊，以免病情加重甚至诱发一些并发症，到时治疗起来更麻烦。