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摘要：患者为老年女性，66岁，1月前患者于进食米酒后突感头昏，继而腹泻、呕吐，并伴心悸，症状持续2小时不能缓解，外院就诊行心电图提示心房颤动，遂前往我院救诊。综合患者的症状及辅助检查，目前可以明确诊断为“心律失常 心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。住院期间予以患者华法林钠片抗凝、拜阿司匹林肠溶片抗血小板、匹伐他汀钙片稳定斑块、泮托拉唑护胃、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率等药物进行保守治疗。
【基本信息】女、66岁
【疾病类型】1、心律失常 心房颤动；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、脑梗塞
【就诊医院】北华大学附属医院
【治疗方案】2021年8月
【治疗方案】予以华法林钠片抗凝、拜阿司匹林肠溶片抗血小板、匹伐他汀钙片稳定斑块、泮托拉唑护胃、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率等治疗
【治疗周期】住院6天
【治疗效果】治疗后患者心悸症状较前好转，目前正在定期随访中
一、初次面诊
患者为老年女性，66岁，既往无高血压、糖尿病等基础疾病史。患者从4年前开始无明显诱因感心悸不适，自觉心跳快而不齐，每次持续不到1分钟好转。3年前于外院就诊，行冠脉CTA提示：单支血管狭窄60％，服用“复方丹参滴丸”后自觉心悸较前好转。1月前患者于进食米酒后突感头昏，继而腹泻、呕吐，并伴心悸，症状持续2小时不能缓解，立即于外院就诊，行心电图提示：心房颤动。建议于上级医院进一步就诊治疗，遂患者在家人陪同下来到我院就诊。
体格检查显示，血压135/75 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率85次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无明显水肿。为了进一步行治疗，将患者以“心律失常 心房颤动”收入我科住院治疗。
二、治疗经过
患者办理完入院手续后，我给他安排了相关的检查，血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、肌钙蛋白、凝血功能、D-二聚体、输血前检查未见明显异常。完善心电图提示：心房颤动、ST-T改变。心脏彩超提示：双房扩大（LA 4.2cm、RA 5.0cm）、右室饱满、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻-中度反流、室间隔、左室壁增厚、心律不齐。胸片：左心受累疾患，请行进一步检查。头颅CT提示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质疏松，脑萎缩。患者行冠脉CTA提示：单支血管狭窄60％（具体不详）。完善冠脉造影进一步明确其狭窄部位及程度，结果提示：前降支近段75％狭窄，前降支中段70％狭窄，回旋支远段70％。建议患者行OCT检查，但患者及其家属拒绝。
综合患者的症状及辅助检查，目前可以明确诊断为“心律失常 心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。针对患者目前的病情，建议患者行房颤射频消融术进行治疗，但患者拒绝，并要求进行药物保守治疗。针对房颤，抗凝治疗是非常关键的一个步骤，因为如果不进行抗凝治疗，房颤可能会诱发肺栓塞、脑梗死等危急症状。所以住院期间予以患者华法林钠片抗凝、拜阿司匹林肠溶片抗血小板、匹伐他汀钙片稳定斑块、泮托拉唑护胃、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率等治疗。
三、治疗效果
患者住院期间未诉特殊不适，无心悸，精神、饮食及睡眠可。在患者住院第6天时，患者出院。出院时患者神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率73次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。
嘱患者出院后低盐、低脂饮食，注意复查心脏彩超、心电图、肌钙蛋白、肝肾功能等检查。出院带药：拜阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、匹伐他汀钙片稳定斑块、泮托拉唑钠护胃、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率、华法林钠片抗凝。
四、注意事项
1、注意按时服用控制心室率药物，将心率控制在一个比较理想的状态下，静息状态下心率最好在100次/分以下，服药期间注意监测血压及心率。
2、服用华法林期间，一定要注意定期监测国际标准化比值INR，将INR国际标准化比值维持在2-3之间最为理想。
3、服用拜阿司匹林应终身服用，期间注意黏膜及消化道有无出血，如有黑便或牙龈出血等表现，应及时就医。
4、服用匹伐他汀钙片期间建议每月复查肝功能、血脂，要注意有无肌肉酸痛等症状。
5、如有不适症状，应及时就诊。
五、个人感悟
心房颤动是一种异常的心律，其特征是心房快速和不规则的跳动，而房颤的常见病因有高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭等，与饮酒、精神紧张、水电解质紊乱等有关。患者本次发病可能就与饮酒有关，饮酒是诱因，导致了患者的心悸不适持续性发作。
针对于心房颤动的治疗，射频消融术是很好的治疗方法，其适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人也易于接受，但本例患者拒绝手术治疗，要求保守治疗。进而选择药物治疗，药物治疗是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律、控制心室率及预防血栓栓塞并发症。治疗原则为控制心室率、抗凝等，控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱，而抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段。本例患者就进行了琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率、华法林抗凝治疗，并且出院后也要一直服用治疗房颤的药物，以避免出现其它并发症。