(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要:患者有胃病病史20+年,长期口服“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗,5天前患者突然出现右上腹胀痛不适,伴右肩放射,咳嗽时加重,遂到我院就诊。完善检查后西医诊断为慢性萎缩性胃炎,中医诊断为胁痛(肝胆湿热证),予以中西医结合治疗,西医以抑酸护胃为主,中医以理气导滞、活血化瘀为主,住院治疗4天后症状好转出院。
【基本信息】女、55岁
【疾病类型】慢性萎缩性胃炎
【就诊医院】重庆市中医院
【就诊时间】2020年2月
【治疗方案】铝碳酸镁咀嚼片+艾司奥美拉唑肠溶片抑酸护胃,中药血府逐瘀汤加减理气导滞、活血化瘀+中医隔物炙促进新陈代谢,提高免疫力+穴位贴敷+皮内针治疗,健脾和胃、通络止痛
【治疗周期】住院4天,长期复查
【治疗效果】右上腹胀痛、胸闷等症状改善,目前处于定期复查阶段
一、初次面诊
患者女,55岁,自述既往有“胃病”病史20+年,长期服用“奥美拉唑、阿莫西林”进行治疗,未到正规医院就诊,未进行过详细的检查,平时偶尔出现胃脘不适。5天前无明显诱因突然出现右上腹胀痛不适,伴右肩部放射痛,咳嗽时腹胀感加剧,偶有胸闷、心悸,但无心前区疼痛、呼吸困难等不适,自行服药(具体不详)后无缓解,遂到我院就诊。
门诊查体提示右上腹及下腹部轻压痛,不伴反跳痛及腹肌紧张,中医望闻切诊提示患者言语清晰,无异常气味,舌红,苔黄腻,脉滑。结合患者右上腹胀痛等表现以及查体、辨证结果,中医初步诊断为胁痛(肝胆湿热证),西医初步诊断为腹痛待查,建议患者入院接受进一步诊治。
二、治疗经过
因患者出现了右肩部放射疼痛、胸闷、心悸等心脏病表现,所以我建议患者进行了心脏彩超、心电图、心肌酶谱等检查,未见明显异常,排除心绞痛等心血管疾病可能。随后为患者完善了全腹及盆腔CT增强扫描、腹部彩超以及无痛胃镜检查,其中胃镜检查发现胃体粘膜皱襞呈纵行,表面光滑,色泽呈桔红,未见糜烂和溃疡,胃角、胃窦粘膜变薄,红白相间,提示慢性萎缩性胃炎(木村-竹本分型:C2型)。
结合患者表现、既往史以及相关检查结果,最后明确西医诊断为慢性萎缩性胃炎,中医诊断为胁痛(肝胆湿热证),综合考虑后决定采取中西医结合治疗。西医以抑酸护胃为主,中医以理气导滞、活血化瘀为主。
具体用药为铝碳酸镁咀嚼片+艾司奥美拉唑肠溶片抑酸护胃,中药血府逐瘀汤加减理气导滞、活血化瘀,中医隔物炙促进新陈代谢,提高免疫力,穴位贴敷、皮内针治疗健脾和胃、通络止痛。
三、治疗效果
经过抑酸护胃、理气导滞、活血化瘀治疗4天后,患者腹痛、胸闷等不适症状明显好转,查体提示患者生命体征平稳,一般情况可,右上腹压痛较前缓解,遂出院。
由于患者病史较长,因此出院后嘱托其继续口服铝碳酸镁咀嚼片+艾司奥美拉唑肠溶片抑酸护胃,并改善生活方式,规律饮食,避免辛辣刺激食物,并定期回医院随访观察。
四、注意事项
1、遵医嘱用药,定期复查,出现腹胀、腹痛等不适,及时告知医生。
2、按时进食,不暴饮暴食,不吃过冷或过热的食物 ,不用或少用刺激性调味品,如辛辣调料。
3、保持积极乐观的心理状态,同时注意生活规律,睡眠充足。
4、忌用或少用对胃粘膜有损害的药物,如阿斯匹林、保泰松、消炎痛、利血平、甲苯磺丁脲、激素等。
五、个人感悟
本次就诊患者是一名20多年的老患者,由于病史较长,患者对疾病不太重视,导致腹部不适时有发生。直到就医前5天,症状突然加重后,才到医院。接诊病人后,由于患者伴随右肩部反射疼痛等不适,因此在第一时间进行了心电图、心脏彩超、腹部CT等检查,排除了心血管疾病以及腹部器质性病变。通过完善检查,最终确诊为慢性萎缩性胃炎,给予铝碳酸镁咀嚼片+艾司奥美拉唑肠溶片抑酸护胃,中药血府逐瘀汤加减理气导滞、活血化瘀等治疗后,患者症状好转。
对于萎缩性胃炎患者,除了治疗,更关键是做好日常保健,如规律饮食,戒烟限酒,避免服用阿司匹林、吲哚美辛等解热镇痛药和水杨酸类药物,同时定期复查,配合治疗,从而避免疾病加重,影响正常生活。