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摘要：1个月前患者无明显诱因出现了腰部疼痛，呈持续性发作，并放射至右下肢，活动后疼痛加剧，卧床休息后可稍有缓解，自行在家口服活血止痛药物治疗，但效果不明显后，遂到我院就诊，完善相关检查后确诊为腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎，予以甘露醇减轻水肿、甲钴胺营养神经、泮托拉唑护胃以及加强腰背肌功能锻炼，治疗后症状好转，目前已出院。
【基本信息】女、65岁
【疾病类型】腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎
【就诊医院】鞍山市中心医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】甘露醇减轻水肿、甲钴胺营养神经、泮托拉唑护胃以及加强腰背肌功能锻炼
【治疗周期】住院治疗8天
【治疗效果】治疗后患者腰部疼痛好转，目前定期随访复查中
一、初次面诊
1个月前，患者无明显诱因出现了腰部疼痛，呈持续性发作，并放射至右下肢，活动后疼痛加剧，卧床休息后可稍有缓解，自行在家口服活血止痛药物治疗，但效果不明显。近期患者右下肢疼痛症状逐渐加重，为明确病因并进行治疗来我院就诊。
自诉既往有神经性耳鸣及慢性胃炎病史多年，脑供血不足多年，右膝骨性关节炎1年，病毒性心肌炎2年，余既往史无特殊。了解完患者的基本情况后，我给患者进行了体格检查，结果提示：腰部压痛，叩击痛（-），右下肢直腿抬高试验（+），伴下肢麻木及疼痛，腰部各方向活动受限，右膝关节肿胀，膝关节活动受限，余未见明显异常。中医望、闻、切诊提示：患者面色红润、声音有力、气息较匀称，舌质暗红，苔白腻，脉象沉细。腰部肿胀，压痛，叩击痛，右下肢活动受限。
结合患者症状及体征，目前考虑患者腰部疼痛极可能是腰椎间盘引起的，为了进一步治疗，将患者以“腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎”收入我科住院治疗。
二、治疗经过
患者入院后完善腰椎间盘CT提示：L3/4、L4/5椎间盘膨出、腰椎椎体退行性变。右膝关节MRI提示：右膝关节退变（髌骨软化、关节软骨损伤II级，关节面下骨髓水肿）、积液；右膝内侧半月板周缘性移位并体部变性，右膝前部皮下组织水肿。双髋关节MRI提示：双髋关节少量积液。
结合患者的症状、体征及辅助检查，综合考虑患者的诊断为“腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎”，中医诊断为“腰痛病、寒湿痹阻证”。针对患者是老年女性，考虑其腰椎间盘症发生的原因与其腰椎间盘的退行性改变有关。由于患者年龄较大，且症状不是很严重，所以我暂时不考虑为她进行手术治疗，而是决定先采取保守治疗，如果保守治疗无效，则再考虑手术治疗。
嘱患者卧床休息，住院期间予以复方甘露醇注射液减轻水肿，甲钴胺注射液营养神经，注射用泮托拉唑保护胃黏膜，加强腰背肌功能锻炼，密切观察患者的病情变化。
三、治疗效果
经过8天的住院治疗，患者症状明显好转，查体提示：腰部压痛明显减轻，右下肢麻木及疼痛明显减轻，腰部活动受限好转，右膝关节肿胀减轻，膝关节活动受限好转，足背动脉可触及搏动，趾端活动及血运良好，余肢体未见明显异常，遂办理出院。
嘱患者出院后适当进行功能锻炼，半年后门诊复查，必要时行手术治疗，如有不适，及时就诊。
四、注意事项 1、避免久坐久站，久坐久站都会导致腰腹肌长期用力，腰椎的压力增大，从而引起疼痛。
2、养成正确的饮食习惯，多吃含高蛋白质和维生素的食物，控制食物摄入的热量，吃饭时一定要细嚼慢咽，一日三餐都要按时吃。
3、保证充足的休息时间，最好睡硬板床，合理控制体重增长，不要进行太过激烈的体育锻炼，也不要从事重体力劳动。
4、遵医生医嘱进行回医院进行复查，如有不适，及时就诊。
五、个人感悟
腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，很多原因都可以引起，其中腰椎间盘的退变是腰椎间盘突出的根本原因，而长期反复的劳损，如久坐、固定一个姿势不变、弯腰负重也可引起腰椎间盘突出，还有腰骶椎的先天异常，如腰椎小关节畸形和关节突不对称等。结合本例患者的年龄较大，所以考虑是腰椎间盘的退变导致椎间盘突出可能性大。
大部分的腰椎间盘突出症患者保守治疗都有效，但一种特殊情况除外。这种特殊情况就是巨大的椎间盘突出压迫了马尾神经，造成大小便功能障碍，此时建议患者尽可能在24小时内进行手术。本例患者的保守治疗主要为甘露醇减轻水肿，甲钴胺营养神经，泮托拉唑保护胃黏膜，加强腰背肌功能锻炼等，患者出院时病情较前有明显好转，提示保守治疗有效。但患者也应定期进行随访复查，了解病情情况，必要时可进行手术治疗。