小儿白血病介绍_小儿白血病症状_小儿白血病治疗

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小儿白血病

就诊指南

相关症状：小儿白血病有哪些表现及如何诊断？白血病由于恶性细胞克隆无节制地不断增殖，结果引起骨髓衰竭和全身组织器官受浸润，由此产生了临床一系列的症状和体征。目前认为造成骨髓衰竭的原因一是由于大量增殖细胞在空间上挤占了骨髓腔，二是由于白血病细胞能产生一些体液抑制因子，如酸性同种铁蛋白(isoferritin)等抑制正常造血细胞的增殖。白血病患者常见临床特征见表5。 1.起病小儿急性白血病半数以上病例急性发病，初期主要表现为贫血、出血、发热、感染等症状，病程拖延后器官受浸润的症状体征越来越明显。少数病儿缓慢起病，表现为乏力、纳差、精神不振，面色苍白日趋明显，并出现轻微出血现象，此时多能确诊。 2.贫血贫血出现早且进行性加重，多为正细胞正色素性，表现为进行性皮肤黏膜苍白、易倦、虚弱、活动后气促等，年长儿可诉头昏、头痛、心悸、耳鸣。贫血主要由于红细胞生成受抑，此外骨髓内红细胞无效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。 3.出血大部分急白病儿有不同程度的出血，症状以鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜最常见。轻者仅见下肢少量瘀点、瘀斑和少量鼻出血;重者可见全身广泛出血，皮肤大片瘀斑、鼻出血、牙龈出血、尿血等，呼吸、消化道出血和颅内出血常可致命。通常AML较ALL出血为重，尤其是M3的治疗初期易并发弥散性血管内凝血而致命。血小板的质和量的改变是出血的重要原因，肝脏受浸润后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛细血管受损后通透性增加均可加重出血。 4.白血病细胞浸润特征白血病细胞在骨髓中增殖到一定程度后，即通过血液循环几乎可以浸润全身所有的组织器官, 表现可有骨痛，关节痛，肝、脾、淋巴结肿大，皮肤黏膜浸润，神经系统浸润，睾丸浸润及其他系统、器官的浸润等。淋巴结及肝脾肿大是病儿常见的就诊原因之一，淋巴结从黄豆、花生米大到鸽蛋大小不等，圆而饱满，质韧无触痛，常见于颈部、腋下及腹股沟部，深部淋巴结肿大可引起邻近组织器官的受压症状，如纵隔淋巴结肿大可压迫上腔静脉引起“上腔静脉综合征”。不同类型的白血病肝脾受浸润的程度不同，通常ALL较ANLL显著。在ALL中又以T细胞性急淋(T-ALL)及成熟B细胞急淋(B-ALL)更明显。肝脾淋巴结肿大的程度表明机体的肿瘤负荷量，是临床用以判别复发危险度的指标，但是随着近年早期强烈化疗的实施，其预后价值已明显降低，只是在化疗的敏感度观察上是一种方便的指标。中枢神经系统白血病(CNSL)和睾丸白血病(TL)可发生于发病的初期或复发时。CNSL以浸润软脑膜为主，临床出现颅内压增高、脑神经受损和脑脊液改变，重者可有意识改变或抽搐、瘫痪等。睾丸受损主要表现为无痛性、硬性结节状肿大。髓外白血病防治的成败，决定整个治疗计划的成败，应高度重视。骨和关节疼痛是白血病细胞浸润骨膜、关节及骨皮质所致。小儿以四肢长骨及其关节受累为主，常易误诊为风湿、类风湿性关节炎等病。此外心、肾、肺、胸膜、皮肤黏膜等都可侵犯，但是不同类型的白血病表现有所不同，如急性单核细胞白血病常有齿龈增生、出血和溃疡;急性粒细胞白血病易见到眼眶周围的绿色瘤，先天性白血病常有无色，青灰或紫红色的白血病浸润结节。有人统计了急性白血病患儿常见症状及其发生率，具体见表6。 5.发热与感染 ALL患儿发病时发热较ANLL患儿多见，急性白血病本身多不发热或仅有低热，凡热度>38.5℃以上者应高度疑有感染。热型多为不规则，热度高低不等，随感染部位及程度而异，常见的有呼吸道、消化道、皮肤、肛周、软组织、泌尿道等。由于患者特异及非特异免疫功能均降低，感染易扩散为败血症。病原体可为细菌、病毒、真菌、结核杆菌等，但常见的仍以大肠埃希杆菌、沙门菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等居多，有报告表皮白色葡萄球菌近年有增高的趋势。诊断主要根据临床表现、血象和骨髓象检查。小儿急性白血病有时首发症状类似类风湿性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑神经麻痹、胃肠道出血、上腔静脉压迫综合征等表现。临床医师须对此提高警惕，增强识别能力，避免贻误诊断。
发病部位：全身
相关疾病：小儿白血病可以并发哪些疾病？ 1.贫血和出血贫血进行性加重，可出现心悸、耳鸣。可发生不同程度的出血，皮下血肿;眼底视网膜出血，导致视力减退;消化道和泌尿道出血;颅内出血时颅内压增高，表现为头痛、呕吐、抽搐和昏迷等。消化道和颅内出血可致患儿死亡。可发生溶血，可并发DIC等。 2.感染常并发感染，易扩散为败血症;常见的感染部位有呼吸系统、皮肤疖肿、肠道炎症，肛周炎等, 可发生鹅口疮、肛周真菌症、真菌性肠炎和深部真菌感染等。 3.白血病细胞浸润可并发骨髓衰竭和全身组织器官被浸润，肝脾、淋巴结肿大;上腔静脉综合征;关节肿痛，使行动受碍;中枢神经系统浸润时可并发中枢神经系统白血病，可表现为颅内压增高，有头痛、呕吐、视盘水肿所致视力模糊，也可引起面瘫等脑神经损害症，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等;两侧腮腺无痛性增大;睾丸白血病;肾脏明显肿大;皮肤、胃肠道、肺、胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状等。
多发检查：小儿白血病应该做哪些检查？ 1.血象急白患儿血象通常表现为血小板计数(BPC)降低、血红蛋白(Hb)降低，贫血一般为正细胞正色素性。白细胞总数高低不一，白细胞计数(WBC)约半数以上增高，余可正常或降低。白细胞升高者外周血中易见到白血病细胞，是诊断白血病的有力证据。白细胞降低者血中不易见到白血病细胞，又称为非白血性白血病(aleukemic leukemia)。血小板常减少。有报告1024例ALL患儿的血象如下： (1)白细胞：50×109/L者占19%。 (2)Hb水平：110g/L占14%。 (3)BPC：≤20×109/L占29%，(20～49)×109/L占23%，(50～99)×109/L占20%，≥100×109/L占29%。 2.骨髓象初诊急白患儿的骨髓象绝大部分增生明显活跃或极度活跃，少数病例显示增生低下称为低增生性白血病，后者预后较佳。至今为止骨髓象仍是诊断急白的最确切依据，其中原始加幼稚细胞的比例≥30%方可诊断，ANLL还要去掉红系再计算这个比例。由于骨髓中正常造血细胞的分化成熟障碍，代之而起的是大量停滞于某个阶段的白血病细胞，因之出现成熟过程中的一至多个阶段缺如，称为“裂孔”现象。AML中尤其是原幼粒细胞中，常可见到棒状的Auer小体，在与ALL的鉴别中有一定价值。近年发现3，3-二基联苯胺染色的AML细胞中可见到棒状或纺锤形phi小体，50%以上的急粒中可检出，有助于鉴别诊断。 3.糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor，GCR)测定几乎所有ALL的诱导缓解治疗均采用了糖皮质激素，但是治疗结果并不一致，研究发现白血病细胞膜上的GCR数与其对糖皮质激素的敏感度有很大关系，也与预后有很大关系。常用的方法有受体放射配基结合分析法等。 4.其他白血病的免疫学、细胞化学、细胞遗传学检查前已述及，透射电镜等的使用可帮助诊断M7和急性未分化性白血病，末端脱氧核苷酸转移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT)在B-ALL和AML中明显减低，在T-ALL、C-ALL Pre-B-ALL中均明显增高，因而有一定鉴别意义。 X线表现：急白的X线多为非特异性，胸片常有肺门淋巴结肿大，白血病浸润肺时可见斑状影。T-ALL常有纵隔肿块影。骨X线常显示骨质疏松和脱钙，有时有局灶性溶骨和层状骨膜反应征，长骨干骨骺端出现密度降低的横纹带称为白血病线。
治疗方法：　　(一)治疗　　1.一般治疗及支持疗法　　(1)加强护理，卧床休息　　2)作好保护性隔离：应与有感染的患者隔离。对粒细胞缺乏的患儿，力争创造条件给予单间病房或层流病室。　　(3)积极防治继发感染：坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞≤0.5×109/L时应给予广谱抗生素预防感染。一般多主张自化疗开展即长期口服磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方新诺明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，预防卡肺囊虫肺炎。已有感染症状时应送细菌培养后选用恰当的抗生素，对消化道真菌病选用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接触水痘给人血丙种球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。对合并水痘或带状疱疹患儿应停用皮质激素，给予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)静滴3～5天或给予阿昔洛韦(无环鸟苷)治疗。　　(4)尿酸肾病的防治： ①对白细胞数极高的患儿在化疗开始前应给予“水化”、“碱化”，即：供给充分液量每天2000～3000ml/m2;静注或口服，以维持尿量每小时>100ml/m2。 ②碱化尿液：碳酸氢钠静滴或口服，保持尿pH>7.0。　　(5)输血或成分输血：纠正贫血可输新鲜血或浓缩红细胞，使血红蛋白达70～80g/L。血小板过低可输浓缩血小板，每天可给4～6U(400ml全血中所获血小板为1U)。最好使血小板维持在30×109/L以上。粒细胞过低，可考虑输浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。目前对此多持否定态度，认为粒细胞含有白细胞抗原。受者会产生抗白细胞抗体。最好粒细胞悬液经过15Gy射线照射后再用。　　2.化学药物疗法为白血病的主要疗法。　　(1)化疗的主要原则：联合、足量、按型、间歇、长期。 ①联合用药：协同增效、减少复发。可提高缓解率和长期存活率。 ②足量给药：在诱导治疗阶段足够大量的投药，尽可能多的杀灭白血病细胞，使骨髓迅速达到抑制状态，对以后减少复发极为重要。 ③按型治疗：白血病是一组异质性疾病，不同类型的白血病在治疗方案上有所不同，应按型施治。 ④间歇化疗：两疗程之间应有间歇，以利正常血细胞再生，并使处于G0期白血病细胞进入增殖循环，在下次化疗中易被杀死。 ⑤长期治疗：防止复发，提高长期生存率。　　(2)化疗的基本程序：在长达数年的化疗中，可归纳为两大基本程序： ①诱导缓解治疗(包括诱导分化治疗)：即用几种不同的药物联合、足量用药，尽可能多的杀灭白血病细胞，力争在较短时间内(一般4周)使病人尽快达到完全缓解，骨髓原始细胞降至20%，包括无效者。分析疗效时，凡治疗不足2个疗程者(急淋为2周，急非淋为4周)不予统计。完全缓解时间从治疗后CR时算起。　　(4)持续完全缓解(CCR)：是指经治疗达到CR后从未复发。　　(5)长期存活：自白血病确诊之日算起，存活时间包括无病或带病生存。 (6)临床治愈：指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。 5.高危急淋化疗　　(1)诱导缓解化疗(4周)： ①方案1：VDLP 长春新碱(VCR)每次1.5mg/m2，静注每周1次(第1，8，15，22天)，共4周。泼尼松(Pred)每天60mg/m2，口服，第1～28天。柔红霉素(DNR)每天20～30mg/m2，静滴每周1次(第1，8，15，22天)，或连用3天(第1～3天)。门冬酰胺酶(L-ASP)每次6000～1万U/m2，静滴或肌注，于第1～15天内给10次，或隔天1次共用10次。 ②方案2：CODP 门冬酰胺酶(L-ASP)(即VDLP 环磷酰胺)。长春新碱(VCR)、泼尼松(Pred)同上。柔红霉素(DNR)每天30～40mg/m2，静滴共2天(第1，2天)。环磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，静滴第1天。门冬酰胺酶(L-ASP)剂量同方案1，静滴或肌注，于第15～28天内，共给10次。 ③诱导缓解化疗注意事项： A.诊断时外周血白细胞过高(>100×109/L)，宜先用较缓和化疗方案(如VP方案)1周左右，并同时口服?a href=\\\"http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/4e310.html \\\" target=\\\"_blank\\\" class=blue>疣堰蚀迹?缓笤儆们苛一?品桨钢瘟啤?B.若患儿合并严重感染，应先用有效抗感染药物治疗数天，待感染好转再开始化疗，或酌情先用较缓和VP方案化疗，待感染基本控制后再改用强烈诱导化疗方案。 C.门冬酰胺酶(L-ASP)可引起过敏反应，用前须作皮肤过敏试验，治疗期间要吃低脂肪饮食，防止出血性胰腺炎发生。 D.要密切观察血象改变，加强支持疗法。 E.应在正规诱导化疗后第2，4周作骨穿检查，如第4周仍未达到CR，要考虑更换方案。　　(2)巩固治疗(4周)：采用CAT方案：环磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，静滴第1天。阿糖胞苷(Ara-C)每天75～100mg/m2，分2次肌注，第1～4天及第8～11天。硫鸟嘌呤(6-TG)或巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2口服，第1～21天。　　(3)髓外白血病预防： ①三联鞘注：于诱导治疗期间每周鞘注1次，巩固及早期强化治疗期间各鞘注1次。鞘注药物及剂量见表7。 ②HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法：于巩固治疗休息1～3周后，如中性粒细胞绝对值(ANC)>1.0×109/L，血小板(plt)>100×109/L，尿常规及肝、肾功能正常者开始治疗，每10天为一疗程，共3个疗程。每疗程甲氨蝶呤(MTX)3.0g/m2，1/6量(不超过500mg/次)作为突击量在30～60min内快速静脉滴入，余量于12～24h内匀速滴入。于突击量甲氨蝶呤(MTX)滴入后，行三联鞘注1次。滴注甲氨蝶呤(MTX)开始后第25～36小时(即输完后12h)用四氢叶酸钙解救，首次60mg/m2，以后24mg/m2，每12小时1次，共6～8次。为预防肾毒性，治疗期间需“碱化”、“水化”，即治疗前后3天口服碳酸氢钠1g，3次/d，使尿pH>7，必要时治疗当天给5%碳酸氢钠3～5ml/kg，静点。用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)当天及后3天需“水化”(每天2000～3000ml/m2)。大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)治疗期间同步用VP方案。有大量胸腔积液及腹水者不应用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)治疗。 ③颅脑放疗：用于3岁以上患儿，于CR后6个月开始。作大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)疗法后3个月内不进行颅脑放疗。总剂量18Gy，分15次于3周内完成，同时每周鞘注1次。放疗期间口服硫鸟嘌呤(6-TG)(或巯嘌呤)和甲氨蝶呤(MTX)，或用VP方案。　　(4)早期强化治疗(4周)： ①强化方案1：用VDLP 4周或VDLP 2周，然后继用替尼泊苷(VM-26，鬼臼噻吩甙) 阿糖胞苷(Ara-C) 2周，具体用法：替尼泊苷(VM-26) 160mg/m2 10%葡萄糖液500ml/m2，静滴4h，继给阿糖胞苷(Ara-C)200～300mg/m2静滴1h，每周1～2次。 ②强化方案2：COAP 2个疗程。VP同上，环磷酰胺(CTX) 600～800mg/m2静滴，第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，分2次肌注，第1～7天。待血象恢复后再用第2疗程。　　(5)维持及加强治疗： ①维持用药：硫鸟嘌呤(6-TG)(或硫嘌呤)每天75mg/m2，持续口服，甲氨蝶呤(MTX)20～40mg/m2，静注或口服，每周1次，连用4周，休息1周，再用4周后再休息1周，如此反复循环，遇强化治疗时暂停。 ②加强治疗(又称小强化)：每隔10～12周用COAP强化1疗程，或用VCP 2周(VP 环磷酰胺)。 ③加强强化治疗(又称大强化)：维持治疗期间每年第6个月用VDP 依托泊苷(VP-16，表鬼臼甲基甙)1个疗程[VP同前，DNR每天20～30mg/m2静滴，连用2～3天，依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2静滴，连用2～3天]。每年第12个月用替尼泊苷(VM-26)或依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)1个疗程(同早期强化方案)。为预防DNR心脏毒性发生，DNR累积量不超过360～450mg/m2。 ④维持治疗期间三联鞘注，每3个月1次。 ⑤总疗程：维持治疗至持续完全缓解(CCR)3.5～4年可停药观察。　　6.标危急淋化疗　　(1)诱导缓解方案：同高危急淋。　　(2)巩固治疗方案：同高危急淋。　　(3)髓外白血病预防：三联鞘注及HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法同高危急淋。对标危急淋可不用颅脑放疗，而采用定期重复HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法。如有条件也可酌情行颅脑放疗，总剂量18Gy。　　(4)早期强化治疗：同高危急淋。　　(5)维持治疗：硫鸟嘌呤(6-TG)、甲氨蝶呤(MTX)用法同高危急淋。每4周用VP加强1周或每隔10周用VCP或VDP加强2周。未做颅脑放疗者每半年重复HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法1～2次，已行颅脑放疗者每半年用COAP方案强化1次，总疗程维持CCR 3～3.5年，然后停药观察。　　7.国外方案现介绍当前国外治疗小儿急淋的几个方案供参考：　　(1)德国BFM协作组的BFM 76/79方案：其特点是在诱导巩固治疗后进行维持治疗(中间维持)6周，然后进行7周的强化治疗，可将白血病细胞再次杀到更低水平。德国5年EFS达68%～70%。美国5年EFS达73%，小于10岁患儿达77%。方案简介如下： ①诱导缓解治疗(4周)：长春新碱(VCR)：1.5mg/m2(最大2mg)，静注，每周1次，用4周。泼尼松(Pred)：每天60mg/m2分次口服，连用28天。门冬酰胺酶(L-ASP)6000U/m2，肌注，每周3次，用9次。柔红霉素(DNR)25mg/m2，静滴，每周1次，用4周。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第1，14，28天(1岁8mg、2岁10mg，≥3岁12mg)。 ②巩固治疗(4周)：环磷酰胺(CTX)1000mg/m2，静滴，第0，14天。阿糖胞苷(Ara-C)75mg/m2，分2次，每12小时1次，静滴或肌注。第1～4，8～11，15～18，22～25天。 6MP 60mg/(m2·d)，口服。连用28天。甲氨蝶呤(MTX)，鞘注，每周1次，用4次(剂量同诱导方案)。此阶段如行头颅照射，前2周分10次进行，总量18Gy。 ③中间维持治疗(6周)：甲氨蝶呤(MTX)15mg/m2，口服或肌注，每周1次，用4周。巯嘌呤(6-MP)每天60mg/m2，口服连用4周。休2周。 ④再强化治疗(7周)：长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静注，每周1次，用3周。 ADM：25mg/m2，静点，每周1次。用3周。门冬酰胺酶(L-ASP)每天6000U/m2，肌注，每周3次，用6次。地塞米松(DEX)每天10mg/m2，口服，连用21天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0天(用于巩固阶段未行头颅放疗者)。休1周。环磷酰胺(CTX)：1000mg/m2，静滴，第29天。阿糖胞苷(Ara-C)：75mg/m-2，分2次，每12小时1次，肌注，第29～32天，36～39天。硫鸟嘌呤(6-TG)：60mg/m2，口服，第28～41天。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第29，36天。 ⑤维持治疗：甲氨蝶呤(MTX)：20mg/m2，口服或静注，每周1次，用4周。巯嘌呤(6-MP)：每天75mg/m2，口服，连用4周。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静注，4周1次。泼尼松(Pred)：每天40mg/m2，口服，连用5天。未行头颅放疗者每12周甲氨蝶呤(MTX)鞘注1次。治疗时间，自维持治疗开始，男孩3年，女孩2年。　　(2)美国CCSG协作组的CCG-192P方案：其特点是巩固治疗采用4种药物联合使用;维持治疗阶段的治疗与标准维持治疗(硫鸟嘌呤甲氨蝶呤)不同，用数种药物组成4个组合，轮回交替使用，治疗强度大于标准治疗。用此方案治疗高危急淋CR率为96%，4年EFS为67%，而对照组仅为60%。方案简介如下： ①诱导缓解治疗(28天)：环磷酰胺(CTX)：1200mg，第0天。泼尼松(Pred)：每天60mg/m2，第1～28天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2(最大量2mg)，第1，8，15，22，29天。柔红霉素(DNR)60mg/m2，第2，3天。门冬酰胺酶(L-ASP) 6000U/m2，每周3次，用6次。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(1岁20mg;1～2岁30mg;2～3岁50mg;>3岁70mg)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，29天(1岁6mg;1～2岁8mg;2～3岁10mg;>3岁12mg)。 ②巩固治疗(31天)：阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，第0～7天。硫鸟嘌呤(6-TG)每天75mg/m2，第0～7天。泼尼松(Pred)：减量至0，第0～14天。门冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，第8～19天(12次)。甲氨蝶呤(MTX)：每天10mg/m2，第20～24天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第7，14，21，31天。放疗：第0～14天，预防量18Gy(1.8Gy×10次);CNSL治疗，头颅24Gy(2Gy连用12天)，脊髓6Gy(2Gy连用3天)。 ③维持治疗：56天1个疗程，下列A、B、C、D 4个周期循环顺序使用。治疗时间自诊断算起36个月。 A.硫鸟嘌呤(6-TG)每天300mg/m2，第0～3天;环磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，第4天(第1疗程用600mg)。 B.长春新碱(VCR)：1.5mg/m2 (最大量2mg)，第11，18，25天;泼尼松(Pred)：每天180mg/m2，第11～17天(不停减)。 C.甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，静滴4h，第25天，每疗程增加50mg/m2，达到最大耐受量后不再增加。 D.ADM：15mg/m2，第39，40天[累积量达500mg/m2或心功能异常时不用ADM，换用放线菌素D(actinomycin D)750µg/m2，静注，第40天];阿糖胞苷(Ara-C)：每次40mg/m2，每12小时1次，第41～43天;6TG：每次35mg/m2，每12小时1次，第41～43天;甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第56天。注意事项：A、B、C、D每周开始前，应当中性粒细胞>1.0×109/L，血小板>100×109/L。如前一周期使后一周期推迟(因血象达不到上述要求而等待)，则在下一个56天的疗程中，将前一周期用药量减去20%。如A使B推迟，则下一疗程的A应减量20%。　　3.MSKNY-Ⅱ方案(NY-Ⅱ)：纽约-Ⅱ方案特点是巩固治疗加入大剂量阿糖胞苷(Ara-C)及较大剂量的门冬酰胺酶(L-ASP)及甲氨蝶呤(MTX)。此方案维持治疗与CCG-192P方案相似。报告44例中，高危急淋患儿，估计4年EFS达86%，方案简介如下：　　(1)诱导治疗(28天)：柔红霉素(DNR)：每天60mg/m2，静滴，第0，1天。环磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，静滴，第2天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静推，第2，9，16，23天。泼尼松(Pred)：每天60mg/m2，口服，第2～23天(其中包括减量9天)。门冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，第4天开始，每周1，3，5用。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(剂量同CCG-192P方案)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，22天(剂量同CCG-192P方案)。有CNSL患儿，甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第8天;并于维持期进行脊髓放疗。　　(2)巩固治疗(28天)：阿糖胞苷(Ara-C)：3000mg/m2，静滴3h以上，第1，2，8，9天。门冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，每周1，3，5用。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，静滴4h以上，第4天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，静滴4h以上，第11天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静注，第12，19天。泼尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第12～19天。 ③维持Ⅰ期(60天)：巯嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。环磷酰胺(CTX)：600mg/m2，静滴，第4天。门冬酰胺酶(L-ASP)每天2.5万U/m2，第4天开始，每周1次，共用9次(9周)。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静推，第11，18，25天。泼尼松(Pred)：180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，静滴4h以上;第25天。柔红霉素(DNR)：每天20mg/m2，静滴，第40，41天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，静滴，72h以上，第42，43，44天。硫鸟嘌呤(6-TG)：每次40mg/m2，口服，每12小时1次，第42，43，44天(共6次)。头颅放疗(18Gy)，分次(1.8Gy连用10天)，第0～12天(HR-ALL或伴CNSL患儿)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0，7，15，22天。泼尼松(Pred)：每天15mg/m2，口服，第0～12天(用于头颅放疗患儿)。 ④维持治疗：巯嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。环磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，静滴，第4天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静推，第11，18，25天。泼尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，静滴4h，第25天(每疗程增加50mg/m2至出现毒性反应，如黏膜炎、ANC1.0×109/L，Plt>100×109/L，如没有达到则休息等待。　　8.复发及难治性急淋的治疗缓解期的骨髓或血液中又出现白血病细胞[骨髓中原幼淋巴细胞>25%～30%和(或)外周血原幼细胞>5%]称为血液学复发。小儿急淋复发的最常见部位是骨髓，第2，3位是CNS及睾丸。凡复发或初治急淋用正规诱导方案治疗6周达不到CR称为难治性急淋。　　(1)中枢神经系统白血病(CNSL)：一旦发生CNSL应立即三联鞘注，隔天1次。脑脊液正常后改为每周2次，再至每周1次逐渐过渡到几周1次。鞘注治疗能较快地使脑脊液中的白血病细胞消失，但较易复发，必须尽早做颅脑放疗以求彻底治疗。如骨髓象仍在缓解中，也应同时重新进行全身诱导治疗。　　(2)睾丸白血病：大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)对睾白有一定预防作用。一旦发生睾白应做双侧睾丸放疗，剂量为1.8～2.4Gy，或手术切除。同时也应开始全身诱导治疗。病人丧失生殖功能及性征，青春期后须用雄性激素替代治疗。　　(3)血液学复发： ①停药后复发者可用原诱导方案重新诱导。 ②治疗过程中复发者，可用原有效药物加大剂量治疗。 ③换用新药联合治疗： A.伊达比星(IDR，去甲氧柔红霉素) 阿糖胞苷(Ara-C)：IDR每天12mg/m2，可连用3天，也可每周1次。阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2连用7天，或在VDLP、CODP、VADP方案中代替柔红霉素(DNR)或ADM。 B.异磷酰胺(ISC) 依托泊苷(或替尼泊苷)联合。 C.替尼泊苷(VM-26) 阿糖胞苷(Ara-C)联合：替尼泊苷(VM-26)每天160～200mg/m2，每周连用2天;阿糖胞苷(Ara-C)每天200～300mg/m2，分2次静滴，每周连用2天。 D.大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 伊达比星(IDR)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天2g/m2，静滴，持续3h，分2次，每12小时1次，第1～3天;伊达比星(IDR)每天12mg/m2，静滴，第1～3天。 E.甲氨蝶呤(MTX) 门冬酰胺酶(L-ASP)方案：甲氨蝶呤(MTX)用药后24h给门冬酰胺酶(L-ASP)两药有协同作用，且可减少甲氨蝶呤(MTX)对正常细胞的抗代谢作用。此方案的甲氨蝶呤(MTX)用量可在常规剂量和中剂量之间选用，不用四氢叶酸(CF)解救。如甲氨蝶呤(MTX)可100mg/m2开始，以后每次剂量递增25～50mg/m2，以不出现毒性的最大耐受剂量，一般52～450mg/m2。对此方案进行改良可用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)并加四氢叶酸(CF)解救，也可用长春新碱(VCR) 甲氨蝶呤(MTX) 门冬酰胺酶(L-ASP)。本法诱导缓解率达60%左右，但CR后维持时间较短。 F.阿柔比星(Acl) 依托泊苷(VP-16)方案：阿柔比星(Acl，阿克拉霉素)每天60mg/m2，连用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，连用5天。 G.阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C) 泼尼松(Pred)方案：阿柔比星(Acl)每天120mg/m2，连用7天;阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，连用7天;泼尼松(Pred)40mg/m2，连用7天。 H.此外，以上介绍的NY-Ⅱ方案、TSⅪ方案及CCG-192P方案也可作为复发急淋的治疗选择。 I.BMT：由于复发或难治性急淋预后较差，长期存活率较低，可争取在第2次CR后作BMT。　　9.急性非淋巴细胞白血病化疗　　(1)诱导缓解： ①方案1：DA方案：柔红霉素(DNR)每天30～40mg/m2，静滴，第1～3天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150～200mg/m2，分2次静滴或肌注，第1～7天。一般用2个疗程，疗程间歇2～3周。 ②方案2：HA方案：高三尖杉酯碱(H)每天4～6mg/m2静滴，第1～9天。阿糖胞苷(Ara-C)：同DA方案。一般用2个疗程，疗程间歇2～3周。 ③方案3：DA 依托泊苷(VP-16)方案：柔红霉素(DNR)每天20mg/m2，静滴，第1～4及15～18天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，分2次肌注，第1～4及15～18天。依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2，静滴，第1～4及15～18天。连用2个疗程。 2.缓解后治疗 ①巩固治疗：大剂量阿糖胞苷(Ara-C)与DA、HA及DA 依托泊苷(VP-16)三个方案交替治疗半年，共6个疗程，每疗程28天。具体方法如下：第1，3，5疗程用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)，方案有2种： A.大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 门冬酰胺酶(L-ASP)疗法：每次阿糖胞苷(Ara-C)1～2g/m2，每12小时1次，共8次，静滴，第1，2，8，9天，每4次阿糖胞苷(Ara-C)的第1次用药开始后42h给门冬酰胺酶(L-ASP) 600U/m2，静滴(第2，9天)。 B.依托泊苷(VP-16) 大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)疗法：先给依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，静滴，第1～3天，之后用阿糖胞苷(Ara-C)每次1～2g/m2，每12小时1次，共6次，第4，5，6天。第2，4，6疗程分别用HA、DA、EA方案。 EA方案：依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，静滴，第1，2，3天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100～150mg/m2，第1～7天。完成巩固治疗后可停药观察，亦可进入下述维持治疗。 ②维持治疗：选用COAP、HA、EA、AT(阿糖胞苷硫鸟嘌呤)中的3个方案，定期序贯治疗，至CCR达2～2.5年停药观察，第1年每2个月1疗程，第2年每3个月1疗程。 ③CNSL预防：三联鞘注，诱导缓解期2周1次，共4次，缓解后巩固治疗中每2，4，6疗程各鞘注1次，维持治疗期间每3～6个月1次。M4、M5可加颅脑放疗，方法同急淋。 M3型化疗方案：诱导缓解可用ATRA(维A酸)每天30～60mg/m2，分次口服直至完全缓解，然后用ATRA与COAP或DA、HA方案交替治疗。也可用ANLL方案。至CCR 2～2.5年停药、预防CNSL与其他ANLL相同。　　10.复发与难治性急非淋的治疗　　(1)大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) IDA方案(同难治性急淋)。　　(2)中剂量阿糖胞苷(Ara-C) AMSA方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1g/m2，静滴(多于1h)分2次，每12小时1次，第1～5天。安吖定(AMSA，胺苯吖啶)每天150mg/m2，静滴(多于1h)，第1～3天。　　(3)大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 米托蓖醌(MIT)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1～3g/m2，静滴，每12小时1次，第1，2，8，9天。米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，静滴，第3，4，10，11天(需有较好的支?a href=\\\"http://jbk.39.net/keshi/waike/gc/9d195.html \\\" target=\\\"_blank\\\" class=blue>痔跫??缙诓∷缆矢?。　　(4)阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C)方案：阿柔比星(Acl)每天20mg/m2，静滴，第1～7天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，静滴，分2次，每12小时1次，第1～7天。　　(5)米托蓖醌(MIT) 依托泊苷(VP-16)方案：米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，静滴30min，连用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，静滴30min，米托蓖醌(MIT)用后12h给，连用5天。此外，还可用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 依托泊苷(VP-16)，AMSA 依托泊苷(VP-16)等联合。　　(二)预后　　1.关于儿童ALL 儿童ALL的长期无事件生存率和治愈率，在过去的30年中取得了显著的稳定增长，总体来说这应归功于临床上越来越准确的危险度或预后因素评估以及早期强化疗的使用。就我国的国情而言，全国各地的经济发达程度(病家经济承受能力)，医疗装备情况和检验、治疗水平还存在很大差距，如何立足本地条件尽力使那些本可治好的病儿都能获得满意的疗效这是我们临床医师值得深思的问题。小儿ALL的治疗中下面几点尤其值得重视：　　(1)在原有准确分型的基础上，认真提高临床危险度和预后因素评估水平：这是涉及到检验水平和临床水平的问题，因此应该一边在形态、免疫分型和细胞遗传学上下功夫，实际上现在要求的指标已较局限，一边细致查体和认真观察泼尼松反应，结合临床和实验室资料认真分析后就会得出正确结论，选择最适合的治疗方案。　　(2)在系统化疗基础上：①强调早期强烈化疗;②重视庇护所治疗;③进行再诱导治疗。实际上国内外优秀的方案基本上都将这些融合进去了，但是侧重点有所不同。以早期强化疗而论，过去主要重视诱导治疗期，但是初治病人治疗前白血病细胞负荷大，机体状态差，能承受的化疗的强度有限，过强的治疗反而导致严重的感染、出血而使治疗方案不能顺利执行，甚或造成病人死亡。Bishop指出取得完全缓解后的病人，其骨髓含有正常比例的造血前体细胞，病人的一般状态较好，适于强烈化疗。我们曾对10例儿童急白(ALL 6例，ANLL 4例)病人，在巩固期使用IDA Ara-C构成的强烈化疗，结果治疗经过顺利，病儿长期生存率高，取得良好疗效。不少临床医师都感觉到，近年来国外优秀方案诱导治疗强度反不及80年代强了，然而巩固和早期强化治疗却得到了加强。以本文列举的ALL-BFM95方案为例，诱导缓解治疗与中危组相同，接下来的6组治疗却相当强烈，可能是这种指导思想的反映。 ALL-BFM86方案总结报告指出，其他治疗相同但未给予再诱导的110例SR组病人6年EFS仅为58%±5%，而另外给予再诱导治疗的175例则6年EFS达87%±3%，突出地强调了再诱导的重要性。　　(3)恰当控制化疗强度和给予支持治疗：病人机体状态是不一样的，临床医师要较准确地了解病人情况，根据分型分组的需要恰当地进行强烈化疗，既达到最大程度清除白血病细胞的效果，又能使病人机体经受得住，这是十分重要的。为了帮助病人渡过困难时期，适当的支持治疗也是必要的。　　2.关于儿童ANLL 儿童ANLL的长期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型，目前多数人主张用HD/MD、Ara-C做巩固期强烈化疗，因此清洁的病房或层流室，恰当的支持包括集落刺激因子的使用等都是必要的，临床医师掌握足够的化疗强度和病人能够耐受之间的平衡。ANLL CR和巩固后，如有条件仍宜作异基因骨髓移植。现代白血病的化疗已有100余年历史，但真正取得迅速进展的还是20世纪70年代以后的事。这一方面是由于基础相关学科的研究进展，使我们对白血病的本质有了更为深刻的认识;另一方面则是由于骨髓移植办法的成功，强烈化疗经验的积累，新的有效药物的不断出现，促使临床上获得了巨大的进步。相信依靠相辅相成的基础与临床研究进展，儿童ALL的彻底解决已为期不远，儿童ANLL亦必将取得迅速的进展。虽然我们现在对儿童急性白血病的本质认识都是相似的，甚至连使用的治疗方案都基本相似，但是疗效却相去甚远。例如ALL-BFM86方案总的6年EFS已达72%±2%，St.Jud儿童研究医院儿童ALL总体5年EFS已达81%±8%，国内各家医院的疗效也相去甚远。现看来要进一步提高我国小儿急性白血病的疗效，必须建立一支高素质的小儿血液病临床医师和血液病检验队伍，其次才是必要的装备，只要我们认真努力去做，认真去赶，相信我国儿童急白治疗事业会迅速进步!幸而我国的儿童血液病医师已经开始联合起来，进行全国性的大协作，小儿ALL的全国协作网已开始运行，并取得了美国儿童癌症协作组(CCG)的支持，协作网的成熟和扩大又会促进小儿急白的治疗事业。新的疗法在不断出现，如外周血造血干细胞移植、脐血干细胞移植、基因治疗等，虽然有些现在还不够成熟，但是这些疗法的前景却是广阔的，随着新世纪的到来，还会有更多的药物出现，更有效的疗法出现，这些因素的综合结果，必将最终根治急性白血病。
相关手术：小儿白血病容易与哪些疾病混淆？须与类白血病反应、再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、骨髓增生异常综合征(MDS)、其他恶性肿瘤(如神经母细胞瘤等)、骨髓外造血反应(雅克什贫血、骨髓纤维化及大理石骨病等)鉴别。临床上出现典型的症状、体征、外周血中查见白血病细胞，骨髓中原始加幼稚细胞≥30%，此时诊断急性白血病并不困难。若是发病初期症状、体征并不典型，外周血不见原幼细胞，此时诊断有一定难度，应与下列疾病进行鉴别诊断。 1.类白血病反应外周血白细胞增多、显著增多和(或)出现幼稚白细胞者称为类白血病反应，通常有感染、中毒、肿瘤、失血、溶血、药物等原因。粒、单核细胞类白血病反应中常有白细胞显著增加，又有外周血中出现幼稚白细胞，但前者中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高。淋巴细胞性外周血白细胞可轻度增加，但出现幼稚淋巴细胞。一般而言，去除诱因后类白血病反应即可恢复正常，而且通常类白血病反应外周血中红细胞及血小板不受影响，骨髓无白血病样改变。临床上偶有病例的类白血病反应，难与白血病鉴别，此时宜严密观察，辅以免疫、遗传等方法仔细区别。 2.再生障碍性贫血本病临床有贫血、出血、发热、全血象降低，易与低增生性白血病混淆，但是本病肝、脾、淋巴结不肿大，骨髓增生低下而无原始、幼稚细胞比例增高现象。 3.恶性组织细胞病本病是单核-巨噬细胞系统恶性增殖性疾病，临床上可出现发热，贫血，出血，肝、脾和淋巴结肿大，以及全身广泛浸润性病变，很难与白血病鉴别。外周血象也与白血病相似，出现Hb和BPC下降，白细胞降低者超过半数，且可发现幼稚红细胞和幼稚粒细胞，只是若发现恶性组织细胞则高度提示本病。骨髓增生活跃或减低，网状细胞增多，可见到多少不等的组织细胞，按形态可分为一般异常组织细胞、单核样组织细胞、淋巴样组织细胞、多核巨型组织细胞和吞噬型组织细胞，如果见到大量吞噬型组织细胞且出现一般异常组织细胞，则支持诊断本病。恶性组织细胞增生症缺乏特异性诊断手段，骨髓象支持而临床不符合者不能诊断，反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断，所以本病依靠综合分析诊断，有时骨髓及淋巴结等活检可以提供一定证据。 4.传染性单核细胞增多症本症为EB(Epstein-Barr)病毒感染所致。临床有发热，皮疹，咽峡炎，肝、脾、淋巴结肿大;血象白细胞增高以淋巴细胞升高为主，且变异淋巴细胞常达10%以上。临床表现及血象易与急白相混淆，但本症恢复快，骨髓象无原幼淋巴细胞出现，检测EBV特异性抗体如EBV-VCA-IgM等可确诊。 5.骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS) 是一组因造血干细胞受损而致骨髓病态造血和功能紊乱性疾病。本病以贫血为主要表现，可伴有不同程度的出血、肝脾淋巴结肿大，少数病例还有骨痛。MDS不仅应与急性白血病相鉴别，而且有20%～30%的病例最终转变成急性白血病。本症骨髓象呈现三系或二系或任一系的病态造血，红系如比例过高(>60%)或过低(
是否传染：否
预防：小儿白血病应该如何预防？ 1.避免接触有害因素孕妇和小儿均应避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施;避免环境污染，尤其是室内环境污染;注意合理用药，慎用细胞毒药物等。 2.大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。 3.做好优生工作，防止某些先天性疾病，如21-三体、范可尼贫血等。加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。