在《银屑病(牛皮癣)是什么样的疾病?》讨论了银屑病的症状特征：边界清晰的粉红色、红色的斑疹;表皮增厚并覆盖鳞屑;一般来说皮疹的瘙痒不严重。现在我们一起来探讨银屑病的发病机制和治疗原则。

  (有颜色部位即银屑病常累及的。Nail=指甲)

  (边界清晰的粉红色皮疹)

  在过去，医生们的关注点是银屑病的皮屑增生情况，因此大多认为银屑病的发病机制核心是表皮角质层过度增殖。研究证实，一般人的未分化基底细胞经历增殖、分化、演变并最终进入表皮角质层需要30天。在银屑病患者身上，基底层细胞增殖是迅速的，没有充分分化下即进入表皮角质层，而这个时间变成了4-5天。

  不过，环孢素等药物治疗银屑病的疗效证实，银屑病发病核心是免疫异常，尤其是T细胞免疫异常。环孢素治疗的核心是调节T细胞免疫。T细胞免疫异常最终促使了角质形成细胞发育异常。在银屑病相关的T细胞免疫异常里，必须提到几个重要的细胞因子：

  肿瘤坏死因子a，即TNF-a

  白介素12和白介素23，即 IL-12和IL-23

  白介素17，即 IL-17

  干扰素-a、

  目前认为，在多个基因异常背景下，一些刺激因素(比如细菌壁上的多肽)激活了Toll样受体，诱使树突状细胞在皮肤制造了干扰素a、TNF-a，刺激了T细胞相关的适应性免疫和炎症反应;从而释放IL-12和IL-23促进Th17细胞激活。Th17细胞则促使了角质形成发育异常等并最终导致银屑病出现。

  银屑病的发病机制较为复杂，涉及固有免疫和适应性免疫的方方面面。上一段所提到的细胞因子仅仅是银屑病发病机制里目前少数已肯定的干预点/激发点。而且上述细胞因子未必只是参与其中一环，比如TNF-a也参与了Th17细胞促使角质形成细胞异常这一环。临床研究还证明了其他多个细胞因子、蛋白酶等等参与了银屑病发病。因此上一段讨论的机制只能挂一漏万了。

  实际上，正是因为上述多个细胞因子已成为银屑病治疗的干预靶点从而证明了进一步确证它们参与了银屑病发病。不过。除了上述细胞因子外，Janus激酶等等也是银屑发病重要一环。抑制Janus激酶(Janus kinase, JAK)的药物已经在临床试验里证实良好疗效。

  银屑病的发病机制也提示它不仅仅是皮肤病变，它的全身反应不可忽视。近期有研究认为，相对糖尿病，银屑病跟冠心病等疾病的关联强度更大。须知，糖尿病已被认定是冠心病的等位病，即有糖尿病就必然有冠心病。既然银屑病跟冠心病的关联强度更大，那么有银屑病就必然会有冠心病。除冠心病外，肥胖、糖尿病等等都跟银屑病有一定相关性。因此，银屑病诊疗时不应仅仅关注皮肤病变，病人的整体健康状况都需医生关注

  (上述摘自世界卫生组织的《全球银屑病报告》)

  银屑病诊疗时，排查合并情况、诱发因素是很重要的。在《银屑病(牛皮癣)是什么样的疾病?》我们了解到很多诱因，祛除相关诱因是治疗的基础。针对合并症、诱发因素后，再评估疾病的严重度、以及既往治疗的反应性。一些病人虽然是全身泛发性的，但他对局部用激素等即有良好反应，而另一些病友虽然皮肤累及部位较小，但是外用激素等反应不佳。同时病人自身的工作环境对疾病的要求不一样。比如有些病人必须暴露一定皮肤，那么哪怕皮肤累及面积较小也不能耐受银屑病，而另一些病人可以很自如的遮盖皮肤，这对银屑病的治疗没那么急迫。因此医生跟患者良好的沟通尤为重要。

  一，轻症患者的诊疗

  一般来说，「激素+卡泊三醇+润肤剂」局部外用是最常见方案。研究证实，两者联合的疗效显著好于单独用其中一种。一般先选用「卡泊三醇+润肤剂」外用，如未见效则改为联合糖皮质激素的「二丙酸倍他米松+卡泊三醇+润肤剂」。蒽林外用也是重要手段。但门诊治疗效果不如住院用。其原因是住院时病人更能耐受蒽林的刺激性等副反应，从而能真正坚持规范使用。

  (轻症的银屑病选择)

  对于头皮区域的往往先用水杨酸清除鳞屑，然后使用上述方案。对于不适宜用激素的皮肤区域可以考虑使用他克莫司一类的药物外用。但一般来说，相比较他克莫司一类药物强效激素的疗效更好-----除非特定部位。

  二，重症银屑病

  重症银屑病诊疗时，各种系统药物都可以值得考虑。而光照疗法是全身治疗组合里的基本要素。但必须警惕一些病人并不适宜光照治疗，比如有皮肤癌高危情况的。联合的全身用药物里常见的有甲氨蝶呤、环孢素是最常见的选择之一。而新的各种生物制剂和小分子靶向药物，比如

  针对TNF-a的 依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗

  针对IL-12和IL-23 的 优特克单抗

  针对IL-17A 的 苏金单抗、艾克司单抗

  针对JAK的 托法替尼

  它们都有较好的疗效。可以说是银屑病治疗历史里的里程碑式进步!在过去，如何治疗重症银屑病也同样困扰着皮肤科专家。这些新药物出现让医生们几乎不再担心疗效不佳。当然，这些新药物使用的经验相对不足，相关副反应仍须警惕。就今天而言，轻症银屑病在一般全科医生里都可以有较好疗效，而重症银屑病应该寻求有经验的皮肤科专科医生诊疗。