一、手术治疗
外科手术是治疗局限期膀胱癌的主要方式表浅性(非肌层浸润性)膀胱癌首选经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethralresectionofbladdertumorTURBT)治疗并根据具体的肿瘤分期和病理分级术后采用不同的膀胱腔内灌注化疗或免疫治疗方案肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术术前术后可选择性的采用全身化疗提高疗效对于部分无法行根治手术或有保留膀胱意愿的浸润性膀胱癌患者可采用腔内手术放疗以及全身化疗的保留膀胱综合治疗方案转移性膀胱癌(含淋巴结转移)全身化疗是唯一能延长患者生存的方法手术放疗或动脉介入治疗等仅起到止血止痛等姑息性效果以提高患者生活质量。
TURBT即经尿道膀胱肿瘤切除手术(TransurethralResectionofBladderTumor)它是一种微创的手术身体表面没有刀口患者术后恢复很快它需要一种特殊的膀胱镜能够切除膀胱肿瘤称为电切镜它的插入途径与膀胱镜一样通过尿道外口进入镜子上有一个电切环能够前后伸缩当电流通过时电切环就能切割组织同时也能烧灼组织进行止血拔出电切环后组织的切除碎片可以从膀胱里面冲洗出来然后这些组织被送到病理科医生那里在显微镜下判断是否是癌病理科医生检验这些组织通常需要几天时间。
经尿道激光治疗与TURBT类似激光可以汽化组织有一定穿透深度和凝固作用出血极少有时可免除术后留置导尿管术中膀胱穿孔发生率低且没有闭孔神经反射常用的激光有Nd：YAG(钕-钇铝石榴石)激光Ho：YAG(钬-钇铝石榴石)激光光动力疗法(PDT)是通过静脉注入光敏物质能选择性地到达滞留于肿瘤处通过膀胱镜导入光纤以特殊波长的光照射膀胱粘膜对肿瘤产生直接破坏作用同时破坏血管和产生免疫作用特别对原位癌和复发性肿瘤疗效较好但以上治疗方式在总体效果上仍不超过TURBT。
膀胱癌根治术即根治性膀胱切除术该手术是将膀胱全部切除的一种手术它分为个步骤：()切除病变的膀胱()清扫淋巴结()建立新的储尿囊男性患者行膀胱癌根治术时通常需要将前列腺精囊腺以及部分输精管一并切除;女性患者则需将子宫宫颈及部分阴道切除可以有选择性地保留卵巢当肿瘤侵犯尿道时则需将整个尿道切除。
膀胱切除后人体仍然会产生尿液因此最好的方法是用人造的膀胱来替代原来的膀胱但到目前为止所有的人造材料长时间浸泡于尿液中都会形成结石而无法真正应用于病人唯一的方法只有使用患者自身的器官目前泌尿科医生已经成功地运用小肠大肠及胃替代了膀胱对于大多数没有接受过放疗的患者而言一小段回肠是膀胱最佳的替代器官因为大肠受放疗的影响相对较小先前接受过放疗的患者可以选取一段大肠来做替代。
目前多数泌尿科医生会让接受膀胱癌根治手术的患者在以下三种尿流改道方法中选择一种。
1.回肠膀胱术：最简单的一种尿流改道方法它采用一段回肠作为输出道将尿液通过皮肤引流到体外然后通过造口袋收集尿液输尿管吻合在回肠输出道的近端而回肠输出道的远端则缝合在腹壁的皮肤上外翻形成乳头乳头外套着造口袋以收集流出的尿液患者只需要每-小时定期排空造口袋就行佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影响也没人会看得出你佩戴造口袋经过短期的适应后几乎所有的患者都可以跟以前一样正常的生活。
2.可控性尿流改道：它也是用一段回肠来代替膀胱不同之处在于采用这种方法患者不必佩戴造口袋体内形成的尿液先引流到一个用回肠做成的储尿囊中而储尿囊通过一条细长的管道连接至腹壁的皮肤用肠管做成的输出道在腹壁皮肤表面的开口只有橡皮擦那么大小采用这种手术方式的患者只需要一天数次用一根导管通过输出道皮肤的乳头插入储尿囊内引流尿液即可这种手术方法与第一种方法相比要复杂一些患者需要随身携带一根导管但它的优点也是显而易见的患者可以不用佩戴造口袋需要注意的是如果储尿囊没有及时引流尿液那么尿液可能会蓄积过多甚至引发储尿囊破裂。
3.新膀胱手术：是最复杂的一种方法这种手术基本上可以使患者回复到术前正常的排尿功能和上面两种手术相似它也是用一段回肠来替代膀胱但是需要肠管的长度会更长一些差不多有cm-cm和可控性尿流改道一样外科医生先用肠管做成一个能够储存尿液的储尿囊然后将两侧的输尿管种植在储尿囊上接下来储尿囊并不是通过输出道连接到腹壁皮肤而是直接跟尿道残端作吻合这样能使患者跟切除膀胱前一样通过原来的尿道排尿这种手术的优势非常明显但不是所有患者都适合采用这种方法的新膀胱和原来正常的膀胱不一样没有逼尿肌患者必须学会腹壁肌肉的收缩以增加新膀胱内的压力而排尿新膀胱控尿的肌肉比较薄弱所以部分患者术后可能会出现尿失禁不过通过盆底肌肉的提肛锻炼-个月后多能恢复正常。
膀胱部分切除术适用于局限的肌层浸润性膀胱癌且肿瘤位置有利于做一定范围的切除术前应排除原位癌可能有些大小和位置不适合做TURBT的非肌层浸润性膀胱癌膀胱憩室内肿瘤位于输尿管开口周围的肿瘤也可行膀胱部分切除术但该术式不是一种根治性手术达不到最佳的肿瘤控制目的且术后可能导致肿瘤切口种植目前已较少采用只有不到%的患者适合该手术方式对于浸润性膀胱癌患者只要能耐受就应选择根治性膀胱切除术。
二、综合治疗
保留膀胱的综合治疗是指任何一种尝试保留肌层浸润性膀胱癌患者的膀胱使其免于膀胱全切的治疗方法保留膀胱的治疗有多种方式绝大多数都是基于化疗放疗结合经尿道膀胱肿瘤切除术的综合治疗过去研究人员曾尝试单纯的放疗或化疗但疗效不尽如人意综合放疗化疗和手术治疗可以使患者免于切除整个膀胱尽管目前的研究取得了一些成效但是标准的肌层浸润性膀胱癌的治疗还是膀胱癌根治术即根治性膀胱切除术如果病灶无法完全切除术后可以考虑化放疗选择保留膀胱治疗的患者最终只有约%的人成功保住了他们的膀胱。
三、药物治疗
膀胱尿路上皮癌对化学治疗较为敏感早期的非肌层浸润性膀胱癌在经尿道手术后可以使用腔内化疗或免疫治疗以降低术后的复发率延缓肿瘤进展局限期的肌层浸润性膀胱癌根治性手术前后使用化疗可以达到降期提高手术切除率延长生存的目的此外保留膀胱的综合治疗中全身化疗不但能杀灭微小转移灶而且可以增加放射治疗的敏感性晚期转移性膀胱癌全身化疗则是唯一能延长患者生存的治疗方法因此在不同分期分级的膀胱癌患者治疗中化学治疗都有其不可或缺的地位。
四、膀胱腔内化疗和免疫治疗
非肌层浸润性膀胱癌行TURBT治疗后约有%～%的患者复发其中%～%的患者肿瘤会向肌层进展通过尿道插导尿管进行膀胱腔内化疗或免疫治疗可以消灭TURBT后的残余肿瘤预防复发和延缓肿瘤进展对因病变广泛而无法完全切除的肿瘤如原位癌也有治疗作用。
目前膀胱腔内灌注的药物主要有两类：免疫调节剂和化疗药物免疫调节剂主要是卡介苗(BCG)另外还有白细胞介素-(IL-)干扰素(IFN)肿瘤坏死因子(TNF)LAK细胞肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等化疗药物主要有丝裂霉素吡柔比星表阿霉素米托蒽醌等疗程常规设置为术后周开始膀胱灌注每周次共～次BCG则因为副作用较大需在术后至少两周开始灌注月后膀胱镜复查正常则改为每两周次共次膀胱镜复查正常再改为每月一次灌满-年。
五、全身化疗
化疗最常用于转移性膀胱癌或者不能靠外科手术切除的局部晚期膀胱癌约%的膀胱癌通过化疗能使肿瘤消失对于这些患者来说通过影像学检查例如CT扫描能够判断疗效虽然化疗的效果确切但很少人能够通过化疗而达到长期生存的。
新辅助化疗是用于膀胱切除术前的一种化疗它能带来很多好处将化疗用于手术前这时患者机体尚处在比较好的状态化疗能使肿瘤减慢生长甚至缩小消退从而使得手术更容易进行术前化疗能够控制身体其他地方的肿瘤微转移灶从而提高疗效研究证实新辅助化疗不会增加手术并发症的发生率而且患者一般均可以耐受其缺点在于需要推迟手术大约个月时间而对于化疗不敏感的患者这三个月却是至关重要的可能会导致肿瘤进展无法手术另外患者需要面对化疗带来的对整个身体机能的影响由于尚未进行手术无法对患者的肿瘤进行准确的病理学分期许多病灶局限性患者也有可能接受了不必要的化疗因此许多医生建议局部晚期膀胱癌即TT期的膀胱癌患者进行新辅助化疗有研究表明这样有助于降低患者的死亡率多项研究结果表明以顺铂为基础的新辅助化疗能将膀胱癌患者的年生存率提高%。
辅助化疗是用于膀胱切除术后的一种化疗这时肿瘤已被完全切除这类治疗也通常用于局部晚期膀胱癌或盆腔淋巴结转移的膀胱癌患者术后肿瘤的病理分期明确可以避免局部早期的膀胱癌(T期以下)接受不必要的化疗但是由于肿瘤已被完全切除影像学检查无法判断化疗的效果研究表明辅助化疗能降低患者复发的风险但是长期生存率是否得到改善不得而知新辅助化疗与辅助化疗在延长生存期方面没有显著的差别所以有医生认为术后化疗更符合常理因为术后的病理分期明确医生可以选择更加合适的化疗方案以获得更好的化疗效果具体是否应该采用化疗或何种化疗需由医生和病人仔细商谈后决定。
转移性膀胱癌一般是无法治愈的治疗上主要是全身化疗最常见的是运用以下四种化学药物的联合化疗方案这个方案可以简写为MVAC四个字母分别代表甲氨碟呤(Methotrexate)长春碱(Vinblastine)阿霉素(Adriamycin)和顺铂(Cisplatin)这一方案的总体有效率为%-%但只有%的患者完全有效即肿瘤完全消退而这些完全有效的患者几乎所有人最终还是会复发不是所有患者都可以承受这个化疗方案的有些患者甚至没有疗效。
近期研究表明gemcitabine(吉西他滨)和cisplatin(顺铂)两种低毒性的药物可以得到与MVAC方案相近的疗效且较易为患者所接受此外不少膀胱癌的临床试验正在对一些新药和新的化疗方案进行评估它们将来可能造福更多的患者最近一些转移性膀胱癌的患者接受了手术和化疗的联合治疗转移病灶依靠外科手术完全切除然后进行全身化疗早期的研究结果已经显示了一定效果但只有等到确切的结果出来之后这种疗法才能进一步推广。
膀胱癌的急救措施
膀胱癌患者若出现大量血尿造成排尿困难时则需要去医院急诊处理保守治疗包括留置导尿管膀胱持续冲洗使用止血药等若保守治疗无效患者出现心率增快脉搏加速血压降低头晕出虚汗时则需要马上进行手术止血通过膀胱镜将血块冲洗出来并在膀胱镜下将膀胱内出血的部位止血患者有时因膀胱血块填塞造成上尿路梗阻肾后性无尿引起急性肾功能衰竭时需要根据情况进行透析治疗以及肾穿刺造瘘解除梗阻。