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中度昏迷症状

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[内科] [神经内科] []
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介绍

 

  中度昏迷病人的睁眼,语言和自发性运动均已丧失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射,眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸,中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍,脉搏,血压也有改变,伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直),大小便潴留或失禁。

病因病理

中度昏迷是由什么原因引起的?

  昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自身或周围环境,是最严重的意识障碍,即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一,颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。

  (一)发病原因

  在对昏迷的病因进行分类的问题上,国内外学派很多,其中比较著名的分类有下列3种。

  1.Adams的昏迷病因分类 本分类主要根据有无脑局灶症状,脑膜刺激征和脑脊液改变,将昏迷的病因分为三大类,它由Adams(1977)所提倡使用,此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断,适宜于有一定临床经验的医生使用。

  (1)无局灶症状和脑脊液改变:

  ①中毒:如酒精,巴比妥,鸦片等。

  ②代谢障碍:糖尿病酸中毒,尿毒症,艾迪生病危象,肝性脑病,低血糖,脑缺氧,肺性脑病等。

  ③严重感染:肺炎,伤寒,疟疾,华弗综合征等,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状。

  ④循环休克。

  ⑤癫痫。

  ⑥高血压病及子痫。

  ⑦高温及低温。

  ⑧脑震荡。

  (2)有脑膜刺激征,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状:

  ①蛛网膜下隙出血。

  ②急性脑膜炎。

  ③某些脑膜炎。

  (3)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变:

  ①脑出血。

  ②脑梗死。

  ③脑脓肿。

  ④硬膜下或硬膜外血肿,脑挫伤。

  ⑤脑肿瘤。

  ⑥其他:颅内静脉炎,某些病毒性脑炎,播散性或疫苗接种后脑炎。

  2.Plum学派的分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类,是应用最广的一种分类方法,他们根据瞳孔改变,眼球运动,呼吸型式,运动功能等脑功能的床旁监测,从神经定位诊断的观点出发,将昏迷的病因归纳为3类:

  (1)幕上肿块性病变:

  ①脑出血。

  ②脑梗死。

  ③硬膜下血肿。

  ④硬膜外血肿。

  ⑤脑肿瘤。

  ⑥脑脓肿。

  ⑦脑寄生虫病。

  (2)幕下肿块或破坏性病变:

  ①小脑或脑桥出血。

  ②脑干梗死。

  ③小脑脓肿。

  ④小脑或脑干肿瘤。

  (3)弥漫性及代谢性病因所致:

  ①颅内弥漫性病变:

  A.颅内感染(脑炎,脑膜炎)。

  B.广泛性脑挫伤。

  C.蛛网膜下隙出血。

  D.高血压脑病。

  E.癫痫。

  ②代谢性脑病:

  A.缺氧或缺血。

  B.低血糖。

  C.辅酶缺乏。

  D.内源性脏器功能衰竭。

  E.外源性中毒。

  F.内分泌病。

  G.体温调节障碍。

  3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类 将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。

  (1)颅内疾病:

  ①局限性病变:

  A.脑血管病:脑出血,脑梗死,短暂性脑缺血发作等。

  B.颅内占位性病变:原发性或转移性颅内肿瘤,脑脓肿,脑肉芽肿,脑寄生虫囊肿等。

  C.颅脑外伤:脑挫裂伤,颅内血肿等。

  ②脑弥漫性病变:

  A.颅内感染性疾病:各种脑炎,脑膜炎,蛛网膜炎,室管膜炎,颅内静脉窦感染。

  B.弥漫性颅脑损伤。

  C.蛛网膜下隙出血。

  D.脑水肿。

  E.脑变性及脱髓鞘性病变。

  F.癫痫发作。

  (2)颅外疾病(全身性疾病):

  ①急性感染性疾病:各种败血症,感染中毒性脑病等。

  ②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒):如肝性脑病,肾性脑病,肺性脑病,糖尿病性昏迷,黏液水肿性昏迷,垂体危象,甲状腺危象,肾上腺皮质功能减退性昏迷,乳酸酸中毒等。

  ③外源性中毒:包括工业毒物,药物,农药,植物或动物类中毒等。

  ④缺乏正常代谢物质:

  A.缺氧(脑血流正常):血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒,严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病,窒息及高山病等。

  B.缺血(脑血流量降低):见于心输出量减少的各种心律失常,心力衰竭,心脏停搏,心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病,高黏血症;血压降低的各种休克等。

  C.低血糖:如胰岛素瘤,严重肝脏疾病,胃切除术后,胰岛素注射过量及饥饿等。

  ⑤水,电解质平衡紊乱:如高渗性昏迷,低渗性昏迷,酸中毒,碱中毒,高钠血症,低钠血症,低钾血症等。

  ⑥物理性损害:如日射病,热射病,电击伤,溺水等。

  (二)发病机制

  意识是指人们对自身和周围环境的感知状态,可通过言语及行动来表达,意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”,觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整,意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。

  当脑干网状结构上行激活系统抑制,或丘脑的非特异性投射系统受损,或两侧大脑皮质广泛性损害时,觉醒状态减弱,意识内容减少或改变,即可造成意识障碍。

  颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等,均可造成严重意识障碍。

  颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。

  例如:颅外病变所引起的缺血缺氧,可致脑水肿,脑疝形成,或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统, 丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全,代谢过程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒,形成假介质(去甲新福林,苯乙醇胺),取代了去甲肾上腺素(竞争性抑 制),从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下,突触后膜敏感性降低,亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢,可致低血糖 性昏迷等。

症状检查

中度昏迷应该如何诊断?

  诊断标准

  昏迷诊断的标准主要是指高级神经活动抑制的状态,表现为对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。

  一、病史提问

  1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。

  2、了解昏迷是否为首发症状,若是病程中出现,则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷,肝硬化病人可出现肝昏迷,甲亢病人可出现甲亢危象等。

  3、有无外伤史。

  4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。

  5、有无可引起昏迷的内科病,如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。

  6、对短暂昏迷病人,应注意癫痫或晕厥等疾病。

  二、查体发现

  1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等,低体温者需注意休克、粘液水 肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗塞,心率过快者常见于心脏异位节律、发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助 于判定脑部病损部位,要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味,有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑 出血、高血压脑病及颅内高压等,低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒,皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎,抗胆碱能药物 中毒或中暑时皮肤干燥,休克时皮肤湿冷多汗;注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。

  2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征,瞳孔及眼底情况,重压眶上缘有无防御反应及表情反应,重刮足底有无肢体逃避反应,注意眼球位 置,腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人,常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔 针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。

  3、注意有无脑膜刺激征,常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。

鉴别

中度昏迷容易与哪些症状混淆?


  中度昏迷的鉴别诊断:

  一、轻度昏迷

  也称浅昏迷或半昏迷。病者随意运动丧失,对周围事物以及声、光等刺激全无反应,但强烈的疼痛刺激(如压迫眶上神经)可见病者有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反射。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。有些病者伴有谵妄和躁动。

  二、中度昏迷

  对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射;角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动;呼吸、脉搏、血压已有改变;大小便潴留或失禁。

  三、深度昏迷

  全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应;腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔对光反射均消失;呼吸不规则,血压或有下降,大小便失禁,偶尔潴留;生命体征极不稳定。

  某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷:

  ①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。

  ②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。

  ③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。


预防

中度昏迷应该如何预防?

  引发本症状的病因有许多,没有特殊的预防措施,针对病因进行相关预防。

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