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腕背侧或掌侧的脓肿或窦道症状

就诊科室:
[骨科]
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介绍

 

  腕关节结核临床表现:脓肿或窦道 脓肿常位于腕背侧或掌侧,可触及波动。脓肿破溃后形成窦道,最初窦道是一个。发生混合感染后窦道可变为多个,窦道闭合形成瘢痕。

病因病理

腕背侧或掌侧的脓肿或窦道是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  结核杆菌一般不能直接侵犯骨与关节,因此很大部分骨关节结核病变都是继发的,约95%继发于肺部病变,结核杆菌通过淋巴结进入血液,再扩散到全身。由于腕关节的活动量大,当体质下降、营养不良、慢性劳损或积累性损伤而促使结核病变的形成。

  (二)发病机制

  腕关节结构复杂,近端为桡、尺骨下端和三角软骨,中间为8块腕骨,远端为掌骨基底。腕骨的特点是关节面多,血运差,腕关节周围没有肌肉覆盖,只有许多肌腱、神经和血管通过,故腕关节肿胀易被发现,脓肿易溃破形成窦道。此外,脓肿偶尔穿破腱鞘,引起继发性腱鞘结核。腕关节滑膜较少,而骨松质成分较多,因此,在腕关节结核中,应以单纯骨结核或来自骨结核的全关节结核占多数。

  腕关节结核中,单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见。这是因为腕关节滑膜较少,滑膜结核发病率低。腕骨和掌骨基底的体积都很小,骨量不多,病变常很快侵入邻近关节而变为全关节结核,只有桡、尺骨下端的体积较大,尚能见到单纯骨结核。

  病变分为中心型和边缘型,并具有各型的特点。这些特点在桡、尺骨下端比较容易见到,在腕骨和掌骨基底,因体积很小,中心型和边缘型不易区别,常很快地发展为全关节结核。

  在构成腕关节的诸骨中,以桡骨下端、头骨和钩状骨的发病率最高,大、小多角骨次之,三角骨和掌骨基底最少。豌豆骨结核极为少见。

  病变晚期,逐渐发生前臂旋前、腕下垂和尺偏畸形,关节也逐渐强直。桡、尺骨下端骨骺板在桡、尺骨的发育中占很重要的地位。因此,如儿童的桡骨下端骨骺板被结核破坏,日后桡骨将缩短,产生腕关节桡偏畸形。

症状检查

腕背侧或掌侧的脓肿或窦道应该如何诊断?

  【临床表现】

  1.疼痛和压痛 初起时疼痛轻微,随着病变发展,疼痛逐渐加重,当病变由单纯滑膜或骨结核发展为全关节结核时,疼痛就很明显。单纯骨型结核压痛仅限于骨病灶的所在部位,滑膜结核和全关节结核则全关节周围都有压痛。

  2.肿胀 由于腕关节周围软组织很少,肿胀容易被发现,在背侧更是如此。手指因活动减少,静脉回流受阻,常有轻度浮肿。

  3.功能障碍 单纯骨结核的功能障碍轻,全关节结核则比较明显。如下尺桡关节被累及则前臂旋转功能受限。腕关节破坏严重者,因手指长期不敢活动,手指僵硬,如伸屈指肌腱被破坏,或发生粘连,则手指功能明显受限。

  4.脓肿或窦道 脓肿常位于腕背侧或掌侧,可触及波动。脓肿破溃后形成窦道,最初窦道是一个。发生混合感染后窦道可变为多个,窦道闭合形成瘢痕。

  5.畸形 常见前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或桡偏斜畸形。

  【诊断】

  根据症状、体征、X线检查所见,诊断不难。单纯滑膜结核X线片只表现为软组织肿胀和局部骨质疏松。尺桡骨下端结核的X线片表现可分为中心型和边缘型。前者常有死骨形成,死骨吸收后形成空洞;而后者多见溶骨破坏。各腕骨和掌骨基底结核虽有中心型和边缘型,但容易侵入关节面变为全关节结核,而表现为腕骨稀疏。早期全关节结核尚见关节的边缘性破坏。晚期可见几个腕骨有明显破坏,血运被阻滞,形成死骨。开始时关节间隙加大,以后变窄或消失。由于X线检查阳性表现出现较晚,因此对有症状、体征及血细胞沉降率增快的病例应及早做CT或MRI检查,对可疑病例应试验性抗结核治疗及石膏托固定2个月,如患者对治疗反应良好,应按腕关节结核处理并密切随访。

鉴别

腕背侧或掌侧的脓肿或窦道容易与哪些症状混淆?


  本病需与以下疾病进行鉴别:

  1.类风湿性关节炎 腕关节是风湿性关节炎的好发部位。可显示骨质疏松,关节边缘小囊状缺损,关节间隙变窄,病理性半脱位,或骨性强直,但它常对称性地累及多关节,其症状间断发作,骨表面糜烂或呈小囊状吸收,不会有脓肿、窦道或死骨形成。患者常为40岁左右的妇女,多为双侧性,常与其他关节病变同时存在。单发的不易与滑膜结核鉴别。确诊须靠活检和细菌学检查。

  2.月骨坏死 多见于青壮年男性,患者常为体力劳动者。主诉腕关节慢性肿痛,多有外伤史。X线片初期可见月骨相对致密,晚期月骨变扁,边缘不整齐。患者血沉不快,其他腕骨正常。

  3.Brodie骨脓肿 桡骨下端偶可见到Brodie骨脓肿。X线片可见到桡骨下端有局限性溶骨性破坏,一般无死骨,骨壁稍硬化。常不易与中心型骨结核相鉴别。须靠手术探查,细菌培养和病理检查。

  4.腱鞘结核 受累腱鞘呈葫芦形肿胀,手指功能受限。鉴别要点是X线片阴性,肿胀与压痛只限手腕或手掌的一侧。

  5.腕部肿瘤 桡骨下端是原发骨肿瘤的好发部位,巨细胞瘤、网织细胞肉瘤都能见到,肿瘤较小时需与中心型结核的骨空洞相鉴别,前者系溶骨性破坏,后者空洞壁有反应性致密。

  6.Sudeck 氏骨萎缩:与腕关节结核早期X线表现相似。前者主要累及骨松质,呈多数斑点状骨吸收现象,其皮质则光整锐利,不受破坏,关节间隙无改变。


预防

腕背侧或掌侧的脓肿或窦道应该如何预防?

  积极治疗结核菌病,防止结核菌扩散,是本病防治的关键。另外在术后还需积极防止复发,原则上在彻底清除病灶的基础上,规范和足量的联合化疗,时间不少于1~1.5年。对于关节稳定差,清除病骨过多者,应施行关节融合术,限制关节活动,并加强营养,增强体质,提高机体抵抗力,避免过度劳累和过早负重。

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