惧站立，喜依托：由于腰椎椎节间的松弛，患者多不愿长久站立，或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处，以减轻腰部的负荷。惧站立，喜依托是下腰椎不稳症的一种临床症状。

　　下腰椎不稳所致的腰痛是影响人类正常生活和工作的常见病和多发病。临床观察表明：至少30%的腰痛患者的症状与

惧站立，喜依托是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　病因大多为退变所致。

　　(二)发病机制

　　1.概述 由于髓核内含水率高达90%，因此，在正常情况下，椎间盘具有良好的弹性。但随着年龄的增长，其含水率逐年降低，并随着含水量减少而使椎间高度下降，以致由于此种回退而引起腰椎不稳。一般认为，腰椎不稳是腰椎退行性改变的早期表现之一，而外伤与劳损等与退变又具有密切关系。与此同时，小关节面、关节囊以及椎间盘的软骨盘最容易受到损伤，使软骨纤维化、厚度减小和骨质致密化。损伤程度不同，可引起不同程度的显微骨折(microfracture)，且大多见于软骨下方。与此同时，滑膜可出现急性炎性反应，有液体渗出，渐而滑膜增厚，并可导致关节周围的纤维化。如损伤相对较轻，可通过组织修复而很快恢复。反复的损伤累积或较重的损伤可引起一系列变化：随着椎间盘高度减小，小关节的重叠程度加大，同时，黄韧带可增厚或松弛，以致椎管与神经根管变窄。反复损伤将使腰椎不稳的时间延长，不易恢复原有的稳定性。

　　2.分期 除外伤性病例外，本病是一种逐渐发生、发展的慢性疾患。在一般情况下，将腰椎不稳症分为以下3个阶段：

　　(1)早期退变期：即本病的开始阶段，以动力性不稳为主，故也叫功能障碍期。此时小关节囊稍许松弛，关节软骨可呈现早期纤维化改变。此时，如施加外力，可使椎体出现移位;但此期一般临床症状较轻，即使有急性症状发作也可很快恢复正常。

　　(2)不稳定期：随着病变的加剧，促使小关节囊松弛度增加，关节软骨及椎间盘退变明显，并易出现各种临床症状，动力性摄片可见椎体异常移位。生物力学测试表明，在此阶段，不稳定节段最容易出现椎间盘突出。

　　(3)畸形固定期：随着病变的进一步发展，由于小关节及椎间盘周围骨赘的形成而使脊柱运动节段重新获得稳定，此时出现较为固定的畸形。病理检查可见小关节软骨退变已到晚期，纤维环与髓核中可有明显破裂与死骨，边缘可见骨刺。固定畸形及骨赘的过度增生常使椎管的口径发生改变，此时由于椎节不再松动，因此“椎节不稳”这一诊断亦将被“椎管狭窄”所取代。

　　3.刺激与压迫症状 椎间盘退变及椎节松动均可通过直接压迫马尾神经或是刺激窦椎神经而引起症状。相关症状在早期表现为动力性特征，并随着时间的推移、病理改变的发展及各种附加因素的作用而日益加剧。但后期一旦转为椎节增生性椎管狭窄，则原有的椎节不稳症状反而消逝，并逐渐被椎管狭窄症状所取代。

惧站立，喜依托应该如何诊断？

　　本病的诊断标准意见不一，作者认为以下几点具有重要意义：

　　1.腰部交锁征 由于腰椎不稳症常与其他腰椎疾病同时存在，因此，临床症状比较复杂，且多无特异性，与其他原因引起的下腰痛较难区别，有时甚至毫无症状。当有反复急性发作且持续时间短暂的剧烈腰痛时，即应想到腰椎不稳的可能。腰部的不稳交锁现象对于本病的诊断具有明显的特异性，应重视。

　　2.平卧后症状消失 若患者处于活动状态时症状出现，检查时亦可有阳性所见，但平卧稍许休息后，症状明显减轻或完全消失，则此种动力性改变具有诊断意义。

　　3.动力性摄片阳性所见 在动力性摄片的同时，测量椎体间的相对移位，不仅可对腰椎不稳作出明确的诊断，还可对腰椎不稳的程度从量上进行评价，亦是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。作者认为，腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm及在侧弯正位片上移位大于2mm时，即应认为属于不稳定的客观表现。对腰骶关节的判定可增大1mm。

　　1.临床症状 轻者症状多不明显，重者则呈现脊椎滑脱症表现，但因其不伴椎弓峡部崩裂，故称之为“假性脊椎滑脱”。其中，腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要症状，其特点是：

　　(1)一般症状：

　　①腰部酸、胀及无力：除主诉下腰部酸、胀及无力外，患者感觉其腰部似“折断”，尤以站立过久后更为明显。

　　②惧站立，喜依托：由于腰椎椎节间的松弛，患者多不愿长久站立，或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处，以减轻腰部的负荷。

　　③可有急性发作：患者原来可有慢性腰痛史，发作时常有明显的外伤诱因。可有或无神经症状。

　　④拒负重：因腰椎不稳，且多伴有腰肌萎缩，因此患者不愿携带重物以减轻腰部负荷。

　　(2)疼痛：

　　①一般性疼痛：轻重不一，持续时间短，经休息、制动及物理治疗后可在4～5天内缓解，但容易复发。

　　②根性疼痛症状：如果椎节的松动程度较大，则易使脊神经根受牵拉而出现根性放射性疼痛症状，但平卧后症状立即消失或明显减轻。

　　(3)双侧性：疼痛常为两侧性，但两侧疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股沟及腿部放射，但很少波及膝以下。咳嗽及打喷嚏使腹压增高时不会使疼痛加剧，但有时因椎体间的异常活动而引起疼痛。

　　(4)交锁现象：患者由于椎节松动及疼痛而不敢弯腰，且可在腰椎从前屈位转为伸直位时出现类似半月板损伤时的“交锁”征而将腰椎固定在某一角度，需稍许活动方可“开锁”而恢复正常。

　　上述特点均较普遍存在于每例腰椎不稳患者身上。此外，对诊断腰椎间盘突出症的患者，如腰痛反复发作加重，并伴有严重的坐骨神经痛，提示同时存在腰椎不稳症。

　　2.体格检查 体格检查时要特别观察下列现象：

　　(1)骶棘肌的外形：如果患者站立时，其骶棘肌紧张呈条索状，但俯卧时其硬度明显下降，说明退变节段不能正常负荷，只有通过随意肌的调节来支撑。患者取立位时骶棘肌紧张，而卧位时则显松弛状态，这一体征对诊断有重要价值。

　　(2)观察腰部屈伸活动的整个过程：结合患者的年龄、职业等因素进行分析，若表现为髋前屈或突然出现髋抖动，或活动突然停止等，说明退变节段已变得十分软弱，松弛的韧带和后关节囊在腰部前屈活动中已不能起到正常的制约作用。

　　(3)其他：腰椎在不同体位的负荷是不等的，从坐、站立、行走到快步行走，腰椎负荷逐渐增大。一个硬度明显下降的节段，显然无法承受越来越大的负荷，临床上可以见到，患者在体位改变时，几乎都有疼痛感，且在短程奔跑后疼痛明显加剧。

　　总之，一个正常椎节从开始退变至发展到不稳，在临床检查中会发现其所特有的某些征象。

　　腰椎的退变、代偿及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程，当腰痛反复发作等逐渐加重时，实际上这已经是组织损害的一种信号。退变性腰椎不稳症的患者几乎都有一个相同的主诉，即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸胀、乏力，且体位改变或劳累后加重，由此证明，退变节段已不能正常负重。

惧站立，喜依托容易与哪些症状混淆？

　　惧站立，喜依托的鉴别诊断：

　　一、 原发性腰椎不稳：

　　Ⅰ型轴向旋转不稳型

　　旋转畸形在退变性滑脱的病理标本中已获知， X线显示正位片棘突不在一条直线上，侧位片可见椎弓根旋转畸形，另外可见有腰椎分节异常和腰5横突过长，表明不稳的可能性加大。可能存在腰4或腰5神经根损害。小关节有不对称性狭窄。CT扫描可检出旋转畸形。

　　Ⅱ型滑移不稳

　　滑移不稳是典型的退变性滑脱不稳， X线片特征为椎间隙狭窄和牵拉性骨赘，发病率男：女为1：4，糖尿病患者发生率更高。治疗上没有神经症状者可采用前路椎体间融合或后路横突间融合加经椎弓根内固定。有神经根刺激症状者采用经前路椎体间融合术或经后路椎弓根内固定系统加横突间融合。疗效满意。

　　Ⅲ型：后滑脱性不稳型

　　后滑脱性不稳常发生在腰 5～骶1水平，往往伴有影响骶1神经根功能的椎管狭窄症状，俯卧前屈位融合是最合理的治疗方法，我们选择使用Jackson棒内固定，复位固定优良，融合率高。

　　Ⅳ型：进行性退变侧弯型

　　退变不稳可为单节段，进行性侧弯常伴有多节段轴间旋转畸形。神经根受损也可为多节段。手术决定融合和减压的节段范围要按力学原理和病理改变设计，选择 CD或Zilke器械内固定疗效较好。

　　Ⅴ型：椎间盘崩解

　　椎间盘崩解也产生节段不稳。目前最好的选择治疗方法是经前路椎体间融合术，可恢复节段间稳定性。

　　二、 继发性不稳

　　Ⅰ型：椎间盘切除术后继发性不稳

　　椎间盘切除术后 10年进行随诊，有20%出现不稳。女性病人发病率更高，有3%患者要求再次手术以改善腰痛症状。学者们提出这些患者在首次手术前应摄屈伸位X线片，确定是否已存在潜在性不稳。初次手术同时给予融合，是防止继发性不稳的有效方法。

　　Ⅱ型：椎板减压术后继发性不稳

　　做椎板切除减压术后可发生脊柱不稳已众所周知，所以首次手术前需明确诊断。往往在退变性腰椎滑脱的病例，做减压术后更易出现进行性不稳。这种进展程序随患者的年龄，稳定性，骨赘形成，椎间盘是否切除，小关节切除的数量等有关。为了防止椎板减压术后出现继发性不稳。许多学者推荐尽量同时争取做融合术。有些患椎管狭窄症的年轻患者，做了广泛的椎板减压术后，发生继发性不稳，可累及单一节段或多节段。使不稳临床症状加重。目前较新的观点，认为该类型继发性不稳 首次术中，切除小关节突的多少有关。补救治疗方法可选择前路或后路融合术，也可选择做经椎弓根内固定术，特别是在腰3-4水平，更需要做内固定。

　　Ⅲ型：脊柱融合术后继发性不稳

　　在融合节段的上、下端常出现继发性不稳。由于脊柱融合后增加了邻近节段的应力。加速了邻近椎节劳损和退变，有 4%的患者为改善持续性疼痛和L 3 ～L 4 不稳定，需要再做融合术。既往曾行腰5～骶1融合术的病例中，有20%需要再做腰4～腰5水平稳定性手术，以改善持续性腰部疼痛。假关节形成;在行椎间盘切除术和脊柱融合术后的患者中，仍存在腰痛。经屈伸位X线片检查证明有30%患者存在假关节活动。伴有假关节形成导致脊柱不稳的患者经随访获知主要发生在广泛小关节切除的病例中。诊断方法：可在假关节局部注射麻醉药，观察疼痛是否缓解，以确诊X线表现与症状体征是否相符。如确系假关节产生的不稳，治疗方法，可选择经前路椎体间融合或经后路做椎弓根内固定加植骨融合术。

惧站立，喜依托应该如何预防？

　　日常生活中要避免腰椎达到最大的活动幅度，预防腰椎过度负重。若在接近腰椎最大屈曲幅度时提取重物，即使是很轻的物体，都有可能损害脊柱的稳定结果。患者还应避免过度疲劳，因为疲劳会降低肌肉承载负荷的能力。急性期卧床休息有利于创伤性炎症的消退，亦可避免神经根及软组织结构的刺激和进一步损伤，也是一种行之有效的方法。

　　加强相关肌肉练习，提高脊柱的稳定性。腰椎椎旁肌在稳定脊柱方面最为重要，俯卧椎旁肌在稳定脊柱方面也很重要，俯卧位练习“燕飞”动作可有效提高腰背肌力量。但有时此种方法会增加腰椎负荷，某些患者会因腰痛而无法练习。此时可改变练习方法，取侧卧位，以下方的肘部支撑上身，腰部用力让腰部离开床位，使躯体呈一条直线，然后再取对侧卧位练习，亦可达到锻炼目的。此外，腹直肌和腹斜肌对维持脊柱的稳定亦起到十分重要的作用，在锻炼腰背肌的同时应进行腹肌练习。

　　理疗并辅以围腰或支具外固定保护。患者在下腰痛发作期间，除卧床休息避免劳累外，理疗及外固定可促进创伤性炎症的消退。