低温性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，当暴露于寒冷时，可诱发昏迷，或使已发生的昏迷更加延长。此类危象常发生于冬季，起病缓慢，逐渐进入昏迷，体温很低，用普通体温计测温不升，须用实验室所用温度计测量肛温，才知其低温程度，可低达近30℃。

低温性昏迷是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　腺垂体功能减退症乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉(Sheehan)综合征。如果病人同时存在神经垂体激素不足，则称为全垂体功能减退症(panhypopituitarism)。

　　本病病因复杂，下丘脑、垂体及其邻近组织的各种病变如累及腺垂体，均可引起本病。

　　根据原发病变的部位可将本病分为两大类：由下丘脑促释放激素缺乏引起的称为继发性腺垂体功能减退症;由垂体本身疾病引起的称为原发性腺垂体功能减退症。根据激素受累的情况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型，前者较多见，后者包括单纯GH缺乏、单纯ACTH缺乏、单纯LH/FSH缺乏和单纯TSH缺乏，以单纯GH缺乏为多见。多激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为联合性垂体激素缺乏症(combined pituitary hormone deficiency，CPHD)，单激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为孤立性垂体激素缺乏症(表1)。

　　1.原发性腺垂体功能减退症

　　(1)先天性：一些先天性发育畸形可引起垂体发育不良，从而产生多种垂体激素缺乏。这些疾病有：无脑儿(anencephaly)、前脑无裂畸形(holoprosence-phaly)、de Morsier综合征、Hall-Pallister综合征及Reiger综合征等。前脑无裂畸形包括独眼畸形(cyclopia)、猴头畸形(cebocephaly)、眶距过窄征(orbital hypotelorism)。de Morsier综合征亦称中隔-视神经发育不良(septo-optic dysplasia)，病人的透明隔(septum pellucidum)缺如，于新生儿期即有呼吸暂停、肌张力减退、惊厥、持续性黄疸不伴高胰岛素血症的低血糖、小阴茎(男性)。de MorsieI综合征系Hesx-1基因的失活性突变所致。de Motsier综合征患者下丘脑发育异常，从而产生垂体功能减退，其中以GH缺乏最为常见，但也可出现其他腺垂体激素缺乏，有些病人还可出现尿崩症。Hall-Pallister综合征亦有垂体发育不全甚至垂体缺如，并可伴有下丘脑错构胚细胞瘤(hamartoblastoma)。Hall-Pallister综合征还常出现多指(趾)畸形、指甲发育不良、会厌发育不良、肛门闭锁，以及心脏、肺、肾脏等脏器的异常。Reiger综合征除垂体发育不良外，还有虹膜缺损、易于出现青光眼并可合并有肾脏、胃肠道及脐的发育异常，该综合征系Ptx-2基因突变所致。此外，唇裂、腭裂亦可合并GH的不足。据国外资料显示，约4%的唇裂、腭裂者有GH的不足。转录因子Pit-1和Prop-1的突变也可引起垂体发育不良，从而引起多种垂体激素的缺乏。

　　此外，一些垂体激素基因的突变可引起相应激素的缺乏。例如，GH-1基因的突变可引起GH的缺乏。

　　(2)垂体肿瘤：垂体肿瘤是目前引起本病最常见的原因。垂体腺瘤为最常见的垂体肿瘤。各种垂体腺瘤均可通过压迫正常的垂体组织及垂体柄而致腺垂体功能减退。无功能腺瘤激素高分泌症状不明显，起病潜隐，最易引起腺垂体功能减退。其他垂体肿瘤及垂体邻近组织的肿瘤等也可引起腺垂体功能减退，这些肿瘤包括颅咽管瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、神经节细胞瘤、副神经节瘤、鼻腔神经胶质瘤(esthesioneuroblastoma)、肉瘤、脂肪瘤、血管外皮细胞瘤(hemangiopericytoma)、胚胎细胞瘤等。

　　垂体肿瘤引起的垂体功能减退以促性腺激素不足引起的继发性性腺功能减退症状出现最早，也最常见;其次为TSH不足引起的继发性甲状腺功能减退;ACTH不足引起的继发性肾上腺皮质功能减退症状一般较轻，且较少见。GH亦可减少，但在成人其表现缺乏特异性，常被忽视。

　　(3)垂体卒中：垂体卒中指的是垂体组织的缺血坏死或出血。垂体肿瘤和产后大出血是引起垂体卒中最常见的原因，动脉硬化尤其是糖尿病合并的动脉硬化也易于产生垂体卒中，其他如放射线照射、创伤等较少引起垂体卒中。垂体卒中后垂体的分泌功能降低，从而引起本病。

　　(4)感染：细菌性(垂体结核、垂体脓肿等)、真菌性、病毒性(脑炎、流行性出血热等)及螺旋体(梅毒等)感染均可引起腺垂体功能减退。

　　(5)浸润性病变：某些浸润性病变如血色病、结节病、Wegener肉芽肿等均可累及垂体，从而引起腺垂体功能减退。淋巴细胞性垂体炎亦属浸润性病变。

　　(6)垂体外伤：垂体外伤可损伤垂体组织而致其功能减退。

　　(7)垂体手术：垂体手术时切除垂体组织过多或手术损伤垂体过度均可引起腺垂体功能减退。

　　(8)放射损伤：垂体肿瘤行放射治疗时如剂量较大，极易引起腺垂体功能减退，且随着时间的推移其发生率逐年增加。其他颅内或颅外肿瘤的放射治疗也可产生腺垂体功能减退。

　　(9)其他疾病：空鞍综合征、颈内动脉瘤、海绵窦血栓等亦可引起腺垂体功能减退。

　　(10)特发性：特发性垂体功能减退症(idiopathic hypopituitarism)病因未明。部分病人存在围生期异常，如臀位产、横位产、产钳助产、产时出血等，可能因这些异常因素造成胎儿垂体损伤。MRI显示腺垂体和垂体柄变小。

　　2.继发性腺垂体功能减退症 下丘脑或其他部位病变如引起下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效地作用于垂体亦可产生腺垂体功能不足，是为继发性腺垂体功能减退症。

　　(1)垂体柄病变：垂体外伤、手术可损伤垂体柄;垂体及其邻近部位的肿瘤可压迫垂体柄，二者均可致垂体门脉系统功能障碍，使得下丘脑促垂体释放激素不能有效地作用于腺垂体，从而引起腺垂体功能减退。

　　(2)下丘脑及其邻近部位病变：下丘脑的各种病变如肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、手术等均可使下丘脑促垂体释放激素分泌不足，从而产生腺垂体功能减退。

　　Kallmann综合征实质上也是一种下丘脑性腺垂体功能减退症。此病的致病基因已克隆，位于X染色体的Xp22.3区，其编码产物为一种神经元迁移蛋白。该基因的缺失或突变可致GnRH神经元迁移障碍，使得LH/FSH分泌不足。

　　(3)功能性：营养不良、运动过度及神经性厌食可致下丘脑功能紊乱，使下丘脑GnRH分泌不足，从而引起LH/FSH的不足。精神应激可使儿童的下丘脑功能紊乱，GHRH受抑，于是引起GH分泌不足。各种危重病可使下丘脑TRH产生减少，垂体TSH分泌随之下降。长期使用糖皮质激素者下丘脑CRH受抑，ACTH分泌遂减少。

　　(二)发病机制

　　腺垂体功能减退症的发生，可由于：①垂体病变致腺垂体激素的分泌减少，为原发性垂体功能低下。②下丘脑病变，使下丘脑促腺垂体激素的释放激素(或因子)的分泌受到阻碍。③下丘脑-垂体间的联系(垂体门脉系)中断，下丘脑的促腺垂体激素的释放激素不能到达腺垂体，腺垂体细胞因得不到兴奋而功能减退;后两者又合称为继发性腺垂体功能低下。

　　正常人的垂体约重0.5g。腺垂体叶各自有独立的血液供应，腺垂体主要由颈内动脉的分支垂体上动脉所供给;垂体上动脉在垂体柄的根部形成动脉环，该环有许多分支进入下丘脑和正中隆突，同时也组成了垂体门脉系统的第1微血管丛，所以门脉系上接下丘脑正中隆突，下接腺垂体。妊娠中由于胎盘泌乳素、雌激素的刺激，下垂体分泌较多的泌乳素(PRL)，垂体明显增生肥大，体积较孕前增大2～3倍;增生肥大的垂体受骨性限制，在急性缺血肿胀时极易损伤，又加垂体门脉血管无交叉重叠，缺血时不易建立侧支循环，因此凡影响垂体的血供、破坏下丘脑神经内分泌中枢及垂体柄的完整性，以及占据垂体窝空间的病变，均能引起本病。

　　1.产后垂体坏死及萎缩 分娩时发生大出血，如胎盘滞留、前置胎盘等，易引起腺垂体的血流量减少及垂体血管痉挛，从而导致垂体坏死或萎缩。发生于产后的垂体功能减退症又称为席汉(Sheehan)综合征，在美国每年的发生率约1/100万，发展中国家的发生率较高。它也可发生于由分娩时的子痫、羊水栓塞、感染性休克等引起的弥散性血管内凝血时。此外，糖尿病患者因血管病变和高凝状态等原因，较易发生垂体缺血性梗死(称为Houssay现象)，患者对胰岛素的需要量减少。其他血管病变如风湿性疾病、镰形细胞性贫血、海绵窦栓塞和颈动脉瘤也可引起本病。

　　近年来报道，妊娠或产后可并发自身免疫性淋巴细胞性垂体炎，其病变常于CT扫描发现，活检可见该病变由淋巴细胞浸润所组成。淋巴细胞性垂体炎乃自身免疫性垂体损毁所致，常伴发其他自身免疫疾病，诸如桥本(自身免疫性)甲状腺炎和胃黏膜萎缩。某些病人循环中的抗泌乳素细胞抗体也已被发现，尽管仅报道了30例淋巴细胞性垂体炎，但约7%均伴有其他自身免疫疾病的病人，其血清中都存在泌乳素抗体。尚不清楚自身免疫性垂体炎，是否是成人“特发性”垂体功能减退的常见原因。

　　2.垂体及下丘脑的肿瘤 肿瘤可引起腺垂体功能减退，于成年人最常见者为嫌色性腺瘤，儿童最常见者为颅咽管瘤。此外还有其他肿瘤如脑膜瘤、异位松果体瘤、神经胶质瘤等。垂体大腺瘤可通过毁坏垂体、下丘脑神经核、神经束或门静脉而致垂体低能症，而垂体微腺瘤一般均引起功能亢进症。

　　3.感染或浸润性疾病 感染可通过不同方式使腺垂体受损。例如：垂体的脓肿、梅毒、结核可直接毁坏垂体。脑炎、脑膜炎可影响下丘脑促垂体激素的产生或下达垂体。白血病、淋巴瘤、黄色瘤、结节病等，也可并发腺垂体功能减退症。

　　4.手术、放疗、颅脑外伤 腺垂体功能减退症，也可能是治疗性的垂体切除的后果。因垂体肿瘤或糖尿病性视网膜病变、转移性乳癌等，做治疗性垂体切除后，可发生垂体功能低下。

　　此外，对头颈部的肿瘤作放射治疗时，如下丘脑和垂体在照射野内，则有可能在数年后出现垂体功能减退症。垂体瘤在常用量的放疗后，长期随访可发现不少患者出现下丘脑和垂体功能的低下。

　　严重的颅脑创伤病人，可因颅底骨折而致垂体柄折断或垂体门脉血管中断而并发垂体前、后叶的功能减退。对于颅脑创伤后明显多尿、持久昏迷者，要考虑其并发垂体坏死的可能性。少数在创伤后幸存的病人，也可出现创伤后的腺垂体功能减退症。

低温性昏迷应该如何诊断？

　　测定下丘脑、垂体与靶腺的激素以及有关的生化效应和激发试验，有助于了解相应腺体的储备能力，有利于明确本症的诊断，可按具体情况适当选用。

　　1.生长激素(GH)测定 正常人在基础状态(清晨空腹、起床前)下，血清GH的浓度以2岁内较高，平均为8ng/ml(RIA法);2～4岁为4ng/ml;4～6岁为1～3ng/ml，与成人相仿。成人的GH空腹正常值为1～5ng/ml(上海瑞金医院)。垂体性侏儒的GH基础值可测不出，但GH于受饥饿、运动等的影响后波动较大，一天中相差亦很大，宜进一步作激发试验。

　　2.生长激素激发试验 目前较可靠的有下列几种：

　　(1)运动试验：做翻滚、爬楼梯或登车等运动10min，正常人约于30min或60min达高峰，峰值>7ng/ml。

低温性昏迷容易与哪些症状混淆？

　　低温性昏迷的鉴别诊断：

　　(1)低血糖性昏迷：其原因可能是自发性的，即由于进食过少或不进食，特别是在有感染时易于发生;或是胰岛素所诱发的(作胰岛耐量试验或使用胰岛素治疗食欲不振);或因高糖饮食或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而致低血糖。本病患者由于皮质醇不足，肝糖原贮存减少，生长激素减少，对胰岛素的敏感性增加，加之甲状腺功能减低，肠道对葡萄糖的吸收减少，所以在平时空腹血糖即较低，一旦遇有上述情况，即易导致低血糖昏迷。此种类型的昏迷最为常见。发生低血糖时病人软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白，可有头痛、呕吐、恶心。血压一般较低，严重者不能测得。可烦躁不安或反应迟钝，瞳孔对光反射存在，腱反射初亢进后消失，划跖试验可为阳性，可有肌张力增强或痉挛、抽搐，严重时陷入昏迷。

　　(2)感染诱发昏迷：本病病人因缺乏多种激素，主要是缺乏促肾上腺皮质激素和皮质素，故机体抵抗力低下，易于发生感染。在并发感染、高热后，易于发生意识不清以致昏迷、血压过低及休克。由感染引起的意识丧失大多是逐渐出现的。体温可高达39～40℃，脉搏往往不相应的增速。血压降低，收缩压常在80～90mmHg以下，严重时发生休克。

　　(3)镇静、麻醉剂所致昏迷：本病患者对镇静、麻醉剂甚为敏感，一般常用的剂量即可使患者陷入长时期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥钠或硫喷妥钠、吗啡、苯巴比妥及哌替啶可产生昏迷。接受一般治疗剂量的氯丙嗪(口服或肌注)后也可出现长期昏睡。

　　(4)失钠性昏迷：胃肠紊乱、手术、感染等所致的钠丧失，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象昏迷的周围循环衰竭特别显著。值得注意的是本病患者在开始应用皮质激素的最初数天内，可发生钠的排泄增多，可能是由于肾小球滤过率原来甚低，经治疗后被提高之故。有报告在用皮质素治疗后不到1周，患者进入昏迷状态，并伴有显著的钠负平衡。此外，在单独应用甲状腺制剂，尤其用量过大时，由于代谢率之增加，机体对肾上腺皮质激素的需要量增加，肾上腺皮质激素的缺乏更加严重，另一方面，甲状腺制剂于甲状腺功能减退者有促进溶质排泄作用，从而引起失水、失钠。

　　(5)水中毒性昏迷：病人有排水障碍，在进水过多时，可发生水潴留，使细胞外液稀释而造成低渗状态，于是水进入细胞内，引进细胞内水分过多，细胞肿胀，细胞代谢及功能发生障碍。神经细胞内水过多，可引起一系列神经系统症状。此种情况的发生可自发性的，亦可因作水利尿试验而引起，尤其是原来病人血钠浓度已甚低时更易发生，因此作水试验前应先测血钠，血钠低者不宜做此试验。水中毒的临床表现有衰弱无力、嗜睡、食欲减退、呕吐、精神紊乱、抽搐，最后陷入昏迷。此型昏迷与失盐所致危象不同，患者无脱水征，反而可有水肿，体重增加。如不伴有明显失钠，血循环仍保持正常。血球容积降低，血清钠浓度降低，血钾正常或降低，一般无酸中毒或氮质血症。

　　(6)低温性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，当暴露于寒冷时，可诱发昏迷，或使已发生的昏迷更加延长。此类危象常发生于冬季，起病缓慢，逐渐进入昏迷，体温很低，用普通体温计测温不升，须用实验室所用温度计测量肛温，才知其低温程度，可低达近30℃。

　　(7)垂体切除术后昏迷：因垂体肿瘤或转移性乳癌、严重糖尿病视网膜病变等而作垂体切除术后，患者可发生昏迷。手术前已有垂体功能减退症者，更易于发生。垂体切除术后发生昏迷，可由于局部损伤引起意识障碍，也可由于内分泌腺功能减退，尤其是手术前肾上腺皮质功能减退，不能耐受手术所致之严重刺激，或是由于手术前后发生水及电解质代谢紊乱。病人在手术后神志不能恢复，呈昏睡或昏迷状态，可持续数天以至数月，大小便失禁，对疼痛的刺激可仍有反应，有时可暂时唤醒。握持反射及吸吮反射消失，脉率及血压可为正常或稍低，体温可高可低，或为正常。血糖及血钠亦可为正常或稍低。

　　(8)垂体卒中：起病急骤，头痛、眩晕、呕吐，继而可进入昏迷，系由于垂体肿瘤内发生急性出血，下丘脑及其他生命中枢被压迫所致。腺垂体功能减退性昏迷的发生，其主要原因是由于多种激素缺乏所致的代谢紊乱，机体对各种刺激的抵御能力弱。意识的维持有赖于大脑皮层、丘脑、下丘脑及中脑网状结构中一些神经中枢功能的完整，如果这些意识中枢的神经细胞代谢发生了障碍，则出现意识模糊或意识丧失。正常神经细胞代谢的维持，主要是依靠在一些特异的酶系催化下，葡萄糖及谷氨酸的氧化作用。腺垂体功能减退性昏迷患者呈现生化改变，如低血糖、低血钠，有时是由于创伤、压迫或水肿等因素阻碍了氧及营养物质输送至上述的神经中枢。肾上腺皮质激素及甲状腺素缺乏可使神经细胞代谢发生了障碍。昏迷多见于有严重周围内分泌腺功能减退，特别是肾上腺皮质功能减退的病人。肾上腺皮质功能只能勉强应付病人甚为低下的代谢状况的需要，一旦发生严重刺激，即出现肾上腺皮质功能不足。肾上腺皮质激素对本病患者昏迷的疗效大多良好。病人在用肾上腺皮质激素替代治疗后，昏迷的发生即明显减少。

低温性昏迷应该如何预防？

　　可疑垂体危象病例，禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥安眠药、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发昏迷。对精神失常或神志不清者,应加强安全防范护理,防止发生意外。提供合理饮食，保障营养。

　　预防对某些原因引起的腺垂体功能减退症可通过加强预防措施而免于发病，如提高孕妇的保健水平可减少产后垂体坏死引起的腺垂体功能减退症;提高脑外科及放射治疗的水平有助于减少这些因素引起的腺垂体功能减退症。