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阵发性睡眠性血红蛋白尿疾病

疾病别名:
马-米二氏综合征,阵发性夜间血红蛋白尿
就诊科室:
[内科] [血液内科]
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疾病介绍

阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH),系获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血,常睡眠时加重,可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。本病虽少见,但近年发病有增多趋势。我国北方多于南方,半数以上发生在20-40岁青壮年,个别10岁以下及70岁以上。男性多于女性。PNH一向被归为溶血病,但除贫血外常伴有中性粒细胞和(或)血小板的减少,而且PNH的分子病变累及各种血细胞,所以近年有些作者将PNH视为造血干细胞病。主要死亡原因在国内是感染,在国外是血管栓塞。

病因

阵发性睡眠性血红蛋白尿是由什么原因引起的?

(一)发病原因

PNH是一种获得性疾病,从来没有先天发病的报道(先天性CD59缺乏除外),也没有家族聚集倾向。致使造血干细胞发生病变的确切原因尚不清楚。本病是一种获得性多能造血干细胞疾病,致病因素可能有化学、放射线或病毒感染等,致病染色体突变,发生异常干细胞株,其增殖、分化生成的红细胞、粒细胞和血小板都有共同缺陷。

PNH是造血干细胞基因突变引起的克罗恩病,病态细胞与正常细胞同时存在,病态血细胞都来自同一克隆,证据是:①在G6PD同工酶呈杂合子的女性PNH患者中,不正常的红细胞都具有同一种同工酶,说明异常细胞都出自同一来源;②近年来用分子生物学方法分析女性患者X染色体灭活类型,也可发现异常细胞都属同一类型;③用流式细胞仪技术可以看到PNH患者的外周血和骨髓中总是异常与正常细胞同时存在,而异常细胞都具有同样的不正常(如细胞表面缺乏CD59),而患者的正常血细胞则无此种异常,说明有两种细胞来源;④PNH患者的异常细胞可以查到磷脂酰肌醇糖苷-A(PIG-A)基因突变,而同一患者的正常细胞则无此突变,进一步说明两者来源不同;⑤少数从PNH转变为急性白血病的白血病细胞可具有PNH膜蛋白缺失的特征,说明白血病来自原有的PNH克隆。鉴于同一PNH患者的异常细胞缺失膜蛋白的程度可有不同,还有一些患者的PIG-A基因突变类型可不只1种,因此推测有的PNH可能有1个以上异常克隆。PNH患者的红细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、血小板等皆有膜蛋白缺失,可以想象基因突变必然发生在很早期的造血干细胞。但是为何PNH患者发生基因突变,有何外来的致突变原(mutagen),尚不明了。此外,鉴于PNH患者常有1个以上的异常克隆,即有一种以上的PIG-A基因突变;另外,2002年Horikawa K等还报道:1个与PNH发病无关的次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶(Hypoxanthine-Guanine phosphoribosyl transferase,HPRT)基因,在PNH患者中也易发生突变,换言之,PNH患者有PIG-A突变同时有HPRT突变者明显比没有PIG-A突变的正常人为多。因而提示:除外界的致突变原外,是否患者还有内在的基因不稳定性(gene instability)。但Purow DB等1999年也曾对PNH患者的2个无关基因即HPRT及TcR基因进行观察,结果表明:个别PNH患者同时具有上述2个基因之一的突变,而多数患者这2个基因没有改变。因而PNH患者是否具有普遍的基因不稳定性尚待进一步证实。

PNH患者的异常克隆不具有自主的无限扩增的本质,但毕竟要有一定的扩增能力,才能使异常细胞增多到足以产生疾病表现。鉴于PNH常与再生障碍性贫血(AA)相互转化或同时存在,因而想到两者是否在病因上也有关联,即PNH克隆只有在正常造血细胞受抑制时才得以扩张。这样,就要在致突变原之外,还要想到能引起AA的诸多病因,如由于某种因素如病毒、药物等所致的能抑制造血细胞的自身免疫性疾病等。这就是PNH的双重病因或两步发病的观点。

(二)发病机制

PNH的发病机制涉及不只一个因素。

1.基因突变引起异常细胞克隆的出现 PNH异常血细胞的共同特点是细胞膜表面缺乏一组膜蛋白,这种膜蛋白都通过糖肌醇磷脂(GPI)连接在膜上,统称糖肌醇磷脂连接蛋白(GPI连接蛋白)。所涉蛋白和GPI都在内质网形成,一蛋白生成后旋即与GPI连接,然后转移细胞膜外层。由于PNH细胞可以查到游离的这种蛋白和相应的mRNA,因此,可以推想PNH异常细胞缺少GPI连接蛋白不是由于不能生成蛋白而是因为不能生成GPI,所以这种蛋白就不能存在于膜上。GPI由脂质部分和核心结构组成,不同种类GPI的脂质部分差异很大,但核心结构却非常保守,均由1个肌醇磷脂、1个葡糖胺、3个甘露糖和1个乙醇胺按顺序相连构成,一头经肌醇磷脂上的2个脂肪酸(有的是3个)插入细胞膜脂质双层的外层,另一头由乙醇胺与蛋白相接。GPI生成的每一步都需1个关键酶。

近年,用病毒感染PNH的异常淋巴细胞(如用EB病毒感染B淋巴细胞)建立细胞株。与小鼠的已知缺乏GPI并且已明确GPI生成障碍发生在那一步的不同胸腺瘤细胞株[Thy-1(-)细胞株]进行融合。若融合后可以表达GPI连接蛋白,说明两者的缺陷不同,可以互补;若融合后仍不能表达GPI连接蛋白,说明两者的缺陷相同,所以不能互补。用这种细胞融合的方法已经在40例患者中得以证明PNH异常细胞的缺陷全都与A型Thy-1(-)细胞相同。缺乏GPI是由于生成GPI的第一步有障碍,即N-乙酰葡糖胺不能加到磷酸肌醇(PI)上去,因而不能进而再加入3个甘露糖和1个乙醇胺最后形成完整的GPI去连接蛋白。用放射性核素标记GPI的不同组分,观察GPI的生成过程,同样可以发现PNH异常细胞不能生成GPI是由于上述障碍。现知PNH异常细胞缺少1种蛋白,与小鼠的乙酰葡糖胺转移酶有很大的同源性。目前,这种蛋白的cDNA和基因核苷酸序列已经弄清,称PIG-A基因。用荧光原位杂交技术证明位于X染色体p22.1部位。研究表明,在所有已检测的PNH患者血细胞中都发现有PIG-A基因突变而导致GPI连接蛋白的部分或全部缺失,说明PIG-A基因突变在PNH发病中有重要作用。

PIG-A的cDNA有1452bp,编码484个氨基酸。PIG-A基因核苷酸序列全长17kbp以上,有6个外显子:第1个外显子只有23bp,编码5′端不翻译区;第2个外显子有777bp,编码5′端不翻译区的其他部分和大约半个蛋白;第3个外显子有133bp,编码一部分蛋白;第4个外显子133bp,编码一部分蛋白;第5个外显子207bp,编码一部分蛋白;第6个外显子长2316bp,编码蛋白的其余部分和3′端不翻译区。PIG-A基因的5′侧翼583bp区内有启动子活性。此区无TATA样序列,有4个CAAT框、2个AP-2序列、-1个CRE序列。PIG.A基因有2个可变剪接产物,分别少347和658个核苷酸。所以正常的PIG-A mRNA的RT-PCR产物也有3个条带,分别为1500bp、1250bp、850bp,后两者的编码产物皆无功能。

PNH的PIG-A基因突变为异质性,迄今已报道100余种基因突变,广泛分布于多个编码区及剪接点,没有突变丛集区或热点。而且,主要以小突变为主,大的突变罕见。有典型溶血症状的PNH与AA-PNH综合征相比,PIG-A突变的基因图谱无明显不同。据Rosse等(1995)综合11个实验室已报道的72例患者所见的84个突变中,53个为核苷酸缺失或插入,其中42个为缺失;大约1/3(84个突变中的24个)只有1个核苷酸缺失,仅有2个突变有大段(超过100个核苷酸)缺失;核苷酸插入相对较少,5例同时有缺失和插入。缺失或插入的主要后果是移码,在51个小缺失或(和)插入突变中45个导致过早出现终止码,使蛋白减小,1个越过终止码使蛋白增加32个氨基酸。还有4个缺失突变改变了外显子/内含子剪接部位,影响PIG-A mRNA的大小和稳定性。另有1个框内缺失,由于缺少3个核苷酸使蛋白缺少了第151个氨基酸(苯丙氨酸)。所有突变中1/3(84个突变中的31个)属点突变,1个核苷酸被另1个核苷酸替换。在这31个点突变中:18个为错义突变,使蛋白的氨基酸序列中1个氨基酸被另1个氨基酸代替;6个为无义突变,产生1个立即终止码;7个为剪接点突变,影响PIG-A mRNA大小和稳定性。至今没有发现过PIG-A基因5′启动子区或3′非翻译区的点突变。有1例大段缺失累及启动子区、第1个外显子和部分第1个内含子。Kinoshita等(1995)从汇集的62例得到同样认识,所有PNH患者均有PIG-A基因突变,突变部位随机分布,62例中56个突变只涉及1、2个碱基变化,突变的后果以移码最多见(占63%)。不同患者的PIG-A基因突变类型不同,在62例中只有5种突变同见于2、3个患者。若同一患者有2种异常细胞(GPI连接蛋白全无或缺少),则可能源于2种突变产生的2种异常克隆,但事实上一些患者虽有2种异常细胞却只能查到1种突变,也有的患者只有1种GPI连接蛋白完全缺失的异常细胞,却能查出2种突变,这些病例都需仔细检查。Luzzatto于2000年分析了全球28篇报道的146例PNH患者的全部174个PIG-A突变,其中135个(包括大段将是PIG-A基因产物的完全失去活性,另一组中35个是错义突变、4个是小的框内缺失,其结果是PIG-A基因产物部分功能缺失。前一组形成的细胞完全缺失GPI连接蛋白(相当于PNH Ⅲ型细胞),后一组形成的细胞部分缺失GPI连接蛋白(相当于PNHⅡ型细胞)。Norris等初步研究了PIG-A基因突变位点的不同对PIG-A蛋白结构和功能的影响。作者分析了18例PIG-A基因的错义突变,发现有6例位于编码子128~129和15l~156上,这些编码子位于小鼠和酵母PIG-A同源基因的高度保守的区域内,因此,猜想这些编码子可能编码PIG-A蛋白的关键部分。作者用点诱变的方法,获得具有这些编码子突变的PIG-A的cDNA,分别转入原核及真核表达系统,测其PIG-A蛋白的结构及功能。结果表明,编码组氨酸128(H128)、丝氨酸129(S129)和丝氨酸155(S155)的编码子发生错义突变可导致PIG-A蛋白功能的部分丧失,而发生于编码侧链氨基酸残基的编码子的错义突变对PIG-A蛋白功能无影响。提示编码H128、S129和S155的编码子是影响PIG-A蛋白功能的关键部分。

总而言之,PNH患者的PIG-A突变部位遍布第2~6外显子整个编码区的多个位置,以及一些内含子之中,没有突变热点。第2外显子较长,突变发生部位也较多。突变类型多种多样。不同患者的PIG-A突变常常不一样,目前只发现极个别的同样突变见于不同的患者。但是不知不同国家的患者是否可有差别,据报道,在日本20例突变中9个为碱基取代,只有1个为多碱基缺失;而在泰国的14例中只2个为碱基取代,却有4个为多碱基缺失;欧美国家中大片段缺失较日本多见些。不知各地的致突变原是否会有不同。

将正常的PIG-A cDNA转入PNH异常细胞可纠正后者不表达GPI连接蛋白的缺陷,PNH可由于PIG-A基因突变所致已能确定。然而,涉及GPI生成全过程的基因至少有12个,涉及上述第一步的基因除PIG-A外尚有PIG-C、PIG-H等。但除PIG-A外,其他基因都位于常染色体上,2个等位基因同时发生灭活突变的几率极小。而PIG-A基因位于X染色体上,即使在女性只要产生突变的X染色体未被随机灭活即可发病,所以至今除PIG-A基因突变外没有发现过其它基因突变引起的PNH。

2.异常细胞克隆的维持和扩增 异常细胞克隆生成之后何以保持并能继续扩增,特别是在正常造血细胞同时存在下。异常细胞如何竞争,在数量上增长到足以引起疾病表现的程度,目前尚不清楚,能想到的有以下2个方面:

(1)异常细胞不易凋亡,生命力较强:1997年Brodsky RA等和Horikawa K等分别报道PNH患者的异常血细胞有抵御凋亡的能力,从而用以解释异常细胞所占比例的增长。但是次年Ware RE等(1998)报道:有GPI连接蛋白的中性粒细胞与缺乏GPI连接蛋白的中性粒细胞凋亡率没有区别;将PIG-A的cDNA导入PNH表型的B-淋巴细胞株,导入前与导入后细胞对Fas配基或X线诱导的凋亡没有差别,说明PIG-A基因缺失与否不影响细胞凋亡。鉴于这种不同的观察结果,PNH异常细胞是否不易凋亡尚待进一步研究,今后应着重观察较早期的造血细胞,比较PNH患者自己的异常和正常的以及正常人的同类细胞,在生理条件下或可能发生于体内状况下的细胞凋亡。

(2)异常细胞具有更强的增殖能力:给经过亚致死量照射的严重联合免疫缺损症小鼠输注PNH患者或正常人的骨髓,7个月后,正常人骨髓消失,PNH患者骨髓仍存在。我院韩冰等2000年用流式细胞技术分选出PNH患者的CD34 CD59 细胞与患者本人的CD34+ CD59- 细胞及正常人的CD34+ CD59 细胞比较,结果不论是单个细胞培养还是群体细胞培养,在液体培养基中均显示:PNH患者的CD34 CD59- 细胞的分裂、集落形成和扩增总数等均比本身的CD34+ CD59 细胞为多,而两者又都比正常人的CD34+ 细胞为差。提示:PNH患者的早期造血细胞中表型异常者比表型正常者的增殖能力强,而两者都不如正常人的相应细胞,换言之,PNH的异常细胞对自身的正常细胞而言有一定的增殖优势,而患者的所谓正常细胞在增殖能力方面实际上不正常。但是,我院肖娟等同期用免疫磁株法分选细胞,在液体培养和半固体培养中都未能显示PNH异常表型细胞的增殖优势,然而,患者的正常表型与异常表型的早期造血细胞的增殖能力都远比正常人的同类细胞差,再次得到证实。另据报道,给PNH患者进行同基因骨髓移植,假如没经过适当预处理,病情一度缓解后,仍将复发,似乎又说明PNH克隆具有增殖优势。然而,认为PIG-A基因失活的造血细胞不具备内在的增殖优势的学者也可举出一些例证:譬如,PIG-A基因失活的胚胎干细胞不能存活生长,若在早期胚胎发育期灭活PIG-A基因,成功地造成嵌合体,开始造血时只有5%的红细胞和中性粒细胞缺乏GPI连接蛋白,其后百分数逐渐减少,最后稳定,说明这种细胞没有继续增殖的趋势;又如,Araten DJ等(1999)发现多数正常人血中有缺少CD55及CD59的红细胞和中性粒细胞,数量分别为22/100万和8/100万,并且也可查出PIG-A基因突变,但不发展为病。总之,PNH异常克隆是否具有内在的生长优势尚无定论,但是总体说来PNH患者的造血细胞增殖能力(不论是正常细胞还是异常细胞)都低于正常,可以确定。

(3)PNH异常克隆是在骨髓正常造血功能衰减的基础上才取得相对的生长优势:我院李强等(1997)、肖娟等(2000)、韩冰等(2000)分别在自己的工作中发现同一现象,即PNH患者骨髓中的CD34+ 造血干/祖细胞比正常人少,而且其中CD59- 细胞又比CD59+ 明显为多,提示PNH患者的正常造血干/祖细胞数量少,异常造血干/祖细胞在数量上占有相对优势,可以推测PNH异常克隆是在正常造血功能衰竭的基础上才得以扩张的。2001年泰国Pakdeesuwan K等也有类似观察发现。早在1961年Dacie和Lewis等即提出在临床上PNH与再生障碍性贫血有密切关系,以后,许多学者证实并认为两者在发病机制上也有关联。近年的一种观点是PIG-A基因突变在正常人和不少情况下都可发生,但只有当正常造血功能衰竭时,才有可能发展为疾病。甚至认为必然有再障才会发生PNH,并且将注意力集中在自身免疫性再障上,提出正常造血细胞表面具有一些GPI连接蛋白,可以成为能刺激细胞杀伤性细胞(如T淋巴细胞)的抗原或协同刺激因子,从而被杀伤,而有PIG-A基因突变的细胞由于缺失GPI连接蛋白,因而可以逃避捕杀。Karadimitris A等(2000,2001)提出:分析T细胞的所有组成成分可能发现异常,自身反应性T细胞的靶向中有GPI连接蛋白。我院王毓洲等2000~2001年的工作也发现:PNH患者外周血中T8细胞/T4细胞比例增高,带有HLA-DR标志的活化的CD8。淋巴细胞增多;γ干扰素和IL-2对CD34+ CD59+ 的正常造血干/祖细胞有抑制作用。支持PNH有免疫失常,并对正常造血细胞不利的说法。认为有免疫因素参与可以解释PNH发生于一些后天性再障之后,但很少发生在先天性再障或化疗药物引起的骨髓造血衰竭之后。然而,PNH与再障的关系可能没有这样简单,因为PNH的病症不发生在再障的骨髓抑制最严重的时期,而往往在再障恢复之后;另外,PNH常发生在再障患者应用免疫抑制剂。ATG等取得缓解以后,而不是在自身反应性T淋巴细胞未被抑制之时。再者,PNH患者病情的起伏和稳定乃至自然缓解,都需要另求解释。

(4)其他:PNH患者的血清对正常造血干/祖细胞的影响,观察结果不一。据王毓洲2001年观察,患者的CD59+ 或淋巴细胞及其培养上清液对CD34+ 细胞的增殖均无影响;据韩冰2000年观察:PNH患者的骨髓成纤维细胞的集落形成能力正常,成纤维细胞的TNFα、IL-6的mRNA表达也正常;另有人观察,患者血清中EPO及G-CSF增高,IFNγ正常。另外Nishimura等提出:FGFβ受体也是GPI连接蛋白,PNH的造血细胞由于缺乏TGF受体,所以不受TGF的增殖抑制作用。

总之,关于PNH的发病机制近年虽有不少研究,PIG-A基因突变和骨髓正常造血细胞增殖功能衰减是两个重要因素,但是如何形成异常造血细胞与正常造血细胞生成和增殖的不均衡状态,异常细胞如何在数量上取得优势,影响异常细胞数量和PNH病情发展和变化的因素是什么,PNH如何得到自然缓解,造血微环境有无变化等,都还需要进一步研究。

症状

阵发性睡眠性血红蛋白尿有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

一、症状:

起病缓慢,首发症状为贫血为早期表现占60.3%也有少数部分患者起病较急,因急性溶血,而突然出现酱色尿,最常见慢性贫血症状,为乏力、头晕、面色苍白,心悸,气急、耳鸣,眼发等,阵发性加重或发作性血红蛋白尿是本病的典型症状,35%患者血红蛋白尿与睡眠有关,溶血发作时可见睡眠后小便褐色与酱油,发作严重时少数患者可有腰酸、四肢酸痛,食欲减退,发热,恶心呕吐,尿不尽感,尿道疼痛。

二、特征:

1.贫血 绝大多数患者有不同程度的贫血,常为中、重度。由于贫血可见面色苍白、口唇色淡、而廓苍白及甲床色淡。由于贫血大都是缓慢发生的,患者常有较好的适应能力,所以往往血红蛋白虽低但仍能活动,甚至工作。此外,由于长期血管内溶血,皮肤有含铁血黄素沉积,因而脸面及皮肤常带暗褐色。

2.血红蛋白尿 典型的血红蛋白尿呈酱油或浓茶色。一般持续2~3天,不加处理自行消退,重者1~2周,甚至持续更长时间。有些患者的血红蛋白尿频繁发作,也有些患者偶然发作或数月发作1次,另有一些患者虽然尿色不深,但尿潜血持续阳性。还有约25%的患者在很长的病程或观察期内从无发作。能引起血红蛋白尿发作的因素有感冒或其他感染、输血、服用铁剂、劳累等。血红蛋白尿发作时可有发冷发热、腰痛、腹痛等症。至于为何有的患者在睡眠时血红蛋白尿加重,没有很好的解释。有人提出可能由于睡眠时经肠道吸收细菌脂多糖较多,激活补体所致;王毓洲2000年的观察表明:PNH患者睡眠时血pH值无明显改变、补体3激活产物C3d略有增加,与正常人一样。

3.出血 约1/3的PNH患者有轻度出血表现,表现为牙龈渗血、鼻腔渗血及皮肤出血点等轻中度出血。女性患者也可表现为月经过多。个别患者可有大量鼻衄、非局部原因能解释的术后出血、人工流产后出血、柏油样便血及眼底出血等。

4.黄疸 由于溶血,47%的病人在病程中有黄疸,而以黄疸为首发表现者占4%,黄疸多为轻度或中度。

5.肝脾肿大 多数患者没有肝脾肿大,约1/4 PNH患者只有轻度肝大,不到15%有轻度脾大。

6.其他 长期贫血心脏可见代偿性扩大。

【诊断标准】

一、 PNH 的诊断条件

1、临床表现符合PNH 。

2、实验室检查:酸化血清溶血试验(Ham 试验)、糖水试验。蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等项实验中,凡具备下列条件:

a 、两项以上阳性;

b 、一项阳性但是具备下面条件:

(1) 两次以上阳性,或一次阳性。但操作正规,有阴性对照,结果可靠,即时重复仍然阳性者。

(2)有溶血的其他间接证据,或有肯定的血红蛋白尿发作。

(3)能除外其他溶血,特别是遗传性球形红细胞增多症,自身免疫性贫血。

二、再生障碍性贫血 -PNH 综合发症的诊断

凡再障性贫血转化为 PNH 或 PNH 转化为再障性贫血的,或者兼而有之的,均为再障性贫血 -PNH 综合症。

三、本病虽称阵发性睡眠性血红蛋白尿症,但并非都有血红蛋白尿,即使有也不一定是发作性,更非必然在睡眠时出现。而且只有少数患者以血红蛋白尿为首发表现。据国内651例综合资料,54.9%是以贫血、18.3%以贫血及出血为最初表现,经过相当一段时间才出现血红蛋白尿,甚至从无肉眼可见的血红蛋白尿。只有22.5%以血红蛋白尿为首发表现。再加上合并症和疾病的转化等,临床表现多种多样,致使PNH患者常常不能得到及时诊断,乃至长时间漏诊、误诊。在有血红蛋白尿或有长期慢性贫血的患者,特别是伴有白细胞和(或)血小板减少而骨髓又增生活跃者,都应在鉴别诊断中想到本病。确诊本病需要一些实验室诊断方法。

诊断评析

(1)Ham试验目前在国内外仍被认为是诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症的主要依据:在溶血发作时Ham试验的阳性率较高,在溶血间歇期常会呈阴性结果,需注意检验的时间。糖水溶血试验易出现假阳性结果。蛇毒溶血试验比Ham试验的敏感性强。如有条件的实验室应同时做3项检查,有助于临床诊断。

(2)由于PNH呈间歇发作性:所以在分析实验室检查结果时必须符合下面诊断的标准条件之一:①2项以上阳性。②1项阳性,但具有2次以上阳性,或只有1次阳性其试验操作及结果非常可靠。尽管如此,其结果也必须与临床表现结合,注意送检标本的时间。同时有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接或间接依据,并能除外其他溶血性疾病。

(3)利用流式细胞仪技术检测血细胞特异性抗体CD55、CD59,是用于测定缺乏膜蛋白的异常细胞,并能计算出异常细胞的百分比。此方法可以检测红细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等多种细胞,异常中性粒细胞检出最早,可在Ham试验阳性之前出现,所以提示即使有异常细胞存在,需结合临床及其他实验室检查有易于诊断。

(4)为发现肉眼不易察觉的血红蛋白尿:应每天分段查尿潜血,连续数天,如在溶血刚刚发生后或大量输血后,实验室检查易出现阴性结果。

(5)PNH患者可有20%与再生障碍性贫血相互转化:称为再障-PNH综合征。两病可先后出现,也可同时兼有两病。早期常因全血细胞减少误诊为再障,对这类患者应多次追查有关PNH的实验室检查项目及骨髓穿刺。

(6)尿Rous试验中的含铁血黄素来自肾小管细胞:所以在急性溶血时可呈阴性结果。一般在溶血数天后方可出现阳性,并持续一段时间,所以是帮助判断近期内是否有血红蛋白血症的可靠证据。

PNH-再障综合征包括下列4种情况:①再障-PNH:指原有肯定的再障(而非未能诊断的PNH的早期表现)后转变为PNH,而再障的表现已不存在;②PNH-再障:指原有肯定的PNH(而非下述的第4类)后转变为再障,而PNH的表现(包括实验室检查)已不存在;③PNH伴有再障特征:指临床及实验室检查均说明病情仍以PNH为主但伴有1处或1处以上骨髓增生低下,巨核细胞减少,网织红细胞数不高等再障表现者;④再障伴有PNH特征:指临床及实验室检查均说明病情仍以再障为主,但出现PNH异常血细胞(检测补体敏感的有关试验阳性,或用其他方法可检出PNH异常细胞)。

根据近年研究,实际可将PNH的分型简化为:①溶血性PNH:以频繁的或持续的溶血为主要表现,缺失GPI连接蛋白的细胞产生多;②低增生性PNH:以显著的全血细胞减少或骨髓增生低下为主要表现,正常的造血细胞增生不良。用流式细胞仪结合临床和骨髓检查即可作出分型。这种简单的分型方法对诊断和治疗都有一定指导意义。

本病早期漏诊、误诊率高。约半数因全血细胞减少误诊为再障,其次常误诊为其他增生性贫血,或因黄疸、尿异常而误诊为肝炎、肾炎等。及时确定诊断的关键是:①要想着本病,并认识本病的临床表现的多样性;②密切注意血红蛋白尿的出现,每天分段查尿潜血,连续数天,有时可助发现肉眼不易察觉的血红蛋白尿;③对确定PNH的试验检查结果要有正确的判断。试验检查阳性取决于异常血细胞的多少,刚刚发生溶血后立即化验,可能由于异常红细胞已破坏无余而使实验结果呈阴性。大量输血后正常细胞增多,异常细胞相对减少,也会影响结果。所以不能因1次结果阴性而否定诊断,应该多次检查并同时作多种检查。近年来应用特异的抗体和流式细胞仪技术有可能发现一些早期或行将发展为PNH的病例,并且可以检测异常中性粒细胞等,从而减少输血带来的影响。但是所有这些检查都只是提示有异常细胞存在,是否主症就是PNH还需综合分析和密切追踪观察才能下结论,因为在其他某些病症如骨髓增生异常综合征等也可出现少量类似PNH的异常红细胞,再障过程中出现少量异常细胞也可能是一过性的而不一定必然发展为PNH。

检查

阵发性睡眠性血红蛋白尿应该做哪些检查?

1.外周血 全血细胞减少,绝大多数患者有不同程度的贫血,只有很少数血红蛋白正常。网织红细胞常增高,但往往不像其他溶血病那样明显。骨髓大都增生活跃或明显活跃,红系增生旺盛,极个别患者有某种程度的病态造血。

骨髓象:由增生明显活跃到增生不良不等,以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。细胞内、外铁减少或缺如。

血间接疸红素增高,血清结合珠蛋白减少或消失,血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阳性。

2.酸化血清溶血试验(Ham试验) PNH病态红细胞在pH 6.4的条件下易被替代途径激活的补体溶破,正常红细胞则否。本试验有较强的特异性,被国内外视为诊断PNH的主要依据。用光电比色法看溶血度,PNH大都在10%以上,本病患者中约79%本试验阳性。

3.糖水溶血试验(蔗糖溶血试验) 本试验敏感性高,PNH患者约88%阳性。日本学者认为是诊断本病最好的初筛试验。糖水试验的缺点是易出现假阳性反应。

4.蛇毒因子(CoF)溶血试验 本试验也有较强的特异性,敏感性比Ham试验强,比糖水试验略差。PNH患者约81%阳性。

5.补体溶血敏感试验 此试验可将PNH红细胞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型,临床溶血轻重取决于Ⅲ型细胞的多少。

6.PNH异常血细胞的检测和定量 可查出异常网织红细胞。这是目前确立诊断最特异、最敏感且可定量的方法。此检测骨髓细胞比外周血细胞更有意义。

7.直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验均阴性。

1.骨髓细胞培养常可发现CFU-E、CFU-GM等的集落数比正常骨髓少。

2.Brodsky等报道了一种新的诊断方法 利用嗜水气单胞菌属的细菌产生的一种毒素(Aerolysin),它能通过与GPI蛋白连接,在细胞膜上形成通道,从而溶破正常细胞将其杀死。而PNH细胞由于缺乏GPI蛋白,就不受这种毒素的作用,PNH细胞仍保持完好。此方法简单、易行、价格低廉而又特异敏感,并且能检出流式细胞仪无法检出的PNH细胞,在临床上具有广泛的应用前景。

3.扫描电镜检查 红细胞大都失去双凹盘形,表现为大小不等、边缘不整、凹凸不平。

4.根据临床表现、症状体征选择做X线、B超、心电图、生化、肝肾功能

等检查。

鉴别

阵发性睡眠性血红蛋白尿容易与哪些疾病混淆?

1.再障 PNH容易与之混淆的原因是47.3%病例也有全血细胞减少。两者的主要鉴别点是再障应该骨髓增生减低,而PNH是骨髓增生活跃(特别是红系)。若骨髓增生减低而又能查出类似PNH的异常红细胞,或是有PNH的临床及实验室所见但骨髓增生低下者,应怀疑是否有疾病的转化或是兼有二病(属再障-PNH综合征)。

2.缺铁性贫血 PNH因长期反复血红蛋白尿而失铁,可伴有缺铁现象,但与缺铁性贫血不同的是补铁后不能使贫血得到彻底纠正。

3.营养性巨幼细胞贫血 因溶血促使骨髓代偿性过度增生,叶酸可能相对不足,造成巨幼细胞贫血,但补充叶酸后并不能彻底纠正本病所致贫血。

4.骨髓增生异常综合征(MDS) 个别PNH患者骨髓象可看到病态造血现象,甚至原始粒细胞轻度增高或在外周血中看到少量原始粒细胞。有些学者甚至将PNH也视为MDS的一种。但据我们观察,PNH的病态造血或原始细胞增多现象系一过性,可以消失。极个别患者可完全变为MDS。另一方面,一些MDS患者也可具有类似PNH的异常血细胞,但其基本特点和疾病的发展仍以MDS为主,很少发生典型的血红蛋白尿或PNH的表现。

5.自身免疫溶血性贫血 个别PNH患者直接抗人球蛋白试验可阳性,另一方面,个别自身免疫溶血性贫血患者的糖水溶血试验可阳性,但经过追查这些试验都可转为阴性,更重要的是这两种病各有自己的临床和实验检查特点,鉴别不困难。此外,在大多数情况下肾上腺皮质激素对自身免疫溶血性贫血的治疗效果远比PNH为好。

6. 遗传性球形红细胞增多症:鉴别要点参见自身免疫性溶血性贫血。

7. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症:鉴别要点参见自身免疫性溶血性贫血。

8.阵发性冷性血红蛋白尿:遇冷后出现手足发绀,保暖后好转;冷热溶血试验阳性。

并发症

阵发性睡眠性血红蛋白尿可以并发哪些疾病?

常见并发症:

1.感染 PNH患者容易遭受各种感染,特别是呼吸道和泌尿道感染,感染又可诱发血红蛋白尿发作。在我国,严重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因。

2.血栓形成 不同部位的血栓形成在欧美的PNH病例中占23%~50%,是这些地区PNH患者的主要死亡原因。而在我国血栓形成合并症远比欧美为少。我国、泰国、日本的报道都不超过10%。国内病例的特点是血栓发生在单一部位者多,多发者少,浅部位血管多,累及重要脏器者少。下肢静脉栓塞最多,其次为脑血栓形成,极个别有门静脉或肠系膜血栓形成。而据Hillmen(1995)分析的80例患者中39%曾发生静脉栓塞;在41处静脉栓塞中,肝静脉、肠系膜静脉、大脑静脉最多见,肺栓塞也相当多见,另外也有下腔静脉、脾、肾静脉栓塞,1/4在肢体深静脉或浅静脉。此外有6例为心肌梗死,2例为脑梗死。总体看是静脉栓塞比动脉多,累及脏器的严重栓塞多。

3.胆石症 PNH作为长期溶血病合并胆石症者并不像想像的那么多。据国内报道不过4%,可能由于无症状,实际病例会更多些。

4.肾功能衰竭 PNH患者肾内有含铁血黄素沉着,但临床上发生肾功能损伤者并不多见。小部分病例有轻度蛋白尿和(或)血中尿素氮增高。有人认为若长期仔细观察可发现本病患者的肾功能逐渐减低。感染或严重的溶血可引起急性肾功能衰竭,但经处理往往可以恢复。近年用磁共振影像分析发现,大多数PNH患者的肾皮质信号强度减弱,提示有含铁血黄素沉着,为长期血管内溶血的结果,自身免疫溶血性贫血的患者则无。

5.其他 长期贫血可发生贫血性心脏病,严重者可致心力衰竭。个别患者有致死的严重出血如脑出血、消化道出血。此外,因长期应用肾上腺皮质激素发生继发性糖尿病者也不少见。

转化:在PNH患者中约有20%与再生障碍性贫血(再障)相互转化,绝大部分为再障过程中或痊愈后经过一段时间转为PNH。近年报道不少再障患者经抗淋巴细胞(或胸腺细胞)球蛋白(ALG,ATG)治疗或其他免疫治疗好转后,有10%~31%转为PNH。最近用检测血细胞表面GPI连接蛋白的方法发现大约有30%再障患者的外周血或骨髓细胞中可查到具有PNH特征的细胞,提示再障患者本来就有转变为PNH的可能性,能否转化取决于残存的正常造血细胞的多少和PNH克隆能否取得生长或生存优势。很少一部分(约5%)PNH患者经过一段时间转为再障。另有些患者同时具有PNH和再障两者的特点。以上这些情况统称PNH再障综合征。在国内不同地区共479例PNH中有79例(16.5%)属此。总的说来,再障转为PNH的多,PNH转为再障的少,兼有两者特点者也不是很少。另外,个别PNH患者可转为白血病,其中以急性髓细胞白血病为主。

预防

阵发性睡眠性血红蛋白尿应该如何预防?

阵发性睡眠性血红蛋白尿的发病机理尚未完全明确,因此还不知如何预防本病的发生。但已明确一些因素可诱发或加重血红蛋白尿,因此患者应注意避免感染,尤其是上呼吸道感染;避免过分劳累或精神紧张;避免滥用药物等。由于本病本虚,故平素应调和精神,调养身体,“正气存内,邪不可干”,可适当练气功、打太极拳,以提高抵抗力。

治疗

阵发性睡眠性血红蛋白尿治疗前的注意事项

(一)治疗

1.根治本病在于重建正常造血组织功能,消除异常造血干/祖细胞 目前认为骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法,但是,PNH是一种良性的克隆性疾病,部分患者还有可能自愈,而骨髓移植带有一定风险,因此,对于PNH患者是否进行骨髓移植,需考虑多方面因素才能作出决定。随着骨髓移植技术的不断成熟,希望能成为一种安全、有效并为多数人能接受的治疗。近年进行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反复发生严重血管栓塞的患者。早期的报道多数未对患者进行适当预处理而植入同基因或异基因的骨髓,结果大部分无效或复发。最近已有多篇报道先进行预处理再作异基因骨髓移植而获成功的病例。Saso等分析了1978~1995年在国际骨髓移植登记中心汇集的57例PNH患者,48例接受了来自兄弟姐妹的HLA相合的骨髓,移植后2年的无病生存率为56%;2例接受了孪生兄弟的骨髓,分别随诊8、10年依然存活;7例接受其他来源的骨髓,其中1例移植后已存活5年。治疗该病的机制是什么?Araten DJ等认为主要是以下几个方面:①清除了PNH克隆,②提供了正常的造血干细胞,③提供强大的免疫抑制

治疗(如ATG、CsA等),而且,在PNH患者中,最后一点更为重要,认为它解除了对正常细胞的抑制,使PNH克隆失去了增殖优势。常见预处理方案有环磷酰胺/TBI、氧芬胂(美法仑)/环磷酰胺等。由于骨髓移植存在一定的风险,所以从生存曲线看,做骨髓移植的患者的生存率在最早期低于单纯支持治疗者,但在6年后,移植的患者的远期生存机会较大。

骨髓移植虽然取得了一定的疗效,但毕竟风险大、供者来源困难。所以,仍需研究其他变通办法:①利用自身的造血干/祖细胞。近年来从外周血分离早期造血干细胞的技术和方法不断进步,自体造血干细胞的应用和净化技术的研究,促使我们设想从PNH患者的自体外周血分离出造血干细胞,用适当方法去除异常造血干/祖细胞,扩增正常造血干/祖细胞,然后回输,希望成为治疗本病的一种低风险方法。我院肖娟等2000年的研究表明:自体的正常表型的CD34+细胞在适当条件下培养7天可扩增22.5倍,而且可以保持其多向分化潜能。但如前文所述,PNH体内的正常造血干/祖细胞除数量少外,在生存、增殖和其他生物学特性方面是否真正正常,尚待进一步研究才能付诸实践。另外,有人发现用G-CSF动员到外周血中的CD34 细胞主要是CD59- 者,而非CD59 者,推测可能是由于异常细胞缺乏GPI连接的某种黏附因子,因而更容易脱离基质而进入外周血。若果真如此,则又使实施本法增加了一个新问题。Prince GM等(1995)也有利用PNH患者自身造血干/祖细胞治疗本病的想法。Stiff P等2000年曾报道,以自体骨髓细胞进行体外扩增,用于大剂量化疗后重建造血功能,治疗1例乳腺癌获得成功,说明上述设想有可能实现。②用小移植或非清髓性造血干细胞移植。为避免移植相关性死亡,Suenaga等2001年报道1例PNH,用Cladribine、白消安(马利兰)、兔ATG作预处理,然后给予HLA相合兄弟的外周血造血干细胞,以环孢素A预防移植物抗宿主病,无明显毒性反应,移植14天后,供者细胞占90%~100%并保持此水平,观察6个月无复发。若能采用非清髓性造血干细胞移植则较理想,因为:①移植前预处理的危险性较小;②移植前后都应用治疗再障的免疫抑制剂,解决了免疫失调的致病因素;③对PNH来说,不需要完全彻底地消灭异常细胞,因为根据对临床完全缓解患者的观察,外周血中仍可有15%以下的异常细胞,但全无疾病表现。当然,采用非清髓性造血于细胞移植治疗本病尚需更多病例和更长时间的观察。

2.免疫抑制剂治疗 根据国外和国内经验,单独或联合应用抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A等免疫抑制剂治疗,对伴有骨髓增生不良的患者可有一定疗效,对以溶血为主的PNH则无效或效果较差。然而,根据双重发病机制的设想,前述免疫抑制剂的应用还是合理的。韩国Cho SG等2001年报道,给1例PNH患者用大剂量环磷酰胺预处理,然后给予同基因造血干细胞,结果缓解后12个月又复发,作者认为当初应加用抗淋巴细胞球蛋白。另有个别报道用抗胸腺细胞球蛋白治疗后PNH克隆暂时减少,认为可能是抗胸腺细胞球蛋白激活补体经典途径,使PNH细胞发生溶血而导致PNH克隆减少。

3.减轻溶血发作的方法 平时应注意避免易引起溶血发作的诱因如感冒、某些药物等。针对已经发生的溶血最常用的治疗是用肾上腺皮质激素,以减少或减轻正在发生的血红蛋白尿。开始时可用泼尼松30~40mg,发作停止后剂量减半,然后逐渐继续减量直至最小用量。许多患者无需维持量,若用泼尼松做维持治疗,应用最小量。另外常用的还有维生素E,300mg/d,分3次服,但效果并不肯定。国内还有人试用防溶灵(杨梅树根皮)、川芎嗪(阿魏酸钠)山莨菪碱(654-2)、普鲁卡因静脉点滴等。国外有个别人试用氨苯砜、甲硝唑,然而大都没有充分的理论依据和多家验证,没有公认的疗效。我院曾对有持续不停的严重溶血而骨髓增生良好的PNH患者在频繁输红细胞的同时给用小剂量苯丁酸氮芥(瘤可宁)(前苏联曾有人用环磷酰胺,另有人用巯嘌呤),设想能使异常造血细胞有所减少,有些患者有效;也曾试用过极小剂量的氯喹,但所试例数都很少,很难肯定说明效果。有人企图用联合化疗的方法以去除异常造血细胞,结果病情可有一个时期的改善,但异常克隆不能彻底清除,仍不免复发,同时因为化疗对正常造血细胞也有影响,可引起严重骨髓抑制,发生致死性的感染,应该慎行。目前也在研究抑制补体激活的新药物,有人指出肾上腺皮质激素的作用机制之一也是抑制补体,另外有人提到肝素既可抑制补体又可防治血栓,有一箭双雕的作用,然而需要进一步证实其真正效果。还有人用细胞工程的方法将正常细胞上的CD59转给缺失CD59的异常细胞,可纠正其对补体的敏感,但毕竟这只能有暂时效果,新生的异常细胞仍无CD59。

4.贫血的治疗 针对骨髓增生不良可试用司坦唑醇(康力隆)、丙酸睾酮(丙酸睾丸酮)、达那唑等。若有缺铁的实验室证据可给小量铁剂(普通剂量的1/5~1/10,用量大可诱发血红蛋白尿)。缺乏叶酸者应予补充。严重或发展较快的贫血可输红细胞或经生理盐水洗涤的红细胞,以免诱发血红蛋白尿的发作。近年来还有人试用大剂量红细胞生成素(500U/kg体重,每周3次),据说用药半年以后有的患者有效,然而也是例数不多,不能有肯定结论。

5.基因治疗 用反转录病毒载体将编码一种跨膜CD59的基因转入PNH病态细胞,结果跨膜CD59得以表达,可代替所缺的需GPI连接在膜上的CD59,使细胞减轻对补体的敏感性。Nishimura J等2001年报道,以反转录病毒为载体,可将含PIG-A基因有效并稳定地转入来自PNH患者的缺失PIG-A基因的多种细胞株和外周血及骨髓的单个核细胞,使其恢复GPI连接蛋白的表达,另外也可转入外周血中的CD34 细胞。提示通过基因治疗使病态细胞恢复是有可能的。

6.并发症的处理 感染、血管栓塞、急性肾功能衰竭等均应给于相应的处理。

(二)预后

本病属良性慢性病。多数患者长期有中、重度贫血,但其中半数仍可从事日常活动或参加适当工作。约10%患者经长时期反复后获得缓解或达到痊愈。由于大都不能归功于特殊治疗,所以多视为自然缓解。这些患者全无任何PNH表现,没有临床症状,补体敏感试验都阴性,受检的部分患者中仍有少数可用流式细胞仪技术查到少量PNH异常细胞。PNH本身很少致命,主要死于并发症,在国内首位是感染,其次是血管栓塞,还有少数死于贫血性心脏病、脑出血等。而在欧美本病的首位死因是重要器官的静脉栓塞,其次是中枢神经系统或胃肠道的出血;另有15%的患者死于心肌梗死或脑血管意外,认为与本病无关。过去把PNH也归入白血病前期,事实上由PNH转为急性白血病者极少。日本报道的160例中只占2.5%,Hillmen(1995)报道长期追查的80例中无一例转为白血病,在我院长期随访的182例中也没有一例转为急性白血病。因此,由PNH转为白血病者虽有报道,但总体来说机会很小,实际上不宜将PNH归入“白血病前期”。根据长期随访的结果分析:英国80例的估算中数生存期为10年,28%在诊断后25年仍存活,生存10年以上者中34%最后可获缓解;我院长期随访的182例的估算中数生存期为15年,诊断后25~30年的存活率仍在50%以上;日本的情况也相似。由此可见,PNH实际属于长期慢性良性病。综合国内 PNH 报道资料,患者约有 1/4 的病程中死亡,主要原因是感染、贫血性心脏病,中枢神经出血,其中以感染过多,进一步减少并发症所带来的死亡,加强对症和支持治疗,提高生存质量,则有可能长期生存。

国内 PNH 约有80%是由再障性贫血转化而来的。

PNH合并妊娠者易使病情加重及胎儿死亡、流产等,国外大多主张早期终止妊娠。但据我们自己的经验,经谨慎处理可以继续妊娠,不一定妊娠失败或给患者带来重大的影响。

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