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胰腺损伤疾病

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疾病介绍

胰腺位于上腹部腹膜后器官,受到良好的保护,故损伤机会较少,仅占腹部损伤的2~5%,近期有增加趋势,并发症为19~55%,死亡率约为20~35%。

病因

胰腺损伤是由什么原因引起的?

(一)发病原因

按照胰腺损伤的部位,胰头损伤约占40%,胰体15%,胰尾30%,多发性损伤16%。

1.闭合性腹部损伤 胰腺的位置相对固定,其后紧邻坚硬的脊椎体,因此,当钝性暴力直接作用于上腹部时,胰腺因受挤压易导致挫裂伤或横断伤。如车祸发生时病人在毫无防备的情况下方向盘或扶手挤压上腹部、高空坠落时上腹部撞于横杆上等。

2.开放性腹部损伤

(1)切割伤:刀具等锐器直接切割胰腺,常伴有其他腹腔内脏器如肝、胃、十二指肠的损伤。

(2)枪弹伤:战时多见,上腹部或腰部被子弹、炮弹弹片穿透,伤及胰腺。枪弹爆裂或多块弹片可造成胰腺组织的碎裂伤,处理颇为复杂,预后很差。

(3)医源性损伤:较少见,某些腹腔脏器手术如胃、十二指肠、脾脏及结肠的手术,可损伤胰腺组织。

(二)发病机制

1.损伤程度 根据胰腺损伤的病理程度,可分为轻度挫伤、严重挫伤和部分或完全断裂伤等。胰腺损伤的病理程度是胰腺外伤病理分型的基本依据。

(1)轻度挫裂伤:仅引起胰腺组织水肿和少量出血,或形成胰腺被膜下小血肿。有时少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破坏,致少量胰液外溢及轻度的胰腺组织自身消化,临床上可表现为外伤性胰腺炎。无较大胰管损伤的胰腺表浅小裂伤应归为轻度挫裂伤。这种损伤一般不引起严重后果,多能自行愈合。

(2)严重挫裂伤:胰腺局部挫裂严重,部分胰腺组织坏死失去活力,同时有比较广泛或比较粗的胰管破裂致大量胰液外溢。外溢的胰液中消化酶被激活后,又可将胰腺组织自身消化,引起更多的胰腺组织进一步坏死及胰腺周围组织的腐蚀、皂化等。若消化酶腐蚀胰周的较大血管破裂,可引起严重的内出血。若胰液外溢比较缓慢,且被周围组织所包裹,可形成胰腺假性囊肿。比较大的胰腺裂伤或可能伴有大胰管损伤的比较深的胰腺裂伤(如刀刺伤),虽然没有广泛和严重的胰腺组织局部挫裂、坏死,也应归于严重挫裂伤。

(3)小于胰腺周径1/3的裂伤:归于严重挫裂伤,超过胰腺周径1/3的裂伤归于部分断裂伤,超过胰腺周径2/3的裂伤归于完全断裂伤。断裂的部位一般位于脊柱前方、肠系膜上血管的左侧,即胰颈或胰体近侧,有时也可发生于胰体尾交界处。部分断裂部位可在胰腺的背侧或腹侧,若在胰背侧时,术中不易被发现。接近断裂平面的胰腺组织可能挫裂、坏死不很严重,表现为断面整齐的断裂,也可能比较严重,这种胰腺损伤的主要问题是累及大胰管(主胰管或较大的副胰管),使其部分或完全断裂,致大量胰液外溢。胰管断裂部位越接近胰头侧胰液外溢越多,其所导致的继发性自身组织消化和感染也越严重。

2.损伤部位 同样病理程度的胰腺损伤发生于胰腺的不同部位,对生命的威胁程度、合并症的发生率及预后均不同,因而其严重性不同,需采取的外科手术术式也不同。如仅累及胰尾的严重性裂伤,行简单的胰尾切除术即可,预后多良好。但胰头的严重挫裂伤,其处理就比较复杂。根据胰腺损伤的部位可分为胰头部损伤、胰颈体部损伤和胰尾部损伤。

3.是否合并十二指肠损伤 根据是否合并十二指肠损伤,可分为单纯胰腺损伤和胰头十二指肠合并伤。胰头十二指肠合并伤多由右上腹直接外伤所致,常累及胰头及十二指肠,是胰腺损伤中比较严重的情况。损伤后胰液、十二指肠液和胆汁三者混合,大量外溢于腹腔,胰酶迅速激活,对其周围组织有极强的消化作用,病死率较高。

上述的3种因素可随机组合,表现为复杂的类型。

目前,国内外尚无统一的胰腺外伤分型标准,文献中可见下述的数种分型体系。

Lucas将胰腺外伤分为4型:①轻度挫伤或裂伤,无大胰管损伤;②胰腺远侧部分的挫裂或断裂,可疑有大胰管损伤,或胰腺近侧部分即胰头的挫裂伤,无大胰管损伤;③胰腺近侧部分即胰头的挫裂伤或断裂,可疑或有大胰管损伤;④严重的胰腺和十二指肠损伤。

Smego认为有无胰管损伤是治疗成败的关键,其提出的胰腺外伤分型为:①胰腺挫伤或被膜下血肿;②无大胰管损伤的胰实质内血肿;③胰实质性断裂,可能有大胰管损伤;④严重挫裂伤。

日本真荣诚提出的分型:①轻度挫伤;②裂伤;③重度挫伤;④横断伤。

国内安东均提出的分型:Ⅰ度:胰腺轻度挫裂伤,包括被膜下血肿,胰实质小面积表浅挫裂伤,无主胰管损伤;Ⅱ度:胰腺重度挫裂伤,包括胰实质较深的挫裂伤或大面积浅裂伤及可疑主胰管损伤;Ⅲ度:主胰管损伤;Ⅳ度:胰头十二指肠合并伤。

症状

胰腺损伤有哪些表现及如何诊断?

单纯胰腺损伤临床较少见,仅占胰腺损伤病例的10%左右,而大多数胰腺损伤合并其他腹腔脏器的损伤及身体其他部位的损伤如颅脑损伤、胸部损伤或大血管的损伤,胰腺损伤的症状和体征常常被其他脏器损伤的症状和体征所掩盖,特别是伴有颅脑损伤或大血管的损伤,同时与损伤的程度及病理类型有关。

1.轻度胰腺损伤 大多数症状轻微。如为腹部闭合性损伤,可见局部皮肤挫伤、淤血;若为开发性损伤,可见腹部伤口及出血。病人可有轻度上腹不适,轻微的腹膜刺激症状;或无任何症状,而数周、数月或数年后出现上腹肿块或胃肠道梗阻症状(胰腺假性囊肿所致)。有的患者并发慢性胰腺炎、胰腺纤维化等,出现长期上腹不适、低热及肩背疼痛等症状。

2.严重胰腺损伤 大多出现上腹部剧痛,恶心、呕吐、呃逆,由胰液溢入腹腔所致。部分患者外溢的胰液局限于腹膜后或小网膜囊内,出现肩背部疼痛,而腹痛并不明显。疼痛及内出血可引起休克,出现烦躁,神志不清,面色苍白,肢端湿冷,呼吸短促,脉搏增快,血压下降。体格检查发现腹胀,腹式呼吸明显减弱或消失;腹部压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺抽出不凝血。

3.穿透性胰腺损伤 可根据伤口的部位、方向及深度推测有无胰腺损伤的可能。穿透性损伤往往合并其他脏器的损伤,胰腺的损伤可能被忽视。因此上腹部的损伤若无大量失血但有明显的休克表现时,应考虑有胰腺损伤。

4.手术所致胰腺损伤 诊断困难,因其临床表现颇不一致。大多表现为术后早期出现持续性上腹疼痛,呕吐;发热,脉搏增快;腹部压痛,肌紧张,肠鸣音迟迟不能恢复;上腹部出现包块,伤口引流多,皮肤腐蚀糜烂。若引流液或包块穿刺液中淀粉酶水平很高,则诊断可以确定。

由于胰腺位于腹膜后,位置深而隐蔽,损伤后症状及体征不明显,且胰腺损伤多合并其他脏器或组织的损伤,在开放性胰腺外伤中,肝、胃和大血管合并伤分别占53%、50%和42%,而在钝性胰腺损伤中,肝、脾、十二指肠和大血管合并伤分别占26%、20%、13%和9%。因此胰腺损伤的早期诊断较困难,为此对胰腺损伤的诊断应注意以下几点:

①对腹部损伤的患者,不管是闭合性还是开放性损伤,都应考虑到胰腺损伤的可能,特别是上腹部损伤的患者更应想到这一点。

②患者有上腹部损伤,出现腹部剧痛、恶心、呕吐;查体有腹膜刺激症状、肠鸣音消失;化验血清淀粉酶和腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶持续升高;影像学检查发现胰腺肿大、变形、密度不均、胰腺周围积液征象,胰腺损伤的诊断可能性大。

③临床上胰腺损伤大多合并腹腔多发脏器损伤,可掩盖胰腺损伤的表现;部分胰腺损伤的患者,由于胰液积聚在腹膜后或网膜囊内,且胰腺损伤早期胰液分泌受抑制,外溢的胰液中胰酶未被激活等原因,致使早期症状和体征不明显,此时不应轻易排除胰腺损伤的诊断,而应进行动态观察,注意患者症状及体征的变化,血清淀粉酶浓度的动态变化及影像学检查结果的变化。

④腹部损伤的患者,如果有剖腹探查的指征,应尽早行剖腹探查术,探查应全面细致,原则上应先探查肝、脾等实质性肝器,同时探查膈肌有无破损;接着是胃、十二指肠第一部、空回肠及其系膜、盆腔脏器;再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺,如有必要还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。探查胰腺时必须显露胰头、胰体尾部,进行细致的检查。

检查

胰腺损伤应该做哪些检查?

【实验室检查】

1.血液检查 红细胞计数减少,血红蛋白及血细胞比容下降,而白细胞计数明显增加,早期白细胞计数增加是炎症反应所致。

2.血清淀粉酶测定 目前尚无特异的实验室检查能准确诊断胰腺损伤。胰腺闭合性损伤血清淀粉酶升高较穿透者多,但文献报道血清淀粉酶测定对诊断胰腺损伤的价值仍有争论。部分胰腺损伤的病人早期测定血清淀粉酶可不增高,目前大多认为血清淀粉酶超过300苏氏单位,或在伤后连续动态测定血清淀粉酶,若出现逐渐升高趋势,应作为诊断胰腺损伤的重要依据。

3.尿淀粉酶测定 胰腺损伤后12~24h尿淀粉酶即逐渐上升,虽然晚于血清淀粉酶升高,但持续时间较长,因此尿血清淀粉酶测定有助于胰腺损伤的诊断。对疑有胰腺损伤的患者进行较长时间的观察,若尿淀粉酶>500苏氏单位有一定的诊断意义。

4.腹腔穿刺液淀粉酶测定 在胰腺损伤早期或轻度损伤的患者,腹腔穿刺可为阴性。胰腺严重损伤的患者,腹腔穿刺液呈血性,淀粉酶升高,可高于血清淀粉酶值。有人认为超过100苏氏单位可作为诊断标准。

5.腹腔灌洗液淀粉酶测定 对疑有胰腺损伤的患者,腹部症状及体征不明显,全身情况稳定,若腹腔穿刺为阴性,可行腹腔灌洗后测定灌洗液中淀粉酶的浓度,对胰腺损伤的诊断有一定价值。

【其他检查】

1.X线平片 可见上腹部大片软组织致密影,左侧腰大肌及肾影消失,腹脂线前凸或消失,为胰腺肿胀和周围出血所致;若合并胃十二指肠破裂,可见脊肋角气泡或膈下游离气体。

2.B超检查 可判断腹腔内实质性器官(肝、肾、胰腺等)的损伤和部位、程度、范围以及创伤后腹腔内局限性感染、脓肿。能发现胰腺局限性或弥漫性增大,回声增强或减弱,血肿及假性囊肿形成,并可定位行诊断性穿刺。断裂伤可见裂伤处线状或带状低回声区,但该检查易受肠道积气的影响。

3.CT检查 CT对胰腺损伤的早期诊断有很高的价值,因其不受肠胀气的影响。CT表现为胰腺弥漫性或局限性增大,胰腺边缘不清或包裹不全的非均匀性液体积聚,CT值在20~50Hu,胰腺水肿或胰周积液,左肾前筋膜增厚。在增强CT片上可见断裂处呈低密度的线状或带状缺损。合并十二指肠损伤者还可见肠外气体或造影剂。

4.内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 该检查有时对急性腹部损伤导致的胰腺损伤有一定的诊断价值,可发现造影剂外溢或胰管中断,是诊断有无主胰管损伤的可靠办法。但该检查能出现4%~7%的并发症,病死率为1%,而且上消化道改建手术、食管胃十二指肠严重狭窄及病情危重者不能耐受此项检查。腹部闭合性损伤的患者度过急性期后行该检查,能够明确胰管的病理情况,对手术方案的确定有重要的价值。

5.磁共振胰胆管造影(MRCP) MRCP是一种最新的、无创的观察胰胆系统解剖和病理形态的技术,它可以显示胰胆管形态和组织结构的自然状态,无注射造影剂压力的影响,能够与ERCP互补,是胆胰系统疾病的重要诊断手段之一。

6.诊断性腹腔镜探查 腹腔镜探查的优点是可直接观察损伤脏器并判断有无活动性出血,不但可提供准确诊断,有利于选择适宜的治疗方案,同时避免了不必要的剖腹探查术,减少了手术所致的并发症和病死率,可使54%~57%的患者避免手术探查;但它仍属侵入性诊治手段,对腹膜后脏器的诊断不及CT检查,肠道的损伤有可能漏诊,已有大量内出血及明显腹膜炎时还会耽误手术时机,因此合理选择病例非常重要。有报道认为电视腹腔镜探查术适用于高度怀疑而无法排除腹腔内脏器损伤或已经证实有腹腔内脏器损伤,但血流动力学相对稳定的腹部创伤者;不同程度意识障碍致临床表现和体征模糊,需排除严重腹内脏器损伤;不能解释的低血压等。腹腔内大出血致血流动力学极不稳定、既往有腹部手术史、妊娠、有腹疝的腹部创伤属禁忌证。在普外科诊断性电视腹腔镜探查术并发症的发生率为0%~3%,主要的并发症有空腔脏器穿孔、皮下气肿、大网膜气肿、切口感染等。

鉴别

胰腺损伤容易与哪些疾病混淆?

结合病史即能明确诊断,无需鉴别

并发症

胰腺损伤可以并发哪些疾病?

胰腺损伤后并发症的发生率较高,为20%~40%,并发症的发生主要与胰腺损伤的部位、范围、临床病理类型、有无休克、是否合并其他脏器的损伤及其严重程度、手术方式、术者的临床经验及技能有关。主要的并发症有:

1.胰瘘 是胰腺损伤后最常见的并发症,也称为胰外瘘或胰皮肤瘘。胰头部损伤发生胰瘘者比胰体尾部损伤者多见。这与胰头部主胰管较粗,胰管内引流的胰液量大及胰头损伤的手术不易彻底有关。正常胰腺损伤后发生胰瘘较多见,而有慢性胰腺炎或胰腺有纤维化的病人发生胰瘘则相对较少。

2.腹腔脓肿 腹腔脓肿的发生率约为25%,它与胰腺损伤的程度、范围、合并胃肠道损伤、腹腔引流不畅及胰瘘有关。

3.腹腔内出血 近期出血多来自胰腺创面出血,晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀破裂所致。偶见持续的胰瘘及腹腔内感染的同时发生腹腔内出血,这种情况很难处理,病死率极高。

4.创伤性胰腺炎 胰腺损伤后患者出现上腹痛,伴麻痹性肠梗阻的体征,血清淀粉酶浓度增高,应考虑创伤性胰腺炎。

5.胰腺假性囊肿 发生率为20%,大多由于手术中未发现胰管损伤或胰液积聚于裂伤的胰腺实质中未得到充分引流所致。

6.胰腺功能不全 由于胰腺损伤严重或切除过多,可发生胰腺功能不全。外分泌不足主要表现为腹胀、脂肪泻;内分泌不足表现为高血糖、高尿糖。

预防

胰腺损伤应该如何预防?

由于本病是由外伤引起,故目前尚无预防措施

治疗

胰腺损伤治疗前的注意事项

(一)治疗

对于胰腺损伤的部位、程度,术前多难于准确估计。目前主张对怀疑有胰腺损伤时,除无腹膜刺激征的伤情较轻的病人可行保守治疗外,凡有明显腹膜刺激征者,均需积极地进行手术探查。以手术治疗为中心的综合疗法是胰腺外伤最主要的治疗手段,及时的手术探查是减少并发症、提高治愈率的关键一环。

对于怀疑有胰腺损伤的病人应采用全身麻醉,保证腹部肌肉的充分松弛以进行广泛的腹腔内探查。全身麻醉亦可保证术中充分的供氧及有效的气体交换,对某些重危的外伤患者也是必需的。

胰腺外伤患者的手术前准备与一般严重腹部外伤患者的手术前准备相同,若有创伤失血性休克存在,应给予积极的抗休克处理,包括快速输入晶体和胶体溶液。胰腺外伤可能合并腹部大静脉损伤,故最好采用上腔静脉系统的血管输液。如有可能,应行上腔静脉插管,在保证输血输液速度的同时可监测中心静脉压。经积极处理,在休克有所缓解后手术,可增加手术的安全性。若休克无好转或反而加重,也应紧急手术,以处理可能存在的内出血。

术前即应开始使用广谱抗生素,有助于预防术后腹腔内感染及败血症。

对于胰腺外伤的探查性手术,最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口,此类切口可向上、下各方向延长以保证术中充分的探查。经腹直肌切口能够更方便地延为胸腹联合切口,是其优点,但有时对于对侧腹腔脏器损伤的处理略感不便。应根据腹部体征最明显的部位及影像学检查提示的胰腺损伤部位选择切口。上腹部横切口影响可能合并的下腹脏器损伤的探查和处理,似不便采用。

1.胰腺外伤的手术探查 胰腺外伤的手术探查包括3方面的内容,即一般性探查,对胰腺的直接探查和胰腺损伤程度的判定。

(1)一般性探查:进入腹腔后应遵循一般腹部外伤的探查原则和程序。在一般性探查过程中,不可满足于已发现的肝、脾或空腔脏器的损伤而忽略下一步对胰腺的直接探查。当探查中首先发现胰腺损伤时,也不可放弃对于全腹腔的一般性探查,还需注意是否合并存在其他器官损伤,如胰头损伤合并十二指肠损伤,胰体尾部损伤合并脾损伤,以及胃、结肠和胰周血管损伤等。特别是对于探查中见胰腺出血不明显,而腹腔积血较多者,更需注意多脏器损伤的问题。

(2)对胰腺的直接探查:因上腹内脏损伤行剖腹探查术,胰腺损伤或腹膜后十二指肠破裂有可能被遗漏。在一般的探查过程中若发现下述现象,提示有胰腺损伤的可能性,需要进行胰腺各部分的直接探查:①腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源;②网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑;③横结肠挫伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿;④腹膜后十二指肠旁血肿、水肿或见局部胆汁黄染及积气等。

胰腺的手术显露途径有数种,可根据需要选用其一或联合应用。显露胰腺后,应先吸净积血,控制出血,在直视下认真检查有无胰腺损伤及损伤程度、多处损伤、复合伤等。首先切断右侧的肝结肠韧带,将结肠肝曲向右下方游离,然后在胃大弯血管弓外分束结扎切断胃结肠韧带至脾门前方(经胃结肠韧带途径),将胃向上、横结肠向下牵拉,即可满意地显露全部胰腺的前表面。此时若发现胰头部有损伤,或十二指肠旁血肿、局部胆汁黄染及积气等需切开十二指肠外侧腹膜(Kocher切口),用手指钝性充分游离十二指肠及胰头后面,直至腹主动脉前方,使整个十二指肠及胰头翻向内侧和左下方。向下牵拉结肠肝曲,继续将结肠系膜从十二指肠水平部钝性分离,可在直视下充分检查十二指肠及胰头的前、后面,也可用双合触诊法检查胰头深部组织及胆总管下端。若发现胰腺前表面的被膜下血肿,须切开胰腺被膜清除血肿以明确损伤程度。位于胰体尾的损伤,需切开胰体尾上、下缘的后腹膜,将胰体尾充分松动以检查其后表面,必要时可将脾脏一并游离后移至切口外。有时亦可由横结肠上分离大网膜,从横结肠上缘进入小网膜腔进行探查。对于胃下垂的病人,经肝胃韧带途径最为方便,可充分显露整个胰腺的前面及上下缘。

在探查胰腺的过程中,要特别注意十二指肠下曲外侧、横结肠系膜根部和十二指肠上皱襞附近有无血肿、水肿、积气及局部胆汁黄染等胰头十二指肠损伤的间接征象。十二指肠下曲外侧的腹膜后血肿可能来自胰头十二指肠损伤,也可能是右肾挫裂伤的表现。应切开后腹膜探查,可避免遗漏致命的十二指肠损伤。

(3)胰腺损伤程度的判定:胰腺损伤程度的判定主要指胰腺损伤临床病理分型的判定,包括对于是否有大胰管损伤的判定。大胰管的损伤直接影响手术术式的合理选择及病人的预后,因此在决定术式前必须正确判断有否大胰管损伤。术中见下述情况之一者,可认为有大胰管损伤:①胰腺完全横断;②在胰腺断裂面可清楚见到大胰管裂伤或断裂者;③胰腺断裂、撕裂大于胰腺直径1/2,特别是胰颈、胰体中上部断裂;④胰腺中心较大穿透伤;⑤胰腺组织严重挫裂已接近碎裂。有时在术中判定严重胰腺挫伤是否伴有大胰管损伤常常很困难,如胰腺挫伤后明显肿胀,胰腺被膜下血肿及胰腺出血,难于确定有无大胰管损伤;或肉眼仅见胰腺被膜下血肿,但同样可有大胰管的断裂伤。在不能判断有无大胰管损伤时,可用1ml亚甲蓝(美蓝)加入4ml生理盐水,注入损伤远端的正常胰腺组织内,亚甲蓝可从损伤的胰管溢出。若仍不能判断则可切开十二指肠降部前壁,经十二指肠乳头肝胰壶腹插入一细小的塑料管或硅胶管,注射稀释的亚甲蓝溶液观察有否外溢,并注意外溢的部位,常可明确有否大胰管损伤。有时亦可经十二指肠乳头的插管注射稀释的造影剂进行术中的逆行胰管造影。

2.胰腺外伤手术处理的基本原则

(1)胰腺创面严密止血:胰腺损伤最常见的合并症是术后继发出血,因而手术时对每个出血点必须严密止血。丧失生机的组织(色泽黑暗、无出血)须清除并暴露出血的血管,因胰腺的血供丰富,血管细而壁薄,胰腺组织较脆弱,故胰腺的出血点不能钳夹止血,也不能作大块结扎,必须用不吸收的细线作多个间断与创面平行的褥式浅缝合,缝线打结也不能过紧,否则结扎线往往易割裂胰腺组织。深缝扎易误伤大的胰管而导致并发症,应注意避免。小的出血点可用电凝固止血,对渗血有时可用纱布压迫止血。肠线可被胰液消化而很快融解,不适用于胰腺外伤手术。

(2)合理切除已失去生机的胰腺组织:在术中必须兼顾充分清创与尽可能多地保留胰腺功能两方面的问题。若清创不彻底,遗留已失去生机的胰腺组织,术后必然发生胰瘘、胰周脓肿等合并症,有时是术后死亡的直接原因。当胰腺损伤严重时,需切除部分胰腺,但要考虑到胰腺内、外分泌功能的保护。广泛的胰腺切除(如在肠系膜上静脉右侧的胰体尾切除)可伴发暂时性或永久性胰腺功能不全。当两者不能充分兼顾时,彻底清创和切除已失去生机的胰腺组织、防止术后发生致命的胰瘘和胰周脓肿等更为重要。

(3)胰周充分引流:胰腺损伤后必然有某些小胰管破裂,即使手术探查极其细致,小的裂伤仍可被忽略,致术后形成胰瘘,而漏出的胰液若被包绕或局限则可形成胰腺假性囊肿或脓肿。严重的胰腺损伤,由于大量胰液、十二指肠液等消化液的强烈刺激,可致腹腔及腹膜后严重渗出和炎症,加上手术创伤、不可避免地发生腹腔积液、继发感染和胰瘘。胰腺损伤手术后的各种严重并发症及死亡大多与胰液外溢及腹腔继发感染有关。充分有效的腹腔及胰周间隙引流,是保证胰腺损伤治疗效果、防治并发症的关键性措施之一。引流虽不能防止胰瘘,但可以减少外溢胰液在胰周的积聚,减轻胰液对自身组织的消化腐蚀,可以预防腹腔内的严重感染及胰周脓肿和胰腺囊肿的发生,并可使小的胰瘘早期闭合,免除再次手术治疗。

引流的种类和方法很多,有时必须同时使用几种引流,常选用较粗的硅胶管或双套管引流管。根据胰腺损伤的部位、程度及所采用的术式,可应用一枚或多枚引流管。引流管可置于胰头十二指肠后、胰体尾上下缘或后方、肝下、膈下及盆腔等处。术后务必保证引流管通畅,必要时用生理盐水反复冲洗。根据引流液的性状及引流量,决定保留引流管的时间。胰周的引流管一般至少保留5~7天。如疑有胰瘘、十二指肠瘘或胆瘘发生,引流管可保留更长时间。若已发生胰瘘,则此引流管成为胰瘘的治疗手段,有时可能需维持数月之久,直至胰瘘完全闭合或决定再手术治疗为止。多枚引流管应分次逐个拔除,每一枚引流管亦应分次逐渐拔除。也可使用负压吸引,促进液体的排出。但负压吸引力不应过大,负压过大可使引流管各开孔与引流处的组织紧贴而闭塞,适得其反。负压过大也易致局部出血。若术中已发现有腹腔内或腹膜后间隙严重感染,可在双套管旁另置入细导尿管或塑料管,用滴注有效抗生素溶液冲洗脓腔,有利于控制感染。

(4)较严重的胰腺损伤应补加胆道减压手术:由于胆总管和主胰管往往有“共同通道”,为了降低胰管内压力,并防止胆汁逆流于胰管内激活胰酶,诱发外伤性胰腺炎,有学者提倡用胆囊造口术或胆总管T管引流术。对于严重胰头及胰头十二指肠合并伤所常采用的十二指肠憩室化手术,胆总管T管引流术即是此术式的一个组成部分。大部分胆汁经旁路引出体外,可减少胰液的分泌,肯定有利于胰腺损伤的愈合。但胆囊造瘘术有时对于胆道减压不确切,胆道不扩张情况下的胆总管T管引流术有时可致晚期的胆道狭窄,因此需权衡两者的利弊。

(5)正确处理其他内脏及血管的合并损伤:胰腺损伤常合并上腹部内脏损伤如肝、脾或消化道破裂及大血管损伤(如门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、下腔静脉及肝动脉等),并发腹腔内大出血及休克;如治疗不及时可因失血性休克死亡,因而早期及时处理出血休克,合理处理内脏合并伤及血管损伤,是防止患者早期死亡的关键。

如有多发性腹部脏器损伤,胰腺损伤可留在最后处理。即首先处理正在出血的损伤,如血管损伤的结扎或修补、肝脾破裂的修补或切除等。然后处理对于腹腔污染较重的消化道破裂,最后处理胰腺损伤。

(6)延误手术时机时的处理:部分患者可能因伤情危重而延误诊断等原因,在外伤后数天才得以行开腹手术探查。此时胰腺组织呈炎性充血水肿,质地脆弱,并与周围组织广泛粘连,略加分离便严重出血,致使无法游离胰腺,更无法施行其他复杂的手术。对此,可将损伤坏死组织清除并细致止血后,用细丝线将胰腺断裂处行褥式缝合,并在局部放置多枚引流管。经此处理,术后胰瘘几乎不可避免。若注意保持引流通畅,调节水、电解质平衡,加强营养支持疗法,胰瘘仍有自愈的可能。胰瘘经久不愈者,可行再次手术治疗。

3.胰腺外伤的术式选择

(1)胰腺轻度挫裂伤的术式选择:胰腺轻度挫裂伤(Ⅰa型胰腺损伤)不伴有较大胰管的损伤,包膜完整者多发生于轻度上腹部挫伤后,产生所谓外伤性胰腺炎。手术探查确定后,如无其他脏器损伤,仅在损伤部位的胰周放置引流即可,但应仔细探查并排除胰腺被膜下的裂伤。有胰腺被膜破裂或浅裂伤者,可用细丝线缝合。如发现胰腺被膜下的小血肿,则需切开被膜,清除血肿,局部用细丝线缝合止血。如有明显胰腺组织缺损而不能将其被膜对合,但无大的胰管损伤时,也可在控制出血后仅做充分有效的引流术。无论胰腺的损伤多么轻微,损伤处胰周或小网膜腔的引流都是必要的。单纯引流处理后,虽部分病例可发生胰瘘,但只要能充分引流,经一段时间后胰瘘可自愈。超过半年不愈者可行手术治疗。

(2)胰腺严重损伤的术式选择:胰腺严重损伤包括胰腺严重挫裂伤(Ⅰb型胰腺损伤)和胰腺部分或完全断裂伤(Ⅰc型胰腺损伤)。胰腺严重挫裂伤可伴有或不伴有大胰管的损伤,在难以确认的情况下,一般应按有大胰管损伤处理。胰腺断裂伤一般都伴有胰管不同程度的损伤,甚至胰管的完全断裂。

①主要累及胰尾部的严重胰腺损伤:发生于胰尾部的严重胰腺损伤,包括胰腺严重挫裂伤、胰尾部的部分或完全断裂伤及胰体尾交界处部分或完全断裂伤等,均应采用胰尾部切除术加胰头侧断端缝合修补。此手术简便易行,术后并发症少。

胰头侧胰腺断面或切断面的部分胰腺组织可能遭受严重挫伤而已失去生机,如不适当处理术后易并发胰瘘及假性囊肿等。故对于胰头侧胰腺断面应予以适当的清创,其基本原则仍与一般清创术相同。术中可用手指捏压接近胰腺断面处的胰体,在控制活动性出血的情况下清除坏死和可能坏死的胰腺组织,保存未受损和血运良好的胰腺组织。清除过程中如能找到主要的胰管,以细丝线单独结扎更为理想。但此时胰管多半已较细小,术中不易解剖清楚。近侧胰腺断面的活跃出血点以细丝线结扎或缝扎。清创后将胰腺上下缘用细丝线间断褥式缝合。

如同时合并有较明显的胰体部挫伤,怀疑胰头侧段胰管的完整性已遭破坏、影响胰液向十二指肠内引流时,在切除胰尾同时,可行胰头侧断端与空肠吻合术,以免发生胰瘘。

由于胰尾与脾脏的解剖关系密切,传统的胰尾切除或胰体尾切除术都是将脾脏一并切除。近年来由于发现脾切除术后可能引起严重暴发性感染(OPSI),使脾脏对机体的免疫功能受到重视。对于非因恶性肿瘤所施行胰尾或胰体尾切除术时,在可能条件下均争取保留脾脏。保留脾脏的胰尾或胰体尾切除术有两种基本术式,即脾动静脉结扎切断和不结扎切断的两种术式。

②主要累及胰体部的严重胰腺损伤:对于广泛的胰体部严重损伤已涉及胰尾部,包括累及大部胰体尾组织的挫裂伤、胰体尾的多处断裂等,只能采用胰体尾部切除术加胰头侧断端缝合修补,或加行胰头侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术。对于发生于胰腺颈体部的局限性严重挫裂伤(损伤虽重但仍较局限),可试行将损伤部分切除,使之成为胰颈体部的完全断裂伤,然后参照下述的胰颈体部断裂伤处理原则处理。胰腺的部分或完全断裂伤多发生于肠系膜上血管之左侧,于胰体部或胰颈与胰体交界处。多由于突然暴力将胰腺挤在脊柱上而造成的。这类胰腺损伤国外报告约占8.5%左右,国内有报告达40%,对于胰颈体部断裂伤,有多种术式可供选择,分述如下。

A.胰管吻合、胰腺断裂缝合修补术:若断裂伤局部组织挫裂不严重,最理想的术式是胰管一期吻合,胰颈体部断裂处缝合修补,恢复胰腺的连接。为防止胰管吻合处发生狭窄或胰液外溢,可将一细塑料管或硅胶管置入胰管中,导管一端剪数个侧孔,另一端通过胆胰壶腹引入十二指肠,再经腹壁引向体外。Martin曾用此术式治疗2例儿童胰颈部断裂伤获得成功。但非梗阻状态下的胰管非常细,插管不易成功,故此术式的技术难度相当大。若胰管内置管成功,则此术式效果良好。

B.胰头侧断端缝合修补、胰体尾切除术:最简单安全、合并症少的处理方法是将断裂的胰腺远端段切除(胰体尾切除),胰头侧断端胰管双重结扎,丝线间断缝合断面。这种术式简单有效,但若较多地切除有功能的胰腺组织,会引起胰腺内、外分泌功能的不足。一般认为健康的胰腺可切除70%,不致影响胰腺的功能。但也要考虑到胰岛主要分布在胰体尾部,切除胰腺体尾侧70%,保留胰腺头侧的30%可能会导致胰腺内分泌的不足。若术后保留的胰腺组织因胰瘘、感染等发生慢性炎症,则胰腺分泌功能障碍不可避免。此术式不应作为胰颈体部断裂伤的首选术式。

C.胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术:对此类胰腺损伤目前国内外文献都推荐选用胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端胰空肠Roux-en-Y吻合术。应用此术式处理胰颈体部断裂伤为Letton和Wilson于1959年首次报告,该报告胰颈部完全断裂伤2例,将胰头侧断端胰管结扎后行断端缝合修补,胰体尾侧断端行胰空肠Roux-en-Y吻合术,术后经过顺利,其后该术式被广泛应用。胰体尾与空肠Roux-en-Y吻合术是胰腺外科的一种基本术式,应用此术式处理胰颈体部断裂伤时需注意下述几个问题:a.胰头侧断端的胰腺组织可能有较严重的挫伤,部分组织已失去生机,需行认真的清创,最好将主胰管寻找出来,予以单独结扎,胰腺断面用丝线间断褥式缝合;b.为防止胰腺空肠吻合处发生胰瘘,可在胰体尾侧断面上将主胰管游离出来,插入硅胶管经空肠腔内穿出肠壁和腹壁引出体外;c.胰腺空肠吻合口的下方和后面应放置1~2根硅胶引流管。经左侧腹壁相当于腋前线引出。

D.胰体尾侧断端与十二指肠吻合术:胰头侧断端缝合修补,胰体尾侧断端与十二指肠升部行端侧吻合,为一种简单的胰腺损伤内引流方法。

E.胰体尾侧断端与胃吻合术:胰头侧断端缝合修补后,将胃前后壁沿长轴切开,将胰体尾侧断端通过胃后壁植入胃腔内,用丝线将胃后壁与胰腺吻合,再缝合胃前壁,此术式有发生胰管逆行感染的机会。

上述的几种术式均是胰体尾部侧断端与消化道间的内引流术。有学者认为胰头侧断端缝合修补后仍有发生胰瘘等合并症的危险,推荐在胰腺断裂的两侧断端与消化道间均行内引流术。此类术式增加了一个胰腺吻合口,手术侵袭和技术难度较大,可适用于胰头侧组织同时有较严重的挫伤,其近端胰管的回流可能受影响时。文献中可见3种术式,简要介绍如下:A.游离一段带血管弓的空肠(两端切断,保留肠系膜),此段空肠的近端与胰体尾侧断端行端端吻合,再将空肠远段提上与胰头侧断端行端端吻合,然后再作空肠与空肠间的两个端侧吻合(双Roux-en-Y吻合;B.在标准的胰体尾侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术的基础上,再增加胰头侧断端与此肠襻较远处侧壁间的端侧吻合;C.在胰腺两断端之间插入一空肠襻,将空肠断端封闭,利用空肠的同一水平面向两侧与胰腺两断端吻合。

③主要累及胰头部的严重胰腺损伤:单纯胰头损伤较少见,多伴有十二指肠损伤。单纯累及胰头的轻度损伤的处理可见前述。单纯累及胰头部的严重挫裂伤和胰头断裂,其治疗比胰体尾伤困难而复杂,可有以下几种处理方法:

A.胰头部挫裂伤,已证实有主胰管损伤时,如有可能,最好在清创止血后行胰管吻合修补及胰腺组织修补术。与胰颈体部断裂的胰管吻合修补术一样,为防止胰管狭窄或胰瘘等,可将一细塑料管或硅胶管置入胰管中,经十二指肠腔引向体外。但由于严重创伤,胰腺组织和胰管被胰酶腐蚀消化和炎症水肿,术后胰瘘、胰管狭窄等并发症较多,且手术技术相当困难,此术式不易成功。若挫裂处的伤口位于胰腺前面,胰腺背侧组织无损伤,也可将损伤处与空肠行胰空肠Roux-en-Y吻合术。

B.有时胰腺损伤处创面渗血,形成血肿难以判断损伤的程度,在清创过程中亦未能明确主胰管是否损伤,或在病情严重,各种手术条件欠缺的情况下,可用细丝线细致对合胰腺断端,局部放置引流。术后即使发生胰瘘,但仍有部分病例可自愈,对不能自愈者,再按胰瘘处理。

C.胰头部严重碎裂伤伴有胰管损伤难以修复而未累及十二指肠时,可考虑行胰头大部切除术。结扎近端胰管,胰体尾侧断端行胰空肠Roux-en-Y吻合术。在切除胰头时,须在十二指肠内侧保留1~1.5cm厚的胰腺组织,以保证十二指肠的血液供应,否则会发生十二指肠坏死。

④胰头十二指肠合并伤的术式选择:轻型胰头十二指肠合并伤时(Ⅱa型胰腺损伤),胰头及十二指肠两者的损伤均不严重,可分别行缝合修补及外引流术。

A.重型胰头十二指肠合并伤(Ⅱb型胰腺损伤),是指胰头及十二指肠的损伤或两者中任一器官的损伤属于严重挫裂伤、部分或完全断裂伤等,其中又包括3种情况:a.胰头损伤重,十二指肠损伤轻;b.胰头损伤轻,十二指肠损伤重;c.胰头与十二指肠的损伤均很严重。对于胰头损伤重,十二指肠损伤轻者,胰头的损伤可按单纯累及胰头部的严重挫裂伤和胰头断裂伤的处理原则处理,十二指肠的损伤予以缝合修补加引流术。对于胰头损伤轻,十二指肠损伤重者,胰头的损伤可予以缝合修补加外引流术,而十二指肠的损伤按其严重程度予以适当的处理。当胰头及十二指肠两者的损伤均很严重时,其处理最为困难。

由于胰头十二指肠与胆总管及其周围大血管关系紧密,此种胰头十二指肠合并伤常常同时合并胆总管及周围大血管损伤,患者早期可因门静脉、肠系膜上静脉、肝动脉等破裂大出血而死亡。胰头及十二指肠局部组织的水肿出血易导致胰液、胆汁引流受阻,胆胰管破裂使胆胰液大量外溢进入腹腔。胰酶被十二指肠液激活,迅速发生组织消化坏死,导致危及生命的肠瘘、胰瘘、腹腔内感染及大出血等。

对于此种重型胰头十二指肠合并伤如施行较保守的单纯缝合修补加外引流手术,术后难免发生有关的严重并发症。若施行积极的胰头十二指肠切除术,在伤情严重的急诊条件下作此复杂手术亦很难成功。因此这种损伤的处理十分困难,其病死率很高。

B.十二指肠憩室化手术:Berne于1968年首次报告使用十二指肠憩室化手术治疗严重的胰头十二指肠合并伤或单纯十二指肠损伤。Berne最初报告16例,3例死亡,均于术后24h内死于合并的多发外伤。其后此术式被较广泛地应用于严重的胰头十二指肠损伤,获得满意的效果,目前已成为治疗严重胰头十二指肠合并伤的一种标准术式。十二指肠憩室化手术包括几个基本部分,即胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠断端缝合闭锁加置管造瘘、十二指肠破裂修补缝合、胰头损伤局部清创及缝合修补、胆总管T管引流、腹腔内置多根引流管等,有时尚补加高位空肠营养瘘。设计此术式的原理为:a.胃窦部切除、胃空肠吻合使食物不再通过十二指肠,有利于十二指肠损伤的愈合;b.胃窦部切除、迷走神经切断使胃酸分泌减少,低胃酸减少十二指肠液和胰液的分泌,使胰酶激活受到抑制,同时防止应激性溃疡和边缘性溃疡的发生;c.十二指肠造瘘可减低十二指肠腔内压力,使十二指肠损伤缝合修补处的张力减低,并使一个损伤的十二指肠侧瘘变成一个较容易自愈的端瘘;d.胆总管T管引流可减低胆总管的压力,有利胰液引流,减轻胰腺损伤处的胰液外溢和组织自身消化。

与胰头十二指肠切除术相比较,十二指肠憩室化手术的外科技术简单,手术侵袭小,并发症少。

C.改良的十二指肠憩室化手术:Cogbill于1982年报告了改良的十二指肠憩室化手术,即切开胃窦前壁,经胃腔内用可吸收缝线行荷包缝合闭锁幽门,再将胃窦切口与空肠吻合,使胃内容物由吻合口进入空肠,而不再切除胃窦部及迷走神经,这样可缩短憩室化手术的时间,减少手术的侵袭,适用于一般状态比较危重的患者。

⑤胰头十二指肠切除术:当严重的胰头与十二指肠的损伤累及范围非常广泛,伴有明显的血运障碍或坏死时,只能考虑施行胰头十二指肠切除术。急症行胰头十二指肠切除术具有一些特点:A.患者多有创伤失血性休克、处于严重的应激状态,增加了手术的风险和术后的有关并发症;B.患者可能同时有腹腔内其他脏器损伤,如肝、脾或肠破裂等,增加了手术损伤的复杂性和侵袭程度;C.患者多无胰、胆管扩张,胰肠吻合与胆肠吻合均很困难,术后易发生胰瘘及胆瘘等。因此,在胰头十二指肠损伤的急症胰头十二指肠切除术的手术死亡率很高,可达30%~40%。所以,不能认为胰头十二指肠切除术是治疗严重胰腺损伤的一个适宜术式,只能在上述的任何一种术式均难以实施时,作为最后的一种选择。

消化道重建可按Whipple(按胆管-胰-胃的顺序与空肠吻合)或Child法(按胰-胆管-胃的顺序与空肠吻合),目前多主张采用Child法。

4.术后处理

胰腺损伤的术后一般处理多与其他外科手术或胰腺手术相同,不再赘述。与胰腺损伤及胰腺损伤手术有直接关系的某些特殊问题讨论如下:

(1)严重胰腺损伤多属于重危创伤范围,容易合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或多脏器功能障碍(MOBS)等,术后近期需注意生命体征的监护与呼吸的管理,如有明显指征和条件,应在ICU接受危重症监护治疗。

(2)术后进食不宜过早,即使肠蠕动已恢复,也应将进食时间延至术后7~10天。术后较长时间禁食可减少胰液分泌量,有利于胰腺损伤的修复及减少胰瘘的发生。

(3)广泛的胰腺组织损伤及切除可致胰岛功能不足,在严重的创伤和手术后的应激过程中,更易发生相对的内源性胰岛素分泌不足。术后应定期监测血糖和尿糖,根据血糖和尿糖的监测结果,考虑是否需给予外源性胰岛素并调节胰岛素的剂量。

(4)可以应用抑制胰液分泌的药物,如氟尿嘧啶及近年商品化生产的生长抑素等,或应用抑制胰酶活性的药物,如抑肽酶。

(5)必须保证各引流管通畅,达到有效引流的目的,避免过早滑脱,必要时可用生理盐水或含抗生素液体冲洗引流管。在引流期间必须注意保持引流管周围皮肤干燥,可用氧化锌油膏、鞣酸软膏涂于引流管周围的皮肤或予以局部皮肤红外线照射,防止皮肤被胰液腐蚀消化,发生皮肤糜烂。

(6)患者多处于严重应激或高分解代谢状态,较长时期的禁食、胃肠减压及术后发生的胰瘘、肠瘘及腹腔内感染等各种并发症加重了负氮平衡,体内大量的结构蛋白质被作为供能物质消耗掉。长期的严重消耗,会导致重度的混合型营养不良。术后的营养支持疗法是保证手术成功,患者痊愈的一个重要措施。在临床上可根据患者的条件及病情,采用经深静脉插管的全肠道外营养或通过空肠造口管及鼻胃管的管饲要素饮食等。

(二)预后

胰腺损伤的预后主要与损伤的部位、程度、范围、诊断是否及时准确、治疗是否及时、是否伴有其他脏器损伤及有无并发症有关。单纯胰腺损伤较少见,预后较好。

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