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银屑病性关节炎疾病

疾病别名:
牛皮癣关节炎,牛皮癣性关节炎,银屑病关节炎
就诊科室:
[骨科] [外科] [皮肤性病科] [皮肤科]
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相关症状:

疾病介绍

银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)见于3%~5%皮肤银屑病患者。虽然多数是发生在已确诊的活动性皮肤病患者,但也有些病人(特别是儿童)的关节病发生在银屑病之前。银屑病的皮肤损害程度,虽与关节炎的发生相关性不大,但有椎关节病及指/趾甲有泛发性点状凹性改变家族史的人,发生银屑病关节炎的风险增加。银屑病关节炎的遗传相关性是多相性的。

病因

银屑病性关节炎是由什么原因引起的?


  (一)发病原因

  本病病因各家说法不一,其中主要有遗传、感染、代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素及免疫失调等学说。

  1.遗传因素 本病常有家庭聚集倾向,一级家属患病率高达30%,单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%~23.8%,国外报道为10%~80%,一般认为30%左右。本病是常染色体显性遗传,伴有不完全外显率,但也有的认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。

  2.感染因素

  (1)病毒感染:有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗,结果银屑病关节炎病情也随之缓解。

  (2)链球菌感染:据报道,约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状,而且其抗“O”滴定度亦增高。

  (3)代谢障碍:有人认为,脂肪、蛋白质、糖三大物质代谢障碍对本病有致病作用,也有人认为这三大物质代谢异常是继发现象,还有人认为本病与三大物质代谢障碍无关。

  (4)内分泌功能障碍银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。

  (5)神经精神障碍:以往文献经常报告精神因素与本病有关,如精神创伤有时可引起本病发作或使病情加重,并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。可是在前苏联卫国战争期间,精神受严重创伤者特别多,但未见本病发病率增高。

  (二)发病机制

  1.Henseler等建议将银屑病分为2型 Ⅰ型为遗传型(60%为常染色体显性遗传),起病年龄轻,男性平均22岁,女性16岁。病程不规则,可为泛发性,HLA-CW6阳性率高达85%(相对危险性4.5),此型50%患者其父或母患有银屑病。Ⅱ型为散发型,发病高峰年龄为60岁,15%患者与HLA-CW6相关(相对危险性为7.3)此型患者父母无本病。新近研究提示HLA与银屑病关节炎的临床类型有密切关系,如非对称性周围型关节炎与HLA-B38、B17、B13、CW6等有关,脊柱炎与B27或B39有关。另外还发现关节炎较早发生与HLA—DR4和DRW53相关,疾病严重性与DQW3相关,关节间隙变窄和侵蚀与HLA-A9和B5相关。

  2.有人证实在棘细胞核内有嗜酸性包涵体,然而也有人否定此种包涵体的存在。虽然对病毒感染的致病作用似有一定依据,但至今尚未分离出引起本病的特异性病毒。幼儿患者常有急性扁桃体炎或上呼吸道感染史,经青霉素治疗和摘除扁桃腺后症状缓解。这些都说明感染因素对本病有致病作用。

  3.有人报告本病病人的皮损内缺乏两种,与辅酶Ⅱ相结合的草酰乙酸脱氢酶,这两种酶与皮肤的成熟和角化形成有关。还有人发现病人血液内乳酸脱氢酶和细胞色素氧化酶活性升高,琥珀酸脱氢酶下降。这些酶的改变还不能肯定为原发性或继发性,但肯定它们对糖的代谢有影响。有研究发现,病人皮损内缺乏环磷酸腺苷。表皮的增殖和分裂是由于缺乏环磷酸腺苷所造成的。环磷酸腺苷还有激活磷酸化酶的作用,从而可影响糖的代谢。如果表皮内环磷酸腺苷的含量降低,其糖原含量即增多,表皮细胞有丝分裂增强,转换率加快。正常表皮细胞转换时间为4周,而银屑病转换时间可缩至3~4天,这说明皮损中环磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。

  4.Farber指出,约有1/3的病人在妊娠期银屑病可以缓解,而分娩后病情又恶化。国内亦有人报告用妊娠尿治疗本病取得较好疗效。有些病人还可以出现垂体-肾上腺功能障碍。尿17-酮类固醇减少。临床上用糖皮质激素治疗,可以获得较好的疗效。

  5.病理

  (1)皮肤病理:根据皮损特征,一般分为寻常型、脓疱型和红皮病型。

  ①寻常型:表皮改变较早,在表皮层中有角质增生,主要为角化不全。角化不全细胞可结合成片状,其间充有空气而折光,故肉眼观察为银白色鳞屑。在静止期,角化过度可能较角化不全更为显著。在角化层或角化层下,有时可见由中性粒细胞组成的小脓肿,此系中性粒细胞由真皮乳头层上端毛细血管向表面游走所致,多见于早期损害中,很少见于陈旧性损害中。颗粒层变薄或消失,棘层增厚,伴有表皮突延长,末端常有增厚,有时可与邻近的表皮突相连接。在乳头顶部棘细胞层中可有明显的细胞间隙水肿。在早期皮损中,可见中性粒细胞及淋巴细胞散在性存在于棘细胞层内。真皮上部毛细血管扩张迂曲,管壁轻度增厚,伴有间质轻度到中度炎性细胞浸润。在陈旧的损害中,其浸润是由淋巴细胞和浆细胞组成的。浆细胞浸润以乳头部最为显著,乳头部可向上伸长,并有水肿,常延长到表面角化层,其顶端的棘细胞层变薄,仅残存有2~3层细胞。该处常无颗粒细胞,因此,较易刮破乳头顶部的小血管而造成临床上的点状出血。由于表皮突延长和增宽,真皮乳头也相应增长和变狭窄,而呈棒状或指状。

  ②脓疱型:其病理改变基本与寻常型相同,但角化层可见有较大的脓疱,疱内主要为中性粒细胞。棘细胞层增厚与棒状乳头变化均不明显。真皮层炎性浸润较严重,主要为淋巴细胞、组织细胞及少量中性粒细胞。

  ③红皮病型:除有银屑病的病理特征外,其他变化均与皮炎相似,呈显著角化不全,颗粒层变薄与消失,棘细胞层肥厚,表皮突延长,有明显的细胞内外水肿,但不形成水疱。真皮上部水肿,血管扩张充血,血管周围有淋巴细胞和中性粒细胞浸润,有时可见嗜酸粒细胞。晚期浸润多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。

  (2)关节炎病理:基本与类风湿关节炎相似,但缺乏典型的类风湿血管翳。早期可有滑膜水肿和充血,以后滑膜细胞轻度增生,绒毛形成。滑膜血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润。病程长者成纤维细胞增生,滑膜发生纤维化。典型改变为指(趾)骨溶解,系骨膜非炎症性增生而使骨皮质间断性丧失所致。同时可伴有成骨细胞活性增强而引起的轻度新骨形成,但整个过程,是与溶骨为主,并以足部跖趾关节改变为明显。


症状

银屑病性关节炎有哪些表现及如何诊断?


  男女发病之比为1∶1.04,发病年龄多在20~50岁,高峰在40岁。约5%的银屑病病人发生银屑病性关节炎,其中大多数病人先有银屑病,5~10年后发生银屑病关节炎,约1/5的病人先有关节炎而后发生银屑病,约1/10的病人两者同时出现。1/3病人可呈急性起病,伴低热或中度发热或高热,乏力,食欲差等。

  1.关节炎 分周围性关节炎和强直性脊柱炎。

  (1)周围性关节炎:表现为急性痛风样发作,大趾受累和尿酸升高,对秋水仙碱治疗反应良好。本病与痛风的鉴别点是关节积液中无双折射性尿酸盐结晶。另外,除大趾首先受累外,远端和近端指(趾)间关节也是最常见的早期受累部位。其表现是从轻度单关节受累到广泛性致残性多关节炎不等。临床上周围性关节炎分5型:

  ①典型银屑病关节炎型:主要累及远端指(趾)间关节。此型较少见,一旦出现,就能提示本病诊断(图3,4,5)。

  ②致残性关节炎型:由于严重的指骨、掌骨或跖骨骨端溶骨变尖,并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状,或为蘑菇状,常伴有骶髂关节炎。严重病例可发生关节强直和溶骨。

  ③对称性关节炎型:各方面都与类风湿关节炎相似,多数病人血清类风湿因子阴性,少数类风湿因子可呈阳性。有人认为后者属银屑病和类风湿关节炎两者并存。

  ④少关节炎型:是银屑病关节炎中最常见的一种类型,占70%以上。为非对称性,通常累及个别近端和远端指间关节和掌跖关节。此型尚可出现由于指间关节炎和个别手指或足趾屈肌腱鞘积液而造成的“腊肠指”,因此认为非对称性少(单)关节受累,是银屑病关节炎的最常见特征性表现。

  ⑤周围关节炎合并强直性脊柱炎型。除手、足小关节的典型改变之外,大关节如腕、膝、踝、肘和肩关节等发病也并不少见,这些大关节可单独受累而无肢端小关节炎。大关节受累常出现关节腔积液、疼痛、触痛或功能障碍。

  (2)强直性脊柱炎:约占银屑病关节炎的40%,以累及脊柱为主,男性多见,男女之比约为6:1。HLA-B27基因型银屑病病人,多数可在病程中出现强直性脊柱炎或骶髂关节炎。也称银屑病性脊柱炎,但不一定出现临床症状。强直性脊柱炎可累及脊柱的任何部位,而以颈椎受累最为多见。也可不合并骶髂关节炎而直接累及脊柱的某一部位(图6)。部分病人还可合并虹膜炎。

  2.皮肤损害 临床也分寻常型、脓疱型和红皮病型。

  (1)寻常型:寻常型大多急性起病,为临床上最常见的皮损。初起一般为炎性红色丘疹,从粟粒到绿豆大,以后逐渐扩大或融合成片状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面覆盖着多层银白色干燥鳞屑,轻轻刮除表面鳞屑,可露出一层淡红色发亮的半透明薄膜,这就是表皮棘细胞层,称之为薄膜现象。再刮除薄膜,即达到真皮乳头层的顶部,此处毛细血管若被刮破,可出现小出血点,称之为点状出血现象(Auspitz现象)。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血,是本型的特点。在病情发展进程中,皮损可表现为多种形态,如皮损为粟粒至绿豆大小的丘疹,呈点状分布于全身者,称点状银屑病;皮损不断扩展而中心消退形成环状,呈地图状者,称地图状银屑病;皮损分布呈带状或蜿蜒如蛇者,称带状银屑病;皮损数目较多,分布较广,甚至波及全身者,称泛发性银屑病;皮损发生于头皮、眼眉和耳部,并具有脂溢性皮炎特征者,称脂溢性皮炎样银屑病;皮损有糜烂和渗出,呈湿润性湿疹状,干燥后形成深褐色鳞屑结痂,并重叠堆积如蛎壳者,称蛎壳状银屑病;皮损有发展,为苔藓样改变,类似于扁平苔藓者,称扁平苔藓样银屑病;皮损反复发作,经多次治疗后,皮损表现为肥厚性暗红色鳞屑,少而薄,并互相融合成片,像慢性湿疹者,称慢性肥厚性银屑病;皮损表面形成扁平疣者,称疣状银屑病。

  皮损可发生于全身任何部位,但以头皮和四肢伸侧最多见,少数病人也可见于腋窝和腹股沟皱褶部,但在掌跖和黏膜处很少发生。皮损呈对称性分布。也有的病人皮损仅限于某个部位,因而其临床特征也可不同。(图7,8,9,10,11、12,13,14)。

  约半数病人可出现指(趾)甲改变,常见甲板上有点状陷凹,不平,失去光泽。有时可出现横沟、纵嵴、浑浊、肥厚、表面粗糙的白甲。甲床改变为破裂出血,有红斑片状和角状突起。甲下改变有角化过度、黄绿色碎片及指甲剥离等。

  病程漫长,可持续数十年。在此期间,病人皮肤敏感性增强,如外伤、摩擦、注射和针刺正常皮肤后,常可在该处发生皮损,这种现象称为“同型反应”(Kohner现象)。②静止期:病情稳定于静止阶段,基本上无新皮损出现,但旧皮损也不消退。③消退期:炎性浸润逐渐消退,鳞屑减少,皮疹缩小变平,周围出现浅色红晕,最后可残留色素减退白斑,而达到临床痊愈。但也可出现色素沉着。消退部位一般先从躯干和上肢开始,头部和下肢往往较顽固,常迁延不退。

  (2)脓疱型、此型临床上少见,又可分为泛发性和掌跖脓疱型两个亚型。

  ①泛发性脓疱型起病急,可在数周内遍及全身,伴有高热、关节及肌肉疼痛、全身不适等症状,白细胞增多。在银屑病的基础上,可出现密集、粟粒大小的浅表无菌脓肿,表面覆盖有不典型鳞屑。皮疹以四肢屈侧及皱褶部多见,常因摩擦而出现糜烂、渗出、结痂和脓痂。口腔颊部黏膜亦可出现成簇的小脓疱。指(趾)甲可萎缩、碎裂或松解,有的甲板肥厚、浑浊,甲板下有堆积成层的鳞屑,甲床也可出现小脓疱。病情缓解后可出现寻常性皮损。病程可达数月或更久,容易复发。

  ②掌跖脓疱型皮损仅限于手足部,多发生于掌跖,损害为对称性红斑。红斑上有许多粟粒大小的脓疱,疱壁不易破裂,经一两周后可自行干涸,结褐色痂。痂脱落后可出现小片鳞屑,剥除鳞屑可出现小出血点。以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱,以致在同一红斑上出现脓疱和结痂。皮损疼痛和瘙痒。本型亦可伴有低热、头痛、食欲减退及全身不适等症状,指(趾)甲变形、浑浊、肥厚和出现不规则嵴状隆起。严重者的甲下可有脓液积聚。身体其他部位可同时见到银屑病皮损。

  ③红皮病型:是本病较少见的一种严重皮损,多见于成人,极少累及儿童。本型可因用刺激性强的药物或长期大量使用糖皮质激素突然停药而引起,也可由寻常型或脓疱型皮损演变而来,临床表现为剥脱性皮炎。初起时原有皮损部位潮红,迅速扩大,以后则全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,炎性浸润明显,表面有大量麸皮样鳞屑,并不断脱落。发生于手足者,常有整片的角质剥脱。指(趾)甲浑浊、肥厚、变形或者剥脱。口腔咽部黏膜均充血发红,并伴有畏寒、发热、头痛等全身症状。全身淋巴结可肿大。病情较顽固,常数月或数年不愈,即使治愈,也常复发。

  3.其他表现银屑病性关节炎出现的其他表现包括 不同程度的发热,偶见浅表淋巴结肿大,有时可发生肌肉失用性消耗和特发性消耗,伸侧肌腱积液,胃肠道淀粉样变病,主动脉瓣关闭不全,肌病,舍格伦综合征和眼部炎症性改变。本病还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠。据报道,本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征:①银屑病性关节炎-白塞病;②银屑病性关节炎-瑞特综合征;③银屑病性关节炎-克罗恩病;④银屑病性关节炎一溃疡性结肠炎。

  诊断根据典型的银屑病皮损及临床症状,特别是关节炎症状以及典型的X线表现,诊断并不困难。必须确定病人患有银屑病或银屑病指甲病,再具备关节损害,血清类风湿因子阴性,即可作出诊断。但必须注意询问病史和查体要仔细,尤其是隐藏部位的皮肤损害,如头皮发际内、肚脐、会阴和腹股沟等皮肤夹缝处病变易被忽视。要注意和其他皮肤病相鉴别。


检查


银屑病性关节炎应该做哪些检查?


1.血常规及血沉在病情活动期,多有不同程度的白细胞增多。少数病程长、病情严重或重叠克罗恩病者,可有贫血和血沉增速。


2.尿常规重叠瑞特综合征者可见有不同程度的尿道炎改变,但尿培养无细菌生长。前列腺液镜检可见炎性细胞。


3.生化学检查 一般无改变,但与克罗恩病重叠者可有低钾、低钙和低蛋白血症。α2和γ球蛋白升高。


4.免疫学检查 类风湿因子、LE细胞及抗核抗体均阴性。IgM在轻型病人降低,而在重症病人升高。2/3的病人IgA升高,1/3的病人同时有IgA、IgM升高。约2/3的病人HLA-B27为阳性。


X线检查:本病最易累及远侧指(趾)间关节,以累及全部指(趾)间关节为多见,累及一两个关节者少见。在病变早期,关节周围软组织肿胀,关节腔积液,关节间隙略增宽;以后随着关节软骨的破坏,指(趾)的远侧端指(趾)间关节间隙狭窄,关节边缘有不规则破坏,但一般较轻微。晚期受累关节可发生半脱位或强直,远端指关节可出现屈曲畸形。远端指(趾)骨可呈丛状膨大,但软组织不增宽,无杵状指。远端指(趾)骨之基部由于附着的肌腱增厚而有不规则的骨质增生,并向两旁形成骨刺突起而呈喇叭口状膨大。有时在手足小关节的骨端,可出现边缘清晰轮廓不整的虫噬状或小的穿凿样骨质缺损。骨干边缘有明显骨质增生改变,新骨密度不均,边缘不整,呈毛絮状,与原来的骨干分界不清。有时指(趾)之短管状骨的骨端可因骨质吸收而变尖细,并与远端邻近骨形成如同戴上笔套的铅笔状,类似神经营养性改变。指(趾)骨可出现局限性骨质糜烂,但无普遍性骨质疏松症。有时在跟骨后上方可出现密度不均匀的骨质增生,与类风湿关节炎所见相似。腕关节受累时,除关节间隙变窄并有小囊状孤立的虫噬样缺损外,尚可出现毛絮状骨炎改变。有时在骶髂关节之髂骨侧下1/3处可出现骨炎样改变。


影像学特点的基本X线表现为关节周围软组织肿胀,关节间隙狭窄或增宽。关节边缘和中央部骨侵蚀及骨质增生。关节虫蚀状破坏最易累及远侧指间关节及趾间关节;手足部指趾关节周围软组织肿胀,呈“腊肠状”,关节破坏,关节间隙增宽及关节骨端明显破坏,都易见于指(趾)间关节,晚期远侧手、足的指(趾)间关节可出现骨性强直。X线对本病诊断有重要价值。其主要征象有:


1.手和足的小关节的骨性强直,指间关节破坏伴关节间隙增宽,末节指骨基底骨性增生及末节指骨吸收。


2.远端指骨变尖和远端指骨的骨性增生两者兼有的变化,造成“带帽铅笔”样畸形。远端指间关节多处受累,末节指骨基部显杯状变形,中节指骨远端变尖细,可致指间关节半脱位,骨质无明显脱钙,末节指骨远端呈丛状增生或吸收而变尖细。


3.长骨骨干“绒毛状”骨膜炎。


4.银屑病HLA-B27阳性者亦可出现骶髂关节受累,常为单侧,表现为关节面骨质破坏伴骨硬化,以髂骨侧明显,关节间隙可增宽亦可变窄。


5.伴有骨桥的不典型脊柱炎。


6.肌腱端增殖性新骨形成,尤其是骨盆和跟骨(图15,16,17)。

鉴别

银屑病性关节炎容易与哪些疾病混淆?


在临床中应注意与下列疾病相鉴别:


1.瑞特综合征 二者的皮损、指甲改变颇为相似,但瑞特综合征有尿道炎和结膜炎,男性病人多有前列腺炎。在累及关节方面,虽然二者都表现为非对称性关节炎,但瑞特综合征多累及下肢负重大关节,而本病多累及远端或近端指间关节。瑞特综合征起病前2周左右常有腹泻或尿路感染史,银屑病性关节炎则多有皮肤银屑病史(表1)。




2.类风湿关节炎 二者不仅临床表现相似,而且可以并存,应注意鉴别。若血清类风湿因子阳性。且效价很高或有皮下结节,多为类风湿关节炎。若先有皮肤损害,以后每次关节症状发作均与皮肤损害的出现有关,即应考虑为银屑病性关节炎。


3.痛风 银屑病活动期病人血尿酸常增高。其关节炎若表现为急性单关节或少关节滑膜炎,并有高尿酸血症时,易误诊为痛风。但痛风有典型的发作史,发作前病人常有过度疲劳、暴饮暴食、酗酒等诱因,并对秋水仙碱治疗有效。慢性反复发作常有痛风石形成。


4.骨关节炎 不对称性远端指关节损害应与有Heberden结节的骨关节炎相鉴别。骨关节炎的特征是骨质增生,无皮损,血沉正常,而银屑病性关节炎有指端溶骨性损害,伴有皮损,X线呈典型“笔帽状”改变,血沉正常。

并发症

银屑病性关节炎可以并发哪些疾病?


本病可并发肌肉失用性消耗和特发性消耗,伸侧肌腱积液,胃肠道淀粉样变病,主动脉瓣关闭不全,肌病,舍格伦综合征和眼部炎症性改变。还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠。据报道,本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征:①银屑病性关节炎-白塞病;②银屑病性关节炎-瑞特综合征;③银屑病性关节炎-克罗恩病;④银屑病性关节炎-溃疡性结肠炎。也可引起致命的并发症,如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。

预防


银屑病性关节炎应该如何预防?


1.致残分析


(1)本病多侵犯手、足的多个小关节及脊柱和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀,以致骨质溶解,表现为关节红肿、畸形、僵硬。


(2)可伴有肝、肾、心血管等脏器病变,影响患者的抗病能力,加重银屑病样损害。


(3)银屑病病情顽固,常复发,患者易产生悲观消极情绪,不利于本病的临床治愈。


2.个人预防


(1)一级预防:


①去除各种可能的诱发因素,如防治扁桃体炎或上呼吸道感染,避免外伤和精神创伤、刺激、过度紧张等精神因素,保持良好的饮食习惯,忌食辛、辣刺激食物。


②加强身体锻炼,提高机体免疫力。


③生活规律,保持舒畅的心情,注意卫生,预防皮肤感染。


④提高对银屑病的认识,本病无传染性,经积极治疗可以缓解。


(2)二级预防:


①早期诊断:银屑病关节炎的特征是既有关节炎又有银屑病,而且多数患者先有银屑病。特别是约有80%的病人有指(趾)甲变形和损害,如甲下角质增生、甲板增厚、浑浊、失去光泽、血甲、表面高低不平等;而这种情况在单纯银屑病患者中仅有20%。对那些只有关节炎而无银屑病史者,应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位,是否有不易被发现的皮损存在,对本病早期诊断有意义。


②早期治疗:本病为慢性反复进行性、关节性疾病。病因不完全清楚。迄今为止,治疗方法不少,但仍无满意疗法。因此应采取综合疗法,中西医结合。


A.内用药物:如甲氨蝶呤,维生素A、E、C、D等,糖皮质激素,转移因子,胸腺肽注射液(胸腺素),抗生素等。


B.外用药物:2%水杨酸软膏,5%煤焦油软膏等。


C.其他方法:①沐浴疗法;②紫外线疗法;③光化学疗法。


D.中医中药辨证论治。


(3)三级预防


①注意皮肤清洁卫生,防止银屑病复发感染。


②避免精神紧张,保持心情舒畅。


③避免感受风热、热毒及风寒的侵袭。

治疗

银屑病性关节炎治疗前的注意事项


(一)治疗


1.西医药物治疗:


(1)非甾体类抗炎药有较快的消炎止痛作用,对大多数银屑病性关节炎有效,为首选药物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、双氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等,可根据病人耐受能力、临床疗效及经济条件选择一种口服。


(2)细胞毒药物:由于本病在皮肤组织病理上有表皮细胞增殖过速,故可采用某些抑制DNA合成的细胞毒药物来抑制细胞的有丝分裂,以达治疗目的。这类药物对本病虽有一定疗效,但会产生毒性反应,而且停药后容易复发。在用药期间要经常检查肝、肾功能和白细胞,并严格选择适应证。


①甲氨蝶呤:为氨蝶呤的衍生物,对银屑病有较好疗效,但该药的中毒剂量和治疗剂量很接近,安全范围较窄,并可引起广泛性肝脏纤维化,故使用时要严格选择适应证。该药适用于红皮病型、脓疱型以及有广泛性皮损者,其禁忌证与氨蝶呤钠(白血宁)相同。在用药期间不能并用磺胺类、水杨酸类、四环素族、氨苯甲酸及苯妥英钠等药物。因甲氨蝶呤附着于血浆蛋白上,可被上述药物置换,干扰它在肾小管的排泄,从而增加其毒性。可以口服、肌内注射或静脉注射,每周用量20~25mg,或每天口服2.5mg,连服5天,停药2天,再服5天,再停药7天。Weinstein根据表皮细胞动力学原理,提出每12小时口服2.5~7.5mg,连服3次,以后每周以同样方法给药。其理由是正常表皮细胞的周期为457小时,而本病的表皮细胞周期仅为37.5小时。该药主要作用于细胞周期中DNA合成期,可阻止DNA合成而抑制细胞的有丝分裂。一次服药后作用12~16小时,连服3次,可于36~48小时内使全部病变表皮均受到抑制。对关节病变组织细胞的作用原理也是这样。正常表皮细胞因细胞周期长,进入DNA合成期少,故副作用亦少。


其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、羟基脲、巯嘌呤、环孢素A等均有效,应根据各自的优缺点选择使用。


②维A酸(维甲酸)本药对银屑病皮损和关节炎都有效,以全反式维A酸疗效好,每次口服0.5Mg/kg。本药有致畸作用,妊娠及哺乳期妇女禁用,有肝肾功能不全者最好不用。


③乙亚胺其中常用的是乙双吗啉,虽然疗效好,但有诱发白血病的作用,故不应再使用。


(3)糖皮质激素:目前一般不主张服用此类药物,因其副作用大,且减量或停药后可发生反跳现象。


2.非药物治疗


(1)光化学疗法:口服甲氧沙林(8-甲氧补骨脂素),2小时后照射长波紫外线,对银屑病皮损疗效较好,有报道关节炎的症状也能相应的减轻。


(2)物理疗法:短波电疗法、超声疗法、全身矿泉热水浸浴法、全身蒸气浴法。


(3)麻醉疗法:星状神经节阻滞、指关节滑膜注药疗法、骶髂关节滑膜注药疗法、膝关节滑膜注药疗法。


(4)其他治疗:心理治疗及外科关节成形术。


3.中医治疗


(1)辨证论治:


①风寒阻络:


主症:多见于儿童或初发病例。皮损红斑不显,鳞屑色白而厚,皮损多散见于头皮或四肢,冬季易加重或复发,夏季多减轻或消退,关节疼痛游走不定,遇风冷则加重,得热则舒,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦紧。


治法:祛风散寒,活血通络。


方药:黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤加减。


生黄芪20g,桂枝12g,秦艽15g,羌活15g,当归15g,桃仁10g,红花10g,乳香10g,乌梢蛇15g,川牛膝20g,地肤子12g,炙甘草6g。


②风热血燥:


主症:皮损遍及躯干四肢,且不断有新的皮损出现。皮损基底部皮色鲜红,鳞屑增厚,瘙痒,夏季加重,常有低热,关节红肿发热,疼痛较为固定,得热痛增,大便干结,小便黄赤,舌质红,舌苔黄,脉弦细而数。


治法:散风清热,凉血润燥。


方药:消风散合解毒养阴汤加减。


金银花20g,蒲公英20g,生地30g,丹皮20g,赤芍20g,丹参20g,蝉蜕10g,石斛15g,苦参12g,知母15g,生石膏30g,地肤子20g。


③湿热蕴结:


主症:皮损多发于掌关节屈侧和皮肤皱褶处,皮损发红,表皮湿烂或起脓疱,低热,关节红肿,灼热疼痛,下肢浮肿或有关节积液,阴雨天症状加重,神疲乏力,纳呆,下肢酸胀沉重,舌质暗红,舌苔黄腻,脉滑数。


治法:清热利湿,祛风活血。


方药:四妙散合身痛逐瘀汤加减。


苍术10g,黄柏12g,生薏仁20g,秦艽15g,羌活15g,白鲜皮20g,苦参12g,土茯苓30g,猪苓15g,桃仁10g,红花10g,乳香10g,川牛膝20g。


④热毒炽盛:


主症:全身皮肤鲜红或呈暗红色,或有表皮剥脱,或有密集小脓点,皮肤发热,体温增高或有高热,口渴喜冷饮,便干,尿黄赤,四肢大小关节疼痛剧烈,不敢屈伸,舌质红绛,舌苔少,脉象洪大而数。


治法:清热解毒,凉血活血。


方药:解毒清营汤加减。


金银花30g,连翘20g,蒲公英20g,板蓝根20g,生地20g,丹皮20g,知母15g,生石膏60g,石斛15g,赤芍20g,丹参20g,水牛角粉30g,玳瑁粉5g(冲服)。


⑤肝肾亏虚:


主症:病程长年迁延不愈,皮损红斑色淡,大多融合成片,鳞屑不厚,关节疼痛、强直变形,腰酸肢软,头晕耳鸣,舌质暗红,舌苔白,脉象沉缓,两尺脉弱,男子多有遗精、阳痿,妇女月经量少色淡或经期错后。


治法:补益肝肾,祛风活血。


方药:大补元煎合身痛逐瘀汤加减。


生地20g,熟地20g,当归15g,杜仲12g,山茱萸12g,枸杞子15g,秦艽15g,桃仁10g,红花10g,制乳香10g,羌活12g,川芎12g。


(2)综合治疗:


①中成药:雷公藤多甙片、血府逐瘀丸、昆明山海棠片、阿维A酯(银屑灵)冲剂、火把花根片、复方青黛丸。


②单验方:据赵炳南老师经验用楮桃叶或侧柏叶适量煮水泡浴,对皮损治疗有卓效。


③针灸疗法:


体针:取穴足三里、风池、合谷、外关、尺泽、阳溪、大椎、肾俞、腰阳关、居篌、悬钟、阳陵泉、血海、三阴交、申脉、照海等,每次5~6穴,采用平补平泻手法,留针20~30min。


三棱针:适用于本病热毒炽盛证。用三棱针挑刺耳垂或耳轮,放出少量血液,每天或隔天1次。


④薰洗疗法:祛风活血洗药(山东中医学院附院处方:蛇床子、地肤子、苦参、黄柏、透骨草各15g,大黄、白鲜皮、乳香、没药、苏木、红花、大枫水煎成500ml,薰洗四肢关节及皮损,1次/d。


⑤外用药膏:据赵炳南的经验对银屑病血热证可外用黄连膏、清凉膏、香蜡膏;对血燥型可外用10%~20%京红粉软膏,2.5%~25%黑豆油软膏,5%~10%黑红软膏、豆青膏等。京红粉系汞制剂,大面积使用容易产生毒性反应,应由低浓度向高浓度过渡,最好先选小块皮损试用,如无不良反应再用于全身。


4.护理


(1)护理问题:心情忧虑、沮丧、恐惧;生活能力下降;皮肤损害,有感染的可能;多关节疼痛、活动不利;有关节畸形的可能。


(2)护理目标:消除患者不良情绪;提高生活能力;减轻皮肤损害,避免感染;恢复自主活动,保持肢体功能位。


(3)护理措施:


①病室的温度宜保持在20℃左右,空气流通,阳光充足。


②饮食予低脂普食,忌鱼腥、海发之品,忌酸辣刺激性食物;发热的患者,消耗严重,需进高蛋白、高热量、高维生素饮食。


③做好心理护理,保持其心情舒畅,使患者树立信心,积极配合治疗。


④密切观察皮疹的分布部位、颜色、大小、形状,鳞屑多少,皮损瘙痒程度,有无渗出、出血点,及时报告医师。


⑤保持床铺清洁,及时更换床单并清扫皮屑。治疗期间外涂油膏时,应穿洗净的旧布衣服,铺清洁的旧布床单,以免油污及化纤等对皮肤造成刺激,使病人感到不适。


⑥对红皮症银屑病患者应停用一切可疑致病的药物。此类病人机体抵抗力很低,易引起继发感染,因此病室应经常消毒,注意保暖,防止病人受凉感冒或引发呼吸道感染。


⑦加强口腔护理,防止黏膜感染真菌。


⑧应鼓励病人每天进行适当的关节活动锻炼。对于晨僵明显的病人应鼓励、辅助其活动锻炼。


⑨对于因关节间隙变窄或因肌腱挛缩而造成的关节运动障碍的患者,必须每天协助其进行被动性地活动锻炼,促使功能改善或恢复,避免畸形的发生。


⑩密切观察非甾体抗炎药、金制剂、青霉胺及免疫抑制剂使用中的毒副作用,一旦出现及时处理。


(4)出院指导:


①保持心情舒畅,生活规律,注意卫生,预防感染。


②饮食忌辛辣、鱼腥海发之品。


③坚持进行适当的功能锻炼,增强机体免疫力并预防肌萎缩和关节畸形的发生。


④如复发及时就诊。


(二)预后


本病病程漫长,可持续数十年,甚至可迁延终身,易复发。银屑病患者预后一般较好。少数病人关节受累广泛,皮损严重,致残率高。急性病关节炎本身很少引起死亡,然而糖皮质激素和细胞毒药物治疗,可引起致命的并发症,如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。


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