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原发性肝癌疾病

疾病别名:
肝癌
就诊科室:
[肿瘤科] [肿瘤科综合] [感染内科]
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疾病介绍

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年龄,以40~49岁最多,男女之比为2~5∶1。

病因

原发性肝癌是由什么原因引起的?

迄今尚不清楚,根据高发区流行病学调查,以下因素可能与肝癌流行有关。

(一)发病原因

HCC的病因和发病机制尚未确定,可能与多种因素的综合作用有关,在世界任何地区都同样发现,任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系,目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切,近年HBsAg阴性肝癌数增加与丙型肝炎有关,而前苏联则以丁型为多。我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。其他危险因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和糖原累积病。近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素B1和其他化学致癌物质。

1.肝硬化 任何肝硬化的病因都可伴发HCC。HCC常发生于肝硬化的基础上,世界范围内,大约70%的原发性肝癌发生于肝硬化基础上。英国报告肝癌患者合并肝硬化的发生率为68%~74%,日本约占70%。死于肝硬化的患者,尸检原发性肝癌的检出率为12%至25%以上。我国1949~1979年500例尸检肝癌的肝硬化合并率为84.6%。第二军医大学报告1102例手术切除的肝癌中,合并肝硬化者占85.2%,且全部为肝细胞癌,胆管细胞癌均无肝硬化。并不是所有类型的肝硬化患者都具有同样的肝癌发生率。肝癌多发生于乙型肝炎、丙型肝炎的结节性肝硬化,而胆汁性、血吸虫性、酒精性、淤血性肝硬化较少合并肝癌。国外报道死于原发性胆汁性肝硬化的患者,尸检肝癌为3%,而死于HBsAg阳性的慢性活动性肝炎、肝硬化的患者,尸检肝癌为40%以上。国内334例结节型肝硬化尸检材料中,肝癌发现率为55.9%。早期的报道,肝癌合并肝硬化以大结节型为主,占73.6%,而第二军医大学对20世纪80年代以来手术切除的1000例肝癌标本的研究显示,肝硬化合并率为68%,并以小结节型肝硬化为主,占54.4%,混合型肝硬化占29.3%,大结节型肝硬化仅占16.3%。提示随着对肝炎诊治水平的提高,轻型肝炎较重型肝炎更为多见,前者以形成小结节肝硬化为主。

化学致癌物质的动物实验研究显示,再生结节是肝细胞向癌肿转变的促进因子。酒精性肝硬化多属小结节性,在戒酒后小结节渐转变为大结节,癌变率亦随着提高,支持了以上论点。其他原因所致的肝硬化,如原发性胆汁性肝硬化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性、血色病及Budd-Chiari综合征、自身免疫性慢性活动性肝炎,均可并发HCC。肝硬化癌变的机制目前有两种解释:第一种解释是,肝硬化本身就是一种癌前疾病,在没有其他因素情况下,从增生、间变导致癌的形成;第二种解释是,肝硬化时肝细胞快速的转换率,使得这些细胞对环境的致癌因子更加敏感,即致癌因子可引起肝细胞的损伤,在损伤修复之前,发生DNA复制,从而产生永久改变的异常细胞。

资料显示约有32%的肝癌并不合并肝硬化,但即使在无肝硬化肝癌中,HBsAg阳性率也高达75.3%,提示慢性肝炎可以不经过肝硬化阶段,直接导致肝癌的发生。HBV或HCV感染所致肝细胞损害和再生结节形成,是肝硬化肝癌发生的基础。当HBV感染宿主肝细胞后,以基因整合形式存在的为主,并不造成肝细胞的坏死和增生,则可能在相对短的时间内,不发生肝硬化而直接导致肝癌。

2.乙型肝炎病毒 原发性肝癌患者中约有1/3曾有慢性肝炎史。流行病学调查发现HCC高发区人群HBsAg阳性率较低发区为高,而HCC患者血清HBsAg及其他乙肝病毒标志物的阳性率高达90%,显著高于健康人群。HCC发生率与HBV携带状态的流行之间存在着正相关关系,而且还存在着地理上的密切关系。

(1)HBV与HCC的相关性可从以下几点来阐明:

①HCC与HBsAg携带者的发生率相平行:原发性肝癌高发的地区同时也是HBsAg携带率较高的地区,而肝癌低发区的自然人群中HBsAg的携带率则较低。我国人群中HBsAg的携带率大约为10%,全国有1.2亿HBV携带者,每年尚有约100万新生儿因其母亲为携带者而感染HBV,而在肝癌低发的欧美、大洋洲,HBsAg携带率仅为1%。

②肝癌患者的慢性HBV感染的发生率明显高于对照人群:第二军医大学东方肝胆外科研究所1000例肝癌患者中,HBsAg阳性率为68.6%;上海市中山医院992例住院肝癌患者中,HBsAg携带率为69.1%,抗HBc阳性率为72.1%;均显著高于我国自然人群中10%的HBsAg携带率。台湾报道,HBsAg携带率为15%,而肝癌患者中为80%,抗HBc阳性率可达95%。即使在原发性肝癌低发的地区,肝癌患者HBV感染的发生率也显著高于自然人群。如美国,肝癌患者抗HBc阳性率为24%,是对照组的6倍。英国肝癌患者HBsAg阳性率为25%,也显著高于自然人群的1%。以免疫荧光和免疫过氧化酶技术检测,约80%的肝癌标本中,癌旁组织或肝细胞胞浆中有HBsAg,20%胞核内有HBcAg;地衣红染色显示,肝癌标本中HBsAg阳性率为70.4%~90%,显著高于对照组的4.7%。

HCC患者血清内常有s抗原、s抗体、c抗原、c抗体、e抗原、e抗体之一阳性,其中以s抗原、c抗体双阳性为多见。近年来发现e抗体阳性也多见。

③HCC的家族聚集见于HBsAg阳性、慢性肝炎、肝硬化的家庭。说明除了可能的遗传因素外,HBV感染仍是主要的致癌因素。

④s抗原阳性的肝癌,其非癌细胞胞浆内也可有s抗原。

⑤人肝癌细胞株可分泌HBsAg和AFP。

⑥HCC患者的癌细胞有HBV-DNA整合。分子生物学研究发现肝癌细胞的DNA中整合有HBV-DNA的碱基序列。某些人肝癌细胞株可持续分泌HBsAg和AFP。自Alexander发现人肝癌细胞株PLC/PRE/5能恒定地分泌HBsAg后,陆续又发现Hep-3B、Hah-1、Huk-4以及C2HC/8571等细胞株都产生HBsAg。

⑦鸭肝癌与土拨鼠肝癌也有与人类乙型肝炎病毒相类似的肝炎病毒:动物肝癌的流行为肝炎与肝癌的关系研究提供重要线索,并成为病因研究的模型。国外发现土拨鼠肝癌的发生与肝炎有关,我国亦发现启东麻鸭的肝癌也与感染了与人类乙型肝炎病毒相类似的病毒有关。土拨鼠从急性肝炎直接引起肝癌,而启东麻鸭则有慢性肝炎→肝硬化→肝癌的过程。综上所述,HBV感染是导致肝癌发生的重要因素。尽管有大量线索提示HBV与肝癌的关系密切,但是HBV导致肝癌发生的确切机制和过程仍不十分清楚。近年肝癌分子生物学的研究为HBV的致癌机制提供了新的证据。

⑧同一人群中,HCC在s抗原携带者的发病率远比非s抗原携带者为高。在一项前瞻性研究中,3500名HBsAg携带者,随访3.5年,发现肝癌49例,患肝癌的危险性较对照组高出250倍。

(2)在HCC发病过程中,HBV几乎被肯定是一个始发因子,动物实验和人体研究都支持HBV的直接致癌作用。主要包括:

①HBV整合造成染色体的缺失和转位。

②土拨鼠肝病毒整合常激活细胞原癌基因(N,C-myc)。

③HBV的整合可使人的视黄酸受体和环胞素A蛋白的基因发生改变,影响细胞的分化和细胞周期运转。

④嗜肝DNA病毒基因(HBV、WHV、GSH)作为一种转录子反式激活病毒和细胞促进因子。

⑤HBV的X基因蛋白在转基因小鼠中具有转化癌基因的活性。

(3)HBV-DNA与肝癌癌基因:HBV-DNA的分子致病机制和HBV-DNA与肝癌癌基因的相互作用有关。HBV的基因组为两条成环状互补的DNA链。HBV-DNA的基因组包含S区、X基因、C区及P基因。S区编码HBsAg;X基因编码HBxAg,C区编码HBcAg及HbeAg。HBV-DNA整合到肝细胞的DNA后,可能通过与癌基因和(或)抑癌基因的相互作用,从而激活癌基因和(或)导致抑癌基因的失活而致癌。整合在肝细胞的HBV X基因的产物X蛋白具有反式激活的功能,可能通过激活某些细胞调控基因的转录而导致肝癌。

3.丙型肝炎病毒(HCV) 自1989年开始,HCV与HCC之间的关系开始得到重视。随着非HBV相关HCC病例的增多,慢性非甲非乙型肝炎(NANB)的致癌作用已被证实。据信非甲非乙型肝炎病人中90%以上为HCV感染。已有许多报道HCV感染是HCC发生的一项主要危险因素。在日本和意大利HBV感染者相对较少,而其他环境因素如黄曲霉毒素更不存在,而与HBV相关的HCC发生率下降,但总的HCC发生率变化不大甚至上升,说明其他因素的作用增加,其中包括HCV。Ksbayashi探讨日本HCC病因学中发现77%甚至高达80%的HCC患者血清中可查到HCV,同时还发现HCC组织内有HCV系列。对401例肝硬化病人随访平均4.4年,在HCV阳性组,HCC累积危险率明显高于HBV组,由HCV感染所致肝硬化有15%发展为HCC。Ikeda等在一项为期15年的观察中发现,慢性HCV性肝硬化发生HCC的危险性要大于HBV性肝硬化约3倍。国内王春杰应用免疫组化方法对102例HCC组织进行HCV及HBV抗原定位研究,发现HCV C33抗原及HBxAg在HCC中的阳性检出率分别为81.4%及74.5%。在HCC中,抗HCV阳性率最高的是欧洲南部和日本,其次是希腊、澳大利亚、瑞士、沙特和台湾,最低是美国、非洲、印度和远东的其他国家。从王春杰的研究结果看,我国HCC中HCV阳性率与日本相近。HCV由于其基因的高复制率和很低或缺乏校正能力,使得HCV逃逸宿主的免疫防卫,易转为慢性持续感染,很少有自限性。HCV所致的慢活肝能引起持续的肝细胞变性和坏死,为其致癌的机制之一,而这种致癌并非HCV直接转化肝细胞作用,而可能是在细胞生长和分化中起间接作用,如活化生长因子、激活癌基因或DNA结合蛋白的作用。抗HCV阳性的肝癌病人,其肝组织中多数能检出HCV序列,支持了HCV感染参与肝脏发生癌变机制的假说。

第二军医大学检查了96例肝癌,43例慢性肝炎和40例肝硬化患者,血清中的HCV-Ab阳性率分别为11.5%、9.3%和10%。结果表明我国肝癌患HCV感染率仍然较低,且其中有一部分为双重感染,提示HCV感染尚不是我国肝癌的主要病因。但近年来,与输血和使用生物制品有关的HCV感染有增多趋势,并可能导致某些HBsAg阴性肝癌的发生,因此对HCV的预防和诊治不容忽视。

4.黄曲霉毒素(aflatoxin,AFT) AFT产生于黄曲霉菌(Aspergillus flauus),为一群毒素,根据显示不同的荧光可分为黄曲霉素B(AFB)和黄曲霉素G(AFG),前者又分为AFBl和AFB2,后者分为AFG1和AFG2。其中以AFB1的肝毒性最强,与HCC的关系也最密切,它在狨猴、大鼠、小白鼠及鸭均可致HCC,但在人类还没有直接致癌的证据。非洲、东南亚地区均存在AFT污染越重,HCC发病越高的关系。我国启东、扶绥和崇明岛是我国三大HCC高发区,霉变的玉米、花生、麦类、棉籽、大米中的AFT含量高,是这些高发区的一种致癌因素。AFT在HCC的发病中是属原发抑或促发作用尚不清楚。在格陵兰岛,HBsAg携带率高,而AFT含量低,HCC的发生率亦低。在鸭乙肝病毒感染的基础上喂饲含AFT高的食物,其HCC的生长速度比不喂饲同类食物的为快。Van Rensburg等在莫桑比克和特兰斯恺等9个地区所作的相关性研究观察到,HBsAg携带状态是致癌指标,而AFT对以后阶段或促癌起一定作用。1982年的一项调查发现,来自饮食和谷物样品的AFT接触的估计值和男性HCC最低发生率间存在正相关关系。用多元分析评价AFT和HBsAg对HCC发生率的联合作用揭示,在斯威士兰,HCC的地理变异中起最主要作用的因素是AFT。我国也有学者在广西地区研究了AFB1、HBsAg与HCC的关系,认为HBsAg可能先于AFT接触,为AFT致HCC打下一定的病理基础。AFT与HBsAg感染有交互作用,尤其在后期形成HCC中起一定作用。菲律宾比较了90例确诊为HCC患者和90例对照者,用回忆法调查其AFT接触量,结果HCC病例组平均摄入量超过对照组44%,在轻接触组和重接触组中,既有AFT摄人,又有饮酒,二者有协同作用,认为饮酒能增强AFT的致HCC作用。Van Rensburg通过实验证明了AFT与HCC的发病是对数关系,线性相关。黄曲霉毒素在肝内可很快转化为具有活性的物质,并可与大分子物质结合。其AFB1代谢产物可能是一种环氧化物,可与DNA分子的鸟嘌呤残基在N7位行共价键结合,改变DNA的模板性质,干扰DNA的转录。从大量的HCC病人中已测出抑制基因P53的密码子249 G至T的转变,提示P53中这一特异取代,可能是AFT引起基因改变的特征,从而间接支持这一真菌毒素的致癌作用。

5.寄生虫病 肝寄生虫病与HCC之间的关系迄今尚未被确认。华支睾吸虫感染被认为是胆管细胞性肝癌的病因之一。泰国报道,华支睾吸虫感染者有11%发生HCC,说明肝吸虫病与HCC有一定相关性。在广西扶绥县肝癌病人中有43.3%吃生鱼史,而肝癌中94.1%为HCC而非胆管细胞癌,且合并肝硬化者达85.2%,这可提示肝吸虫病与肝癌并无直接关系。血吸虫病与HCC之间的关系亦未确定,多数学者认为两者并无因果关系,因为肝癌和血吸虫病二者的地理分布并不一致,而且晚期血吸虫病并发HCC多数是在混合结节性和小结节性肝硬化基础上,并非血吸虫病特有的肝纤维化,同时其1/4还合并有HBsAg阳性,因此,血吸虫病作为HCC的直接病因尚缺乏依据。

6.口服避孕药和雄激素 1971年首次报道口服避孕药引起肝脏腺瘤。在实验研究中,给亚美尼亚仓鼠皮下植入15mg己烯雌酚小丸,几个月内发生HCC,如同时投予雌激素拮抗剂他莫昔芬(三苯氧胺),则完全可预防HCC的发生,表明雌激素参与HCC的发生。在美国,口服避孕药其雌激素含量比我国高出8倍,它可引起良性肝腺瘤,也有发展为HCC者,中止服药,肝癌会退缩。但也有认为口服避孕药与HCC只是偶然的巧合。并且发现肝癌是雄激素依赖性肿瘤,HCC组织中雄激素受体多于雌激素受体,HCC男性多于女性。

7.乙醇 在西方国家,饮酒是慢性肝病病因中最主要的因素,但回顾性病理解剖研究和前瞻性的临床与流行病学研究,表明乙醇和HCC尚无直接关系,充其量只是一种共致癌质。乙醇可增强HBV、亚硝胺、AFT、诱发HCC的作用,其促癌的机制未明。一些报道认为,乙醇能影响维生素A的代谢以及影响细胞色素P450活性,从而加速致癌原的生物转化作用。

8.环境因素 江苏启东饮用沟塘水者HCC发病率为60/10万~101/10万,饮用井水者仅0~10/10万,饮用沟水者相对危险度增大。近年来,改善水质后已使该地区HCC发生率下降,其内在因素尚未完全明了。流行区水源中铜、锌、镆含量较高,钼含量偏低。HCC患者体内铜含量与水源中的变化一致,这些微量元素的改变在HCC病因学中可得到一些启示。近年来发现缺硒与HCC有关,缺硒是HCC的发生和发展过程中的一个条件因子。在非洲的最新资料显示,摄入过多的铁,可引起HCC。另外,中国人移居美国后,其第二代或以后几代人HCC的发病率都低于第一代,也低于迁居前出生地居民的HCC发病率,这些也说明了环境因素的重要性。

江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60~101/10万,饮用井水者仅0~19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。

9.遗传因素 在高发区HCC有时出现家族聚集现象,尤以共同生活并有血缘关系者的HCC罹患率高,有人认为这与肝炎病毒因子垂直传播有关,但尚待证实。另有研究结果提示,α1抗胰蛋白酶缺乏症患者发生HCC的危险性增加。HCC与血色素沉着症的联系,仅仅存在于那些患此病且能长期生存,以致发生肝硬化的患者。

10.其他致癌物质 亚硝胺喂饲狒狒及猴子后可发生单结节肝癌,HBV、亚硝胺并存可引起多灶性、多结节肝癌。奶油黄(二甲基偶氮苯)、六氯苯、苯并芘、多氯联苯、三氯甲烷、1,2-二溴乙烷等物质均已证实具有致癌性。

黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关,人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂,但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

总之,肝癌的发生是一个多因素综合作用的结果,确切的病因和机制尚待进一步的研究。

本病病情发展迅速,病死率高,严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况,故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同,什么是主要因素,各因素之间相互关系如何尚有待研究。

(二)发病机制

1.肝癌的大体形态及分类 肝癌结节外观多数呈球状,边界不甚规则,肿瘤周围可出现“卫星结节”。肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色,部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色,亦可因含较多胆汁而显绿色,或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部。癌结节质地与组织学类型有关,实体型癌切面呈均质、光滑且柔软;梁状型癌切面则干燥呈颗粒状;胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密。肝癌体积明显增大,重量可达2000~3000g,不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大,重量可达7000g以上。多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化,部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成。

(1)1901年Eggel分型:将肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。

①巨块型:癌组织呈大块状,可以是单发性,也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见,约占73%,类似膨胀性生长,周围可有假包膜形成,合并肝硬化较轻,手术切除率较高,预后也较好。但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差。

②结节型:肝癌由许多大小不等的结节组成,也可由数个结节融合成大结节,常伴有明显肝硬化,手术切除率低,预后较差。

③弥漫型:最少见,主要由许多癌结节弥散分布于全肝,伴肝硬化,预后极差。这一传统分型已沿用至今,主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌。

肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型,其发生之方式因此也有不同解释。有的学者认为肝癌的发生是多中心的,即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出;也有人认为癌肿的发生是单中心的,即癌肿初起时仅有一个中心,而肝内的其他结节均为扩散转移的结果。就临床的观点看来,不论肝癌是以何种方式发生,显然结节型及弥散型的肝癌更为严重,因为这种肝癌的恶性程度很高,且病变已经累及肝脏的两叶,故预后最劣。

(2)奥田邦雄(日本)结合肝癌的生长方式将肝癌分为:

①膨胀型:癌肿边界清晰并有包膜形成,有单结节或多结节,常伴有肝硬化。

②浸润型:癌肿边界不清,多数不伴肝硬化。

③混合型:在膨胀型癌灶外伴有浸润型肝癌存在,同样分为单结节型和多结节型。

④弥漫型:肝脏弥散性的小结节癌灶,结节直径多在1cm以下,分布于整个肝脏。

⑤特殊型:如带蒂外生型、肝内门静脉癌栓而无实质癌块等。不同地区肝癌的病理表现不同,如日本以膨胀型为多,北美以浸润型为多,南非的肝癌常不伴有肝硬化。

(3)我国目前应用的肝癌大体分类标准:全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结节、融合结节和多结节)、小癌型。

①弥漫型:癌结节小,呈弥散性分布。此型易与肝硬化混淆。

②块状型:癌肿直径>5cm,其中>10cm者为巨块型。可在分为3个亚型。

A.单块型:单个癌块,边界较清楚或不规则,常有包膜。

B.融合型:相邻癌肿融合成块,周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节。

C.多块型:由多个单块或融合块癌肿形成。

③结节型:癌结节直径>5cm,可再分为3个亚型:

A.单结节型:单个癌结节,边界清楚有包膜,周边常见小的卫星结节。

B.融合结节型:边界不规则,周围散在卫星结节。

C.多结节型:分散于肝脏各处,边界清楚或不规则。

④小癌型:单个癌结节直径≤3cm,或相邻两个癌结节直径之和≤3cm。边界清楚,常有明显包膜。

2.组织学分型 根据肝癌的组织学来源,将其分为3型:

(1)肝细胞癌:最多见,多数伴有肝硬化。一般相信系由实质细胞产生,占肝癌病例之90%~95%(我国占91.5%),主要见于男性。癌细胞呈多角形,核大而且核仁明显,胞浆呈颗粒状,为嗜酸性,排列成索状或巢状,尤以后者为多见,有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴。癌巢间有丰富的血窦,癌细胞有向血窦内生长的趋势。肝细胞癌分为索状/梁状型、索状腺样型、实体型和硬化型四种类型。同一病例中有时可见结节性增生、腺瘤和肝癌等不同病变同时存在,且常伴有肝硬化。

(2)胆管细胞癌:女性多见,约占女性肝癌的30.8%。根据其来源可分为两种,一种来自小胆管,癌细胞较小,胞浆较清晰,形成大小不一的腺腔,间质多而血窦少,这一类在临床相对多见。另一种来自大胆管上皮,癌细胞较大,常为柱状,往往形成较大的腺腔,这一类较少见。胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液。胆管细胞癌根据形态一般分为管状腺癌、鳞腺癌、乳头状腺癌三种亚型。与肝细胞癌相比,胆管细胞癌往往无肝病背景,极少伴有肝硬化,癌块质硬而无包膜,结缔组织较多,以淋巴道转移为主,临床表现为早期出现黄疸、发热,门脉高压症状少见,仅约20%患者AFP轻度增高。

(3)混合型:较少见,其特点是部分组织形态似肝癌细胞,部分似胆管癌细胞,两种细胞成分有的彼此分隔,有的混杂,界线不清。混合型肝癌可分为分离型、过渡型、混杂型三种亚型。

(4)超微结构:肝癌细胞超微结构特点有:①细胞大,形态不规则。血管壁有基底膜,Disse间隙充以胶质纤维,血窦内皮细胞可能缺如,癌细胞直接与血液接触。毛细胆管少,结构不清,管侧细胞间隙不规则增宽,相对的细胞膜有大小不一的微绒毛。上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连;②细胞器数量和类型与肝癌分化有关,高分化的癌细胞保留线粒体,有较多扩张的粗面内质网,核糖体较多,有时光面内质网呈螺纹状,称“指印”或“髓鞘”。分化低的癌细胞细胞器减少,线粒体大而异形,稀少,有时有包涵体,整个细胞显得单调。③细胞核大,不规则,可内陷,黏膜粗糙,核周间隙扩张,甚至形成囊泡。核仁多、大且不规则。

相对特征的亚微变化:①假包涵体;胞核不规则内陷,形成囊袋或分叶状,其中包罗含细胞器的胞浆;②髓样小体:由次级溶酶体中残留的线粒体或内质网形成的同心圆结构。

此外,在肝癌细胞中能发现一些特殊物质:①糖原颗粒;②脂滴;③AFP在粗面内质网集中处;④HBsAg位于光面内质网,HBcAg位于细胞核,HCV样颗粒位于核内。

3.肝细胞癌的分级 国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法,如Berman将其分为显著癌肿型、急腹症型、发热型、隐匿型和转移型,以显著癌肿型占多数。国内钟学礼等将其归纳为10型,即肝肿大型、肝脓肿型、肝硬化型、阻塞性黄疸型、腹腔出血型、血糖过低型、胆囊炎与胆石症型、慢性肝炎型、腹内囊肿型及弥漫性癌肿型;林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型,共12型。上述这些分型方法都是根据中、晚期肝癌患者的临床表现加以区分的,而对无临床症状的早期患者均不适用。因此,由于原发性肝癌临床表现的多样化,临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查,特别对患过肝病的患者尤须提高警惕。

根据癌细胞的分化程度,将肝细胞癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级,其中Ⅰ级为高分化型,Ⅱ、Ⅲ级为中分化型,Ⅳ级为低分化型。以中分化型肝细胞癌最多见。

Ⅰ级:癌细胞形态与正常肝细胞相似。一般呈索条状排列,胞浆呈嗜酸性,核圆,大小较规则,核分裂少见。

Ⅱ级:癌细胞形态轻度变形,呈索条状或巢状排列,核浆比例明显增大,胞浆轻度嗜碱性,常可见到胆汁小滴,核分裂增多。

Ⅲ级:癌细胞明显变形,呈巢状排列,核浆比例增大,胞浆染色呈嗜酸性,胆汁小滴少见,核的大小、染色不规则,核分裂多见,有时见癌巨细胞。

Ⅳ级:癌细胞呈明显异形,可见到梭形细胞和多核巨细胞,胞浆少而核深染,核分裂多,细胞排列紊乱,常无胆汁小滴。

4.肝细胞癌的TNM分期

UICC 1987年关于原发性肝癌的TNM分类如下:

Tx原发肿瘤不明,T0无原发癌证据。

T1:单个结节≤2cm,无血管侵犯。

T2:单个结节≤2cm,侵犯血管,或多个局限一叶,≤2cm,未侵犯血管;或单个,>2cm,未侵犯血管。

T3:单个结节,>2cm,侵犯血管;或多个,局限于一叶,≤2cm,侵犯血管;或多个,一叶内,>2cm,伴或不伴血管侵犯。

T4:多个结节,超出一叶;或侵犯门静脉主支或肝静脉。

N0:局部淋巴结无转移。

N1:有局部淋巴结转移。

M0:无远处转移。

Ml:有远处转移。

日本在TNM分类基础上将肝癌分为4期,Ⅰ期为T1N1M0;Ⅱ期为T2N0M0;Ⅲ期为T3N0M0或T1~3N1M0;Ⅳa期为T4N0~1M0,Ⅳb期为T1~4N0Ml。

研究表明,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期手术切除率分别为100%、82.7%、76.3%、51.4%和50.0%;根治性切除率为88.9%、60.2%、32.6%、7.6%和6.3%;治疗后三年生存率分别为Ⅰ期88.2%,Ⅱ期60.0%,Ⅲ期28.0%,Ⅳa期12.1%。

5.特殊类型的肝癌

(1)纤维板层型肝癌:纤维板层型肝癌(fibrolamemellar carcinoma of liver)是近年发现和认识的一种特殊类型的肝细胞癌,具有许多不同于HCC的特点:①多见于青年;②少有HBY感染背景;③少伴有肝硬化;④AFP常呈阴性;⑤瘤灶常为单发;⑥肿瘤生长缓慢;⑦手术切除率高;⑧不论切除与否预后均较好。中位生存期HCC为6个月,而纤维板层型肝癌可达32~68个月;获手术切除的HCC中位生存期22个月,纤维板层型肝癌达50个月。纤维板层型肝癌的病理诊断标准为:①强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆;②在癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质。此型肝癌在西方国家肝癌中所占比例较高,而我国、日本、非洲等地则少见。新近发现其胶原基质主要含胶原Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ,癌细胞常表达转化生长因子β1(TGF-β1),而基质细胞则表达白细胞介素6(IL-6),这些细胞因子的过量表达可能与胶原基因表达的改变有关。

(2)小肝癌:单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为小肝癌。与大肝癌比较,小肝癌在病理上具有的特点:①常为单个结节,有报道小肝癌中仅3%伴有卫星结节,卫星结节的发生率常与肿瘤大小呈正相关。②常形成包膜,尤其以膨胀性生长为主,如肿瘤小于1cm,则包膜常未形成,因为肝癌包膜常在肿块直径约1.5cm时形成;呈浸润性生长为主,则肿瘤边界不规则且常无包膜形成。③分化程度较好,多为Ed-mondson Ⅰ~Ⅱ级,癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关,随着肿块的增大,恶性程度逐渐增高。④流式细胞仪提示小肝癌DNA常为二倍体,随着体积的增大而向多倍体发展。⑤小肝癌经手术切除后患者的预后明显优于非手术者。小肝癌手术切除后一、二、三、四年生存率分别为75%、46.7%、45.5%和40%,而大肝癌则为34.9%、32.1%、15.8%和7.7%。⑥小肝癌细胞形态属肝癌细胞类型,细胞形态及分化程度极为一致,而且出血坏死极少。⑦肉眼少见血管内癌栓形成,但镜下血管内癌栓常见,最多见为门静脉腔内漂浮着小簇的肝癌细胞。

6.肝癌的肝病背景 我国肝癌常合并有肝硬化,据资料报道,HCC伴肝硬化高达84.65%,肝硬化合并肝癌约49.9%;其中大结节性肝硬化伴肝癌的发生率高达73%,小结节性肝硬化伴肝癌的发生率为34.1%,故有人将大结节性肝硬化称为肝癌有关的肝硬化,这类肝硬化多来自肝炎后肝硬化。

肝癌常有HBV感染的背景,据统计学调查发现,在我国90%的肝癌患者有HBV感染背景,10%有HCV感染史。

7.肝癌癌前病变 癌前病变是指一类具有癌变倾向,但不一定演变成癌的病变。目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生(DLC)、腺瘤样增生和肝硬化。

肿瘤的发生一般经过启动、促进和演进三个阶段。在大鼠实验性肝癌发生过程中发现,肝细胞在外界致癌因素作用下发生基因突变,此时处于肝癌的启动阶段,肝癌相关基因中发生诸如IGF-Ⅱ等早期基因异常激活和过量表达。在致癌因素的持续作用下,这类细胞发展成为单细胞克隆,不断繁殖,此时为癌前期病变。但基因表达基本稳定,处于促进阶段;随后癌前期病变细胞表现为细胞核不稳定性,逐渐形成增生灶,细胞过量表达如G-myc等原癌基因蛋白,即为演进期,进而发展为肝癌。

(1)肝细胞不典型增生:DLC与正常细胞比较,体积明显增大,约为正常肝细胞的2~3倍,排列紧密,形成的细胞索较厚,胞浆丰富,胞核大且略不规则,苏木素染色深,核膜厚,染色质分布不均匀,核仁大而明显,有时出现双核。应用流式细胞仪、扫描显微分光光度仪、图像分析技术等测定细胞内DNA含量、染色原倍体分析、核面积、核不规则指数等也发现DLC趋同于肝癌细胞。基因表达产物分析发现,DLC中GTP酶、ATP酶明显减少或消失,癌基因产物ras、myc、IGF-Ⅱ等较正常肝细胞明显增加。与肝癌细胞相比较,DLC胞浆嗜伊红,核浆比例接近正常,无核分裂象,核仁组成区银染蛋白多属正常范围。

Watanabe将DLC分为大细胞性和小细胞性两类,小细胞性不典型增生更趋于癌前病变,其特点主要为①胞浆减少;②胞体小于正常肝细胞;③核中度增大,核/浆比例增大。

化学诱癌的动物实验中发现,肝汇管区存在一种卵圆细胞,该细胞是一种干细胞,具有多向分化潜能。在正常情况下,可向肝细胞和胆管上皮细胞转化,在致癌因素作用下可转化成多种类型的癌细胞。用化学致癌物刺激卵圆细胞,并转导ras基因,然后将其接种于小鼠,可诱导发生复合癌、肝癌、胆管细胞癌、上皮-间皮混合瘤等多种类型肿瘤,证明了卵圆细胞的分化潜能。在人癌旁肝组织和慢性活动性肝炎组织中已发现类似形态的卵圆细胞,但其转归或转化机制如何,尚待进一步研究。

(2)肝硬化:许多研究提示肝硬化与肝癌的发生关系密切。流行病学资料显示,在我国约40%肝硬化合并肝癌,而肝癌合并肝硬化高达85%,尤其是大结节性肝硬化合并肝癌高达73%,绝大多数肝癌是在大结节性肝硬化基础上发生、发展而来。从分子基础来看,肝硬化与肝癌有一定程度的一致性。癌旁硬变的肝组织中IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ及其受体的表达水平明显增高,其他如C-myc、N-ras、ets-2等基因过表达与肝癌细胞相似,而不同于正常肝细胞。病理研究证明,在肝硬化假小叶内发现不典型增生肝细胞的频率很高,有可能肝硬化发生肝癌转化的过程就是由DLC恶性演化而形成。

(3)腺瘤样增生:腺瘤样增生的病理特征是肝脏呈弥漫性结节性改变。肝脏可以正常、增大或缩小。应用化学致癌剂如AFB1、二乙基亚硝胺诱癌时,肝脏可出现腺瘤样增生改变。在腺瘤样增生肝组织中,可以发现不典型增生肝细胞。对腺瘤样增生患者的追踪调查证明,部分患者可以发展为肝癌。

8.肝癌的恶性生物学特征 肝癌细胞生长活跃,侵袭性强,周围血窦丰富,极易侵袭包膜和血管,导致局部扩散和远处转移。肝癌转移的发生率与疾病的病程发展、肿瘤的生物学特性以及机体的免疫功能等因素密切相关,有肝内转移和肝外转移。转移的途径有血行播散、淋巴道转移、直接浸润和种植转移。医源性转移多与手术操作有关,肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移。许多病例发现早期就可以通过门静脉癌栓转移至肝脏或其他脏器,小肝癌的血管内癌栓形成率达30%,所以肝内转移是肝癌最常见的转移途径。尸检发现,肝外癌转移亦不少见,转移率约达40%~71.6%。

(1)肝癌的转移途径:肝癌的转移可通过血道、淋巴道和直接播散、局部扩散等方式转移到其他器官或组织。

①血道转移:肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分常见,在血窦丰富,纤维组织稀少,无肝硬化的肝组织中更为明显,故常形成多个“卫星结节”。肝癌经血道肝外转移的主要脏器为肺脏,肝癌发生肺转移约占肝外转移的90%,多因血管中小癌栓进入血液循环后滞留肺脏形成转移癌灶。肺内癌转移结节直径<1cm,弥散分布于肺叶,常呈球状,切面呈灰白色,中央可有出血、坏死。肝癌骨转移亦较常见,各地报道的资料不一致,在3%~16.2%,常见部位为脊椎骨、肋骨和胸骨,其次为骨盆、头骨和股骨上端。骨转移癌可导致病理性骨折。少数肝癌可以转移到肾上腺、肾和脑。

②淋巴道转移:大约30%肝癌细胞和70%胆管癌细胞是经淋巴道转移,多数首先转移至肝门淋巴结,少数也可以转移到胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵隔及锁骨上淋巴结。

③播散转移:一般出现在肝癌晚期,特别是生长在接近肝脏表面部位的肝癌,往往先破坏肝包膜,继之发生种植性转移,最常见的是腹膜转移。

④局部扩散:肝癌细胞可以直接侵袭和浸润周围肝包膜,近肝被膜的癌结节亦可浸润邻近器官和组织,如横膈、胃、结肠、右侧胸腔等。

(2)影响肝癌转移的因素甚多,主要有:

①病人年龄:30岁以下转移多见,且发生早而广泛。

②肝癌细胞的分化程度和侵袭性:一般分化程度低者容易发生转移。

③是否合并肝硬化:合并肝硬化患者易发生转移,转移率达84%,而不合并肝硬化者转移率为60%。

近年从分子水平分析发现,呈侵袭性生长的肝癌中67%MMP-2mRNA表达明显增高,MMP-2亦呈不同程度的阳性表达;而包膜完整的肝癌细胞仅有20%MMP-2mRNA表达,30%MMP-2表达阳性;已发生门静脉癌栓或转移的肝癌MMP-2阳性率(83.3%)明显高于未转移肝癌(37.5%)(P<0.01)。伴肝内转移的癌组织微血管密度(MDV)、PCNA明显高于不伴肝内转移者。此外肝癌细胞nm23、MDV、MMP-2、PCNA的表达水平与肝癌的转移有关,可作为病程进展,治疗方式选择及预后判断的参考指标。

症状

原发性肝癌有哪些表现及如何诊断?

原发性肝癌的临床病象极不典型,其症状一般多不明显,特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状,无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。症状一旦出现,说明肿瘤已经较大,其病势的进展则一般多很迅速,通常在数周内即呈现恶病质,往往在几个月至1年内即衰竭死亡。临床病象主要是两个方面的病变:①肝硬化的表现,如腹水、侧支循环的发生,呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状,如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。肝癌发展到一定阶段后,可能出现一些易与肝炎、肝硬化、胃肠道、胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状。起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。

1.主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。

(1)肝区疼痛:是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛,以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加,或包膜下癌结节破裂,或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶,可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部,疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛,且伴有休克等表现,多为癌结节破裂大出血所致。

(2)纳差、恶心、呕吐:常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致,其中以纳差为常见症状,病情越严重,症状越明显。

(3)腹胀:因肿瘤巨大,腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显,特别在进食后和下午,腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状,也常被误认为消化不良而未引起重视,延误诊治。

(4)乏力、消瘦:由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显,随着病情的发展日益加重,体重也日渐下降,晚期极度消瘦、贫血、衰竭,呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后,也可能出现暂时体重回升的情况。

(5)腹泻:主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起,也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见,有时也可作为肝癌的首发症状,常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛,一般进食后即腹泻,大便多为不消化的食物残渣,常无脓血,消炎药物不能控制。病情严重时,每天大便十余次,可使病情迅速恶化。

(6)发热:因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热,多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状,体温一般在37.5℃~38℃之间,但炎症性弥漫性肝癌多有高热,体温可达39℃以上,易被误诊为肝脓肿,应用抗生素治疗往往无效,而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。

(7)呕血、黑便:以呕血为主者,主要因为肝癌合并肝硬化,门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害,凝血功能下降导致的消化道出血少见。

(8)转移症状:肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状,如肺转移可出现胸痛、咯血等,骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。

此外,临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大,且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎,亦有因右肝癌结节破裂口较小,少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。

其他症状尚有出血倾向,如牙龈、鼻出血,均与肝功能受损,凝血机制障碍、脾功能亢进有关。

2.体征 进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征,多在晚期出现。

(1)进行性肝脏肿大:是肝癌最常见的体征,肝脏突出在右肋下或剑突下时,上腹部可呈局限性隆起或饱满,肝脏质地硬,表面高低不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移,肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块,往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块,如左外叶肝癌,则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音,这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲,粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。

(2)黄疸:一般出现在晚期,多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管,或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。

(3)门脉高压:由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓,两者均可使门静脉压力增高,从而出现一系列门脉高压的临床表现,如腹水、脾大、侧支循环开放,腹壁静脉显露等。腹水增长迅速,血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致,偶因腹膜转移所致。此外,还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。

肝癌发生转移的部位可以出现相应体征,如肺部呼吸音异常、胸腔积液等。

上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有,相反有些病例常以某几个征象为其主要表现,因而于入院时往往被误诊为其他疾病。了解肝癌可以有不同类型的表现,当可减少诊断上的错误。

3.伴癌综合征 伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群。临床表现多种多样,比较常见的有红细胞增多症、低血糖症、高血钙症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高胆固醇血症等。伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者,这些症状有时先于肝癌局部症状出现,甚至成为首发症状,如能及早认识,可提供诊断线索,使肝癌获得早期治疗的机会。同时,对某些症状的及时处理,有助于减轻患者痛苦,延长患者生命,因此,应引起临床医师的重视。

(1)红细胞增多症:肝癌伴细胞增多症的发生率约2%~10%,外周血白细胞、血小板往往正常,骨髓象显示红系增生活跃,体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表明:在肝癌细胞浆内存在EPO,而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物,提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为:肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。

(2)低血糖症:10~30%患者可出现,系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一,国外报道其发生率达300%,往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为:

①肝癌常伴有肝硬化,肝功能低下,调节糖代谢能力下降,可以出现低血糖症。

②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。

③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs),促进血糖的降低。

(3)高血钙症:高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现,此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时,易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病,应予高度重视。

(4)高胆固醇血症:国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%,发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析,具有以下特点:①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降,复发时可再次重新一致性升高。因此,血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。

(5)血小板增多症:恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加,肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后,血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有:

①外周血小板数目增多,多数波动在400×109/L~1000×109/L之间。

②少见血栓形成及出血。

③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。

(6)高纤维蛋白原血症:肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道,可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常,而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下,因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现,28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此,对原因不明的纤维蛋白原增高的患者,即使AFP阴性,亦应加强检查和随访,以排除HCC存在的可能。

肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关节炎及性征变化等表现,但较罕见。

(7)其他全身症状:其他罕见的尚有高脂血症:高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

4.分型 根据患者的年龄不同、病变之类型各异,是否并有肝硬化等其他病变亦不一定,故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型:

(1)肝硬化型:患者原有肝硬化症状,但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等,而肝脏的肿大则不明显。

(2)肝脓肿型:患者有明显的肝脏肿大,且有显著的肝区疼痛,发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象,极似肝脏的单发性脓肿。

(3)肝肿瘤型:此型较典型,患者本属健康而突然出现肝大及其他症状,无疑为一种恶性肿瘤。

(4)癌转移型:临床上仅有癌肿远处转移之表现,而原发病灶不显著,不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。

上述几种类型以肝肿瘤型最为多见,约半数患者是以上腹部肿块为主诉,其次则为肝脓肿型,约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系,但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见。除上述几种主要类型外,钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性黄疸、腹腔内出血、血糖过低、胆囊炎和胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者,共计将肝癌分成10种类型。此外,林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加,骨髓检查则显示粒细胞显著增生,类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏,表现为脊髓截瘫者,其实即是癌肿转移的一种表现而已。

从20世纪60年代采用AFP检测和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来,肝癌的诊断水平有了迅速提高,我国临床诊断的准确率已达90%以上,可以发现很多无临床症状的小肝癌。但由于肝癌早期症状不明显,中、晚期症状又多样化,AFP虽对原发性肝细胞癌有特异性,但在临床上尚有20%~30%的肝癌患者AFP为阴性,因此,在肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史、体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如影像学检查)加以认真地分析,从而作出正确诊断。目前对原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析。

原发性肝癌的诊断标准为:

1.病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析,最多仅能获得本病的拟诊,而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现,临床上大多通过①肝脏穿刺,②腹水或胸腔积液中找癌细胞,③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查,④腹腔镜检查,⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。

2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”,介绍如下:

诊断标准:①AFP≥400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400µg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

3.常见临床类型 1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型:

(1)单纯型:临床和化验无明显肝硬化表现者。

(2)硬化型:临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。

(3)炎症型:病情进展迅速,伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。

4.临床分期

(1)Ⅰ期 无明显肝癌体征,癌结节小于5cm。

(2)Ⅱ期 症状较轻,一般情况尚好,癌肿局限一叶或半肝。

(3)Ⅲ期 有恶病质,黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型,癌肿超过半肝,预后差。

检查

原发性肝癌应该做哪些检查?

1、血清学

(1)AFP:AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白,当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现,入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高,在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果,必须联系临床才有诊断意义。

目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测血清AFP含量,正常人血清中可没理微量,小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70~90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关,但个体差异较大,一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高,易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访,有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎,肝炎后硬化有19.9%~44.6%患者AFP增高,浓度多在25~200μg/L之间,良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高,AFP呈相随或同步关系,先高后低,一般在1~2月内随病情好转,转氨酶下降,AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化,但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。

⑵其他肝癌标志物的检测:近年来现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势,因此,开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题,寻找癌胚特性的同工酶及异质体;寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有:

①r-GT同工酶(GGTⅡ):应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是原发性肝癌的特异条带,阳性率为79.7%,AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。

②甲胎蛋白异质体(Fuc AFP):目前以扁豆凝集素(LCA)亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型(AFP-N-L)和结合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0~100%),<75%为肝癌诊断标准,阳性率86.0%,随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%,假阳性率为1.6%。

③异常凝血酶原:肝脏合成凝血酶原无活性前体,经维生素K,r羧化为活性形式。肝癌时,肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍,羟化酶活力下降,导致谷氨酸羧化不全,从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自由具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg/L,为标准,肝癌阳性率为69.4%,AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%,小肝癌符合率为62.2%,多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性性,各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低,可能成为有价值的肝癌标志物。

④血清岩藻糖苷酶(AFu):AFu属溶酶体酸性水解酶类,主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110Kat/L应考虑原发性肝癌,国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%,对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%,继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性,但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。

⑤M2型丙酮酸激酶(M2-PyK):丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的关键酶,有L,R,M1M2(k)型4种同工酶,胎肝及肝癌组织中主要是M2(K)可视为一种癌胚蛋白,ELIS夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。正常值为575.8±259.5ng/L肝癌者较正常高5倍,在小肝癌阶段即明显增高,分化愈差M2-PyK值得高愈明显。阳性率5.2%,消化道肿瘤亦可升高,而肝炎、良性肝肿瘤不高。

⑥同工铁蛋白(AIF):同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多,释放速度加快故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16~210μg/L300μg/L为诊断界值,肝癌患者72.1%超过此值,假阳性为10.3%,AFP阴性或低浓度AFP肝癌阳性率66.6%,<5cm的小肝癌阳性率62.5%。

⑦α-抗胰蛋白酶(AAT):人肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能,当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高,用免疫过氧化酶技术显示肝癌时高于4000ng/L者占74.9%,良性肝病为3~10.9%,AFP阴性肝癌阳性率22.7%。

⑧醛缩酶同工酶A(ALD-A):肝癌时ALD-A出现并增高>800ng/ml时有助诊断,AFP阴性肝癌阳性率为73.6%。

综述上述肝癌标志物对原发性肝癌尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义,但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。根据实践经验联合检测优于单检测,血清AFP检测联合1~2茂肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断,才能得出准确结论。

2、肝癌影像诊断学检查:

⑴实时超声显像(us):超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小两大特点以及费用低廉而广泛用于临床,随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声由低回声高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型;2~3cm者显示低回声与周围回声频率相同;3~5cm者多为周围低回声;而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外,肝细胞癌尚具以下特征:①声晕 (Halo)具有清晰的肿瘤包膜,结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”,系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。②结节中结节:在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节,提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像在作肝癌定位外,并可显示门脉主干及其分枝内有否癌栓形成,了解肿块与大血管的解剖关系,有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移,对术前确定治疗方案,估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。

近年来,彩色多普勒血流成像已广泛用于临床,除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流,以鉴别占位病灶的血供情况,推测肿瘤性质。超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辩率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。

⑵电子计算机断层扫描(CT) 在各种影像检查中,CT最能反映肝脏病理形态表现,如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性,从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性,CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT表现,平扫表现:病灶一般为低密度,低于周围肝实质密度,部分病灶周围有一层更低密度的环影(晕圈征)。结节型边缘较清楚,巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强表现:静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不到程度的提高,谓之增强。包括:①动态增强扫描;采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描,早期(肝动脉期)病灶呈高密度增强,高于周围正常肝组织时间10~30秒,随后病灶密度迅速下降,接近正常肝组织为等密度,此期易遗漏;病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶,此期可持续数分钟,动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1cm或1~2cm的卫星灶,亦有霓于小病灶的发现。②非动态扫描:普通扫描每次至少15秒以上,故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度,极大部分病灶落在低密度期,因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现:原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高,增强较长显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大,表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数病人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张,偶见腹膜后淋巴结肿大,腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常,比X线胸处敏感。

近年来新的CT机器不断更新,CT检查技术的不断改进,尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA(CT-Angiography)、於肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描(CTAP),以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2~3周行CT平扫的Lipiodol-ct,(Lp-CT)等方法,对小肝癌特别是1cm以的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规,可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。

⑶磁共振成像(MRI):肝癌时T1和T2驰豫时间延长,半数以上病例T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度,而在T1加权图上均显示高信号强度。原发性肝癌MRI的特性表现:①肿瘤的脂肪变性,T1驰豫时间短,T1加权图产生等或高信号,T2加权图示不均匀的高信号强度,病灶边缘不清楚,而肝癌伴纤维化者T1驰豫时间长则产生低信号强度。②肿瘤包膜存在,T1加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环,T2加权图显示包膜不满意。③肿瘤侵犯血管,MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分枝、血管的受压推移,癌栓时T1加权图为中等信号强度,T2加权图呈高信号强度。④子结节在T2加权图为较正常肝实质高的信号强度。

⑷原发性肝癌血管造造影:非损伤性方法如超声、CT、MRI已能发现很多小肝癌。但血管造影在肝癌的诊断中仍占一定地位,对 2观以下的小肝癌造影术往往能更精确迅速地作出诊断。目前国内外仍沿用Seleinger经皮穿刺激股动脉插管法行肝血管造影,以扭曲型导管超选择成功率最高,为诊断肝癌,了解肝动脉走向和解剖关系,导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的,如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。如目的在于栓塞治疗,导管应尽可能深入超选择达接近肿瘤的供血动脉,减少对非肿瘤区血供影响。肝癌的血管造影表现有:①肿瘤血管和肿瘤染色,是小肝癌的特征性表现,动脉期显示肿瘤血管增生紊乱,毛细血管期示肿瘤染色,小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。②较大肿瘤可显示以下恶性特征如动脉位置拉直、扭曲和移位;肿瘤湖,动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟;肿瘤包绕动脉征,肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或例僵直;动静脉瘘,即动脉期显示门静脉影;门静脉癌栓形成,静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”提示门静脉已受肿瘤侵犯,有动静脉瘘同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少,多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影(DSA),即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号,再将相减后的数据信号放大转移成视频信号,重建模拟图像输出,显示背景清晰,对比度增强的造影图像。肝血管造影检查意义不仅在诊断,鉴别诊断,在术前或治疗前要用于估计病变范围,特别是了解肝内播散的子结节情况;血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。对送煤手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查不列入常规检查项目,仅在上述非创伤性检查不能满意时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用,有些不宜手术的患者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂等。

⑸放射性核素显像 肝胆放射性核素显像是采用γ照像或单光子发射计算机断层仪(SPECT)近年来为提高显像效果致力於,寻找特异性高、亲和力强的放射性药物,如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显象诊断已始用于临床,可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)为一理想的肝胆显像剂,肝胆通过时间短,肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间,在延迟显像(2~5小时)时肝癌和肝腺瘤组织中的99mTc-PMT仍滞留,而周围肝实质细胞中已排空,使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”。故临床应用于肝癌的定性定位诊断;如用于AFP阴性肝癌的定性诊断;鉴别原发性和继发性肝癌;肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右,且受仪器分辩力影响,2cm以内的病变尚难显示,故临床应用尚不够理想。

3、肝组织活检或细胞学检查 近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查,是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂,此外,并有针道转移的危险。

综上所述,若AFP明显升高,加上典型超导图像可初步诊断原发性肝癌;对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物,影象诊断亦有定性、定位诊断价值,CT检查造影剂增强或动态增强扫描,有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现可助肝癌的诊断和鉴别诊断,放射免疫显象诊断有较高特异性。微小肝癌的诊断和与某些小的良性病变的鉴别尚有待深入研究。

肝癌的实验室检查指标主要包括肝癌标志物、肝功能、肝炎病毒标志物、免疫功能指标等。

(1)AFP类标记物:

①AFP已成为目前肝癌诊断最好的标记物:自从1956年发现AFP,1964年证实从肝癌病人血清中可以检测出AFP,并在20世纪60年代末广泛应用于临床以来,AFP已成为目前肝癌诊断最好的标记物。AFP由Bergstrand和Czar于1956年在人胎儿血清中首次发现,为一种胚胎专一性甲种球蛋白,由胚肝实质细胞和卵黄囊细胞合成。胎儿从6周开始血中出现AFP,至12周时达最高峰,含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFP用常规方法已不能测出。放射免疫法测定正常人为1~20µg/L。1963年,Abelev首先发现小鼠接种肝癌可合成AFP,随后Tatarinov在原发性肝癌患者血清中检测到AFP,并由此广泛地应用于临床和普查。此外,妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、继发性肝癌和消化道癌中的少数也可呈血清AFP阳性。1977年,全国第1届肝癌协作会议提出单项AFP检测诊断原发性肝癌的标准:AFP对流法阳性或定量≥400µg/L,持续2个月以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤者。将AFP检测用于自然人群和高危人群普查以来,经大量研究证明AFP能够提高亚临床期肝癌的检出率,从而使肝癌患者获得的早期诊断、早期治疗的机会明显提高,五年生存率以数倍上升,成为目前检测肝癌最有特异性的肿瘤标记物。AFP是由590个氨基酸组成的糖蛋白,糖分占4%,分子量为6.4万~70万,等电点4.75,沉降系数4.55,半衰期为3~7天。不同组织来源的AFP糖分及糖链结构存在异质性。分子结构大体相同,不同糖链或蛋白质等电点的AFP称为AFP异质体(AFP variant)。AFP异质体可利用外源性植物凝集素和AFP糖链结合能力的差异进行分离。

②AFP的检测方法:有琼脂扩散法、对流免疫电泳法、血凝法、放射免疫测定、火箭电泳自显影、酶联免疫法等。其中扩散法和对流法因不够敏感而较少采用。

③AFP的临床应用价值:

A.AFP为临床诊断原发性肝癌高度专一性的指标:临床发现约60%~70%的原发性肝癌AFP升高,如按标准诊断,假阳性率仅为2%。

B.鉴别诊断原发性肝癌与其他肝病:原发性肝癌患者血清中AFP常持续500µg/L以上,ALT多正常或轻度升高。或AFP呈低浓度阳性,但多呈不断上升或持续不变或呈马鞍型改变,且与ALT动态变化不一致。而慢性活动肝病患者血清中AFP含量很少在400µg/L以上,AFP升高常为一过性的,不超过2个月,且与ALT变化相平行。检测AFP异质体更有利于鉴别。扁豆凝集素(LCA)结合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFP总量的3%~6.3%,而在原发性肝癌中占45%~47.8%。以LCA结合型AFP的百分含量≥25%作为肝癌诊断标准,敏感性为73.5%~84.3%,特异性为97%~98.6%。

C.提高早期诊断率:能在肝癌临床症状出现前6~12个月作出诊断,通过普查,早期发现肝癌。上海市197l~1976年普查196万人,检出300例,其中亚临床肝癌134例,占44.4%。

D.评价手术或其他疗法的疗效,判断预后:AFP阳性肝癌根治性切除的,AFP在术后1~2个月内转阴。术后AFP不能降至正常或降而复升者,提示有癌细胞残存。是反映病情动态变化和评估疗效的敏感指标,观察肝癌患者经其他疗法后的AFP变化,亦可判断疗效和估计预后。

E.早期发现术后复发与转移:术后每月用AFP及B超监测随访,可早期发现复发癌以便及时治疗。两年后检查的间隔时间可相对延长。能检出根治性切除术后亚临床期复发与转移。

④肝癌诊断标准:1977年制订的肝癌诊断标准为如无其他肝病活动依据,排除妊娠和生殖腺胚胎性肿瘤,AFP≥500µg/L持续1个月或AFP≥200µg/L持续2个月者即可诊断肝癌。近年来,结合影像学检查对肝癌诊断的标准又进行了补充。1990年全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会合编的《中国常见恶性肿瘤诊治规范原发性肝癌》补充如下:

A.如无其他肝病依据,对流法或放射免疫法AFP>400µg/L持续4周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

B.影像学检查有明显肝实质性占位病变,能排除肝血管瘤和转移性肝癌,并具有下列条件之一者:a.AFP≥200µg/L;b.典型的原发性肝癌影像学表现;c.无黄疸而ALP或GGT明显增高;d.远处有明确的转移性病灶或血性腹水,或在腹水中找到癌细胞;e.明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

⑤非癌性肝病AFP的增高:除了原发性肝癌以外,AFP在非癌性肝病,特别是病毒性肝炎及肝硬化,常存在一过性增高(见表2)。研究资料显示:在非癌性肝病中,AFP浓度多在200µg/L以下,且为一过性,产生AFP升高的机制与肝细胞的再生有关。此外,肝炎病毒对AFP合成基因的去抑制作用也可能是AFP增高的机制之一。由于肝癌多数是在慢性肝病基础上发生,所以对AFP水平较高的肝病患者需警惕合并肝癌的可能性。从上述资料来看,非癌性肝病AFP多在200µg/L之下,且多呈一过性,而肝癌多在200µg/L以上,呈持续性高峰或动态上升,所以动态观察AFP浓度变化,结合影像学检查,基本上能得到正确的诊断。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等肿瘤中,有时AFP也明显增高,给临床诊断造成一定的困难。少数消化道癌,特别是继发肝转移的胃癌,其中约15%的患者AFP阳性,但绝大多数AFP水平在100µg/L以下,仅1%~2%的患者可高于200µg/L,最高者可达120000µg/L以上。如果切除了肝癌原发灶即使保留转移灶,AFP也可以降至正常水平。

(2)AFP异质体:AFP是一组糖蛋白,在原发性肝癌、继发性肝癌、胚胎细胞瘤和各种良性肝病中增高的AFP,其糖链结构有所不同。应用外源性凝集素结合的AFP分子,可以形成具有各种不均一性的分子异质体,部分异质体AFP与刀豆素A(ConA)有亲和性,另一部分则与扁豆凝集素(LCA)有亲和性。因此将AFP分为ConA亲和型和不亲和型,LCA亲和型与不亲和型。通过异质体分析,可以鉴别各种AFP增高性疾病。有资料表明,根据异质体不同含量能够鉴别良恶性肝病,肝癌阳性检出率高达85%以上,但应注意良性肝病约有30%假阳性。在肝癌和胚胎性肿瘤的研究中发现,肝癌AFP以ConA亲和型为主,而畸胎瘤和胃癌肝转移则以ConA不亲和型为主。

(3)异常凝血酶原(DCP):凝血酶原前体在缺乏维生素K或服用维生素K拮抗剂后不能转化为凝血酶原而释放入血中,即为异常凝血酶原(abnormal prothrombin,AP)。其N端的谷氨酸残基未经羧基化,故又称脱羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin,DCP)。它在一般凝血试验中无活性。正常人血浆不存在异常凝血酶原。1984年发现肝癌病人可测得DCP,可能为肝癌标志物。原发性肝癌患者血清中DCP升高与胆道梗阻或其他原因引起维生素K缺乏所致的DCP升高不同,两者可通过维生素K治疗试验加以鉴别。与AFP比较而言,DCP作为单项肝癌标志物,阳性率为67.3%,但异常凝血酶原由良性肝病引起的假阳性率则较AFP低,故在鉴别良性肝病时优于AFP,两者合用可减少假阳性,因此可用于鉴别良、恶性肝病。在AFP阴性的肝癌中,DCP阳性率仍保持高水平,阳性率可达61.9%,所以它有助于AFP阴性肝癌的诊断。小肝癌患者血清DCP阳性率仅19%,直径3~5cm肝癌患者阳性率约55.6%,大肝癌则达66.2%,而慢性肝病DCP阳性率仅为14.8%,所以DCP虽对肝癌的诊断与鉴别诊断有帮助,但对肝癌的早期诊断尚不够理想。

(4)α-L-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase,AFU):AFU是一种广泛存在于人和动物组织液中的溶酶体水解酶,参与糖蛋白、糖脂等多种生物活性物质的分解代谢。可用分光光度比色法或荧光比色法检测其活性,正常值为450mmol/(ml·h)。肝细胞癌患者血清中AFU活性显著高于肝硬化和继发性肝癌,对原发性肝癌诊断的敏感性为75%,特异性90%,对AFP阴性肝癌的阳性检出率为80.8%。但AFU高亦可见于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲状腺肿及胃肠道癌肿。

(5)碱性磷酸酶(ALP)同工酶:ALP在各种阻塞性黄疸患者血清中都可升高,肝癌患者80%~90%ALP升高,小肝癌约10%阳性,但缺乏特异性。ALP同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)对肝癌诊断相对特异,但阳性率较低,仅为24.8%,由于其敏感性不高,不宜作为肝癌的筛选指标。由于原发性或转移性肝癌均能引起梗阻性黄疸,ALP浓度与梗阻程度、持续时间呈正比,因此,在鉴别诊断中应综合分析,加以判断。

(6)5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5’-NPDV):5’-NPDV可出现在肝癌患者血清中,在AFP阳性肝癌中阳性率达84.6%~85.7%,在AFP阴性肝癌中为56.4%~91.0%,但特异性不高,在肝脏良性病变和转移性肝癌中均可出现,特别是后者,其阳性率可达83%。

(7)GGT同工酶:肝癌患者GGT阳性率高达90%以上,但缺乏特异性,其中有三种肿瘤相关的同工酶(Ⅰ’、Ⅱ’、Ⅲ’)统称为GGT-Ⅱ,肝癌患者阳性率为79%,AFP阴性肝癌和小肝癌的阳性率分别为84.0%和78.6%。近年开展的GGT-Ⅱ定量测定,阳性诊断率有一定提高。目前认为GGT-Ⅱ对肝癌仍有较大的诊断价值。

(8)铁蛋白与同工铁蛋白:铁蛋白经等电聚焦法和聚丙烯酰胺凝胶电泳可分为A、B、C三种,分别是碱性、中性和酸性铁蛋白。总铁蛋白对肝癌诊断特异性不高,而酸性铁蛋白多由肝癌细胞产生,特异性相对高,肝癌患者阳性率约为80%。

(9)醛缩酶(ALD)同工酶:ALD是糖酵解过程中果糖分解的关键酶之一。A型来自肌肉,B型来自肝脏,C型来自脑组织,胎儿期主要是A型。原发性肝癌时ALD-A升高,阳性率为76%。转移性肝癌及其他消化道恶性肿瘤,如腺癌等也见升高。ALD-A阳性率不高,且缺乏特异性。

(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK):丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解过程中的关键酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝细胞癌患者M2-PyK阳性率可达93%,而良性肝病大多正常。其他消化道恶性肿瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可见M2-PyK升高。

(11)谷胱甘肽S-转移酶(GST):肝癌患者血清中GST为正常人的25倍,肝癌诊断阳性率为89.5%。而在慢性肝病患者中较低,有助于肝癌与良性肝病的鉴别。

(12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT):αl-AT为肝细胞合成的蛋白酶抑制剂。对原发性肝癌的诊断阳性率可达86.7%,但特异性仅为50%。在炎症性肠病、良性肝病均可增高,假阳性率较高。

其他标志物:其他肝癌标志物有α1-AAT、α1-AAT异质体,假尿苷、CA19-9、CA50等。它们对肝癌的灵敏度和特异性均较高,但不能有效地、特异地区分原发性和继发性肝癌。近年报道血清Ⅳ型胶原在肝脏良、恶性肿瘤中有鉴别诊断价值,准确率达90.8%,对肝癌的敏感性和特异性分别为91.48%和89.65%,与AFP联合测定,敏感性可达95.74%。

(13)AFP mRNA近年的研究揭示,肝癌患者血清中还可以检出一些与转移密切相关的物质,这些物质可以作为对肝癌转移与否,病程进展与预后的判断指标。

AFP mRNA在肝癌组织中阳性表达率为76.9%。伴有慢性肝病,尤其是中、重度肝硬化的肝癌组织中,AFP mRNA表达的阳性率可达88.8%,癌旁为69.4%,无慢性肝病或肝硬化的肝癌组织中AFPm RNA阳性率为50%,癌旁组织中无AFP表达。由此可见,AFP蛋白是由肝癌细胞特异性表达。1994年日本Matsumura应用套式反转录聚合酶链反应(RT-PER)检测33例肝癌外周血有核细胞成分发现,17例(52%)有AFP的mRNA存在,在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均发现AFP mRNA表达,但正常人血清中则无表达。肝癌患者AFP mRNA的过量表达与HBV标志无明显关系,而与肿瘤大小、血清AFP水平相关。发生转移的肝癌患者血清中AFP mRNA阳性表达率为100%,无转移的肝癌患者AFP mRNA阳性率为41%。AFP mRNA阳性表达说明外周血中有散在的肝癌细胞存在。由于肿瘤的转移取决于肿瘤细胞的选择性和宿主反应性之间的平衡状态,因此血液循环中可能仅仅出现肿瘤细胞而暂无转移灶形成。但AFP mRNA可以作为肝癌有无微小转移灶的指标,对肝癌的预后判断及选择肝移植受者有重要参考价值。分析AFP mRNA与肝癌分期、门静脉癌栓、卫星结节、肿瘤大小、血清AFP浓度以及远处转移的关系发现,Ⅲ期肝癌患者血清AFP mRNA阳性达73.3%,而Ⅰ期为19.35%。对于肝内有卫星癌结节、门静脉癌栓、癌灶直径大于5cm、血清AFP大于400µg/L及有远处转移者阳性率分别为73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%,明显高于平均水平(44.87%),证明随着肝癌病程的恶性演化,AFP mRNA在血清中的阳性检出率逐渐增高,在一定程度上可以反映术后肝癌复发或转移的趋势,能作为临床判断肝癌预后的客观指标之一。

(14)CD44v mRNA CD44v是存在于细胞表面的黏附分子,参与细胞-细胞和细胞-间质之间的反应。CD44v是指标准的CD分子被至少5个外显子以不同的组合剪接而成。单个细胞可以表达2个或更多的CD44v,它们能使肿瘤细胞黏附在宿主细胞外间质或基底膜上,促使癌细胞发生侵袭转移。

肝癌细胞存在多种CD44v,通过特异性结合扩增肿瘤CD44v引物,检测外周血清中的CD44v mRNA,可以判断外周血中是否有肝癌细胞存在以及这些癌细胞侵袭能力的大小。所以CD44v mRNA也可以作为判定肝癌预后和转移的标志。

国内刘鹏飞等报道,在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以检测到CD44v mRNA,经手术切除癌肿后,CD44v mRNA阳性组复发率达100%,而阴性组仅为25%。在AFP阴性肝癌患者中,CD44v仍有阳性表达,提示CD44v在肝癌的诊断及监测术后复发方面可作为AFP重要的互补指标。

(15)细胞间黏附分子-Ⅰ:最近有学者发现肝癌细胞表面一种物质-细胞间黏附分子-Ⅰ在肝癌细胞中稳定表达,当肝癌细胞发生转移时,其表达量可成倍增高。所以,细胞间黏附分子-Ⅰ有望成为新的肝癌转移标志物。由于肝细胞可以合成白蛋白,所以检测外周血白蛋白mRNA亦可以作为预测肝癌转移的参考指标。

2.肝功能检查 肝功能检查对了解肝病背景资料、肝功能现况、指导肝癌治疗和判断预后有重要参考意义。

在肝癌早期阶段,胆红素一般处于正常范围,临床上无黄疸。少数位于肝门等特殊部位的肿瘤因压迫胆管可出现阻塞性黄疸。胆红素呈进行性升高,多预示病情已属晚期,主要是因肿大的癌块压迫或肝功能严重损害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代偿的重要指标,由于肝癌多合并肝硬化等慢性肝损害,所以往往早期可以出现,随着肝癌体积的增大、肝功能损害的加重而更显著。血清丙氨酸氨基转移酶(Alamine aminotransferase,ALT)或门冬氨酸氨基转移酶(Aspartase aminotransferase,AST)因肝细胞受损而释放入血,转氨酶水平是衡量肝细胞受损程度的一项指标。由于肝功能的损害、凝血因子生成减少、凝血酶原时间延长,当其延长至正常值2倍以上时,提示患者难以耐受手术。GGT明显升高多因为肿瘤巨大或门静脉癌栓形成或合并活动性肝炎所致,GGT过高者预后差。

3.肝炎病毒血清学 肝炎病毒特别是乙型肝炎病毒感染在我国与肝癌关系极为密切,HBV血清学标志物是诊断肝癌的一项重要参考依据。肝癌患者HBsAg阳性率达89.5%(正常人群为12.5%),抗HBcAb达96.5%。如HBV的五项血清学指标(HBsAg,HB-sAb,HBeAg,HBeAb,HBeAb)均阴性,而HBV-DNA亦阴性患者,患肝癌可能性极小,借此可与继发性肝癌相鉴别。

4.免疫学指标 免疫指标是对机体免疫功能的检测,有助于了解机体的抗病能力和治疗效果。常用的指标有结核菌素试验(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力等。

5.微量元素 通过对肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的检测分析发现,肝癌患者血清Cu含量明显高于肝硬化组和正常对照组,血清Cu的水平与AFP水平无关,但与患者的预后有一定的关系,在肝癌和肝硬化组明显增高,血清Al、血清Mg及血硒含量明显降低。

6.肝穿刺活体组织检查 肝穿刺活检对确定诊断有一定帮助。但由于其阳性率不高,可能导致出血,癌肿破裂和针道转移等,一般不作为常规方法。对无法确诊的肝内小占位,在B超下行细针穿刺活检,可望获得病理学证据。

鉴别

原发性肝癌容易与哪些疾病混淆?

原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。

(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富,其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料,继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节,临床以原发癌表现为主,少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外,血清AFP多呈阴性。

(二)肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高,但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高,而肝癌则血清AFP持续上升,往往超过500ng/ml,此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。

(三)肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显,反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺,有助于确诊。

(四)其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难,定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

在鉴别诊断方面,需要与肝癌相鉴别的疾病很多,从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别。

1.甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断 AFP>500µg/L除原发性肝癌外,尚可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌及胰腺癌肝转移、前列腺癌等,因此在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。

(1)妊娠:妊娠期可以有AFP增高,但一般不超过400µg/L,妊娠16周以后浓度逐渐降低,分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平,应结合酶学、影像学等进一步检查确定。

(2)生殖腺胚胎瘤:因其为胚胎源性肿瘤,多含卵黄囊成分,故AFP增高,结合妇科或男科检查体检和影像学检查,基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤。

(3)胃癌、胰腺癌伴肝转移:有肝转移的胃癌常见AFP升高,个别可大于400µg/L,如肝内未发现占位性病变,应注意胃肠道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌,可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别,内镜结合病理学诊断,可以确定肿瘤的原发灶来源。另外,肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据。

(4)良性肝病:慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高,多在400µg/L以下。鉴别多不困难,即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT,曲线相随者为肝病,分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别,异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L。有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清,需要耐心随访。

(5)前列腺癌:多见于老年男性,常无肝病病史,体检和影像学检查可以发现前列腺肿大,酸性磷酸酶和CEA水平常增高,前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。

2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断 AFP阴性肝癌占总数的30%~40%。近年随着影像诊断的发展,该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多,现选择主要的概述。

(1)继发性肝癌:

①常可以发现原发病灶。常有原发癌史,常见原发癌为结直肠癌,胃癌及胰腺癌亦多见,再次为肺癌和乳腺癌。

②多数无肝硬化背景,体检时癌结节多较硬而肝脏较软。

③多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景,如HBV、HCV均阴性,应多考虑继发性肝癌。

④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见“牛眼征”,且多无肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。

⑤99mTc-PMT扫描为阴性。

(2)肝脓肿:多有发热,肝区叩痛。如超声显像为液平,不难鉴别;尚未液化者颇难鉴别,HBV或HCV多阴性,超声显像示边界不清,无声晕;必要时可行穿刺。

①近期有感染病史。

②无慢性肝病史。

③有畏寒高热、肝区疼痛或叩击痛临床表现。

④影像学检查可见病灶内液平。

⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色。

(3)肝囊肿:一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区,已能诊断,必要时可加作CT增强扫描,造影剂不进入病灶是其特点。

①病程长,病情进展缓慢。

②常无肝病背景。

③一般情况良好。

④超声检查可见囊性结构和液平。

(4)肝脏血管瘤:肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状,肝脏质软,无肝病背景。直径<2cm的血管瘤在超声检查时呈高回声,而小肝癌多呈低回声。直径>2cm的血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者,可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤灵敏度很高,有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号,T2加权则为均匀的高亮信号,即所谓的“亮灯征”。

肝脏血管瘤表现特点:①病程长,进展缓慢。②常无慢性肝病史。③一般情况良好。④女性较多见。⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区。⑥影像学检查无包膜,注入造影剂后自周边开始增强。⑦肝功能及酶谱学检查正常。

(5)局灶结节性增生(FNH):为增生的肝实质构成的良性病变,其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景,但彩超常可见动脉血流,螺旋CT增强后动脉相可见明显填充,颇难与小肝癌鉴别,如无法确诊,仍宜手术。

(6)肝腺瘤:女性多,常无肝病背景,有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别,但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像,则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞,能摄取PMT,但无正常排出道,故延迟相时呈强阳性显像,其程度大于分化好的肝癌。

(7)肝肉瘤:多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位,但仍颇难与肝癌鉴别。

(8)肝脂肪瘤:少见,多无肝病背景。超声显像酷似囊肿,但后方无增强。

(9)肝硬化结节:大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔,对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节。近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节,故最好争取做病理检查以资鉴别。

(10)炎性假瘤:为类似肿瘤的炎性病变,多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕,彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊,故仍主张手术。

(11)肝包虫病:流行于牧区,发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区,仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性。

肝癌的诊断近年来得到了充分发展,影像学的发展不但使定位诊断十分清楚,亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径<2cm、影像诊断表现不典型而又不易获得组织学或细胞学检查的少数病例外,肝癌的临床诊断确已困难不多。

并发症

原发性肝癌可以并发哪些疾病?

并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起,常见于病程晚期,故常是致死的原因。

原发性肝癌的并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化所引起。这些并发症往往也是导致或促进患者死亡的原因。

1.肝癌结节破裂出血 肝癌自发性破裂出血是肝癌最常见的并发症之一,发生率约为5.46%~19.8%。肝癌破裂出血的临床表现为上腹部疼痛。出血量较大者可在短时间内出现低血压、休克、腹水等表现;如出血缓慢,临床症状可不明显,仅表现为贫血症状,直到影像学检查或腹腔穿刺时才被发现。有相当一部分病人,以腹痛等类似急腹症的临床表现作为首发症状,其中许多已发生肝癌结节破裂,所以,临床上遇到既往有慢性肝病病史,无明显原因的突发性腹痛、腹腔穿刺抽出不凝固血液,能够排除其他内脏出血,应考虑到肝癌结节破裂出血的可能。对已明确诊断的肝癌患者,诊断自不困难。B超、CT等影像学检查可以提供肝癌破裂出血的直接证据。

肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍,非手术治疗难以止血,死亡率几乎达100%,因此,只要患者一般情况能耐受手术,应积极争取手术探查,止血治疗。

(1)手术适应证:

①诊断明确的肝癌自发性破裂出血伴休克或短期内血红蛋白迅速下降者。

②估计能行肝癌切除或其他有效治疗者。

③不能排除其他原因的内脏出血。

④肝功能代偿良好,无肝性脑病、大量腹水或其他重要脏器功能障碍者。

(2)手术方法有:

①局部填塞缝合术。

②肝动脉结扎术。

③肝动脉栓塞术。

④微波高温固化止血法。

⑤肝叶或段切除术。

2.肝性脑病 肝性脑病是由于肝癌晚期肝功能严重损害而导致失代偿表现,是肝癌常见的一种严重并发症,也是肝癌死亡的重要原因之一。肝性脑病的临床表现主要包括两大方面:一是肝病功能损害表现,二是脑病表现。脑病表现可归纳为两类:一类是精神错乱,如神志恍惚、沉默、情绪低沉、讲话缓慢、口齿不清、定向能力和理解力下降,书写错误,不能完成简单运算和智力动作,睡眠改变,后期可出现木僵、嗜睡、最终发生昏迷,部分患者有欣快感和幼稚行为,酷似精神分裂症;第二类是动作行为异常,常出现运动、共济一平衡失调表现,以扑翼样震颤最具特征性。脑电图检查可见异常脑电波。

根据患者临床表现将肝性脑病分为四期。

Ⅰ期为前驱期,患者出现轻度性格改变。

Ⅱ期为昏迷前期,出现精神错乱、意识模糊,肌张力增高,腱反射亢进,可出现扑翼样震颤,脑电图出现θ波。

Ⅲ期为昏睡期,患者以昏睡为主,可有扑翼样震颤,脑电图出现明显的θ波和三相慢波。

Ⅳ期为昏迷期,患者处于昏迷状态,反射消失,脑电图出现δ波。

根据其临床过程分为3种类型,即急性型、慢性型和中间型。肝癌所致的脑病多属中间型。

肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的,所以对肝癌患者,要注意护肝治疗,避免使用损害肝脏的药物,保持水、电解质平衡,防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因,控制感染,减少氨的摄入和体内形成,促进氨的排泄,改善肝功能,促进肝细胞再生,应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗。

3.消化道出血 大多数因肝硬化或癌栓导致门静脉高压,引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。患者常因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。肝癌病人合并消化道出血的原因有:

(1)食管胃底静脉曲张:肝癌患者常合并有肝硬化,肝硬化患者常因门脉高压导致食管胃底静脉曲张,而肝癌及门静脉癌栓可以加重门静脉高压,使食管胃底静脉曲张破裂出血。

(2)门脉高压性胃病:由于门静脉高压,导致胃黏膜血流减少,黏膜下层广泛水肿,黏膜缺血、缺氧、代谢障碍、胃黏膜屏障受损功能降低。

(3)凝血功能障碍:肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少,纤维蛋白溶解性增高及血小板质量异常,导致凝血障碍,一旦发生消化道出血,常常不易自行停止。

(4)肝癌结节破裂出血,血液可自胆道系统流出,排入肠道。

(5)肝癌转移,直接浸润胃肠道黏膜血管,引起消化道出血。

肝癌合并消化道出血的治疗主要为止血和抗休克,包括止血药物、休息、输注新鲜血液等。根据不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底静脉曲张破裂出血可采用三腔二囊管压迫止血,硬化剂多点注射或圈套套扎止血;门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂及黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗。由于这一类病人常不能耐受肝叶切除术,因此尽可能在手术中采取肿瘤局部治疗。

4.血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水,常见于右侧。

5.继发感染 因癌肿长期的消耗,抵抗力减弱,尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者,易并发各种感染,如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

6.其他并发症 原发性肝癌因长期消耗,机体抵抗力减弱或长期卧床等而易并发各种感染,尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下,更易出现肺炎、败血症、肠道及真菌感染等并发症。靠近膈面的肝癌可直接浸润,或通过淋巴路、血路转移引起血性胸腔积液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性腹水。此外,也有人报道因肝静脉癌栓而导致右心房癌栓阻塞经手术摘除成功的病例。Ehrich报道1例急性右心房癌栓阻塞,经手术摘除的癌栓大约8cm×6cm×10cm,病理报告为原发性肝细胞癌转移性癌栓。

预防

原发性肝癌应该如何预防?


  预防:积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果,对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质,戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施。在肝癌的一级预防尚未完善之际,肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要。自实施肝癌筛查以来,原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平,早期肝癌比例不断增高,5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查,检出了许多早期肝癌,经过早期诊断、早期治疗,有效地降低了肝癌的病死率。

  1.人群预防 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,每年新发病例约11万例,占全世界病例40%左右。控制肝癌的发病率、降低死亡率,目前肝癌防治已列入我国预防重点。肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点。

  肝癌的一级预防是指以预防肝癌的发生为目标,是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素。根据肝癌的病因学方面的研究,我国在肝癌高发地区采取了“管水、管粮、防肝炎”的战略措施,或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防。具体如下:

  (1)治水管水、改善饮水卫生:饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联。研究提示饮用高度污染的地面水,加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加,这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物。又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用。

  目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂,虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微,但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值,因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率。近年来,启东县居民加强饮水管理,大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准,调查表明肝癌发病率已大幅度下降。扶绥县结合农田水利建设,全县大面积改良饮用水,绝大部分居民饮用深井水和水利水,收到良好效果。

  (2)加强粮油食品防霉去毒:减少黄曲霉毒素摄入量,阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用。在肝癌高发地区,肝癌的发生率与粮食霉变,特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系。鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期,不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要。另外改变种植习惯,以水稻代替玉米,提倡食用大米,也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一。

  对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素。

  (3)阻断HBV感染,积极防治肝炎:乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题。肝癌高发区,其乙肝病毒携带率也高,80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中,发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中。因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径,而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗。而在中高流行区,所有婴儿都应接种疫苗,应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去。实践证明,对新生儿,特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种,免疫效果可靠。在启东市,至1990年底,已接种新生儿41717人,疫苗接种率达98.6%,5岁时抗HBS阳性率达82%,目前已观察到慢性肝炎下降的趋势。接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实。

  (4)对肝癌高危人群进行药物预防:国内外的研究提示,提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率。新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥,结果改变了当地贫硒的现象。我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验,通过向农作物喷雾硒肥,结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍,居民血硒水平也大大提高。动物实验提示,硒能显著抑制肝炎及癌前病变。硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成,在晚期抑制增生灶的癌变。近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明,4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂,人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万,对照组发病率未见下降,二者差异显著。实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行。显示了硒预防肝癌的价值和意义。

  国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等,我国中药和天然食物丰富,开发这一宝库预防肝癌值得探索,最近研究较多的是绿茶。研究表明:绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用,同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变。肝癌高发区的流行病学也提示,绿茶可能有一定的预防作用。此外尚发现一些治疗肝炎的中药,如丹参、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。

  (5)卫生宣传教育和有关行政法规的实施:一级预防是针对大规模人群的社会工作,范围广、花费大、阻力大,又难以在短期内显示出效果,执行难度大,因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育,增加公共的防癌意识,是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件,必要时应采取有关行政手段及法规。

  肝癌的一级预防是重要的,在降低肝癌方面有很大的潜力,但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防。在人群预防中,实施肝癌普查或筛检,早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面。

  ①普查的对象:80年代以前,我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾,即关于“耗费与效益”的矛盾。在自然人群中普查,即使是上海这样的肝癌高发区,其检出率也只有14.7/10万,耗资甚巨,收效不高。80年代以来,根据流行病学的调查结果,对肝癌的高危人群作了划分,因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查,检出率大大提高,很好地解决了耗资与效益的矛盾,这一概念也为广大医务工作者接受。一般认为高危人群指40岁以上,乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者),尤其是男性的及有家族史者。

  ②普查的方法:作大规模人群的普查必须采用一个方法简便,灵敏度高和准确可靠的检测方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合这一要求。AFP血凝法阳性低限为40µg/L,其假阳性率为30%,对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核。AFP确实增高者应建议其到专科诊查。

  我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%,即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现。AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查。B超的临床应用已经证实是一种简便易行、准确可靠的影像学诊断方法,近年来已被逐步列入肝癌普查工作中。B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题。

  ③普查的间隔时间:关于普查的间隔时间,各学者报告基本一致,一般认为对于高危人群,至少每6个月普查一次。

  ④普查工作的组织:应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性,对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待,定期接受检查,又避免不必要的紧张。

  要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性,做好动员及检查对象的组织工作,定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作。

  肝癌高发区的综合预防

  江苏省启东市综合预防肝癌:自70年代以来,江苏省启东就开始进行肝癌的防治工作,在预防方面做了“管水、管粮、防治肝炎。”启东居民的饮水习惯有了极大的改变,基本上不再饮用泯沟水、土井水、河水,而以深井水(地下200米左右)为主,宅沟几乎都已填平,至1998年有深井数263口,受益人数达 113.3万,覆盖率达96.8%。城镇居民饮洁净水的已占很高比例。饮水污染已得到较彻底的控制。黄曲霉毒素(AFT)是启东肝癌高发的重要因素之一。在近20多年中,以抓好“防霉去毒,减少毒素摄入”为主要措施,随着主粮结构的变化(从玉米为主改为以大米为主),AFT的摄入量相对减少,但是,仍有少数居民以玉米为主粮,并从他们的玉米样品中检测出AFB1,并从他们的血液标本中,均检测出血清AFB1白蛋白加成物。启东肝癌研究所并研究了以化学预防剂来防治AFT的危害。20多年来,也采取措施控制肝炎的传播。1980年~1999年,启东肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年,肝癌死亡率上升了1.99倍。由此可见,综合预防起到了一定的作用。

  广西省扶绥县预防肝癌:自1974年起,开始了对肝癌的防治研究。扶绥县肝癌高发的主要危险因素为黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒和饮水污染。近20多年来开展了以“减少黄曲霉毒素摄入量和改良饮用水”为主要内容的全人群肝癌综合预防, 并在肝癌高危人群中试行化学预防,取得了初步成效。从1982年开始,实施了系统改水工程,全县饮用塘水者的比例从1981年的34%下降到1994年的 9.4%。饮用深井水和自来水的居民从22.5%上升至63.6%。改水满5年者发病率有所下降,改水满8年者,发病率下降有显著意义。发病率从改水前的 78.52/10万下降至改水后的48.26/10万。减少黄曲霉毒素摄入量的主要措施包括:改变主粮结构,降低玉米占口粮的比例,玉米占口粮比例从60 年代的40%降至80年代的13%左右。实施粮油防霉去毒措施,1972年~1981年与1982年~1991年相比,受检样品AFB1阳性率从 70.13%下降至32.94%, 居民的AFB1摄入量随之大幅度减少。在高危人群中,先后进行了左旋咪唑、绿茶和丹参的化学预防,都有一定效果。扶绥的肝癌发病率以1994年与1974 年相比,肝癌发病率下降了24.94%。其中女性肝癌发病率下降有极显著意义。在后十年中,15~30岁年龄组肝癌发病率下降尤为突出,分别下降 35.16%~60.72%。在当前国内外许多国家和地区,肝癌发病率普遍上升的情况下,具有特别重要意义。

  2.个人预防

  (1)一级预防:个人一级预防应在人群预防的基础上进行,除了自觉接受人群预防的各项措施外,针对致病因素,采取适当的措施。

  (2)二级预防:肝癌的二级预防就是早期发现,早期诊断,早期治疗,即预防肝癌的临床发作。对于肝癌高危人群应定期作AFP与B超检查,至少每半年一次,这样可使许多肝癌病人得到早期诊断。早期诊断的目的在于早期治疗,早期肝癌应尽量争取作手术切除,以求根治。有学者指出肝癌二级预防的目的在于抢救病人的生命,而不应满足于诊断后生存期延长,因为这种生存期的延长其中包括了在临床症状出现前就因早期发现而带来的一段生存期。

  (3)三级预防:除了早期发现以作根治性手术外,由于肝癌外科临床的进步,复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术,使大批病人获得根治。对于根治性手术后的病人,仍应定期密切随访,每1~3个月复查一次AFP和B超,早期发现复发性肝癌,用时可服用保肝及提高机体免疫力的药物,预防肝癌复发,对于姑息性治疗后的病人,应采用肝动脉插管栓塞化疗,局部酒精注射,放射治疗,免疫治疗,中医中药治疗等一系列综合措施以延缓病人寿命,提高生活质量,对肝癌晚期出现的症状予以对症处理,减轻病人的痛苦。



治疗

  (一)治疗

  早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。

  原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳;对不能切除的肝癌,可通过手术或非手术的综合疗法,使肿瘤缩小后再行2期或2步切除,抑或达到减缓肿瘤发展,延长生存期的目的;某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的;晚期患者无法耐受各种治疗时,应以保肝、改善全身状况及对症处理为主,以减轻痛苦,提高生活质量。对手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法、对症处理等综合措施,要从整体出发,针对病情合理选用,才能达到提高疗效的目的。

  1.肝癌的化学治疗

  (1)全身化疗:全身化疗是肝癌药物治疗最基本的方法,应用广泛,可采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌肠等多种途径给药。

  为了减轻全身化疗的毒副作用,提高肝癌的治疗效果,临床上进行了许多药物应用研究发现,联合化疗较单一化疗疗效好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍生物、多柔比星(阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等。

  氟尿嘧啶(5-Fu)是治疗消化系统肿瘤最常用的药物,它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷,可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷,干扰DNA的生物合成,主要为S期特异性药物。但氟尿嘧啶(5-Fu)在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后,能掺入RNA中干扰蛋白质的合成,对其他各期细胞也有一定的治疗作用。单用氟尿嘧啶(5-Fu)对肝癌疗效不确切,据报道,氟尿嘧啶(5-Fu)单药治疗肝癌的有效率多在20%以下,患者生存期为2~5个月。氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物替加氟(呋喃氟尿嘧啶),自60年代应用临床以来,发现其副作用为氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7~1/4,化疗指数为氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍,对肝癌治疗的有效率可达30%以上,患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降,对原发性肝癌具有一定的疗效。氟尿嘧啶(5-Fu)静脉注射一般为10~12mg/(kg·d),连用3~5天后,剂量可减半,隔日静脉注射一次,总量可达6~8g。替加氟(FT207)为800~1200mg/d,分四次口服,静脉给药15~20mg/(kg·d)。

  多柔比星(阿霉素)具有一个蒽环平面,可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合,因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变,抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成,是一种细胞周期非特异性药物。在多柔比星(阿霉素)蒽环中可能存在的电子还原成游离基,具有高度活性,是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星(阿霉素)是治疗肝癌最有效的化疗药物之一,它进入体内后,在肝内聚集浓度最高,停留时间长,这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗。临床应用多柔比星(ADM)治疗肝癌较多,普遍认为它对肝癌具有较好的疗效,显效和有效率多在10%~30%,能使肝癌缩小或消退。多柔比星(ADM)治疗肝癌的疗效与地域有一定的关系,它对非洲肝癌疗效优于欧美。另有报道认为多柔比星(ADM)疗效与HBsAg有关,HBsAg阳性者疗效较好,其机制不清。多柔比星(ADM)显著的副作用是对心脏的毒性作用,这对多柔比星(阿霉素)的应用有一定的限制,长时间应用或一次性大剂量治疗时,需注意监测患者心脏变化,如在治疗过程中发现充血性心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70%时,应立即停止用药。多柔比星(ADM)衍生物表柔比星(表阿霉素)与多柔比星(ADM)相比,具有高化疗指数、低毒性的特点,尤其是在心脏毒性方面,副作用小。多柔比星(ADM)应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏毒性反应,而表柔比星(表阿霉素)累积量一般在1000 mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星(表阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管内注射,单次用量为60~80 mg/m2,每三周重复一次。联合用药时应减量。

  丝裂霉素(MMC)是放线菌族的发酵产物,能与DNA共价结合交连,从而破坏细胞DNA结构,以达到对癌细胞的杀伤作用,属于细胞周期非特异性抗癌药。丝裂霉素对肝癌的治疗效果尚不肯定。南非曾报道应用丝裂霉素治疗肝癌无效,患者平均生存期仅34天;但来自日本的报道认为,丝裂霉素(MMC)治疗肝癌能取得较好的效果,患者生存期超过一年,治疗后可见癌灶坏死、纤维化。丝裂霉素(MMC)静脉注射常用剂量4~6mg/次,2次/周。口服2~6mg,1次/d,80~120mg为一疗程。

  目前对肝癌仍以联合化疗为主,联合用药有协同抗癌作用,主要的毒副作用不重叠,所以具有高效和低毒副作用的特点。目前临床较常用的联合化疗方案有:

  ①MAF方案:丝裂霉素(MMC)8mg/m2,静滴,第1天,多柔比星(ADM)30 mg/m2,静注,第7天,氟尿嘧啶(5-Fu)10mg/kg,静滴,第1~8天。每3周为一周期,3个周期为一个疗程。该方案对肝癌的完全缓解率(CR)和部分缓解率(PR)之和为27%。

  ②FMeA方案:氟尿嘧啶(5-Fu)325mg/m2,静滴,第1~5天,6周1次,多柔比星(ADM)40~60mg/m2静注,3~4周一次,司莫司汀(Me-CCNU )150mg/m2,第1天口服。6周为一疗程,PR为21.1%。国内报道应用亚叶酸钙(醛氢叶酸)与氟尿嘧啶(5-Fu)治疗肝癌,氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2,静滴1~5天,多柔比星(ADM)40~60mg/m2,静注,第1天,丝裂霉素(MMC)6~8mg/m2,静注,第1天,亚叶酸钙(醛氢叶酸)100mg,在静滴氟尿嘧啶(5-Fu)后约2h静注,3~4周为一周期,四个周期为一疗程。40例中晚期原发性肝癌患者应用小剂量亚叶酸钙(醛氢叶酸)与FM或MAF方案静脉化疗,PR为30%,一年生存率为20%。

  (2)经肝动脉介入栓塞及化疗栓塞:经肝动脉介入栓塞(Transhepatic Arterial Embolization,TAE)和经肝动脉介入化疗栓塞(Transhepatic Arterial Chemotherapy and Embolization,TACE)。肝癌起病隐匿,一经发现往往是中、晚期,常失去手术时机。肝癌术后5年复发率在90%左右。对这些肿瘤近年采用经导管肝动脉化疗栓塞治疗,取得了令人鼓舞的疗效。正常肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血液供应,其中约75%营养来自门静脉,25%来自肝动脉,血氧供应约各占50%。肝癌组织的血液供应几乎全部来自肝动脉,仅肿瘤周边部分接受门静脉的血液供应,阻断肝动脉血流后,肝癌组织血液灌注量减少约90%~95%,而正常肝组织减少约35%,因此对正常肝组织损害不大。

  目前该法主要用于多发的或较大肿瘤不宜切除者,以及部分肝功能代偿不良,不能耐受手术的肝癌和肝癌术后复发的治疗。门静脉分支癌栓不是绝对禁忌证,但重度黄疸、腹水等肝、肾功能严重损害时,则应避免使用该疗法。插管以超过胃十二指肠动脉和胃右动脉为宜,最好能超选择插至患侧肝动脉。常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(阿霉素)、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。栓塞剂常用碘油和吸收性明胶海绵,药物微球也已大量用于临床。方法有三明治法,双动脉栓塞法,动脉、门静脉联合疗法及动脉升压化疗等。治疗1~2个月后可重复进行。第1次TAE目的是阻断肿瘤的动脉血供,第2次则是阻断已建立的侧支循环。也有反复进行,共3~10次,但反复TAE治疗会导致肝功能损害和加重门静脉压力,使病情恶化。根据病理研究的结果,术前和术后进行TAE治疗,仅对主瘤有不同程度的坏死,并不能杀伤子瘤、包膜内以及门静脉癌栓中有活力的癌细胞。故对能切除的肝癌不主张术前作TAE,也不宜以TAE作为预防肿瘤术后复发的常规方法。有报道反复TAE治疗原发性肝癌的生存率可达26.5%,但一般仅能暂时控制和使肿瘤缩小。因此,不能切除的肝癌经反复TAE缩小后宜争取切除。

  ①TAE或TACE适应证:

  绝对适应证包括:

  A.肝癌只侵犯门脉的三级分支。

  B.肝功能为ChildA-B级的不适于手术切除者。

  C.对适合于手术切除者,可行TAE治疗作为术前治疗,可进一步提高手术切除率,减少术中出血,提高手术后生存期。

  D.肝癌破裂内出血。广义而言,凡瘤体占肝体积70%以下而门脉主干无癌栓者,皆可行TAE或TACE治疗。合并有大量腹水、重度食管静脉曲张者,可先行对症治疗,减少腹水和注射硬化剂或套扎曲张静脉后行TAE治疗,这些属于TAE治疗的相对适应证。

  ②TAE或TACE禁忌证:

  A.肝癌体积占肝脏总体积70%以上。

  B.碘过敏者。

  C.门静脉主干癌栓形成。

  D.伴有严重脏器功能不全,如心、肝、肺、肾功能严重损害者。

  E.凝血机制障碍,伴有严重出血倾向者。

  F.合并严重感染、糖尿病等并发症且未能有效控制者。

  ③化疗药物:常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)、表柔比星(表阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等,联合应用方案与全身联合化疗一致,用药剂量一般大于全身用药。

  A.化疗与栓塞疗法:经肝动脉注入化疗药物,顺铂(DDP)80mg/m2或多柔比星(ADM)50mg/m2或多柔比星(ADM)40mg/m2+顺铂(DDP)70mg/m2,与碘化油混合,缓慢灌注,使癌灶受到缺血和化疗药物的双重打击。目前,这种治疗方法对不能手术切除的肝癌患者,是一种最佳的治疗手段。

  B.化疗与肝动脉结扎:对肿瘤治疗的机制与化疗栓塞相同,主要在开腹探查时用于治疗已不能手术切除的肝癌患者。

  C.缓慢释放型药物:将化疗药物制成缓释小颗粒或应用脂质体包裹,提高肿瘤灶内药物浓度,延长持续时间,以提高治疗效果。

  D.微型动脉泵给药:通过埋置在皮下的微型动脉泵给药,使肝癌组织内保持高浓度药物,有利于肿瘤细胞的杀灭,具有方便、简单、并发症少等优点。

  E.血管收缩剂:一些研究指出,肝动脉给药的同时应用全身血管收缩剂,由于肝癌癌肿内新生的血管舒张和收缩调控能力差,所以应用血管收缩剂后癌组织血液量相对较正常肝组织多,抗癌药进入癌组织的浓度更高。所以,血管收缩剂可作为动脉灌注化疗的增效剂。有人应用血管紧张素Ⅱ介导的肝动脉升压化疗栓塞(IHCE)对原发性肝癌进行治疗,结果显示:IHCE治疗后肝癌缩小50%以上者为57%,而TAE治疗仅为33.4%(P<0.01)。IHCE后二期手术切除及肿瘤坏死率达86%,而对照组仅为61%,两者差异显著(P<0.01);IHCE治疗组未出现严重并发症。结果表明应用血管紧张素Ⅱ可提高TAE的疗效。

  ④栓塞物:理想的栓塞物应具有永久保持栓塞而不被吸收,无局部及全身反应;栓塞物质能达到肿瘤的末梢动脉;不透X线,易于观察;操作简便等特点。

  目前所用的栓塞物质尚不能全部满足上述条件,临床上最常用的栓塞剂为碘化油,碘化油对肝癌组织具有一定的导向作用,可选择性地滞留于肿瘤组织内,并能栓塞肿瘤组织的末梢血管。它既可以作为栓塞剂单独使用,又可与抗癌药物混合成乳剂,作为抗癌药物的载体,将抗癌药物导入癌组织内,缓慢而持久地发挥效力。另外,它还可作为放射性核素的载体,其用量根据肝癌大小而定,一般剂量为5~20ml。其他尚有明胶海绵、肌肉组织、脂肪组织、液态硅胶、聚乙烯醇海绵、磁控金属颗粒等。由于碘化油是一种末梢血管栓塞剂,当肝癌组织存在动-静脉瘘时,碘化油可经动静脉进入肺循环,引起肺栓塞,此时宜先注入明胶海绵等再注入碘化油。临床研究表明,化疗 碘化油栓塞治疗中、晚期肝癌患者,肿瘤缩小率为55%,一年生存率达10%;化疗 碘化油栓塞 明胶海绵栓塞治疗组患者肿瘤缩小率79%,其中5%患者肿瘤基本消失,一年生存率45%。

  ⑤TACE的治疗:TACE治疗可以将化疗药物与碘化油制成乳剂,灌注到瘤区内,这是一种较为简单的TACE治疗方法。目前应用较多的方法是采用夹心面包法,即先用灌注少许碘油或含药碘油乳剂,再灌注大剂量抗癌药物,继之再灌注含药碘化油,最后注入明胶海绵。夹心面包法可提高癌灶局部化疗药物浓度,作用持久,并能阻断肿瘤血管侧支循环的建立。如同时应用血管收缩剂如血管紧张素Ⅱ,疗效更好。对多血供肝癌,应将多支供血动脉全部进行栓塞化疗。治疗次数和间隔时间要依具体情况而定,关键是TACE的质量。肿瘤形态、门脉癌栓及治疗方法、次数和间隔时间对原发性肝癌的累积生存率影响很大,对这类病人应采用“个案化治疗”。

  对巨块型肝癌癌周部的供血主要由门静脉系统提供,经TACE或TAE治疗后门静脉血供会出现代偿性增加,因此,单纯行TACE或TAE难以使肿瘤完全坏死。许多学者主张对肝癌同时行肝动脉和门静脉双重栓塞化疗。双重栓塞化疗除TACE禁忌证外,对门静脉-肝静脉瘘、伴有结节性肝硬化或主瘤区超过半肝不宜采用。双重栓塞范围较大,可能损害部分肝实质,影响肝脏储备功能。除肝功能酶谱变化外,血清cAMP可作为一项观察指标,当cAMP低下时应加强采取保护肝功能措施。

  临床和病理表明,双重化疗栓塞后主瘤体、子结节及侵犯包膜的肿瘤坏死率明显增加,复发率下降,患者生存期延长。据国内报道,一年生存率达66.6%,较单纯TACE治疗有所提高。

  由于门静脉血流压力较低,且门静脉系统缺乏瓣膜,在操作过程中要特别注意防止栓塞剂反流,造成非靶区血管栓塞,尤其要避免门静脉主干发生栓塞。

  ⑥血流动力学变化:应用彩色多普勒诊断仪监测原发性肝癌患者介入治疗前后血流动力学变化发现,肝癌患者大多数为高血供性,肝固有动脉内径、血流速度和血流量均明显高于正常人和其他肝病患者,血供是以肝固有动脉血流量骤增为特点。TAE治疗后近期,肝脏的血流动力学发生明显变化。以肝固有动脉血流量骤减和门静脉血流量代偿性增加为其特点。TAE治疗后一个月左右,肝固有动脉血流进一步减少,代偿性增加的门静脉血流量也逐步降低。肝脏肿瘤的血供均明显减少,表现正性治疗作用。巨块型肝癌癌灶内血流丰富,多数为动脉血流,部分为动静脉混合血流。TAE治疗后,肿瘤的血流也发生明显变化,动脉血流减少或消失,转变为静脉血流甚或无血流。血流分级发生明显变化,肿瘤血流中Ⅱ-Ⅲ级血供明显减少或消失。但随TAE治疗后的时间推移,肿瘤血流又有不同程度增加,提示需再次行TAE治疗。

  ⑦介入疗效的影响因素:

  A.对TAE或TACE治疗后的原发性肝癌进行CT扫描研究,按其碘化油分布的范围和沉积程度可将碘化油形态分为六型:即完全型、缺损型、环型、簇集型、消散型和稀疏型。二年生存率与碘化油形态密切相关,碘化油充盈愈完全,二年生存率则愈高。

  B.从病理角度观察介入疗效的影响因素,有以下特点:

  a.肝癌细胞分化程度高,疗效好。分化低,疗效差。

  b.肝癌的血供栓塞完全、持久,疗效好。

  c.能阻断肿瘤侧支循环的建立,疗效好。

  d.门静脉系癌栓形成少且局限,较癌栓多、广泛者疗效好。

  e.癌组织内药物浓度高、分布均匀,疗效好。

  f.合并肝硬化者疗效较非肝硬化者差。

  C.术后残癌组织少,疗效高。经CT、肝动脉造影和AFP检测对54例肝癌合并门脉侵犯经TACE治疗后长期随访资料分析认为:

  a.局限性肝癌的治疗效果明显。本组22例局限性肝癌合并门脉侵犯的中位生存期为31.36个月,3年存活率为27.27%;而弥漫性肝癌中位生存期为7个月,3年存活率为3.13%(P<0.001)。

  b.局限性肝癌且肝功能在Child B级或弥漫性肝癌Child A级可行TACE,弥漫性肝癌伴肝功能B级者须慎重。

  c.合并肝动-静脉瘘或多血供肝癌应根据不同情况在碘化油乳剂栓塞前或后加用明胶海绵,可提高生存期。

  d.碘化油在肿瘤和门脉癌栓内沉积越多,效果越好。

  肿瘤区碘化油汇集良好、肿瘤缩小、血浆甲胎蛋白(AFP)转阴是TACE有效的主要临床表现。肿瘤坏死的程度主要与血管损伤有关,并与TACE治疗次数呈正相关。尽管多次TACE后,肿瘤坏死率要达到100%者仍较少,一般能达到肿瘤总面积的20%左右。本组5年生存率为40.5%,5年无瘤生存率为28.9%。因此,TACE治疗结合手术切除仍是积极的选择方案。对于首次不能切除的肝癌经2~3次TACE治疗后,距末次TACE治疗二月左右是寻求二期切除可能性的较好时机。采用单因素和多因素方法对92例行介入治疗的原发性肝癌进行了回顾性统计,单因素分析从19个变量中证明肿瘤类型、包膜、门脉瘤栓、Chld\\\\\\\'s分级、Okuda\\\\\\\'s分期、治疗方式6个因素是影响介入治疗预后的显著因素。用Cox比例风险模型多因素分析显示仅有Okuda\\\\\\\'s分期和治疗方式是影响预后独立的重要因素。根据Cox最终模型方程,得到预后指数:PI=0.0013×Okuda\\\\\\\'s分期-0.2496×治疗方式,当病人PI<-0.5为预后良好,PI>-0.5预后差。

  D.临床分期、乙型肝炎病程、肿瘤分型、肝外转移、TAE次数、手术切除等因素对生存率的影响有显著意义。亚临床期、单发结节型治疗效果好,肝外转移效果最差。

  ⑧TACE疗效的评价:经TACE治疗后,能促进肝癌坏死和包膜形成,患者腹痛消失、腹胀缓解、体重增加,一般无严重并发症。TACE治疗后注意以下几个方面变化:

  A.影像学检查可见肿瘤缩小,密度减低,出现液化坏死。

  B.生化指标:AFP三天内可下降50%。如AFP下降后又回升,或影像学发现肿瘤增大,多为TACE效果欠佳或血管栓塞后再通,需行再次TACE治疗。

  C.生存期:国外报道患者一年生存期达40%~60%,但国内报道较低,约20%左右,这可能与国内TACE治疗的患者多为晚期肝癌或多数仅采用一次TACE治疗有关。

  采用肝动脉化疗栓塞治疗中、晚期肝癌428例,其中386例经2个月~50个月随访。结果表明肿瘤缩小率:单纯化疗(A组)14%,化疗 碘油栓塞(B组)55%,化疗 碘油 明胶海绵栓塞(C组)79%(三组间P<0.01)。肿瘤基本消失:C组5%,A,B两组无1例消失。生存时间:1年生存率A组0%,B组10%,C组45%,其中12例患者获Ⅱ期手术切除,切除标本经病理检查见肿瘤区癌细胞全部或部分凝固坏死,癌旁细胞稀疏。影响疗效因素与肿瘤的病理类型、血供情况,门静脉主干瘘、癌栓形成、肝动脉插管治疗方式有关。

  32例经TACE后二步手术的肝癌患者(二步手术组)的临床资料和手术后的随访报道,TACE后肿瘤最大直径平均下降3.56cm(36.6%),4例降至5cm以下,AFP平均下降77.3%,5例转为正常,无1例出现严重并发症。二步手术组随访2年,11例(34.4%)复发,与同期35例一步手术组(14例40.0%复发)比较,无明显差异。但二步手术组的平均复发时间为7.09±3.27个月,较一步手术组的4.29±3.29个月显著延长。以上结果表明,术前TACE能杀死肿瘤细胞,缩小肿瘤体积,延长手术后无瘤生存时间,是治疗原发性肝癌的一种有效手段。

  采用选择性肝动脉插管,造影证实靶血管存在后,先注入适量碘化油 抗癌药乳化剂栓塞肿瘤血管,再注入适量三联抗癌药。根据肝癌侵犯门静脉的大小,将其分为局限型和弥漫型,并对这两型肝癌经TACE治疗后的初期(<6个月)和长期疗效及安全性进行随访。结果发现22例局限性肝癌的初期缓解率为77%,长期疗效随访6个月的累计存活率为82%,1年存活率为62%,3年存活率为27%,平均生存期为23个月。32例弥漫性肝癌的初期缓解率为18%,长期随访6个月的累计存活率为33%,1年存活率为14%,2年存活率为8%,3年存活率为2%,平均生存期为5个月,两组差异非常显著(P<0.001)。肝功能为Child B级或C级者,行TACE治疗后并发症多,因此被视为相对禁忌证。由此看出TACE对肝癌伴门静脉侵犯的疗效和安全性与癌灶的大小、侵犯门静脉的程度密切相关,癌肿局限伴门静脉侵犯较轻者,TACE治疗疗效较好而且较为安全。

  采用TAE结合B超引导下无水酒精注射(PEI)对23例不能手术切除、直径>3cm的HCC病人进行治疗。结果表明TAE PEI组疗效优于单纯TAE治疗组,一、二、三年累计生存率分别为100%,84.00k,和70.0%。TAE组一、二、三年累计生存率则为68.2%,42.9%和21.5%,两组间有非常显著性差异(P<0.01)。TAE PEI组手术标本和细针穿刺组织病理显示,大多数肿瘤组织完全坏死。因此对于不能手术切除的HCC亦可在TAE治疗的同时,考虑结合PEI治疗。

  目前对于中晚期肝癌仍然是最大可能进行综合治疗,所采用的措施有:TAE或TACE、B超引导下门静脉栓塞化疗、PEI、B超引导下门脉癌栓无水乙醇注射、碘化油及化疗药物肝内直接注射、免疫制剂及90Y-玻璃微球肝内注射等序贯治疗。3年随访,最长生存期34个月,半年生存率为87.5%,一年生存率为56.2%。单纯TAE治疗的最长生存期为29个月,半年生存率为60.0%,一年生存率为20.4%。因此可见,序贯性综合治疗的半年及一年生存率均较单纯TAE治疗显著延长,对改善肝癌预后起重要作用。

  ⑨TACE的并发症:

  A.异位栓塞:栓塞剂进入非靶动脉造成栓塞。发生原因与解剖变异、侧支循环、栓塞技术有关。常见部位有胆囊、胃十二指肠、胰腺、脾、肺等。

  B.肝功能受损:TACE可导致SGFT、胆红素一过性升高,多在1~2周内恢复正常。在肝硬化、门脉主干癌栓者容易并发肝功能衰竭。

  C.栓塞后综合征:TACE治疗后,多数病人出现发热、肝区疼痛、消化道症状、白细胞增多等不良反应,一般经对症处理可以缓解。

  D.消化道出血:主要是栓塞物质进入胃十二指肠动脉和胃右动脉,造成胃黏膜缺血所致。为避免此种并发症,应尽量超选插管和缓慢灌注栓塞物质。出血多见于应激性溃疡(包括胃肠功能衰竭),门脉高压性胃病,胃壁异位栓塞和食管胃底静脉曲张破裂。因此应采取有效措施预防中晚期肝癌治疗后并发上消化道大出血,包括严格把握治疗的适应证及禁忌证,规范TACE操作以及充分的术前准备和恰当的术后处理。

  E.肝硬化:对152例TAE治疗后的HCC进行CT扫描追踪观察发现,70.39%(107/152)的患者术后可导致或加重肝硬化。其CT表现特点为:a.癌灶肝叶缩小,非癌肝叶增大,严重者整个肝脏缩小;b.肝脏表面凹凸不平,呈锯齿状;c.脾脏呈进行性增大;d.肝裂增宽;e.腹水。

  2.肝癌的放射治疗 对肿瘤较局限尚无远处转移而不能手术切除者,可选用放射治疗为主的综合治疗。肝脏对放射线较敏感,仅次于骨髓、淋巴结和肾脏,放射损伤多发生在照射后几个月内。所以,在60年代以前,肝脏被认为是放射治疗的禁区。自1960年Phillips等首次报道肝癌的放射治疗以来,肝癌放疗经历了全肝照射—局部照射—全肝移动条照射—手术准确定位局部照射和超分割放射等发展过程。实践证明,肝脏全肝放射耐受剂量为3~4周3000~3500cGy,150~200cGy/次。高于3500cGy者,放射性肝炎的发病率明显上升。肝脏放射耐受量与每次的分割剂量大小有关,每次分割剂量越大,总的放射耐受量越低。此外,配合其他治疗方法如化疗、热疗等,也可以增加肝脏对放射治疗的敏感性。

  (1)适应证:

  ①由于肝脏以外原因不能耐受剖腹探查并证实无法手术切除者。

  ②一般情况好,能耐受放射治疗,无严重肝功能损害,无黄疸、腹水,肿瘤发展相对缓慢,癌块局限,无远处转移者。

  ③癌灶虽在肝内播散,但局限在肝脏,一般情况好,中等程度肝大,也可行全肝放疗或移动条照射。

  ④若肿瘤位于第一肝门区,压迫肝门引起黄疸和腹水,可试行放疗以缓解症状。

  放射治疗经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射、手术定位局部照射和超分割照射等变迁。目前多要求放射野准确,能覆盖整个肿瘤,并采用较小剂量、较长疗程,积累总剂量足够大。适当合并化疗或TAE、无水酒精注射等可提高疗效。肝癌的放射疗法是一种局限姑息性治疗,对巨块型肝癌,主要行肝癌局部照射,若照射面积>200cm2,可用移动条照射野技术。对巨块型伴肝内播散者,先行局部照射,经照射后肿瘤缩小或消退,可再使用全肝照射。对弥漫性病灶,一开始就可行全肝照射。因肿瘤压迫肝门区而引起黄疸与腹水者,先照射肝门区,以缓解症状。在放射剂量方面,因肿瘤消退与放射剂量成正相关,应以病人肝功能能够耐受剂量为限,尽可能给予适当的分割剂量,增加剂量不宜太快,通常1次/d,5 次/周,局部小野照射150~200cGy/次,全肝大野照射100~150cGy/次,全肝移动条照射150~200cGy/次。在治疗期间,要密切观察患者肝功能、AFP、局部肿瘤大小和病人一般情况的改变,如一般情况恶化、AFP升高、肿瘤变大,需要及时调整方案。

  近年采用放射治疗合并化学治疗、免疫治疗、中医中药等,对肝癌治疗取得较好的效果,而且部分病人获得二期手术切除的机会。

  上海医科大学肿瘤研究所报道采用超分割局部放疗与肝动脉插管化疗,治疗30例不能手术的肝癌患者,其中11例(36.7%)放疗后肝癌缩小并行二期手术切除,三年生存率达60.1%,疗效明显优于单独放疗或肝动脉插管化疗。放射治疗与中医健脾理气中药、血府逐瘀汤等合用,疗效明显得到提高,一、三、五年生存率较对照组分别提高20%、23.4%和16.6%,放射性肝炎的发生率明显下降,较对照组减少16.6%。由于放疗对肝癌细胞的杀伤作用主要是作用于癌细胞的不同时相,M期细胞对放疗敏感,S期细胞抗拒放疗但对高热敏感,同时加热能抑制癌细胞对放射治疗损伤的修复,所以,放疗与热疗联合应用疗效显著高于单一方法的治疗。

  (2)从临床资料分析,放疗疗效受以下因素影响:

  ①放疗剂量:一般来说,剂量越大,疗效越好,<20Gy者,五年生存率为13.7%,>20Gy者为30.8%,>35Gy者可提高68.4%。

  ②肿瘤大小:对放疗剂量>20Gy的157例患者进行分析,发现肿瘤在8~13cm大小的患者,五年生存率为38.1%,而大于13cm的肝癌五年生存率为0。

  ③辅助治疗:综合治疗的患者生存率明显提高。

  ④照射面积与部位:半肝照射比全肝照射疗效好,照射面积<250cm2疗效尤佳,故照射野以半肝以下为宜,单野照射面积不宜超过100cm2。如照射面积较大时,可采用分割小野照射。

  ⑤肝炎病史:有肝炎病史的患者因肝功能不同程度受损,疗效较差,有效率仅为12.5%,无肝炎病史的患者有效率为32.6%。其他尚有病程、性别等因素与放疗疗效有一定的关系。

  其副反应为肝功能损害和造血、免疫功能的抑制。配合扶正固本、健脾理气、补血等中药及免疫治疗可减轻放疗反应,提高耐受能力。常用照射源为60CO、深部X线、直线加速器等。

  3.肝癌的导向治疗 导向治疗是以亲肿瘤物质作为载体,以有细胞毒作用的物质为弹头进行肿瘤治疗的方法。后者能借助前者的导向作用,浓集于肝癌的瘤区,从而达到有效地杀伤肝癌细胞作用而对正常肝细胞损伤较轻。

  20世纪50年代初期,已有实验证实了抗体在体内的导向作用,由于当时抗体制备条件和技术尚不完善,大大影响了导向治疗的发展。1975年应用杂交瘤技术制备单克隆抗体获得成功以来,特别是80年代后,导向治疗取得了突破性进展,并逐渐从实验研究过渡到临床应用。随着分子免疫学和分子生物学的发展,目前已出现第三代抗体.基因工程抗体,包括单链抗体片段(Single chain Fv,ScFv)、嵌合抗体(Chimeric Antibodies)、人源化抗体(Humanized Antibodies)等,具有制备方便、抗原性弱、穿透能力强等优点,大大推动了导向治疗的迅速发展。

  (1)载体的选择:导向治疗的载体目前分为抗体和非抗体两大类。

  ①抗体载体:在导向治疗中,抗体载体是常用的一类载体,目前在肝癌治疗中常用的抗体载体有:甲胎蛋白抗体、铁蛋白抗体、抗人肝细胞癌抗体、抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体。由于IGF-Ⅱ及其受体在肝癌细胞中高表达,其抗体既有阻断肝癌细胞自分泌生长链的作用,又可以作为导向治疗的靶点,目前应用IGF-Ⅱ、IGF-ⅡR抗体进行的导向治疗正处于研究阶段。

  A.AFP抗体:国内应用AFP抗体与131I交联,经肝动脉灌注后观察,患者平均生存期为9.5个月,而肝动脉化疗患者平均生存期仅4.6个月。随着治疗剂量的加大、生存期相应延长,疗效更好。在裸鼠体内研究发现,131I-AFP抗体在肝癌中放射免疫显像呈阳性,癌/肝放射强度之比为2.0,而且交联物毒性低于多柔比星(阿霉素),动物生存期明显延长。

  B.铁蛋白抗体:采用131I-铁蛋白抗体静脉注射,62.5%的肝癌患者无需扣锝技术即获得肿瘤的阳性显像,肝动脉注射,100%可以获得肝肿瘤的阳性显像,延续至20天肿瘤区仍有浓聚现象。42例不能手术切除的肝癌患者经肝动脉注入131I-铁蛋白抗体交联物后,治疗组较对照组AFP明显下降,肿瘤明显缩小,为手术再切除肝癌提供了机会。动物实验显示经肝动脉注射交联物,癌/肝放射强度之比为1.74±0.57。

  C.抗人肝癌抗体:应用抗肝癌细胞单抗K-PHCl与125I交联后,在动物肝癌阳性显像,癌/肝放射强度比为4.4±0.93。对不能切除的肝癌患者,经肝动脉输注125I标记的抗人肝癌单抗联合肝动脉结扎术后75%~78%的患者出现AFP下降,肝癌缩小。48%患者肝癌缩小后可行手术切除。将甲氨蝶呤(MTX)与抗人肝癌细胞单抗Habl8交联,甲氨蝶呤(MTX)可特异性定位于肝癌细胞膜上,当甲氨蝶呤(MTX)量达13mg/kg时,裸鼠移植瘤生长完全抑制,主要脏器则无明显受损。

  D.HBsAg单抗:由于HBsAg可在正常细胞中表达,所以针对HBsAg的导向治疗存在一定的缺陷。目前动物试验表明HBsAb的抑癌作用优于肝癌细胞单抗。应用多柔比星(阿霉素)交联抗HBsAg单抗和抗AFP单抗治疗裸鼠肝移植瘤,证实它们对肝癌细胞均有特异性抑制作用。

  ②非抗体载体:

  A.碘化油:由于肿瘤新生血管较多,其管壁缺乏肌层细胞而不能收缩,通透性高,血流缓慢,使碘化油易在肿瘤血管内浓集。因此,利用碘化油自身的黏度和表面张力,一方面对肿瘤末梢血管起到栓塞作用,另一方面可以作为导弹携带细胞毒性物质浓集于瘤区。临床应用研究证实,碘化油能对肝癌产生持久的非血管化治疗作用。部分患者治疗后肿块缩小达50%以上,部分患者可获得手术切除治疗的机会。据统计,肝动脉栓塞治疗HCC的5年生存率为约1.4%~5%,二期手术率为30%。

  B.亲肿瘤化合物:亲肿瘤化合物有肝胆显影剂吡哆醛_5-甲基色氨酸(PMT)、胆酰甘氨酪氨酸(CGT)、荧光染料罗丹明、乙二胺二丁酸等。应用99mTc-PMT对100例各类肝肿瘤显像发现,肝肿瘤早期呈放射性减低或缺损区,在延迟显像中61.7%为阳性。

  C.脂质体:应用脂质体包裹药物注入体内后,绝大部分脂质体被网状内皮系统如肝、脾、吞噬细胞等截获,因此具有靶向性的生物学作用。脂质体本身无毒性、无抗原性,可以提高细胞膜穿透性,利于携带多种药物如抗体、免疫调节剂、基因等,因此,在肝癌的治疗具有较广泛的临床应用价值。

  D.肝细胞膜受体的配体:在肝细胞膜上存在一些特异性受体,如脱唾液酸糖蛋白受体、铁蛋白受体。利用它们的配体作为导弹,可以通过配体与受体的特异性结合,将生物毒性物质转导入肝细胞内。由于正常肝细胞膜上存在大量这类受体,所以目前采用受体介导基因转移的策略,将目的基因与配体连接,通过配体与肝细胞膜上的特异性受体结合,以受体介导的内吞作用将目的基因导入细胞,该方法具有靶向、有效、安全、无毒的特点。我们采用脱唾液酸糖蛋白受体携带反义基因药物,能对肝癌细胞的生长、分化起到明显的抑制作用,而对正常肝细胞无毒性。

  (2)弹头的选择:导向治疗目前所应用的弹头有放射性核素、化学药物、毒蛋白和生物调节剂,近年来随基因治疗的开展,已将基因作为一种新型弹头。

  ①放射性核素:以单克隆抗体(McAh)为载体,以核素为弹头的治疗方法叫放射免疫治疗(RATT)。放射性核素所释放的射线要求有一定的强度和杀伤直径,能对周围未结合核素的细胞具有杀伤作用,且不受癌细胞的异质性和不均匀性影响。目前常用于治疗肝癌的核素有131I、125I、90Y、188Re等,其中以131I最常用。131I半衰期为8天,能放射β线和γ射线,β射线具有较高的能量,可供电离治疗,γ射线穿透力强,可用于体外扫描。90Y释放β射线,半衰期仅2.5天,能量和放射面积均较大,有良好的应用治疗前景。实验和临床资料表明,尽管载体具有一定的靶向性,但给药途径对以核素为弹头的导向治疗疗效有较大影响,肝动脉给药可以提高疗效,副反应主要为血小板、白细胞减少。

  ②化学药物:以化学药物为弹头,McAb为载体的导向治疗称为免疫化学治疗(ICT)。与单纯化疗比较,化疗药物的导向治疗具有以下优点:

  A.药物浓集病灶且由于载体的导向功能,药物在病灶内的浓度高于体内其他部位,能对肿瘤细胞发挥较大的杀伤作用,而对正常细胞损害较轻;

  B.释放缓慢,延长作用时间,如脂质体携带的药物,进入体内后代谢减缓,作用时间延长;

  C.载体自身的治疗作用,如抗体介导的细胞毒作用、碘化油的栓塞作用等。常用药物为多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(DDP)等。据报道:经门静脉和腹腔给药如转铁蛋白单抗与表柔比星(表阿霉素)、顺铂(DDP)的耦联物,从瘤体体积来看,有效率达82.6%,特别是门/腔静脉癌栓2例消失,22例癌块缩小,腹腔淋巴结均见明显减少或缩小。

  近年来,随着免疫学技术的发展,双特异抗体的制备和应用,为导向治疗的发展提供了一种新的手段。双特异抗体具有两个特异性抗原结合位点,其中一个位点可与细胞毒素类物质如酶类或肿瘤相关抗原(TCR)等结合,另一个位点可特异性地与肝癌细胞结合,更有利于提高对肿瘤细胞的杀伤效应。有研究将双弹头131I与药物丝裂霉素(MMC)交联到AFP抗体上,对肝癌的抑癌效率明显增高,生存期明显延长。

  4.免疫治疗 肝癌的形成和发展过程中,可以通过干扰和抑制机体免疫功能逃避免疫系统杀伤作用。研究发现,肝癌患者淋巴细胞亚群,CD4阳性细胞降低,CD8阳性细胞增高,导致T4/T8下降,NK细胞、LAK细胞的活性亦明显下降,外周血T细胞亚群及NK活性呈明显抑制状态,患者经过过继免疫治疗后,T细胞亚群及NK细胞活性明显改善。临床类型不同的肝癌,TIL浸润程度亦不同,无TIL浸润的患者,术后生存时间较TIL浸润的短,肝癌复发率也明显增高。在肝癌患者血清和肝癌细胞培养上清液可发现一些能抑制机体免疫功能的物质。

  通过调节和增强机体免疫力,达到对肝癌细胞抑制或杀伤效果的治疗方法,称为免疫治疗。临床常用冻干卡介苗、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、阿地白介素(白细胞介素2)、肿瘤坏死因子等。近年应用IL-2/LAK和IL-2/TIL等过继免疫疗法治疗肝癌,取得了一定的疗效。采用合并化疗免疫或过继免疫化疗,以及单克隆抗体为载体的导向治疗,呈现了良好的趋势。但确切的疗效尚未肯定,有待进一步研究。

  可分为主动、被动和过继免疫。根据特异性,又可以分为特异性和非特异性免疫(表3)。

  (1)主动免疫治疗:

  ①特异性主动免疫治疗:特异性主动免疫是将肿瘤细胞抗原加入完全或不完全佐剂,制成疫苗,对机体进行主动免疫,以提高机体对肿瘤的免疫力。Hanna等采用豚鼠荷瘤模型进行特异性主动免疫治疗发现,将静脉注射106肝癌细胞的豚鼠作为治疗组,90天以后,对照组动物全部死亡,而治疗组动物存活率为66.7%,同时观察到本方法与化疗能起协同杀伤作用。目前,特异性主动免疫治疗的方法有

  A.制备肿瘤多肽疫苗和基因工程疫苗:根据肿瘤相关抗原的结构,制备出相对特异的疫苗,使机体产生特异性免疫效应。

  B.抗独特型抗体疫苗:抗肿瘤抗体高变区存在独特型抗原,而抗特异抗原的抗体高变区与肿瘤抗原结构相似,从而可以模拟肿瘤疫苗触发机体的抗肿瘤反应。

  但是,主动特异性免疫尚存在某些缺陷,近年来,已经加强某些相关的治疗研究,如加强肝癌细胞MHC-I、B7等基因的表达,使得免疫细胞能更有效地识别和清除肿瘤抗原,达到更好的治疗效果。

  ②主动非特异性免疫治疗:采用非特异性免疫制剂,增强网状内皮系统功能,激活效应细胞,提高机体非特异性免疫能力,以发挥抗肿瘤效应的治疗叫主动非特异性免疫治疗。目前常用的免疫刺激剂和调节剂有四类:A.微生物及其制剂:冻干卡介苗、短小棒状杆菌、链球菌及病毒等。B.生物制剂:如干扰素、肿瘤坏死因子、胸腺素等。C.化学制剂如左旋咪唑等。D.中药。

  以下介绍几种常用药物。

  A.冻干卡介苗:冻干卡介苗能非特异性地激活巨噬细胞和T淋巴细胞、K细胞、NK细胞,这可能是其抗肝癌的主要作用机制。临床试验表明冻干卡介苗对肝癌具有一定的疗效。单纯应用冻干卡介苗治疗143例Ⅱ期肝癌患者,一年生存率为25.8%,而对照组仅为13.4%。冻干卡介苗与肿瘤疫苗联合使用,疗效更好。如接种冻干卡介苗后,皮肤溃疡数月才愈合,说明机体防御能力良好,如对疫苗无反应,则提示预后不良。冻干卡介苗一般用量为6×108个活菌,通常采用皮内接种、皮上划痕、口服和瘤内注射、腹腔注射等给药途径。毒副反应主要有局部皮肤红肿、溃烂,发热、肌肉酸痛、畏寒等感冒症状群,体温一般不超过39℃。

  B.短小棒状杆菌:短小棒状杆菌能刺激单核细胞和巨噬细胞,提高机体非特异性免疫功能。短小棒状杆菌结合化学治疗,使晚期肿瘤患者生存期较单纯化疗对照组延长2、倍。用短小棒状杆菌加顺铂腔内灌注治疗肝癌腹水患者,有效率远高于单用顺铂的对照组。短小棒状杆菌临床常用剂量为4mg/次,1次/周。注射途径有瘤内、皮下、肌肉、静脉和腹腔等。

  C.链球菌制剂(OK432):OK432是从溶血型链球菌中开发出来的一种生物调节剂,它可以刺激淋巴细胞对肿瘤组织的反应,具体机制尚不太清楚。将0K432局部注射于肿瘤组织,能使肿瘤缩小,AFP水平下降。将0K432与肝癌的其他治疗方法如手术切除、动脉栓塞、化疗等联合使用,可以起到协同杀伤肝癌细胞的作用,患者生存期明显延长。

  D.干扰素(IFN):最初发现,人体在接触病毒后会产生一种干扰病毒生长和增殖的蛋白质,称之为干扰素,后来发现,干扰素对许多恶性肿瘤细胞的增殖具有抑制作用。目前认为干扰素的抗肿瘤机制为抑制肿瘤病毒的繁殖及癌细胞中癌基因的过表达,调节宿主的免疫活性,如激活单核.巨噬细胞、NK细胞活性,介导细胞毒效应,促使内源性干扰素的产生,促进肿瘤相关抗原、MHC-I类抗原的表达,提高效应细胞对肿瘤细胞的识别能力。

  根据抗原特异性和分子结构的不同,将干扰素分为α、β、γ三种。由白细胞(主要为淋巴细胞)生成的主要为IFN-α,由成纤维细胞生成的主要为IFN-β,由植物血凝素刺激正常淋巴细胞或经抗原致敏淋巴细胞接触同种抗原后生成的主要为IFN-γ,现已可以通过生物工程技术,生产出生物学作用相同,活性更强的各种干扰素。

  IFN已大量应用于肿瘤的临床治疗,对血液系统肿瘤的疗效良好,单独应用实体瘤治疗仅对肾癌、恶性黑色素瘤疗效较可靠。但应用IFN与化疗等联合应用治疗肝癌,癌肿缩小程度和患者生存时间均高于对照组。比较三种干扰素的抗肝癌作用发现,IFN-γ的抗肿瘤作用比.IFN-α、IFN-β疗效强。

  IFN目前常用的给药途径为肌肉注射,一般剂量为3×106/次,1次/d或隔日一次。常见的副反应有发热、畏寒、肌肉酸痛等流感样症状,少数患者可出现轻度骨髓抑制现象。副反应在用药初期往往较明显,以后逐渐减轻,停药后症状消失。

  E.肿瘤坏死因子(TNF):TNF是单核巨噬细胞受内毒素刺激后产生的一种非糖基化蛋白,由巨噬细胞产生的为TNF-α,由淋巴细胞产生的称TNF-β,由NK细胞生成的称为TNF-γ。其抗癌机制为:a.能特异性、选择性抑制肿瘤细胞DNA合成;b.通过肿瘤细胞表面受体介导内化,进入溶酶体,发挥细胞毒作用;c.损伤或阻塞肿瘤血管,引起肿瘤组织出血性或缺血性坏死;d.增强免疫功能,活化淋巴细胞,激活NK细胞;e.可促进IFN-γ的生成;f.通过增强肿瘤血管内皮细胞MHC-I型抗原的表达,提高前凝血素的产生和降低血栓调节素的生成,促进血管内皮细胞转变为表面促凝,引起肿瘤血管内血流凝固,介导肿瘤组织细胞的坏死。

  将TNF与化疗药物氟尿嘧啶(5-Fu)、顺铂(DDP)、多柔比星(ADM)或丝裂霉素(MMC)混合,加用碘化油和吸收性明胶海绵为栓塞剂治疗中晚期肝癌,肿瘤缩小率、手术切除率及生存期均较单纯化疗栓塞组高。有研究将表达TNF的真核表达系统导入肝癌细胞,发现其体外的致瘤性较对照组明显减弱。

  TNF可用于肌内注射、皮下注射、静脉滴注、动脉灌注和腔内注射,由于其半衰期短,必须连续大剂量用药方能奏效。目前临床应用TNP治疗肝癌的经验尚不多,给药方法、剂量有待进一步完善。常见的副作用有寒战、高热、乏力、肌痛、恶心、呕吐,一过性ALT和肌酐升高,血小板和白细胞减少,严重者可出现毛细血管渗漏综合征。

  F.阿地白介素(白细胞介素-2):IL-2是由抗原活化辅助性T细胞分泌的一种细胞因子,主要诱导效应细胞的增殖和活化,增强细胞毒或溶细胞活性。阿地白介素(IL-2)可以诱导细胞毒性T细胞、NK细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞、CD3单抗激活的杀伤细胞(CD3AK)等效应细胞,增强对肿瘤细胞的杀伤效应。

  江西医学院采用阿地白介素(IL-2)加碘油-阿霉素乳剂肝动脉灌注治疗Ⅱ、Ⅲ期HCC,总有效率为18.37%,明显高于对照组。将阿地白介素(IL-2)联合TNF或IL-6加碘油-阿霉素乳剂肝动脉灌注治疗HCC,总有效率为27.27%,T细胞亚群中T3、T4、T4/Ts明显升高。应用阿地白介素(IL-2)与化疗药物丝裂霉素(MMC)联合治疗肝癌所致的胸、腹腔积液,可取得一定的临床疗效。因此,阿地白介素(IL-2)联合其他抗癌治疗,有助于提高肝癌患者生存质量和调节机体免疫功能。

  阿地白介素(IL-2)给药途径有静脉注射、腔内注射、肝动脉灌注等,常用剂量1×106~1×107/次。胸、腹腔癌性积液者,宜先抽出部分积液后再注入药物,嘱患者多改变体位,以便药物均匀分布胸、腹膜。主要的毒副反应有寒战、高热、恶心、呕吐、腹泻、一过性肝、肾功能损害,严重者可出现全身毛细血管渗漏综合征,表现为全身水肿、体重增加、血压降低、少尿、心率增快等。

  (2)被动性免疫治疗:被动性免疫治疗是应用肝癌相关抗原的抗体,通过抗体介导的细胞毒作用达到杀灭肝癌细胞的作用。目前极少单独应用抗体对肝癌进行被动免疫治疗,多采用抗体为弹头的导向治疗,详见导向治疗。

  (3)过继性免疫治疗:

  ①特异性过继性免疫治疗:应用特异性抗原致敏的淋巴细胞及其因子,如转移因子、免疫核糖核酸对肿瘤的治疗,称之为特异性过继免疫治疗。

  转移因子是一种小分子核酸肽,有免疫特异性,无抗原性,主要作用有

  A.特异性转移细胞免疫反应。

  B.“抗原依赖”性增强淋巴细胞的反应性。

  C.非特异性刺激作用,提高细胞免疫功能,促进单核细胞吞噬功能,诱导干扰素生成。

  转移因子配合化疗和中药治疗肝癌,能提高机体免疫功能,减轻临床症状,使肿块缩小,AFP水平下降,转移因子通常用于皮下注射,毒副作用较少见。

  ②非特异性过继性免疫治疗:应用非特异性免疫因子/免疫效应细胞对恶性肿瘤进行治疗的方法,叫非特异性过继性免疫疗法(AIT)。AIT自20世纪80年代以来,已进行了大量的基础和临床应用研究,它不受宿主免疫状态的影响,也不引起免疫耐受,目前研究最多的是淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞及白细胞介素-2。

  A.LAK细胞:将来自患者或异体的淋巴细胞,体外培养经IL-2诱导,转变成非特异性杀伤淋巴细胞,然后回输患者体内,利用被诱导激活的淋巴细胞,发挥对肝癌细胞的杀伤效应。LAK细胞的前体细胞可能是具有细胞毒活性作用的异质细胞群体,不受MHC-Ⅰ型抗原的限制,也不受肿瘤抑制因子的影响,具有广谱的抗肿瘤作用,因此,对逃避NK细胞“捕获”的肿瘤细胞也有广泛的杀伤作用。最初LAK细胞是取自肿瘤患者外周血淋巴细胞,由于血液来源有限,使LAK细胞的应用受到一定程度的限制。继之研究发现,来自同种异体的淋巴细胞,如取自脐带血的淋巴细胞,经IL-2诱导活化后同样具有相同的生物学功能,从而为LAK细胞拓宽了来源。人们曾尝试能否应用大剂量阿地白介素(IL-2)在体内对淋巴细胞进行活化而达到LAK细胞的治疗效果,实践证明尚存较大的距离,可能的原因是阿地白介素(IL-2)半衰期短,不能维持足够的高浓度,而过大剂量的阿地白介素(IL-2)对机体的毒副作用大,难以耐受,从而使体内环境不利于LAK细胞的激活和扩增。

  LAK细胞具有以下特点:a.单用LAK细胞或阿地白介素(IL-2)均无明显疗效,两者联合应用效果明显;b.长期持续用药效果好,短期用药效果欠佳;c.活化的LAK细胞数与肿瘤细胞数之比与临床疗效有关;d.经肝动脉注入LAK细胞同时低剂量注入阿地白介素(IL-2)有利于减轻毒副反应,提高疗效;e.术前使用LAK细胞,有助于预防肝癌的复发和转移;f.肝动脉栓塞术后1~3周内,体内IL-2水平升高,IL-2受体阳性的淋巴细胞数目增多,此时是进行LAK细胞治疗的良好时机;g.应用LAK/IL-2治疗前,使用小剂量甲氨蝶呤(MTX),有利于协同增效。

  目前倾向于经肝动脉途径给药,这样可以增加局部有效细胞数量,减少LAK细胞用量,减轻毒副反应。有癌性胸腹水者可经胸、腹腔内给药。阿地白介素(IL-2)与LAK细胞可以同时输注,亦可经外周静脉维持滴注。一般治疗的LAK细胞数量应达到(1~10)×109/次,8~10次为一疗程,阿地白介素(IL-2)用量为(1~3)×105U。LAK/IL-2的毒副作用主要为畏寒、发热、皮疹等。

  LAK细胞进入体内后,初始四小时大约30%聚集于肺脏,而后聚集于肝、脾,尤以肝脏居多,这也为LAK细胞治疗肝癌提供了优越的条件。标记LAK细胞追踪实验表明:癌灶部位LAK细胞数量是周围正常组织的5~10倍,说明LAK细胞具有一定的靶向性。用来源于肝癌或正常人的LAK细胞治疗自体或同种异体肝癌,均能显示细胞杀伤活性。采用LAK/IL-2治疗肝癌,能使AFP下降,肿瘤缩小,门静脉癌栓消退。广西医科大学肿瘤医院采用LAK/IL-2治疗21例晚期肝癌,发现6例MR、6例SD、9例PD,其中4例AFP下降,淋巴细胞亚型无改变,未见明显的毒副反应。也有人采用IAK和TAE联合治疗肝癌,取得了一定的临床疗效。

  B.肿瘤浸润淋巴细胞(TIL):分离肝癌组织或癌周淋巴结中的淋巴细胞,经体外IL-2诱导活化和扩增,然后回输到患者体内,对肝癌细胞产生杀伤作用,即为TIL疗法。与LAK细胞比较,TIL的细胞来源不同,TIL的前体细胞绝大部分是细胞毒T淋巴细胞,能表达T细胞抗原,多数CD4、CD8阳性。TIL细胞经IL-2诱导后,扩增能力强于LAK细胞,容易获得所需要的效应细胞数。由于TIL细胞接受自体肿瘤抗原的持续性刺激,特异性高,杀伤活性比LAK细胞强50~100倍,因仅对自体来源的肿瘤细胞具有识别和杀伤作用。

  TIL细胞输入体内后迅速分布在肺脏中,24h后聚集于肝、脾,48~72h在癌灶中达高峰,可维持5~9天。

  由于TIL主要是利用患者瘤内或癌旁淋巴结的前体细胞,所以临床应用受到一定的限制。目前应用TIL细胞治疗肝癌报道极少,国外报道TIL细胞用于经其他治疗方法无效的肝癌,取得良好疗效,3例肝癌中有2例癌灶缩小约50%,1例病情稳定达3个月以上。东方肝胆外科医院采用CD3单抗和IL-2诱导肝癌TIL细胞,其扩增能力显著增高,体外杀瘤活性也明显增强,体内试验发现CD3-TIL细胞有延长裸鼠成瘤期,缩小瘤体,提高荷瘤裸鼠生存期的生物学作用。

  肝癌的TIL细胞疗法的方式和剂量目前尚处于探索之中。在非肝癌的其他实体瘤治疗中,采用17天疗法即:1~5天、8~12天、15~17天静脉滴注IL-2(1~3×105U/m2/天),在1,3,5,8,10,12,15天输注TIL细胞(1×1010)。对于肝癌的治疗,可以采用肝动脉灌注,应用的TIL细胞数为(5~9.8)×l010 U,IL-2总量为(3.2~5.3)×106U。毒副反应主要与阿地白介素(IL-2)的剂量有关,剂量过大时可发生畏寒、发热、皮疹等。

  5.基因治疗 肝癌的发生、发展至少涉及两种或两种以上原癌基因激活和抑癌基因失活过程,部分自分泌生长因子或受体的过量表达与肝细胞癌变独特的自分泌或邻分泌机制有关。因此,针对性选择肝癌癌变中发挥重要作用的相关癌基因、抑癌基因、生长因子和/或受体,通过反义核酸特异性封条作用或自杀基因治疗策略,以达到治疗肝癌的目的,这也是目前继传统的三大治疗模式即化疗、放疗、手术之后的第四种治疗模式。本文重点介绍肝癌的自杀基因治疗和反义核酸技术。

  (1)肝癌的自杀基因治疗:

  ①自杀基因治疗的机制:人们在早期的研究中发现,将一些具有特殊功能的病毒或细菌的基因,转导至哺乳动物细胞后,它们的表达产物能使原先对细胞无毒或毒性极低的药物转变为毒性产物,导致这些细胞“自杀”的相关基因称为“自杀基因”(Suicide gene)。将自杀基因作为目的基因应用于治疗即称为自杀基因治疗。因自杀基因表达产物一般是能将无毒性药物前体转变为毒性产物的酶,自杀基因治疗亦称为病毒介导的酶/药物前体疗法(virus-directed enzyme-prodrug therapy,VDEPT)。目前,在肝癌基因治疗研究中应用最多的自杀基因是TK(胸腺嘧啶脱氧核苷酸酶)基因和CD(胞嘧啶脱氨酶)基因,前者多来源于单纯疱疹病毒(HSV)或水痘-带状疱疹病毒(VZV),后者一般来源于大肠杆菌。HSV-TK将无毒性的抗病毒药如gancidovir(GCV)或acidovir(ACV)生成细胞毒的磷酸化复合物,这种复合物是一种DNA和RNA链合成的终止子,能特异性杀伤分裂期肿瘤细胞。VZV-TK则可将6-甲基嘌呤阿拉伯糖核苷(araM)转变为毒性产物6-甲基嘌呤阿拉伯糖三磷酸核苷(ara ATP),从而选择性杀伤表达VZV-TK的细胞。CD是一种发现于细菌和真菌的酶类,真核细胞中缺乏此酶。它可使胞嘧啶和5-氟胞嘧啶(5FC)分别生成尿嘧啶和5-氟尿嘧啶(5-FU)。氟尿嘧啶(5-Fu)是对人体无害的抗真菌药,氟尿嘧啶(5-Fu)则是常用的抗肿瘤药物。通过基因转移和使用组织特异性启动子的方法使CD基因仅在肝癌细胞中表达,继以氟尿嘧啶(5-Fu)治疗,能特异性杀伤肝癌细胞,正常细胞则不受影响。自杀基因治疗中除VDEPT发挥主要作用外,旁观者效应也起着重要的作用。此外,还可能有抗肿瘤免疫机制的参与,因为肿瘤局部可见大量巨噬细胞和CD4和CD8淋巴细胞的浸润现象。

  ②自杀基因治疗的设计策略:肝癌自杀基因治疗大致包括以下几步:

  A.构建携带自杀基因的重组病毒载体。

  B.目的基因的转导,活体外通过将病毒与肝癌细胞株共同培养获得,在活体内则是在注入癌细胞建立动物模型后,再直接在肿块内注射相应的病毒载体。

  C.使用一定的方法检测转导效率,如用ELISA法检测酶活性,PCR法测基因表达产物,免疫组化法计数转导细胞等。

  D.转导自杀基因后继以GCV、ACV或氟尿嘧啶(5-Fu)等药物治疗,观察肝癌细胞株或肿块的生长情况、形态变化等。

  常用于肝癌自杀治疗的病毒载体有两类:反转录病毒和腺病毒,它们一般是复制缺陷型病毒,各有其优缺点。反转录病毒只感染分裂期癌细胞,其基因组整合入宿主染色体中,但滴度低,转染效率不高,且可能产生有复制能力的病毒,存在潜在的致癌危险。腺病毒可感染非分裂细胞,其滴度和感染效率均较高,感染时不整合到宿主染色体中,故没有致癌的潜在危险,因此腺病毒已日益广泛地应用于肝癌的自杀基因治疗中。众所周知,大部分肝癌AFP水平增高,构建的病毒载体如果包含有AFP转录调控序列,则只有AFP阳性的癌细胞表达TK基因或CD基因,继以GCV或5-FC治疗后,可高度特异性地杀伤肝癌细胞,这种策略适合于腺病毒和反转录病毒,已被不少学者所采用。有一种值得注意的趋向是自杀基因联合疗法,它可能有利于充分发挥几种基因疗法的协同作用。Chen等分别以二联法(HSV-TK+IL-2)和三联疗法治疗小鼠肝脏转移性结肠癌,证实较单一疗法为佳。IL-2局部浓度的升高可短暂促进肿瘤特异性T淋巴细胞-CD8 细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的增殖,CSF则激活抗原提呈细胞,延长CTL增殖反应,自杀基因与细胞因子的协同作用使抗肿瘤的反应持续存在。

  ③自杀基因治疗的旁观者效应:不少学者在研究中观察到一种有趣的现象,称为“旁观者效应”(bystander effect),也有人称为“代谢协同”,“相邻细胞杀伤效应”等。当将转导了自杀基因的肿瘤细胞与其未转导的父系细胞共同培养时,不仅转导细胞被杀死,相邻的未转导细胞也可被杀死,体外培养的转导细胞仅占细胞总数的10%时,便可观察到明显的旁观者效应,在活体内有同样类似效应。该效应明显扩大了自杀基因的杀伤作用,在相当程度上弥补了转导效率低的问题,对恶性肿瘤的治疗有着十分重要的意义。

  旁观者效应的机制尚不十分清楚,Kuriyama等对此作了较深入的研究。他们证实细胞溶解物并无细胞毒性,旁观者效应在细胞密切接触时最明显,提示由缝隙连接介导的代谢协同起了主要作用,缝隙连接为细胞间离子和小分子物质的双向交换提供了一条通道,这样GCV的毒性代谢产物和某些细胞毒因子便可以通过它进入未转导细胞内,发挥杀伤效应,这已被放射性标记技术证实。活体内旁观者效应的机制除前述因素外,可能还与HSV-TK和GCV诱导的抗肿瘤免疫反应有关。Freeman等观察到转导了HSV-TK基因的肿瘤细胞在形态上有细胞皱缩、染色质浓缩、囊泡形成等变化。因细胞膜不能通过GCV磷酸化复合物,可能是通过凋亡之囊泡传递毒性产物,也可能经缝隙连接转移,或者凋亡触发某些水解酶和其他类似功能的酶而转移至未转导细胞中。CD基因介导的旁观者效应与TK基因有所不同,细胞间直接的密切接触并非必需的。5-Fu可通过细胞膜进入邻近肝癌细胞发挥杀伤作用。在活体内当转导细胞只占肝癌细胞总数的百分之几时,腺病毒介导的CD基因治疗便能有效地抑制裸鼠肝癌的生长。

  ④自杀基因治疗的疗效评价:尽管肝癌自杀基因治疗的研究仅有六年时间,但已取得了不少喜人的成果,显示出良好的发展前景。Huber等构建了携带’VZV-TK基因的复制缺陷反转录病毒载体,TK基因由AFP或肝相关白蛋白转录调节序列所调控,结果发现表达TK的肝癌细胞系对araM很敏感,癌细胞生长受到明显抑制。Kaneko等使用携带HSV-TK和AFP调控序列的腺病毒载体进行活体内外的研究结果表明,AFP阳性的肝癌细胞系HuH7比AFP阴性的SK-Hep-1对GCV更为敏感,裸鼠体内的肿块完全消退。Kanai的结果与此相似,并观察到明显的旁观者效应。Ido发现AFP阳性肝癌细胞表达TK的量以及对ACV的敏感性与产生AFP的量呈正相关,加入地塞米松后则增强了ACV对癌细胞的毒性,作者认为地塞米松能通过位于AFP启动子区域的糖皮质激素受体刺激AFP基因的表达。Kanai构建了携带CD基因和AFP调控序列的腺病毒载体,肝癌细胞感染病毒后继以5-FC治疗,发现所有AFP阳性肝癌细胞系都对5-FC高度敏感,活体内也观察到肿块明显消退。Caruso建立大鼠继发性肝癌模型,继以HSV-TK GCV疗法,肿块体积治疗组较对照组缩小约60倍,病理分析显示残余组织主要成分为纤维反应性团块,有一些动物的残余瘤已不见肿瘤细胞。Chen等应用自杀基因联合疗法治疗肝脏转移性结肠癌,小鼠产生持续的全身性抗肿瘤免疫反应,癌肿明显坏死、消退,动物寿命延长。自杀基因治疗对乳腺癌肝脏转移也有很好的效果。自杀基因治疗在活体内外都取得较为理想的疗效,它不仅适用于原发性和继发性肝癌的治疗,也适用于其他肿瘤的治疗,如神经胶质瘤、黑色素瘤、肉瘤、鳞状细胞癌等。

  ⑤展望:肝癌自杀基因治疗的研究取得了不少令人瞩目的进展,展示了肝癌治疗新的希望。但应当看到,目前的研究仍停留在动物实验阶段,尚未见临床应用的报道,从动物实验过渡到临床尚需要相当一段时间。肿瘤基因治疗的一些关键性问题,如目的基因在体内的持续稳定表达和有效调控,病毒载体安全性和靶向性的统一等,有待进一步解决。寻找更多更有效的自杀基因和联合基因疗法,是今后需努力的方向,充分利用联合基因疗法的协同作用,有利于取得最佳效果。AFP启动子/增强子有助于特异性杀伤肝癌细胞,但并非所有肝癌患者AFP水平都增高,如何使自杀基因高度选择性地表达于肝癌细胞而又不影响非肝癌细胞,也是有待解决的问题之一。通过进一步深入探索,下一世纪肝癌自杀基因治疗将有望成为治疗肝癌的常规疗法。

  (2)反义核酸技术: <

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