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下肢深静脉血栓形成疾病

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疾病介绍

深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结,好发于下肢。在欧美是一种比较常见的疾病,在我国也呈逐年上升的趋势。本病在急性阶段不能得到及时诊断和处理,一些血栓可能会脱落,造成患者的肺、脑等重要脏器的栓塞而导致死亡。另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生,造成长期病痛,影响生活和工作能力。

病因

下肢深静脉血栓形成是由什么原因引起的?

(一)发病原因

经典的Virchow理论认为:血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。目前,分子水平的研究成果对这一理论有了新的认识。静脉正常的内皮细胞能分泌一系列抗凝物质,如前列腺素I2(PGI2,前列腺环素)、抗凝血酶辅助因子、血栓调节素和组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)等。但在某些情况下,静脉内皮层可从抗凝状态转化为前凝血状态,内皮细胞产生组织因子、von Willebrand因子和纤维连结蛋白等,内皮层通透性增加,并可见到白细胞黏附于内皮细胞表面,而内皮细胞原有的抗凝功能受到抑制。炎性细胞对血栓形成起着触发和增强作用,其分泌的白介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能促使纤维蛋白原沉积,并抑制纤溶;TNF可抑制内皮细胞血栓调节素的表达,使内皮细胞从抗凝状态转化为前凝血状态。

许多静脉血栓起源于血流缓慢的部位,如小腿腓肠肌静脉丛、静脉瓣袋等,临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓,这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。与脉冲型血流相比,静态的流线型血流容易在静脉瓣袋底部造成严重的低氧状态,缺氧使内皮细胞吸引白细胞黏附并释放细胞因子,继而损伤静脉内皮层。血流淤滞造成活化的凝血因子积聚,并不断消耗抗凝物质,凝血-抗凝平衡被打破,从而导致静脉血栓形成。因此血流淤滞是血栓形成的又一因素。

血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要的作用,被激活的凝血因子沿内源性和外源性凝血途径激活凝血酶原,使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,最终形成血栓。如没有活化的凝血因子,即使存在血流淤滞和血管损伤,血栓仍不会形成。同样单有活化的凝血因子,也无法形成血栓,活化的凝血因子很快会被机体清除。因此静脉血栓是在多因素作用下形成的,而血液成分的改变是血栓形成的最重要因素。体内凝血-抗凝-纤溶3个系统在正常情况下处于平衡状态,任何使凝血功能增强、抗凝-纤溶作用抑制的因素都将促使血栓形成。

1.年龄 深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者,但统计显示,随年龄增大,发病率逐步增高,80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的,年龄增加,DVT的易患因素也随之增加。实验表明,老年人血液中的凝血因子活性较高,小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重,因此DVT的发病率较年轻人高。

2.制动 临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT,尸体解剖发现卧床0~7天的病人DVT的发病率为15%,而卧床2~12周者,DVT的发病率达79%~94%。卒中病人中,下肢麻痹者,DVT发病率为53%,无下肢麻痹者,DVT发病率只有7%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中,DVT的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用,制动后静脉血回流明显减慢,从而增加了DVT发病的风险。

3.静脉血栓史 有23%~26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史,且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现,复发的DVT病人血液常呈高凝状态。

4.恶性肿瘤 统计发现,19%~30%的DVT病人合并有恶性肿瘤,肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤,其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT。有时,DVT可以作为恶性肿瘤的信使,当无明显诱因下发生DVT时,应警惕可能患有恶性肿瘤。恶性肿瘤引发DVT的原因是多方面的,其中最主要的原因是恶性肿瘤释放促凝物质,提高血液凝血因子的活性。肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常高于正常,而抗凝物质如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白浓度却低于正常。另外,肿瘤的手术治疗及化疗也是导致DVT的重要因素。乳癌、淋巴瘤、浆细胞病等化疗病人中DVT的发病率明显增高,这可能与化疗药物对血管内皮细胞的毒性作用、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、肿瘤细胞坏死及静脉插管等因素有关。

5.手术 手术后天VT高发病率显示手术是DVT重要的易患因素,病人的年龄、手术种类、创伤大小、手术时间及术后卧床时间等都影响DVT的发生。其中手术类型尤为重要,普外科手术术后DVT的发病率在19%左右,神经外科手术在24%左右,而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%。手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有125I标记的纤维蛋白原沉积,其余的在术后3~5天均能发现纤维蛋白原沉积,但这并不表明DVT术后马上发生。有统计显示,腹部手术后有25%的病人在出院后6周内发生DVT。手术引发DVT的原因包括围术期的制动,术中术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常,以及静脉血管的损伤等。

6.创伤 创伤死亡的尸体解剖发现62%~65%的死者有DVT发生。由于创伤可能导致下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及需要手术治疗等,使创伤病人容易发生DVT。另外机体创伤后血液处于高凝状态,也促使血栓形成。

7.原发性血液高凝状态 常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人,在所有DVT病人中有5%~10%是由原发性血液高凝引起的。正常人体抗凝系统包括抗凝血酶、C蛋白系统、组织因子途径(外源性凝血途径)抑制因子等,抗凝血酶能抑制Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa因子,血管内皮细胞表面的肝素及肝素样黏多糖能促进其抗凝作用。C蛋白、S蛋白系统可使凝血酶和血栓调节素在内皮细胞表面结合,抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子的活性。基因缺陷导致抗凝物质缺乏,使血液处于高凝状态。原发性抗凝物质缺乏在人群中的比例约为0.5%,这其中包括纯合子基因缺陷和杂合子基因缺陷。纯合子基因缺陷者发生血栓的比例较杂合子高得多。原发性血液高凝者DVT首次发生的时间常在45岁以前,往往在某些情况下(如手术、创伤等)诱发,且血栓容易反复发生,血栓的部位常不典型,临床上常可见肠系膜静脉血栓、颅内静脉窦血栓等。

8.产后 产后深静脉血栓发生率较高,而国内妊娠期DVT病人较为少见。产后DVT的发生与血液呈高凝状态密切相关。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血,不致发生产后大出血,除子宫本身收缩外,与血液高凝状态直接相关。妊娠时胎盘产生大量雌激素,足月时达最高峰,体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍,雌激素促进肝脏产生各种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,加重高凝状态,有可能导致DVT发生。

9.口服避孕药 早在20世纪60年代有报道口服避孕药易引发DVT,现已发现,患DVT的育龄妇女中有1/4与服用避孕药有关,调查还发现,育龄妇女停用避孕药后DVT引发的肺栓塞明显降低。避孕药易引发DVT的原因可能与凝血因子Ⅴ变异有关,使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。避孕药中雌激素的剂量越大,越容易引起DVT,剂量>50μg的避孕药相对于剂量<50μg的避孕药形成血栓的危险性更大。第三代避孕药较第二代避孕药易引发DVT,因为第三代避孕药中的孕激素主要为去氧孕烯、肟炔诺酮或孕二烯酮,这些孕激素也易引起血栓形成。调查显示服用第三代避孕药的育龄妇女并发DVT的是不用避孕药的8倍。

雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和女性更年期综合征,以及哺乳妇女的退乳。这些人中DVT的发病率也较高。雌激素有升高血液黏滞度、提高血液纤维蛋白原、血浆凝血因子Ⅶ 和Ⅹ的浓度、增加血小板的黏附性和聚集作用,因此容易形成血栓。

10.血型 已发现血型与DVT存在一定的关系,A型血的人最容易患DVT,相对而言,O型血患DVT的风险最小。其原因尚不完全清楚,现发现不同血型的人血管内皮细胞表面的某些结构不同,O型血内皮细胞表面的von Willebrand因子明显减少。

11.人种 DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多,虽然种族差异可能导致机体凝血、抗凝系统的不同,但生活习惯及饮食结构的不同,同样也可能影响DVT的发生,调查发现美洲黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要高。

12.中心静脉插管 临床上中心静脉插管越来越多,使得DVT的发生率也相应增高,尤其在上肢DVT的病人中有65%与中心静脉插管有关。静脉插管不仅损伤血管壁,同时在静脉插管的表面也容易形成血栓。导管的种类对DVT的发生有很大的影响,聚四氟乙烯(PTFE)导管或表面涂有肝素的导管发生DVT的机会较其他导管小。导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影响DVT的发生。

13.肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。肠炎引起DVT的原因不清楚,只是发现这些病人血液中血小板计数、凝血因子Ⅴ、Ⅷ含量及纤维蛋白原浓度明显升高。肠炎引发的DVT部位常不典型,如颅内静脉窦血栓等。

14.系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮病人常合并动静脉血栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统疾病等。这可能与活动期体内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。其他一些自身免疫病者也有类似情况。研究发现,系统性红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静脉源性肺栓塞的机会是对照组的6倍,而抗心肌磷脂抗体较高的是对照组的2倍。

15.其他 肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有争论,多因素统计分析认为肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素,这些病人易患DVT可能与相伴的其他易患因素有关。

以上15种易患因素中,绝大部分是血液成分改变呈高凝状态导致下肢深静脉血栓形成,因此Virchow理论中血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素。

(二)发病机制

1.病理 静脉血栓分为3种类型:白血栓、红血栓和混合血栓。白血栓主要由纤维蛋白、血小板和白细胞等组成,只含少量红细胞。红血栓主要由大量红细胞、纤维蛋白组成,含少量血小板和白细胞。白血栓和红血栓常混合在一起,形成混合血栓。静脉血栓刚形成时为白血栓,组成血栓头,其继发衍生的体部及尾部则主要为红血栓。

静脉血栓一旦形成,即处于不断的演变过程中。一方面由于静脉血栓使静脉管腔狭窄或闭塞,静脉血栓表面不断形成新的血栓,分别向近心端和远心端衍生,近心端血栓在早期与静脉管壁之间无粘连,血栓飘浮于管腔中,容易脱落,造成肺栓塞,后期成纤维细胞、芽状毛细血管侵入血栓,血栓机化后与管壁形成紧密粘连。另一方面静脉血栓形成的早期,受累静脉表面的内皮细胞分泌溶栓物质,溶解血栓。同时白细胞,尤其是单核细胞侵入血栓,激活尿激酶型纤溶酶原活化剂(u-PA)和组织型纤溶酶原活化剂(t-PA),增强溶栓活性,使静脉血栓内形成许多裂隙。溶栓作用及血栓内纤维收缩、碎裂,使得裂隙不断扩大,新生的内皮细胞逐渐移行生长于裂隙表面,最终可使大多数被堵塞的静脉再通。这种再通静脉的瓣膜常被破坏,有一部分管腔内残留纤维粘连。静脉再通过程长短不一,一般需要半年~10年。

下肢髂股静脉血栓以左侧多见,为右侧的2~3倍,可能与左髂静脉行径较长,右髂动脉跨越其上,使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。

下肢静脉血栓,尤其是主干静脉血栓形成后,患侧肢体血液回流受阻。在急性期,血液无法通过主干静脉回流,使静脉内压力迅速增高,血液中的水分通过毛细血管渗入组织中,造成组织肿胀。同时,静脉压增高,迫使侧支静脉扩张、开放,淤积的血液通过侧支静脉回流,使肿胀逐渐消退。

2.病理分类

(1)根据栓塞血管部位划分:下肢DVT有3种类型,即周围型、中心型和混合型(图1)。

①周围型:也称小腿肌肉静脉丛血栓形成,血栓形成后,因血栓局限,多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化,也可自溶。少数未治疗或治疗不当,可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞,临床上常被忽视。

临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。

②中央型:也称髂股静脉血栓形成。左侧多见,表现为臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉,向下可累及整个下肢深静脉,成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞,威胁病人生命。

③混合型:即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来,开始症状较轻未引起注意,以后肿胀平面逐渐上升,直至全下肢水肿始被发现。因此,出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致,其临床表现不易与中央型鉴别。

(2)根据累及范围划分:根据栓塞累及的血管范围,下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型。

①全肢型:病变累及整个下肢深静脉主干。依再通程度不同又分为3型:Ⅰ型,深静脉主干完全闭塞;Ⅱ型,深静脉主干部分再通,其中分为2个亚型。ⅡA,部分再通以闭塞为主,仅表现为节段性再通;ⅡB,部分再通以再通为主,深静脉已呈连续通道,但管径粗细不均,再通不完全。Ⅰ、Ⅱ型的血流动力学以深静脉血液回流障碍为主。Ⅲ型,深静脉主干完全再通,但瓣膜悉遭破坏,管壁外形僵直,或者扩张迂曲,其血流动力学已由回流障碍转为血液倒流。

②局段型:病变只限于部分静脉主干,如髂静脉、髂-股静脉、股浅静脉、股-奈静脉、奈静脉、胫腓干静脉、腓肠肌静脉丛或小腿深静脉血栓后遗症等。

症状

下肢深静脉血栓形成有哪些表现及如何诊断?


  1.患肢肿胀 这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状,患肢组织张力高,呈非凹陷性水肿。皮色泛红,皮温较健侧高。肿胀严重时,皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同,肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人,整个患侧肢体肿胀明显;而小腿静脉丛血栓形成的病人,肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人,两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉,则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛,逐渐延伸至髂-股静脉,则先出现小腿肿,再累及大腿。肿胀大多在起病后第2、3天最重,之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱,再表现为患肢周径逐步缩小,但很难转为正常,除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期,虽然部分静脉已再通,但由于静脉瓣膜功能已被破坏,患肢静脉压仍较高,其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。

  2.疼痛和压痛 疼痛的原因主要有2方面:①血栓在静脉内引起炎症反应,使患肢局部产生持续性疼痛。②血栓堵塞静脉,使下肢静脉回流受阻,患侧肢体胀痛,直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位,如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险,故检查时用力不宜过大。

  3.浅静脉曲张 浅静脉曲张属于代偿性反应,当主干静脉堵塞后,下肢静脉血通过浅静脉回流,浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显,是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。

  4.股青肿 下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞,组织张力极度增高,致使下肢动脉痉挛,肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈,患肢皮肤发亮,伴有水疱或血疱,皮色呈青紫色,称为疼痛性股青肿(Phlegmasia Cerulea Dolens)。常伴有动脉痉挛,下肢动脉搏动减弱或消失,皮温降低,进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈,伴有高热、神萎,易出现休克表现及下肢湿性坏疽。

  5.股白肿 当下肢深静脉急性栓塞时,下肢水肿在数小时内达到最高程度,肿胀呈可凹性及高张力,阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时,刺激动脉持续痉挛,可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张,称为疼痛性股白种(Phlegmasia Alba Dolens)。

  股青肿和股白肿较少见,是一种紧急状况,需紧急手术取栓,方能挽救患肢。

  1.病史 当病人一侧下肢突然肿胀时,应考虑下肢深静脉血栓形成的可能,详细地询问病史,了解有无深静脉血栓形成的诱发因素,如近期手术史、外伤史、下肢感染史、妇女分娩后长期卧床,以及恶性肿瘤等。

  2.栓塞平面的评估 根据肢体肿胀的平面体征估计静脉血栓的上界:①小腿中部以下水肿为腘静脉;②膝以下水肿,为股浅静脉;③大腿中部以下水肿为股总静脉;④臀部以下水肿为髂总静脉;⑤双侧下肢水肿为下腔静脉。

  3.病程的评估

  (1)全肢病变:是一个漫长的自然演进过程。①I型:病程都在3年以内,其中1年之内者占86%。②ⅡA型:病程1~10年者占67%。③ⅡB型:病程5~20年者占75%。④Ⅲ型:病程在15年以上者占91%。

  (2)局段病变:病变部位越向近侧,再通也越迟。①髂和髂-股段闭塞者,病程多在15年以上,占63%。②股浅静脉及其远侧段闭塞者,病程3年以内的占70%。

  4.辅助检查 辅助检查是临床诊断的重要依据。



检查

下肢深静脉血栓形成应该做哪些检查?

1.血液D-二聚体(D-dimer)浓度测定 在临床上有一定的实用价值,D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢静脉血栓形成同时纤溶系统也被激活,血液中D-二聚体浓度上升,但手术后或重症病人D-二聚体浓度也有升高,故其阳性意义并不大。如果D-二聚体浓度正常时,其阴性价值更可靠,基本可排除急性血栓形成的可能,准确率达97%~99%。

2.血常规 急性欺期常有白细胞总数和中性粒细胞轻度增加。

3.血液生化 可有乳酸脱氢本科等的增高。

4.血液黏稠度、血液凝固性、血液流变学和微循环检查。

1.容积描记法 一种间接的血循环生理学检查方法,包括电阻抗容积描记法(IPG)、应变容积描记法(SGP)、静脉血流描记法(PRG)和光电容积描记法(PPG)等,其中以电阻抗体积描记法应用最广泛。血流是体内良好的电导体,电阻抗体积描记法的原理是通过测量电阻抗的改变来了解血容量的变化。检测方法是在大腿上绑充气压脉带,小腿上绑电极带。先将充气带内压力升至6.67kPa(50mmHg),持续1~2min,使下肢静脉充分扩张,静脉容量达到最大限度。再将充气带快速放气,测定电阻的下降速率。此法适用于髂、股、奈静脉急性血栓形成的病人,准确率达96%。优点是无损伤检查方法,能相当准确地检测出主干静脉阻塞性病变。缺点是:①对小腿静脉丛静脉血栓的检出率较低;②对静脉未完全阻塞的无症状下肢静脉血栓者检出率低;③对已再通或侧支循环已形成的陈旧性血栓检出率低;④不能区别阻塞是来自外来压迫还是静脉内血栓形成。

2.彩超检查 超声检查目前在临床上应用最广,有相当高的检出率。其优点是:①无损伤;②能反复检查;③对有症状或无症状的病人都有很高的准确率;④能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成;⑤对小腿静脉丛及静脉血栓再通的病人也有满意的检出率。

(1)二维声像图:

①静脉管腔内充满实性回声管腔内回声以低回声多见,具体表现与血栓形成的不同时期有关。仅根据管腔内实性回声诊断静脉血栓形成的准确性为75%。

A.新近形成的急性血栓(几小时~数天)的回声低弱、均匀,几近无回声,新近血栓的近侧段常不与血管壁附着,声像图上可见其在血管腔内漂动。由于这种血栓有脱落引起肺梗死的危险,检查时动作要轻柔、简捷,避免加压。

B.亚急性血栓(数周以后)的回声强度稍高、不均匀,附着于静脉壁上。再通者可见狭窄、弯曲的无回声诵道。

C.慢性血栓(数月~数年)的回声可呈中高回声,静脉内壁毛糙增厚,与血栓混成一体。需要指出的是,管腔内血栓回声与血栓形成的时间有关,但此回声强度的变化是逐渐的,不可能根据回声强度精确推断血栓形成的时间。

②静脉内径血栓形成后静脉内径将不随呼吸时相而变化,探头加压也不易将管腔压瘪。这是诊断静脉血栓形成中的可靠依据。在无彩色多普勒的情况下,仅根据探头加压静脉管腔无变化而诊断下肢静脉内血栓形成具有较高的敏感性和特异性。Vogel等报道的特异性可达100%;国内学者报道的特异性为92.8%。但髂静脉位置深在且有肠管覆盖,小腿静脉细小,此二者均难以进行探头加压试验。

急性血栓形成时静脉内径明显增宽。亚急性血栓因血栓逐渐溶解和收缩,管径逐渐变小接近正常,但也有报道认为急性期和亚急性期血栓形成的管径变化无显著性差异。慢性血栓时静脉壁形态不规则,内径比正常小,部分患者由于静脉壁结构紊乱,声像图无法分辨静脉及周围组织。

③静脉瓣静脉内血栓形成后,静脉瓣常活动受限。慢性血栓时静脉瓣膜增厚、纤曲变形,活动僵硬、固定。其中大隐静脉瓣活动受限、固定的显示率较高,其他瓣膜病变的显示率不高,这可能与瓣膜回声和血栓回声相近有关,也与仪器的分辨力有关。

(2)彩色多普勒血流显像:

①急性期:静脉内血栓形成出现完全阻塞时,彩色多普勒显示静脉内无彩色血流信号;挤压远端肢体仍不能显示内部的血流信号。血栓近段和远端的静脉内血流信号均见减弱。无侧支循环形成。

②亚急性期:血栓形成段腔内彩色充盈缺损,部分再通者彩色多普勒显示静脉管腔周边或中央有血流信号,呈不连续的细束状扩张,血流信号增强。

③慢性期:血栓进一步形成再通,彩色多普勒可显示血栓内呈“溪流样”的细束血流,以血管周边部处最明显;远端静脉内自发性血流消失,近侧段血流速度较对侧明显降低。完全再通者,静脉腔内基本上可充满血流信号,Valsalva动作时可见较长时间的反向血流。

(3)多普勒流速曲线:

①急性期:血栓阻塞段脉冲多普勒不能测肢血流信号;阻塞远端静脉的流速曲线变为连续性,失去期相性,Valsalva动作时反应减弱或消失。浅静脉流速加快。

②亚急性期:血栓部分再通时,血栓段静脉内可测肢连续的静脉流速曲线,方向向心,流速极低;挤压远端肢体可使血流速度加快。远端静脉内血流信号无呼吸性期相变化,对Valsalva动作的反应延迟或减弱。

③慢性期:血栓完全阻塞时,脉冲多普勒不能测及血流信号;周围见较多的侧支静脉,血流方向不一,但以引流远端静脉血回心为目的。形成再通后,脉冲多普勒显示血栓段血流信号呈连续性,Valsalva动作时血液反流明显,这说明静脉瓣的生理功能已完全丧失。

超声检查结果完全依赖检查者的诊断水平,要求超声检查者对血管的解剖相当熟悉,否则其准确性将受到很大的影响。

3.下肢静脉造影 顺行性下肢静脉造影一直作为诊断下肢静脉血栓的黄金标准,具体方法是:①病人仰卧于X线检查平台上,头高足低,倾斜30°~45°;②踝部扎一橡皮止血带,使其恰能阻断浅静脉回流;③用静脉留置针穿刺足背浅静脉;④病人患肢呈悬垂状态,并略向外展;⑤足背静脉内注入30%~45%的泛影葡胺或非离子型碘造影剂50ml;⑥在电视屏跟踪下,对小腿、膝、大腿作连续摄片;⑦当造影剂至髂静脉时,将检查平台倾斜度增至60°,嘱病人尽量屏气(Valsalva法),使造影剂在髂静脉内浓聚,再行髂静脉摄片。

下列征象提示有深静脉血栓形成:①静脉主干有固定的造影剂充盈缺损;②造影剂在正常静脉内截断通过侧支,在血栓的近端再显影;③小腿静脉丛一次造影可能无法显示全部,如反复多次造影,同一静脉始终不显影,提示可能有静脉血栓形成。

静脉造影的优点是对下肢静脉主干血栓形成诊断的准确性高,可以了解血栓的部位、累及的范围,以及侧支建立情况,并被用作评判其他检查的黄金标准。其缺点包括:①它是一种创伤性检查,操作麻烦、费时,给病人带来一定的痛苦;②造影剂的过敏反应,以及肾脏毒性作用;③造影剂本身会损伤静脉壁,有引发静脉血栓的危险。目前临床上逐步用超声检查替代静脉造影。

4.磁共振静脉显像(MRV) 由于血管中流动的血液与血管周围固定的组织在磁场中对射频脉冲所产生的磁信号不同,使血管影像得以显示,根据血液流动的方向,选择显示动脉或显示静脉。另外也可通过静脉内注射相位增强剂,更好地显示血管影像。MRV对近端主干静脉(如下腔静脉、髂静脉、股静脉等)血栓的诊断有很高的准确率,与下肢静脉顺行造影相比较,MRV为无损伤检查方法,无造影剂过敏及肾毒性等副作用,图像甚至更清晰。缺点是检查费用较昂贵,某些下肢骨骼中有金属固定物,或装有心脏起搏器的病人无法行MRV检查。

5.125I纤维蛋白原摄入检查 利用放射性核素125I的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取,每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上,因而形成放射显像。通过对下肢的固定位置进行扫描,观察放射量有无骤增现象,来判断有无血栓形成。缺点是不能诊断陈旧性血栓,不适用于盆腔部位的静脉血栓(因含有核素的尿液在膀胱内积聚,使血栓无法与之鉴别),另外下肢如有炎症、血肿、创伤等也会造成核素积聚而难以鉴别。目前此种检查方法已逐渐被彩超或MRV所取代。

鉴别

下肢深静脉血栓形成容易与哪些疾病混淆?

下肢深静脉血栓形成需与以下2种疾病进行鉴别。

1.下肢淋巴水肿 下肢淋巴水肿有原发性和继发性2种,原发性淋巴水肿往往在出生后即有下肢水肿,继发性淋巴水肿主要因手术、感染、放射、寄生虫等损伤淋巴管后使淋巴回流受阻所致,因此可有相关的病史。淋巴水肿早期表现为凹陷性水肿,足背部肿胀较明显,组织张力较静脉血栓引起的下肢肿胀小,皮温正常。中晚期淋巴水肿由于皮下组织纤维化,皮肤粗糙、变厚,组织变硬呈团块状,一般不会出现下肢静脉血栓后遗症的临床表现,如色素沉着、溃疡等。

2.下肢局部血肿 下肢外伤后,局部如形成血肿,也表现为下肢肿胀,由于血肿的治疗与静脉血栓的治疗相反,因此需注意鉴别。血肿大多有外伤史,肿胀局限,极少累及整个下肢,伴有疼痛,后期皮肤可见瘀斑或皮肤泛黄,彩超检查有助于鉴别。

3.眼腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤 这种损伤后的症状和体征与周围型下肢DVT类似。与下肢外伤有关,病人多在外伤或剧烈活动后发病。如果忽略外伤或剧烈活动史,常误诊为下肢DVT。

4.全身性疾病 下肢水肿可能由于不同系统的疾病引起,包括充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等。这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的,对称的,但无浅静脉怒张,也无皮肤颜色改变。

并发症

下肢深静脉血栓形成可以并发哪些疾病?

本病的并发症主要有以下几种:

1、肺栓塞

肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低、误诊率和病死率高。据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人。英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%。肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺?音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入。下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位、阻塞、出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症。以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症。②抗凝治疗仍有肺栓塞者。③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。④首次肺栓塞后残留DVT。⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成。下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。

2、出血

溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜。溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛、黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防。如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤粘膜出血、出现黑便等嘱病人不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔、耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。

3、血栓形成后综合征

是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。有报导称,下肢深静脉血栓形成患者遵照医嘱,出院后穿弹力袜,口服抗凝药物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至半年,避免久站久坐,休息时抬高患肢,一般很少发生血栓形成后综合征。对于已发生血栓形成后综合征的患者,若有瓣膜关闭不全的可采用瓣膜修补术,手术时操作应轻巧,避免损伤静脉。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流,术后鼓励病人足和趾经常主动活动,均取得满意疗效。

预防

下肢深静脉血栓形成应该如何预防?

下肢深静脉血栓形成不仅可以引发致命性的肺栓塞,而且其后遗症对病人的劳动能力及生活质量有很大的影响,针对有危险因素的病人采用一系列预防措施,能明显降低深静脉血栓的发病率。目前预防下肢深静脉血栓形成的方法主要有2类:药物预防和机械物理方法。

1.药物预防

(1)小剂量肝素:肝素具有明确的抗凝作用,在体内及体外均能防止血栓形成,但肝素有引起出血的副作用,术前或术后用肝素,可能造成创面渗血,术中失血加大。鉴于此,目前主张小剂量法,减少出血危险。具体方法是术前2h,肝素5000U皮下注射;术后每隔8~12h,肝素5000U皮下注射。由于人种的不同,我国肝素的用量应适当减小,一般为3000U皮下注射。统计显示,小剂量肝素法能明显降低术后下肢深静脉血栓形成的发病率以及肺栓塞的发病率,不增加术中、术后大出血,但伤口局部血肿较常见。用药期间,一般无需检测出凝血功能,但应监测血小板,以防发生肝素引起的血小板减少症。

(2)低分子量肝素:肝素是一种混合物,其分子量组成从4000~20000,平均为15000。而低分子量肝素是从肝素中提取出来的,分子量组成为4000~6000,抗凝作用表现在对抗Ⅹa和Ⅱa因子。相对于肝素,其抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子(两者作用比为2:1~4:1。而肝素为1:1),因此它出血倾向较肝素小,而半衰期较肝素长,皮下注射后生物利用度较肝素高。目前低分子量肝素在国外已广泛用于临床,并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物。由于各个厂家出品的低分子量肝素其组成各不相同,具体剂量应参照各产品的说明书,低分子量肝素由于半衰期较长,1天仅需皮下注射1~2次。低分子量肝素也能引起血小板减少症,但较肝素发病率低,由于两者之间有交叉作用,因此对于肝素引起的血小板减少症的病人,不能用低分子量肝素来替代。使用低分子量肝素一般无需监测出凝血功能。低分子量肝素如过量,同肝素一样,可用鱼精蛋白与之对抗。

(3)口服抗凝药:主要为香豆素类药,最常用的为华法林。为预防手术后下肢深静脉血栓形成,可在术前及术后用药。需注意的是华法林起效时间一般在服药后3~4天,由于华法林个体差异很大,治疗窗较窄,因此用药期间需监测凝血酶原时间(PT),其国际标准化比值(INR)应控制在2.0~3.0。有学者建议针对不同的手术华法林的用量应不同,对于髋关节、膝关节成形术,华法林剂量稍大些,而对于一般的腹部手术、下肢骨折复位手术,用药量可减小。华法林如过量,其出血的危险性加大,此时可用维生素K1对抗。

(4)口服抗血小板药物:最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等,通过抑制血小板聚集及释放反应,口服抗血小板药能减少血栓形成的危险性。但临床使用后发现,由于阿司匹林主要针对血小板作用,对于凝血因子几乎无作用,因此手术中创面渗血较多,但其防止下肢深静脉血栓形成的作用不如低分子量肝素及华法林。

(5)其他:低分子右旋糖酐(平均分子量为4万)的抗凝作用主要包括:①血液稀释作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性。手术中及术后每天静脉滴注500ml右旋糖酐40,对预防下肢深静脉血栓有一定的作用。其副作用主要有出血倾向、过度扩容及过敏反应等。

2.机械物理方法

(1)间歇性腿部充气压迫法:小腿肌肉是人体的第二心脏,走动时依靠小腿肌肉的收缩,有助于腿部静脉血回流。当因各种原因使下肢制动时,腿部静脉血流速减慢,为血栓形成创造了有利条件。在病人手术或卧床时,用充气带绑缚病人小腿,间歇充气压迫小腿肌肉,能使下肢静脉血流速度加快,从而起到预防血栓的作用。此法尤其适合抗凝禁忌的病人,但下肢缺血的病人应慎用。

(2)阶梯压差性弹力袜:穿有阶梯压差的弹力袜,对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用,其原理尚不清楚,可能与其加速下肢静脉回流有关。由于方法简便、安全,适用于有轻度血栓形成倾向的病人,或配合其他预防措施,提高预防的有效性。与间歇性充气压迫法一样,对下肢缺血的病人应慎用。

各种手术是导致下肢深静脉血栓形成的主要原因,术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动,是预防下肢深静脉血栓形成的可靠措施,但对血栓形成的高危患者,无显著临床意义。手术时应彻底止血,术后常规使用止血药物以预防术后出血的错误观念,可能促使血栓形成。目前常用的预防措施包括药物和机械方法2大类。

治疗

下肢深静脉血栓形成治疗前的注意事项

(一)治疗

少数下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞,因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生,急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种,2种方法各有特点,何种方法更优目前尚有争论。慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。

1.急性治疗

(1)一般处理:下肢深静脉一旦血栓形成,病人应卧床休息,减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会,切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面,有利于血液回流,促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右,2周后,穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢,可加快组织消肿,减轻症状。

(2)抗凝治疗:抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法,抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解,但它能抑制血栓的蔓延,配合机体自身的纤溶系统溶解血栓,从而达到治疗的目的,同时它能有效地减少肺栓塞的发生,在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程,一般需1~2个月,部分病人可长达半年~1年,有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗:消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。

①肝素:最常用的抗凝药物,其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性,抑制血栓形成。肝素起效快,半衰期短,在体内作用稳定。肝素水溶剂主要为12500U/支,相当于100mg。给药途径有静脉注射和皮下深脂肪层注射2种,肌肉注射易发生注射部位血肿,不宜采用。皮下深脂肪层注射方法较简单,但体内肝素浓度不易精确控制,注射部位一般选择腹壁皮下。静脉注射方法利用微量泵持续静脉给药,此法肝素作用快,剂量容易控制,体内肝素浓度较稳定,容易调节,是较理想的给药方法。具体方法是先静脉一次性注射肝素50mg即6250U,使肝素体内浓度快速达到峰值,然后将肝素稀释液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖盐水500ml)以30ml/h静脉持续滴注。但有下列情况时肝素用量应减小至20ml/h: 2周内作过手术者;2周内有脑卒中者;血小板计数<100×109/L;有出血倾向者。

肝素的剂量个体差异很大,因此需根据实验室监测,随时调节肝素的用量。目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间(aPTT),用药期间aPTT控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次检测是在肝素6250U静脉注射后,以后每4~6小时检测1次,待稳定后可每12小时检测1次。

肝素的常见副作用包括:A.出血,用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视,如出现血尿、消化道出血,则应减少或停止用药,出血量大时,可用鱼精蛋白按1:1的比例静脉注射,对抗肝素的抗凝作用。B.血小板减少症,可能与肝素引起的体内自身免疫反应有关,发生率在1%~2%,表现为血小板计数减少,严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成,致使病人死亡或残肢,应引起临床高度重视。用肝素期间应注意检测血小板计数,如在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现,应考虑此并发症,并立即停药,改用水蛭素或选择性抗凝血酶药阿加曲班(argatroban)。C.骨质疏松症,当长期使用肝素时,可能会引起骨质疏松,甚至导致椎体或长骨骨折。

②低分子量肝素:如前所述,低分子量肝素较肝素有很多优越性,由于它主要针对Ⅹa因子,因此它在抗凝的同时,出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期,使用药方法变得简单,用药次数也较肝素减少。市场上销售的低分子量肝素有几种,各种产品的成分和用法各不相同,不能一概而论。其共同点都是皮下注射为主,下肢深静脉血栓形成时,每12小时注射1次。

使用低分子量肝素一般无需实验室监测,但与肝素一样,低分子量肝素也能引起血小板减少症,虽然其发生率较肝素低,但检测血小板计数有助于早期发现此并发症。

由于低分子量肝素使用较肝素安全,因此目前其在临床上应用越来越多,并有逐渐替代肝素的趋势。

③华法林:华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用,作为口服制剂,华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华法林在体内起效慢,一般在服药2~3天后开始起效,因此临床上常同时将它与肝素或低分子量肝素一起使用,待华法林达到治疗作用时,停用肝素或低分子量肝素。

使用方法:首日7.5mg口服1次,第2天改为5mg口服1次,第3天2.5mg/d,口服,此剂量根据凝血酶原时间(PT)调整。一般开始每周检测PT 2次,将INR值控制在2~3,后改为每周检测1次,逐步过渡到每月检测1次。下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月,如有过肺栓塞史,华法林用药时间可延长至1年。

(3)溶栓治疗:溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原,使之变成有活性的纤溶酶,促进血栓的溶解,达到清除新鲜血栓的目的。

溶栓治疗主要有2种,即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身,溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立,溶栓药物不容易在局部浓聚,因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。静脉内有瓣膜阻挡,从健侧插管有时很难到达血栓,一般从患侧胆静脉穿刺顺行插.管至血栓内持续灌注溶栓药物。目前临床大多采用全身治疗。

溶栓治疗主要针对新鲜血栓,发病后越早使用效果越好。对于病程3天以上的病人,溶栓效果将有所降低。临床上观察到一些病程超过3天的病人,接受尿激酶治疗以后,肢体肿胀也迅速消退,可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓,从而促使侧支循环产生,使肢体肿胀消退,但原发血栓往往不能被全部溶解。即使是3天以内的病人,由于血栓的范围较大,且就诊时距血栓形成大部分已超过24h,因此应用溶栓疗法,也只能溶解继发的新鲜血栓部分,一般较难全部溶解原发血栓。只有极少数非常早期的病例,血栓可能全部溶解。

溶栓治疗最常见的副作用是出血,发生率达12%~45%,出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长,出血的危险性越大,全身用药比局部用药出血的危险性大。皮肤浅表出血较容易控制,但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大,因此当有出血表现时应停用溶栓治疗,必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子。溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加,放置腔静脉滤网可能是此较好的预防方法。

溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作,对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗:①体内有活动性出血者;②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;④围产期妇女;⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);⑥严重肝、肾功能不全者;⑦未得到控制的高血压病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。

溶栓治疗期间应注意实验室检测,常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等。在准备溶栓治疗时,停止抗凝治疗,并测定上述实验室指标,溶栓治疗开始后每隔3~4h重复检测。TT或APTT控制在正常对照2倍左右,纤维蛋白原浓度不应<1g/L(100mg/dl)。血细胞比容如下降,应考虑有隐匿的消化道出血。另外还应注意观察病人的神志变化,及早发现颅内出血。在溶栓治疗结束后不宜马上进行抗凝治疗,一般需等2~3h后进行,如用肝素则不用首剂冲击剂量。

常用的溶栓药物有下列几种。

①链激酶(SK):链激酶是由β-溶血性链球菌产生,最早于1933年由Tillett和Garner发现具有溶栓作用。它在体内先与纤溶酶原按1:1化学计量比组成链激酶-纤溶酶原复合物,然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶,链激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶复合物,该复合物同样具有激活纤溶酶原的作用。由于链激酶对血栓中的纤溶酶原与循环血液中的纤溶酶原无选择性,因此当输入体内后有相当一部分与循环中的纤溶酶原形成复合物,从而增加了出血的危险性。

链激酶具有抗原性,进入体内后,容易被链激酶抗体中和,在近期有过溶血性链球菌感染者以及半年内用过链激酶者,血液中链激酶抗体含量较高。也正因为链激酶有抗原性,部分病人可能发生过敏反应,发生率在1.7%~18%。因此在使用链激酶前应作过敏试验。链激酶进入机体后,首先被链激酶抗体中和,剩余部分与循环中的纤溶酶原结合成有活性的复合物,将纤溶酶原激活成纤溶酶。纤溶酶再和多余的游离链激酶组成复合物,被循环中的抗纤维蛋白溶酶中和一部分,余下的和血栓中的纤维蛋白结合,并将其分解,这一部分才真正起溶栓作用。链激酶-纤溶酶原复合物和链激酶-纤溶酶复合物的半衰期分别是16min和83min。

链激酶的使用方法如下:先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射,然后再以10万U/h的速度维持。在用链激酶前除应作过敏试验外,静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减小过敏反应。对近期有过溶血性链球菌感染或半年内用过链激酶的病人,不应使用链激酶。

②尿激酶(UK):尿激酶可从尿中提取,或从培养的人胚胎肾细胞中提取。与链激酶不同,尿激酶无需形成复合物,可直接激活纤溶酶原,溶解血栓。它对循环中的纤溶酶原及和纤维蛋白结合的纤溶酶原同样有效,因此也无选择性。尿激酶无抗原性,无需作过敏试验。其半衰期为14min。

近年尿激酶的使用方法是先用10min将每千克体重4400U的尿激酶静脉注射,随后以4400U/(kg·h)的速度维持。如果插管介入溶栓,则在超声定位下穿刺患侧奈静脉,顺行将直端多侧孔灌注导管插入血栓,以15万~20万U/h的速度灌注尿激酶,每12小时行X光造影,了解血栓溶解情况,并调整灌注导管的位置,直至血栓溶解。如用药12h后检查血栓无溶解迹象,则应停药。各地作者报道尿激酶的实用剂量差异很大。

③组织型纤溶酶原活化剂(t-PA):人体很多组织均能产生t-PA,t-PA在无纤维蛋白存在的情况下,其酶活性很低;但当有纤维蛋白时,其活性明显增强,分解纤溶酶原使之成为纤溶酶,因此t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原,其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。而正因为这种选择性,当与纤维蛋白结合的纤溶酶原迅速减少后,t-PA的溶栓作用明显减弱,因此与无选择性的溶栓药物相比,其溶栓能力相对较低。目前t-PA主要是用基因工程从黑色素瘤细胞中提取,称为重组t-PA(rt-PA),在人体内的半衰期为4~7min。t-PA的使用方法是每2小时静脉注射40~50mg,直至症状缓解。

④其他:目前临床上使用的主要是上述3种溶栓药物,另有一些药物尚处于实验之中。如酰化链激酶-纤溶酶原复合物、B链纤溶酶-链激酶复合物、前尿激酶等,这些药物在半衰期及选择性方面均有改善。

(4)手术治疗:静脉手术取栓在20世纪50,60年代曾风行一时,但自70年代起,取栓后血栓再复发的报道越来越多,使人们对取栓术的价值重新认识,而溶栓治疗的安全性逐步增高,也使取栓手术受到一定的限制。然而仍有部分学者认为取栓手术见效快、安全且简单,只要适应证掌握好,方法改进,并配合抗凝,其成功率还是相当高的。另有学者认为取栓术与药物治疗的效果相接近。

①适应证:A.发病时间不超过5天,最好控制在72h内;B.下肢髂、股静脉血栓形成。

手术前应行彩超或下肢静脉造影检查,以明确血栓的部位,应注意血栓是否衍生至下腔静脉。

②手术方法:手术最好在有X光透视机的手术室中进行。如血栓局限在一侧髂、股静脉,则于患侧腹股沟沿股静脉行径作一切口,先显露大隐静脉,沿大隐静脉找到隐、股静脉交界处,显露股静脉。小心分离股总静脉、股浅静脉及股深静脉,操作力求轻柔,避免人为的将血栓挤压脱落。在股总静脉上沿静脉长轴作一切口,将Fogarty取栓导管插入股静脉近心端,至下腔静脉后将球囊扩张,拉出血栓,反复几次直至无血栓拉出为止。在X光透视下或血管镜直视下,将吸引导管选择性插入髂内静脉,将髂内静脉内血栓吸除干净,静脉造影证实髂静脉内无血栓残留。如造影发现左髂静脉局部狭窄,可在X光透视下行狭窄处球囊扩张,必要时于狭窄处放置支架。用驱血带或手法挤压小腿及大腿,将远端的静脉血栓挤出,如发现股静脉内血栓较难清除干净,可结扎股浅静脉,以防远端的静脉血栓向近端衍生。股深静脉内插入取栓导管,取栓后恢复静脉血流。选取一根大隐静脉属支,将它切断后,近心端与股浅动脉端侧吻合。建动静脉瘘目的是加快髂静脉内血流速度,减少血栓再形成的危险。动静脉瘘可在6周后通过介入的方法将瘘口栓塞关闭,或行手术结扎瘘口。

血栓已衍生至下腔静脉,如直接行股静脉切开取栓,手术时可能增加肺栓塞的风险。应在直视下先将下腔静脉内血栓取出,再行下肢静脉取栓手术。具体方法是于患侧中下腹行弧形切口,经腹膜后途径显露下腔静脉及两侧肾静脉。纵行切开下腔静脉,将下腔静脉内血栓清除干净后,缝合静脉切口。再用上述方法行髂、股静脉取栓术并建临时性动静脉瘘。

一般手术后患肢肿胀很快消退,手术后当天起开始抗凝治疗,同时用华法林和肝素或低分子量肝素,待凝血酶原时间INR值至2~3时,停用肝素或低分子量肝素,继续用华法林抗凝治疗半年左右。

据上海仁济医院统计,该院118例下肢急性DVT病人,其中手术取栓59条肢体,术后顺行性静脉造影证实主干静脉通畅的仅6例。再血栓率如此高的原因可能有:血栓广泛而无法取净,特别是小静脉内血栓;血栓过于陈旧与静脉内膜粘连,取栓时导致内膜损伤,胶原组织暴露,血小板黏聚造成再血栓。左髂静脉因受压致静脉血栓多见,Forgarty导管较难取尽静脉内血栓,而且取栓术不能去除血栓形成的原因。尽管术后静脉再血栓的发生率很高,但它能一次性取出大量血栓,迅速降低静脉内压力,从而迅速缓解肢体肿胀,促进静脉侧支的建立,积极配合合适的药物治疗,可望提高取栓术的疗效。

(5)腔内介入法下腔静脉滤网置放术:目的是通过在下腔静脉内放置滤网,使下肢静脉血栓脱落后不致引起肺栓塞。本手术来源于下腔静脉结扎术,自19世纪中叶起在长达一个世纪的时间里,为预防肺栓塞,各种方法的下腔静脉隔断手术被用于临床,然而通过手术结扎或阻断下腔静脉本身有一定风险,其病死率可达17%~30%。1969年Mobbin-Uddin首先报道将伞状滤网放置于下腔静脉内并有效地降低了肺栓塞的发生率。1973年Kimray-Greenfield发明了Greenfield滤网,将滤网技术推向成熟,迅速在临床上得到推广应用。滤网不同于传统手术的最大区别在于滤网不影响下腔静脉回流,同时滤网均是通过特有的释放导管经外周静脉放置,因此创伤较传统手术小,病死率明显下降。滤网的材料大多是不锈钢或钛合金,在体内无排异反应,且钛合金材料不影响磁共振检查。目前临床上常用的滤网包括Greenfield不锈钢滤网、Greenfield钛合金滤网、鸟巢式滤网、Simon镍钛合金滤网及Vena Tech滤网。Greenfield滤网在临床上应用最广,工艺及材料的不断改进,使Greenfield滤网能通过14F甚至12F导鞘释放,适用于下腔静脉直径<2.8cm的病例。鸟巢式滤网于1984年起被用于临床,它是由2根V型支架和一团不锈钢丝组成,可放置于大到4cm的下腔静脉内,但它对磁共振检查会产生一定的影响。Simon镍钛合金滤网由于利用记忆合金的特性,使之可以通过9F导鞘经上肢肘静脉或颈外静脉释放,它对磁共振的影响不大,但释放过程中导鞘内需不断灌注冰盐水,有报道Simon滤网发生位移的可能性较其他几种高。Vena Tech滤网由两部分组成,其下方起固定的作用,而圆盖状滤网起滤过作用,它由8种金属组成合金。 铁磁性小,因此对磁共振的影响不大。导鞘一般选用12或9F。

①适应证:A.有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人; B.抗凝治疗过程中出现较严重 出血的下肢深静脉血栓病人; C.正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人; D.多次发生肺栓塞的病人; E.需行肺动脉切开取栓的下肢静脉血栓病人; F.检查发现血栓近心 端有飘浮的大的血栓团块的病人。

②并发症:

A.血栓形成:静脉穿刺部位可以继发血栓,由于各种器械不同,其发生率在5%~27%,释放导管越粗,穿刺部位静脉血栓形成的机会越大。另外滤网本身也可形成血栓,造成下腔静脉阻塞,相比之下Greenfield滤网发生率最低,为4%左右,而Simon滤网及Vena Tech滤网引起下腔静脉阻塞的概率较高,达到16%~30%。部分下腔静脉阻塞的病人并无任何临床表现,有少数病人可发生股青肿。

B.穿破血管:滤网固定钩穿破血管,损伤周围组织。为防止滤网移位,大多数滤网均有倒钩固定在下腔静脉壁上,如固定钩穿破血管壁,并进而损伤相邻器官,可产生相应的症状,发生率在9%左右。可能受损的器官包括十二指肠、小肠、腹主动脉、胰腺等,并可引起后腹膜血肿。

C.滤网移位:滤网一般放置于肾静脉下方,如滤网未能很好地固定,可随血流发生移位,大多数移位的距离在7cm以下,极个别可移位至右心房、右心室,甚至移至肺动脉内。滤网移至心脏内可使心搏骤停。滤网如移至肾静脉下方,一般不会影响肾功能。理论上讲如肾静脉形成血栓可能导致肾功能衰竭,但临床上并无相应的报道。滤网的定位错误也可能是因技术操作失误引起。

D.导引钢丝被卡、滤网折断等临床上较少见。

③手术方法:

A.通常选择右股静脉作为穿刺点,也可选择右颈静脉或左股静脉,但颈静脉径路有发生空气栓塞的危险,而左髂静脉解剖的特殊性使左股静脉径路较右侧困难。

B.穿刺成功后,送入直径0.035in(英寸)的导引钢丝至下腔静脉,拔出穿刺针,换入扩张导鞘,导鞘直送入下腔静脉,拔出扩张管。

C.在导鞘内插入滤网释放器,在X线透视定位下将释放器顶端放于第2腰椎水平。

D.抽出释放器中的导管及外鞘,释放滤网,一旦滤网释放完毕,不能再试图移动滤网。E.将导鞘连同释放器一起拔出,穿刺点压迫止血。

2.慢性下肢静脉阻塞的治疗 下肢静脉血栓形成如静脉管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢静脉阻塞,如果侧支静脉代偿不足,患肢肿胀不易消退,给病人的生活和工作造成很大影响。慢性下肢静脉阻塞的治疗应根据病人的情况选择非手术治疗或手术治疗。

(1)机械物理治疗:由于下肢静脉血回流受阻,导致静脉淤滞、组织肿胀,利用弹力绷带或弹力袜,能明显改善病人的症状,减轻患肢胀痛感,加速肿胀消退,并能有效地预防深静脉血栓形成的晚期并发症。弹力袜应选有阶梯压差的医用弹力袜,从踝部向上压力逐渐降低,日间应坚持穿戴,临睡前去除。此方法简单,易于接受,但在下肢静脉血栓急性期时应禁用,以防血栓脱落造成肺栓塞。

(2)药物治疗:慢性下肢静脉阻塞的病人仍应给予抗凝治疗,因为有血栓史的病人再次血栓形成的机会很大,抗凝治疗能有效地预防血栓再次形成。一般选用口服抗凝治疗,如华法林,也可用抗血小板聚集的药物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中药活血药物如丹参等有助于侧支循环的建立。

(3)腔内介入治疗:主要针对大血管,如髂静脉和下腔静脉等。当静脉血栓形成后再通不完全时局部容易形成狭窄,利用静脉造影明确狭窄的部位后,从对侧股静脉插管至狭窄处,用球囊导管扩张,并放置支架,恢复管腔内径。腔内介入方法简单,但只适合大静脉短段狭窄,且支架放入静脉管腔内,本身也是诱发血栓形成的一个因素,远期效果尚不肯定。

(4)手术治疗:慢性下肢静脉阻塞一般无需手术治疗,手术治疗方法主要是再建静脉旁路,由于静脉血流的特殊性,使得旁路血管长期通畅率不如动脉血管,因此手术治疗应严格控制适应证。手术前彩超、磁共振静脉造影或常规静脉造影有助于明确静脉病变的部位、范围,盆腔CT检查能排除肿瘤压迫的可能。

①手术适应证:经保守治疗无效、有明显症状的下肢静脉阻塞者。

②影响静脉旁路血管长期通畅的因素:

A.旁路血管材料:与动脉旁路手术相同,旁路血管首选自体静脉,自体静脉较人工血管有更好的长期通畅率。最常用是大隐静脉,如将其纵行剖开,再螺旋状排列缝合,可制成较大管径的血管,用于髂静脉甚至下腔静脉旁路手术。对侧的股浅静脉有时也被用作旁路血管,但由此可能造成对侧下肢肿胀或其他并发症。上肢静脉及颈静脉偶尔也被应用。冷冻保存的人异体静脉也开始用于临床,但其远期效果尚待证实。人工血管材料中,聚四氟乙烯膨体(ePTFE)用得最多,因为ePTFE人工血管可做成任何口径及长度,使用时无需预凝,带支撑环的人工血管受压后不容易塌陷、成角,同时ePTFE人工血管较其他材料有更好的抗血栓形成特性。

B.暂时性动静脉瘘:1953年由Kunlin首先提出旁路血管远端建动静脉瘘,可使旁路血管内血流加速,减少血栓形成的机会。实践表明暂时性的动静脉瘘的确能改善旁路血管的远期通畅率。但对有心功能不全的病人,回心血量的增多,会加重心脏的负担。Menawat认为瘘口口径与旁路血管的直径比不应>0.3。动静脉瘘口处可绕一根不吸收的2-0线,并松松地打个结,线头埋在皮下,以便日后容易辨认结扎、关闭瘘口。瘘口的关闭也可通过介入的方法插管栓塞。瘘口关闭时间一般在术后6个月。

C.血栓预防措施:如前所述抗凝药物及间歇性腿部充气压迫,能有效地预防血栓形成。手术中在旁路血管远端的静脉找1根属支,插入一细导管,另一端引出体外,术后持续滴注肝素稀释液,通过测定部分凝血活酶时间(APTT),使之不超过正常对照的2倍。48h后拔除导管,通过体表静脉继续给予肝素抗凝治疗,并逐步转为口服抗凝治疗。

D.旁路血管的密切观察:手术中当旁路血管建立后,用彩超或静脉造影检查,有助于判断吻合口的通畅情况,如发现问题及时纠正。测定远端静脉压,比较阻断旁路血管前后的静脉压的变化,了解旁路血管对血流动力学的影响。术后1天,通过静脉属支的留置导管行造影检查,可及时了解旁路血管的通畅情况。出院后定期彩超随访,一旦发现问题,尽早予以纠正。

③手术方法:

A.大隐静脉-奈静脉旁路术(May-Husni术):1954年由Warren和Thayer首先设计,但未得到推广。直到20世纪70年代由May和Husni再次介绍并加以推广。此术适用于单纯股浅静脉或近端奈静脉闭塞的病例。手术将同侧大隐静脉留作备用,显露远端奈静脉,将该处的大隐静脉切断后,与奈静脉远端行,端侧吻合。吻合时力求精细操作,尽可能不损伤血管内膜,用6-0或7-0不吸收的无损伤缝线连续缝合。暂时性的动静脉瘘可选择在踝部,将胫后静脉的一支或将大隐静脉与胫后动脉端侧吻合。由于单纯股浅静脉血栓的病人较少,且手术后旁路血管远期通畅率不高,因此本手术目前已很少进行。

B.耻骨上静脉旁路术(Palma-Dale术):1960年由乌拉圭医师Palma首先报道,并由Dale加以推广。此手术适用于一侧髂静脉阻塞、对侧髂股静脉正常且患侧腹股沟韧带下方静脉无血栓、无下肢静脉瓣膜功能不全的病例。另外手术只选择两下肢周径差4cm以上的病例。手术选用健侧的大隐静脉作为旁路血管,大隐静脉要求周径在4mm以上,且不宜选用曲张的静脉。将健侧的大隐静脉游离一段,切断并结扎其属支,留取25~30cm,于其远端切断,将大隐静脉自耻骨上皮下隧道引至患侧股静脉处,用肝素及罂粟碱稀释液扩张大隐静脉后,将它与股静脉用5-0或6-0无损伤不吸收缝线端侧吻合。选择患侧大隐静脉或股静脉的1根属支与股动脉建立暂时性动静脉瘘,另选择1根属支插入细导管作为肝素连续灌注及术后造影的通道(图10)。如自体静脉条件不理想,也可选择8mm口径的ePTFE人工血管作为旁路血管。本手术由于远期通畅率较满意,因此目前仍在不少医疗中心得以开展。

C.股-腔静脉、髂-腔静脉、腔-房静脉人工血管旁路术:适用于无法行Palma-Dale术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例。股-腔静脉旁路术选用10~12mm PTFE人工血管,且应建立暂时性动静脉瘘(图11)。髂-腔静脉旁路术选用14mm PTFE人工血管,下腔-下腔静脉旁路术或腔-房旁路术选用16~20mm人工血管,一般无需建暂时性动静脉瘘,所用人工血管应带外支撑环。由于手术较大,且远期通畅率尚不理想,因此应严格控制适应证,选择症状严重、经其他方法治疗无效的病例。

(二)预后

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