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小儿特发性肺含铁血黄素沉着症疾病

疾病别名:
小儿特发性肺含铁血黄素沉积,小儿特发性肺含铁血黄素沉积症
就诊科室:
[儿科] [小儿内科] [儿科综合]
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疾病介绍

特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis)是一种肺泡内反复出血,致肺间质内铁质积聚,终而造成进行性肺纤维化。是一组肺泡毛细血管出血性疾病,多见于儿童。临床以缺铁性贫血、咳嗽、咯血及进行性气促为主的疾病。

病因

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症是由什么原因引起的?

(一)发病原因病因末完全明了。

1.特发性肺含铁血黄素沉着症 可分为4个亚型:

(1)单纯型。

(2)与牛奶过敏共同发病。

(3)与心肌炎或胰腺炎共同发病。

(4)与出血性肾小球肾炎共同发病(Goodpasture综合征)。 2.继发性肺含铁血黄素沉着症 多继发于下述病理情况: (1)各种原因所致左心房高压的后果。 (2)胶原性血管病的并发症(如结节性动脉周围炎)。

(3)化学药物过敏 (如含磷的杀虫剂)。 (4)食物过敏 (如麦胶蛋白,gliadin)。此处以特发性单纯型为中心进行阐述。

(二)发病机制仍在探索之中。从实验室研究中已知至少有以下3种完全不同的情况,提示发病机制可能属多元性。

1.未发现病变与任何免疫机制有关。

2.有抗肺内解剖结构的抗体。例如在Goodpasture综合征的肺泡基膜有类似肾小球基膜毛细血管的病变,如免疫球蛋白G(IgG) 线样沉着。免疫荧光检查亦见补体沉着于肺和肾的毛细血管基膜上。上述抗基膜抗体可在90% Goodpasture综合征病人的血清中出现。

3.可能与可溶性免疫复合物有关。已证实弥散性肺出血可并发于免疫复合物肾炎和系统性红斑性狼疮。在电镜下均可见有蛋白样坏死物沉积在毛细血管基膜,且和免疫复合物成分的沉积是一致的。临床研究方面也有不少报道,但都无系统性结论:由于少数病儿确定与鲜牛奶过敏有关,故对因过敏而致病十分重视,但大部分这种病儿却无牛奶过敏。自身免疫虽可能解释一些Goodpasture综合征,但只有很少数病人有此联合病理过程,且此征在儿童又很少见,婴幼儿更无此种发病。曾报告本病和异常免疫有关,如有些病儿的血清和分泌物中IgA减低,反之成人患者却有相反结果的报道。有人疑及与病毒感染相关,因冷凝抗体滴定度可能增高,然而病毒培养则全部呈阴性结果。遗传因素亦可能有关:文献曾报道有两对同胞患儿,且其中一对的祖母有咯血及缺铁性贫血史。希腊曾报道26例患儿,其中13例的家族住在有近亲通婚习俗的地区,这都意味着有遗传的可能。亦有人报告此病为一种先天性肺毛细血管功能脆弱缺陷。中毒也曾被疑及:有报道磷性杀虫剂曾致30例儿童肺出血。在实验研究中,小鼠注入咪唑(imidazole)类化学剂后产生肺出血,继之有广泛性肺含铁血黄素沉积。

症状

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症有哪些表现及如何诊断?

发病情况可分两种,以暴发性起病多见,突出的是反复咳嗽、气促等急性呼吸道症状伴咯血或呕血;另一类型则仅以贫血伴嗜睡、衰弱而来诊。据我院早期65例统计:来院时的症状有面色苍白(95.2%);乏力(79.5%);咳喘 (66.7%);咯血或呕血(429%);低热(33.5%);腹痛(12.7%);鼻出血(6.4%)。而体征方面则有肝脾肿大(39.7%);心率增快(27%);肺部?音(25.4%);黄疸(4.8%);杵状指(1.6%)和关节肿大(1.6%)。

1.急性出血期 发病突然,常见发作面色苍白伴乏力和体重下降。咳嗽、低热,咳嗽时痰中带血丝或暗红色小血块,偶可见大量吐血及腹痛。亦可见呼吸急促、发绀、心悸及脉搏加速。肺部体征不尽相同,可无阳性体,亦可闻呼吸音减弱或呈支气管呼吸音,少数可闻干、湿性?音或喘鸣音;严重病例可出现心衰。

2.慢性反复发作期 急性期过后大部分病儿可能进入此期。症状为反复发作,常有肺内异物刺激所致的慢性咳嗽、胸痛、低热、哮喘等;咯出物有少量较新鲜的血丝或陈旧小血块。

3.静止期或后遗症期 静止期指肺内出血已停止,无明显临床症状。后遗症期指由于反复出血已形成较广泛的肺间质纤维化。临床表现为有多年发作的病史及不同程度的肺功能不全,小支气管出现不同程度的狭窄扭曲,反复发作多年的儿童尚有通气功能障碍;可见肝、脾肿大、杵状指趾及心电图异常变化。X线胸片显示纹理增多而粗糙,可有小囊样透亮区或纤维化,并可有肺不张、肺气肿、支气管扩张或肺心病等。 本病于来诊时可见3个特点即:①咯血、呕血或幼儿胃液中有陈血;②慢性难治性低色素小细胞性贫血;③肺片有广泛性急或慢性浸润。这些特点可先后出现,其严重程度亦可不成比例,甚至有些幼儿仅以贫血一种征象来诊。此病虽较少,但并不罕见。北京儿童医院自加深对此病的认识后,发现病例较多,因此漏诊及误诊是有可能的。故应注意下述临床各点:

1.反复性贫血伴有呼吸道症状 凡患儿有反复性缺铁性贫血伴有呼吸道刺激性症状如咳嗽、少量咯血等,即应提高对本病的警惕。由于婴幼儿可将肺部出血吞入胃内,然后吐出或甚至不吐出,亦无咳嗽;故对原因不明的幼儿吐血或反复贫血均须拍X线胸片与本病鉴别。

2.肺片示云絮状影或弥散性点状影 如肺片显示云絮状影或弥散性点状影,以肺炎不能完满解释时,亦应高度疑及本症。

3.找含铁血黄素巨噬细胞 在急性期应查痰,寻找含铁血黄素巨噬细胞作为诊断的依据。年幼儿不会吐痰,则可抽取胃液寻找,其阳性率亦高,可达95%,但有时须耐心反复多次寻找始获阳性结果。查痰或胃液时应作普鲁士蓝反应染色法。涂片检查阴性而又酷似本病者,曾有人主张采用肺穿刺取活体组织检查,建议作支气管肺泡液体冲洗以采取标本,但有严重出血、气胸或肺炎等危险。故北京儿童医院对初步阴性结果者进行反复检查,而从不需做上述两项特殊操作。

4.定期作肺功能测定 对慢性反复发作的患儿应定期作肺功能测定,结合肺片结果随诊病程的进展。本病严重时最大通气量及时间肺活量减低,肺纤维化者可有弥散功能损害及低氧血症。根据临床表现、实验室检查结果及X线胸片显示的异常阴影,能作出正确诊断。但亦有病例其临床与X线表现不甚明显,有时临床缺乏咯血表现,而贫血却甚显著,故遇有长期贫血患儿时,在排除常见原因后,应警惕有患本症的可能。

检查

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症应该做哪些检查?

关键为在痰内或幼儿胃液内找到有含铁血黄素巨噬细胞。其他方面有:

1.血象 急性期显示不同程度的小细胞低色素性贫血。北京儿童医院患儿入院时有重度贫血者(血红蛋白30~60g/L)约占1/3,中度贫血者(血红蛋白60~90g/L)占45%。末梢血片中网织红细胞增加,最高可达23%,超过3%的占70%。嗜酸性粒细胞在部分病例中可见增加,超过3%者约占1/3。血小板正常,血沉多增快。

2.痰液(或支气管灌洗液)或胃液检查 含铁血黄素细胞阳性,阳性率达95%左右是确诊本病的主要方法。可疑者应多次查找。

3.其他检查 急性发作期血清胆红素可见增加。直接Coombs试验、冷凝集试验、嗜异凝集试验可偶呈阳性。大便潜血多为阳性。肺内虽堆积大量铁质。但由于禁锢于巨噬细胞中,不能利用于造血,故血清铁浓度仍呈低水平。有不同程度的肺功能不全表现。血沉增快,血T细胞亚类检测异常,CD3降低、CD4/CD8倒置。

1.X线 急性起病的X线肺片可见肺野中有边缘不清、密度浓淡不一的云絮状阴影,病灶可自米粒大小至小片融合,多涉及双侧,一般右侧较多;亦可呈透光度一致性减低的毛玻璃样改变,肺尖多不受累。且在追踪观察中可见片絮状阴影于2~4天内即可消散,但亦可在短期重现。肺纹理增多、粗乱。慢性反复发作期,表现为肺弥散性颗粒影或细网点状影,严重者肺间质纤维化改变,肺气肿、肺不张支气管扩张用肺心病征。约半数病例可见肺门增大,2/3病例由于淋巴回流受阻可见右侧叶间膜增厚。胸片中还可见2/3病例有心脏的扩大。慢性反复发作期X线肺片呈现两侧肺纹理粗重,纹理可见境界不清的细网状、网粒状或粟粒状阴影,多为双侧,较多见于两肺的中野内带,肺尖及肋膈角区很少受累,亦可同时并存新鲜出血灶。此种典型X线所见多显示其病程已久,一般在6~12个月,此期病程甚至可达10年以上。

2.B超 肝、脾肿大。

3.心电图 心电图有异常变化。

4.肺组织活检 见含铁血黄素颗粒的吞噬细胞,可确诊。

鉴别

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症容易与哪些疾病混淆?

鉴别诊断方面,对这类咯血、发热、呼吸窘迫和贫血的病人都应注意鉴别肺炎、败血症、肺结核、支气管扩张、Gaucher病、组织细胞增生症X、肺内肿物和Wegner肉芽肿。如合并有尿血者,则胶原性血管病、血液病等均应考虑。出现贫血及网织红细胞增高者,应与缺铁性贫血及溶血性贫血相鉴别。

并发症

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症可以并发哪些疾病?

特发性肺含铁血黄素沉着症常数年后,出现贫血及慢性肺纤维化,终因心力衰竭而死亡,亦有肺出血,大咯血窒息而早期夭亡者。

预防

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症应该如何预防?

无特效预防方法。有人认为本病与牛奶过敏有关,因在患儿血清中,有能沉淀牛奶的多种抗体(血沉淀素)增高,若用牛奶蛋白作皮内试验,则为阳性反应,患儿停服牛奶后,症状迅速消失,重饮牛奶,症状可再次出现。有沉淀素增高的患儿,应注意查找过敏原因,避免接触变应原。积极预防肺部感染,增强患儿体质。

治疗

小儿特发性肺含铁血黄素沉着症治疗前的注意事项

(一)治疗仔细寻找可能致病的原因或诱因,如对牛奶过敏,对食物或化学物质过敏,合并心肌炎、肾炎等仍属首要。症状治疗大致有以下几方面。

1.急性发作期 由于大量肺出血,患儿出现呼吸困难及血红蛋白急剧下降时应卧床休息,间歇正压供氧,严重贫血者可少量多次输新鲜血。肾上腺皮质激素在急性期控制症状的疗效已较肯定,为目前最常用的疗法,可用氢化可的松5~10mg/(kg·d)静滴(重症患者除静滴液体外,不宜给口服食物或药物),危重期过后,可口服泼尼松(强的松)2mg/(kg·d),症状完全缓解(2~3周)后上述剂量渐减至最低维持量,以能控制症状为标准,维持时间一般为3~6个月。症状较重,X线病变未静止及减药过程中有反复的病人,疗程应延长至1年,甚或2年。停药过早易出现复发。但长期用药亦非良策,故停药应缓慢而慎重,并继续严密观察。激素治疗无效者可试用其他免疫抑制药物,如硫唑嘌呤(azathioprine),从1.2~2mg/(kg·d)增加到3~5mg/(kg·d),常与肾上腺皮质激素合用,继续用药至临床及实验室所见已大致正常后,适量维持约1年。亦可试用环磷酰胺、胸腺素、苯丁酸氮芥(瘤可宁)、氯喹或活血化瘀中药(三棱、莪术静滴),疗效尚待长期观察。对发病年龄较小的婴儿以及并发变态反应性疾病如湿疹、喘息性支气管炎的患儿,应考虑并有牛奶或其他食物过敏的可能,最好停用牛奶及其制品2~3个月,代以豆浆等代乳品,有时可获良好效果。对重型Goodpasture综合征或个别单纯型重患,亦可考虑用部分置换血浆疗法,以期改变病人免疫状态。如药物无效,又有明显溶血反应、脾功能亢进或血小板减少者,少数病例可考虑脾切除术。也有文献认为常规脾切除术有较好疗效,北京儿童医院经长期观察结果并不支持此种建议,因曾见术后数月内又出现急性发作者,脾切除术还可导致进一步出血倾向及免疫功能低下,以致死于肺出血或合并感染,故应慎重考虑其适应证。

2.慢性反复发作期的治疗 除用小量肾上腺皮质激素做维持治疗外,可试用中药(活血化瘀及促进免疫功能的方剂) 及祛铁药物可用去铁胺(又称去铁敏,deferoxamine,desferrioxamine)每天1.6g,分3次肌注,可使24h尿的铁排出量显著增加,缺铁性贫血也有改善的可能。北京儿童医院用除铁灵(desferal)20~40mg/(kg·d),静滴10~12h,取得较好效果。但国外文献对此类药物则评价不一。

3.静止期的治疗 病变静止时或症状大部消失后,应重视日常肺功能锻炼,并注意生活护理。

(二)预后北京儿童医院近期追踪到的172例中,死亡62例(占36%),多于发病后2年内死亡,以70年代以前的病例居多。一般多死于反复性肺部大量出血或呼吸衰竭。存活112例(64%),其中一例现已19岁的病人,曾先后住院12次,至今仍口服地塞米松0.25mg,1周2次维持,留有桶状胸杵状指等。存活超过5年者有72例(占存活者的64.2%),其中停药3年以上者有31例,生活已同正常儿童。决定预后的关键在于尽早控制急性发作,减少复发次数。应寻找每个患者的肾上腺皮质激素最小有效量,减少激素并发症,并找出合适的停药时机,切不可草率停药方能减轻肺纤维化过程。Goodpasture综合征患者病死率较其他的特发性患儿为高,死因可能为肾功衰竭或肺内大出血。从北京儿童医院大宗病例的长期观察看来,此病虽无特效疗法,但预后仍较有希望。如能加强随诊、减少呼吸道并发症,避免一切可能致敏的食物和环境,则疗效还会更好。

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