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小儿醛固酮过多症疾病

疾病别名:
小儿醛固酮增多症,小儿醛甾酮过多症,小儿盐皮质激素分泌过多症
就诊科室:
[内科] [儿科] [内分泌科] [儿科综合]
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疾病介绍

醛固酮过多可有原发性与继发性两种,继发性是继发于肾素-血管紧张素增多症,此处主要说明原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism)是由于肾上腺皮质球状带产生的醛固酮增多,造成钠潴留,血容量增加和血浆肾素活性受抑制,临床出现高血压及低钾血症等症状。可因肾上腺球状带细胞增生或肿瘤引起,儿童以增生为多见,常为双侧性,肿瘤多为腺瘤,以左侧为多见。肾上腺未见异常者称为特发性醛固酮过多症(idiopathic hyperaldosteronism)。

病因

小儿醛固酮过多症是由什么原因引起的?

(一)发病原因

最常见的病因为肾上腺皮质腺瘤或增生性腺瘤,腺瘤多为单发。多数小儿病例为双侧肾上腺皮质增生引起分泌醛固酮增多,其原因尚不明,称为先天性醛固酮增多症(congenital hyperaldosteronism)。

(二)发病机制

肾上腺皮质激素中发挥理盐作用的激素有数种,其中作用最强的为醛固酮,还有11去氧皮质酮(DOC),11去氧皮质醇(化合物S),皮质酮(化合物B)和18羟皮质酮,作用均比较弱。11去氧皮质酮和11去氧皮质醇的异常增多,见于先天性肾上腺皮质增生11-羟化酶缺乏者。皮质酮和18羟皮质酮都是醛固酮的前身物质。

盐皮质激素的生理作用是促进远肾单位、汗腺、唾液的分泌液中钠的回吸收和钾的排泌,以调节水和电解质的平衡。当盐皮质激素增多时,出现钠潴留和低血钾伴有碱中毒。钠、水潴留引起血容量增多,使心输出量增加而发生高血压。以醛固酮增多症为主要原因。

醛固酮的作用部位主要是远端肾小管,由于醛固酮分泌过多,钠重吸收增加,钾及氢离子排泄增加,结果细胞外液钠增加,钾减少,出现低钾血症。血钠增加使循环血量增加,产生无血管障碍的良性高血压,并反馈抑制肾素活性。低钾血症引起肌张力降低,可见周期性四肢麻痹、知觉异常和碱中毒等。

症状

小儿醛固酮过多症有哪些表现及如何诊断?

1.临床表现 原发性醛固酮增多症(以下简称原醛)为一慢性发展的疾病,病程中最早出现的症状为高血压。高血压是由于醛固酮分泌增多、血钠潴留、高血钠、低血钾使血管壁对升压物质的敏感性增强,更促使血压上升。血压随病程的发展逐渐增高,以后逐渐出现乏力、头晕、感觉异常。高血压多为中等度,血压长期增高后引起左心肥大和心衰。眼底多有小动脉痉挛,偶有小量出血,而高血压视网膜病者极少见。此点可能与肾素-血管紧张素被抑制有关。

低血钾伴碱中毒 由于肾小管排钾增多,血钾降低。有的病人在早期发现高血压后可能诊断为原发性高血压,治疗中服用利尿药而诱发低血钾性肌麻痹;或用低盐饮食而使低血钾得到改善,经久不出现症状。

对于高血压、低血钾、碱中毒,伴多饮多尿、夜尿增多,尿钾增多,应疑为原醛症,需进一步检查。

2.临床类型

(1)产生醛固酮的腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA):腺瘤大多为单发,直径一般<2cm,故一般定位检查常为阴性,多具有典型的临床和实验室表现;癌肿一般>3cm,故定位诊断多为阳性,但其尚可分泌其他激素,故临床表现多严重而复杂,生化紊乱如低血钾、碱中毒等较明显,易发生早期转移。

(2)原发性肾上腺增生(primary adrenal hyperplasia,PAH):双侧肾上腺呈弥漫性增生,具有典型的临床表现及生化异常,其发病机制现认为与ACTH无关。

(3)特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism):生化紊乱较APA及PAH为轻,肾素及AT-Ⅱ活性受抑制不明显。有人认为IHA的发生可能是肾上腺皮质在功能与形态上对正常或低浓度的AT-Ⅱ呈超常反应,而导致皮质增生及分泌过量醛固酮。也有人认为IHA可能是低肾素型原发性高血压的变异型,因为手术治疗不能使IHA治愈,即使双侧肾上腺全切除也不能消除其高血压,而仍需继续使用降压药物控制。

(4)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症:系常染色体显性遗传性疾病。对立位及AT-Ⅱ刺激无明显分泌升高反应,有时反呈下降,但对ACTH反应明显超过正常人,地塞米松抑制试验及治疗可使血压下降、醛固酮分泌减少、血钾恢复正常。

根据特有的临床症状,不难诊断。诊断标准中重要的是血中肾素和血管紧张素值低,而醛固酮呈高值,血中皮质醇正常或尿中17-KS、17-OHCS正常。高血压并发周期性瘫痪及手足抽搐症时,或血清钾3mmol/L以下和尿排钾20mmol/d以上,就应疑为本病。

1.呋塞米、直立位刺激试验 早晨空腹安静卧床静脉注射呋塞米1mg/kg,以后保持2 h直立位,测定注射呋塞米前后的血浆肾素活性和醛固酮。原发性醛固酮增多症时,2种值一般无改变,但有时醛固酮值上升,原因为应激性ACTH增加,刺激醛固酮分泌。

2.限制食盐试验(limiting salt test) 每天食盐限制2g以下,共5~7天,测定限制食盐前后早晨安静时的血浆肾素及醛固酮含量。正常人肾素活性升高,醛固酮分泌增加。原发性醛固酮增多症者无明显变化。

3.ACTH刺激试验(ACTH stimulating test) 正常人用ACTH 6h后,血浆醛固酮含量比刺激前增加2倍以上。原发性醛固酮增多症增加较显著,用地塞米松抑制内源性ACTH,对外源性ACTH刺激使醛固酮升高较明显,特发性醛固酮增多症比原发性醛固酮增多症增加更显著。

4.DOCA刺激试验(DOCA stimulating test) 健康人用DOCA(醋酸脱氧皮质酮)后钠潴留,循环血浆量增加,肾素和醛固酮分泌受抑制比试验前降低50%以下。但原发性和特发性醛固酮增多症血浆肾素无变化,醛固酮有轻度升高的倾向。也可用9α-氟氢可的松口服代替DOCA。

检查

小儿醛固酮过多症应该做哪些检查?

1.血生化 低血钾,多数低于3.5mmoL/L,有的为间歇性低血钾。血钠一般略高于正常,在140mmol/L以上,但很少>148mmol/L,血pH偏碱性,CO2张力(或CO2结合力)正常或增高。肾功能、肾脏浓缩功能受损伤,病情严重时可有氮质血症,肌酐清除率、尿素清除率有不同程度的减低。醛固酮亦促进镁的排出,使血镁降低,出现手足搐搦症,可有佛斯特征(Chvoster)和陶瑟(Trousseau)征阳性。

2.尿液检查 尿量增多,特别夜尿量增多,比重偏低≤1.010,1天期间尿比重变化小。尿浓缩试验阴性,尿量和比重不受抗利尿激素的影响,部分病人还可有蛋白尿和(或)尿白细胞增多。尿排钾增多。

3.醛固酮测定

(1)24h尿醛固酮:在摄取普通饮食(钠入量100mmol/d)时,正常成人尿排醛固酮11.08~27.7nmol/24h(4~10μg/24h),患原醛症时排量增高,达55.4nmol/24h(20μg/24h)以上。

(2)血浆醛固酮:用放射免疫法测血浆醛固酮含量。普通食钠量,卧位时,上午8∶00血浆醛固酮正常成人为(23.2±1.4)pmol/L[(8.4±0.5)ng/dl](范围8.3~44.2pmol/L)(3~16ng/dl),改立位2h,于10∶00采血,醛固酮浓度为(37.5±3.58)pmol/L[(13.6±1.3)ng/dl]。食中钠入量高于150mmol/d时或给DOCA后,血浆醛固酮浓度降低,钠入量低时增高。

4.血浆肾素-血管紧张素活性测定 低于正常。

5.心电图 低血钾引起心电图的改变,表现为Q-T间期延长,T波增宽、降低或倒置,U波的出现或T-U波相连成双峰,可见高血压左室肥大的改变。

6.腹部CT或MRI扫描 可鉴别为肾上腺腺瘤或增生。131I-19-碘化胆固醇肾上腺扫描或照相:可根据放射性浓集的区域大小和浓集程度判断病变部位,以指导手术。

7.肾脏B超 了解两侧肾上腺的情况。

8.125I-胆固醇扫描 检测两侧及肾上腺静脉血中醛固酮的浓度,可以鉴别肿瘤和增生。

鉴别

小儿醛固酮过多症容易与哪些疾病混淆?

需要与原发性醛固酮增多症进行鉴别的疾病有以下几种:

1.原发性高血压发生低血钾 原发性高血压病服用利尿药治疗未曾补钾时可出现低血钾、肌无力,鉴别时需停服利尿药并补钾后,原发性高血压者血钾恢复正常。

2.肾缺血性高血压继发醛固酮增多 肾缺血性高血压较原醛时高,高血压的进展较快,有时在腹部可听到血管杂音。静脉肾盂造影,可见患侧肾显影和消失均延迟。血浆肾素活性增高,是产生继发性醛固酮增多的原因。体内钠丢失,过多(出汗、腹泻、肾小管酸中毒等)血容量减少时均可发生生理性肾素-醛固酮分泌增多,亦可发生继发性醛固酮增多症。

3.恶性高血压 血压极高,发展快,因毛细血管痉挛,肾脏普遍缺血,使肾素-血管紧张素分泌增高并继发醛固酮增高。高血压常伴有视网膜病,视网膜有渗出、大量出血及视盘水肿,视力障碍,同时伴有肾功能减退、氮质血症、血尿素氮增高,一般无碱中毒,血钠亦不高。

4.肾潴钠过多综合征即Liddles综合征 有家族性,肾小管保留钠的能力特别强,钠钾交换过于旺盛,钾消耗过多,出现高血压、低血钾、高血钠、碱中毒及尿排钾量增高。醛固酮分泌不增多反而减低,给予低钠饮食,螺内酯(安体舒通)都不能降低血钠,地塞米松亦无效,可用氨苯蝶啶(triamterene)治疗,直接抑制远球肾小管钠的回吸收,并减少钾的排泄,同时补充氯化钾,可使血压正常,纠正低血钾,改善临床症状。

5.先天性肾上腺皮质增生

(1)11-羟化酶缺乏:先天性11-羟化酶缺乏时,11-去氧皮质酮和11-去氧皮质醇的增多。二者皆有潴钠排钾作用,可引起高血压,同时还可有性征异常。

(2)17-羟化酶缺乏:17-羟化酶缺乏时,皮质酮及11-去氧皮质酮合成增多引起高血压、血钠增高,血钾降低,性发育障碍,男性外生殖器表现为女性。

6.肾小球旁器增生症(即Bartter综合征) 临床表现为严重的低血钾、碱中毒,血钠、氯均低,以及多饮、多尿、脱水、便秘。婴儿期可有呕吐、生长障碍,但血压正常。血中肾素-血管紧张素活性增高,醛固酮浓度亦增高,同时有前列腺素的分泌增多。病理所见有肾小球旁器增生及肾上腺皮质球状带增生。血中电解质紊乱和激素分泌增多之间的因果关系尚不清楚。治疗中曾用醛固酮拮抗剂和肾素抑制剂(甲基多巴)效果短暂;用前列腺素抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林,可使症状消退,电解质紊乱恢复正常。有人认为,肾脏产生前列腺素过多是致病原因之一。

并发症

小儿醛固酮过多症可以并发哪些疾病?

可发生高血钠、低血钾,血压随病程的发展逐渐增高,血压长期增高后引起左心肥大和心衰,眼底多有小动脉痉挛,偶有小量出血;低血钾伴碱中毒,低血钾性肌麻痹;可出现夜尿增多等。

预防

小儿醛固酮过多症应该如何预防?

本病原因尚不明,目前尚无确切预防措施。

治疗

小儿醛固酮过多症治疗前的注意事项

(一)治疗

1.手术 原发性醛固酮增多症确诊后需手术治疗。发现腺瘤时应切除。如为两侧增生,或一侧腺瘤伴两侧增生,可做一侧肾上腺全切,另一侧切除一半,必要时再辅以拮抗剂治疗。手术次全切除后仍有高血压复发者,用螺内酯抑制醛固酮分泌和低盐饮食治疗效果较好。

术前准备包括限制钠盐,补充钾盐和给予醛固酮拮抗剂——螺内酯(安体舒通)来纠正电解质及降低血压。螺内酯(安体舒通)及其衍生物是常用的抗醛固酮药物,与肾小管盐皮质激素受体竞争性结合,起排钠保钾作用。此外,螺内酯(安体舒通)可直接影响醛固酮合成,因其化学结构与内源性皮质类固醇相似,且在体内羟基化。安体舒通的用量为每天20~40mg,术前用药时间为2周,血浆及红细胞内的钾含量可正常化。可采用口服钾盐或胃肠外补钾来促进血钾正常。

2.药物治疗 由肾上腺两侧增生引起者,一般不采用手术而以药物治疗为主要手段。目前常用的药物有以下几类。

(1)螺内酯(安体舒通):为最常用的药物之一,属于类固醇类化合物,主要作用是在远曲小管与醛固酮竞争结合性受体,而达到拮抗醛固酮效用。此外,尚有轻度的类固醇合成酶抑制作用。常用剂量2mg/kg,分3次口服,用药1~3周后可见血压下降、血钾回升、尿醛固酮排量减少。主要副作用为高血钾、低血钠、消化道反应、男性乳房发育等。

(2)血管紧张素转化酶抑制药:主要用于治疗特发性醛固酮增多症,常用卡托普利(甲巯丙脯酸)及依那普利(enalapril)。后者副作用小可用于长期治疗,每天用量为10~80mg,4周后可见血压下降、血钾回升,尿醛固酮减少。

(3)钠转运抑制剂:可抑制远曲小管对钠的回吸收、阻抑小管排钾、引起钠利尿、尿钾排出减少,因而纠正水钠潴留、高血压及低血钾。常用制剂有2种:氨苯蝶啶,常用量为每天100~300mg;阿米洛利(amiloride),常用量为每天10~40mg,其作用较氨苯蝶啶强8~10倍。此2种药物均较安全,副作用远比螺内酯(安体舒通)小。最主要的副作用是高血钾,偶见眩晕、过敏反应,长期使用氨苯蝶啶偶可导致肾结石。

(4)钙通道阻滞药:临床常用维拉帕米(异搏定)及硝苯地平(硝苯吡啶,心痛定)二种,以后者为适宜。

(5)血清素能拮抗剂(serotonergic antagonist)及多巴胺增效剂:赛庚啶与溴隐亭单用或联合使用。

(6)类固醇合成抑制剂:

①trilostane:竞争性3-羟类固醇脱氢酶抑制剂。

②氨鲁米特(氨基导眠能):抑制碳链酶,阻断胆固醇转变为孕烯醇酮而使醛固酮及其皮质激素合成受阻、

③酮康唑:可抑制11β-羟化酶及18-羟化酶而阻断醛固酮及皮质醇合成。

(7)其他药物:心房利钠肽(ANP)和生长抑素及其类似物等。

(二)预后

一般手术治疗可收到较好效果,术后10天左右血内电解质恢复正常。但应继续观察临床症状和电解质,长期追踪以防复发。

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