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小儿呕吐疾病

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疾病介绍

呕吐是小儿时期常见的症状之一,如得不到及时正确的治疗则会影响患儿营养物质的摄入,严重者则引起脱水和电解质紊乱。

病因

小儿呕吐是由什么原因引起的?

(一)反胃

是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象。通常不伴有?心或强制性的腹肌收缩。反胃可以是生理性的,也可由病理性原因引起。

1、生理性 初生数周的婴儿进级后0.5~1h左右可见口腔有奶汁(含或不含乳块),即通常所称“溢奶”。婴儿的食欲、睡眠、精神和体重增长均正常。常无明显诱因可寻,多于7~8个月内自然停止无需处理。

2、病理性:1)喂养问题 是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐”。如母乳喂养时姿势不正确(如乳头、乳晕与婴儿嘴衔接不好、鼻贴近乳房、卧姿不正确等)、射乳过快、奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快、奶量过多、奶头内陷,吸吮困难人工喂养时奶温偏低、奶头孔直径过小或奶中热卡不足又喂次偏少,婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气味,奶后又未立位排出气体,奶后又未立位排出胃内气体,或奶后给婴儿做各种护理(更换尿布、洗澡、喂药等)。在婴儿不能咀嚼给固体食物、强迫婴儿尤其是早产婴进食、哭闹前后进食等均可引起。

2)先天性食管梗阻 多靠X线检查诊断

(1)管腔内和管壁性 由由食管本身结构异常所致完全性和不完全性梗阻。

①先天性食管闭锁:食管闭锁是一种原因不明的先天性畸形。临床上不太少见,约4000次活产中1例。食管闭锁可合并或不合并食管气管瘘,但常易并发脊椎、肛门、心脏、肾脏和肢体畸形。一般分为五型,即Ⅰ型(食管近远端均为盲端、无食管气管瘘)、Ⅱ型(食管近端有瘘管与气管相连,远端为盲端,下下胃通)、Ⅲ型(食管近端呈盲端,远端有瘘管与气管相通)、Ⅳ型(食管闭锁、但上下段各以瘘管和气管相连)和Ⅴ型(食管通畅,但某处有由下向前上方走行的瘘管与气管交通)或N型。其中以Ⅲ型最常见,占90%以上,其次为Ⅰ型,仅占5%~7%。

先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流,自口腔或/鼻孔喷出。因奶汗未接触胃酸,故吐物不含乳凝块,也不含胆汗。新生我和常因误吸出现呼吸困难和紫绀,吸“痰”后明显好转。如此反复发作,早期继发肺炎而危及生命。诊断主要靠食物内插入10号橡皮或硅胶管后摄胸腹立位X线平片。

②先天性食管狭窄:少见。病因不明,有各种学说。根据组织学可分为三型:即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁内气管支气管软骨残留。隔膜型者临床表现可酷似食管闭锁。食管镜可以同时诊治。食管狭窄病儿往往在生后数月添加辅食时出现进食时呕吐、咽下困难、误吸、反复呼吸道感染、体重下降和营养不良等症状。X线食管造影和内镜检查可以诊断。但多见于食管1/3段或下端的食管软骨残留常在手术时或病理诊断。本病可能伴发于先天性食管闭锁。

③先天性食管重复畸形:在先天性消化道重复畸形中其发病率仅次于回肠。临床并不少见。可表现为囊肿、管状或憩室样。多见于食管下端右后纵隔处。有的与脊髓腔相通而伴发椎体畸形或髓腔内肿物。有统计在65例中8例(12.3%)合并腹腔内重复畸形。有时无任何症状,仅在偶尔X线检查胸部时发现肿物。有的以咳嗽、喘鸣、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系统症状为主诉。约15%病儿表现吞咽困难、心、呕吐、上腹疼痛和便血。依靠X线正侧位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振检查可手术前诊断。疑有椎管内肿物时还需椎管造影。注意和淋巴瘤、神经源性肿瘤和血管瘤等鉴别。

④贲门失弛缓症(贲门痉挛、特发性食管扩张症):病因不明。有统计167例儿科病例中 5.3%为新生儿。由食管壁的胆碱能神经功能失常,致食管下端肌肉收缩、下食管括约肌压力上升、食物滞留于食物内,逐渐扩张,粘膜发生炎性改变和溃疡形成。吞咽困难程度不等,进行性加重,有时受精神因素影响。内容为不含乳凝块的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出,有时含咖啡色粘液。长久以后,出现消瘦、贫血和营养不良。儿童可诉由消化性食管炎引起的烧心或胸痛。X线照片加钡餐造影可以诊断。食管镜检和测压法应用渐广。

⑤胃食管反流(gastroesophageal reflex,GER)是指胃、部分十二指肠内容物反流入食管的现象。在小儿除部分属生理性在生后8~10个月左右消失外,其他病理性者可引起严重并发症。本病是近年国内外小儿外科研究的热点之一。原因复杂多样,其中主要是食管下段的食管下端括约肌压(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持续降低所致。其他如His角较大、膈肌弹性、腹压、食管粘膜皱襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降,使胃和十二指肠功能异常,发生胃食管反流,进而致食管粘膜炎性改变、溃疡、出血及狭窄等。

有人认为50%的GER在新生儿和婴儿期发病,其中60%~80%生后一周内有喷射状呕吐,40%有幽门狭窄。吐物可含胆汁和咖啡色血性液。年长儿可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽困难及喘鸣、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染症状。有统计指出,哮喘病儿的25%~80%,慢性呼吸系疾病约46%~63%伴有GER!某些与神经精神因素有关的疾病,如脑瘫,智力低下,反刍及头颈、上部躯干不同运动姿势的Sandifer综合征,某些食管闭锁术后都可合并GER。日久,便血、贫血、慢性营养不良、甚至小儿生长发育迟缓均可发生。

诊断GER的方法中常用的有X线食管及胃钡剂造影。它可以确诊,并分出轻及重型。测定LESP,<1.96kpa(20cm H2O)时有诊断意义。近年王维林等用食管胃双pH微电极对小儿立和卧位空腹(不包括进餐及其后2h)及24h进行监测研究。结果:酸性胃食管反流是指食管pH<4的时间超过总监测时间4%者。初步定出在空腹时胃pH>4者属碱性反流标准,胃pH>7,为碱性胃食管反流。如胃pH>4,食管pH<7,则为碱性胃食管反流。结论认为:在十二指肠胃反流基础上发生的胃食管反流是小儿胃管反流的主要类型之一,空腹及卧位时的胃食管段双pH监测在病理性反流中诊断意义更大。此外,内镜、同位素扫描及超声波检查也有助于综合判断和鉴别诊断。

⑥食管裂孔疝:本病是较常见的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的发育不良而异常宽大,平卧或腹压升高时,胃底、贲门和部分食管上滑入纵隔,造成胃内容反流至食管内,引起粘膜炎症、甚至溃疡和出血,最后形成瘢痕狭窄。病儿呕吐食物,可含咖啡色或红色血液。平卧和夜间加重。最终食管狭窄,吞咽困难,贫血和营养不良。呼吸道症状,如咳、喘及炎症均可由误吸引起,严重时可呼吸暂停或猝死。诊断主要靠食管和胃的X线钡剂造影,碘油和泛影葡胺用于幼小婴儿防止钡剂误吸。小婴儿改半坐位和增加食品粘稠度可使呕吐明显减轻。

⑦先天性短食管:很罕见。贲门与部分胃底位于纵隔。可因受压引起吞咽困难胃液反流,引起食管炎症和溃疡而“呕”血。X线钡剂造影才能确诊。注意和食管裂孔疝区别。

(2)管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受压,通畅受骗上当阻。进食后出现吞咽踌躇现象,尤其在进食固体食物时吞咽困难明显。此时可有呕吐、误吸或窒息。可见于先天性血管环包绕食管的病例。临床少见。

3.后天性食管疾病:1)食管炎症和狭窄 由于多种先天性和后天性疾病,如胃食管反流、贲门失弛缓症、肺炎、猩红热、白喉、幽门螺杆菌感染、哮喘等致病儿反复呕吐、胃酸刺激食物粘膜致炎症、溃疡和狭窄。出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水、蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体,致急性食物粘膜或/和肌层损伤,引起炎症、穿孔或形成狭窄。

2)食管异物 如钱币、别针、鱼刺、瓜子、花生、豆类、枣核、塑料玩具等。轻者可致唾液多、下咽不畅和呕吐:重者可引起胸骨后烧灼感和疼痛,甚至穿孔、脓肿形成、破溃后可成食管瘘。在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难。

3)食管后脓肿 病因有咽后壁脓肿向下延伸、各种原因引起的食管穿孔,继发脓肿、纵膈淋巴脓肿、气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等。因压迫梗阻、吞咽困难或疼痛而反胃和呕吐。还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连,致食管局部扩张,假性憩室形成,食物潴留。粘膜炎性改变,引起反胃。

4)外伤 食管外伤除异物的原因以外,多属医源性,如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤、插胃肠减压管或人工通气时等。此时呕吐物往往呈血性。根据病史、X线造影及照片不难诊断。食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时,常表示吻合口瘘、病儿口腔也可有泡沫状粘液反流。

5)反刍 国内文献少见报道。多见于3-4个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他们抬头,伸舌和下颌,节律性地咀嚼和吞咽直到出现反流。此时有的食物溢出口外,有的则被咽下。婴儿的情绪好并显得机敏。家长常以呕吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐、压抑或无法介入时,智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍。此时,护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复。

6)其他 当腹腔内压力因肿物、腹水、器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而升高时,膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃。

(二)呕吐

是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出。常伴有?心并有强力的腹肌收缩。

引起呕吐的众多病因又可分为梗阻性、反应性和中枢性三大类。前者常为外科性原因,后二者多由内科疾病引起。

1、梗阻性呕吐 可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。

1)先天性消化道畸形 包括管腔内闭锁、狭窄或管壁发育不良或管外压迫。在新生儿,这是外科性呕吐的最主要病种。消化道自上而下有食物闭锁、胃扭转、幽门痉挛、幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜、十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺、肠旋转不良、空回肠闭锁或狭窄、肠无神经节症(巨结肠)、巨结肠炎缘病、直肠肛门畸形(包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系瘘、直肠阴道瘘、直肠前庭瘘、一穴肛等)及消化道重复畸形等。此外,小左结肠综合征、巨膀胱细小结肠肠蠕动不良综合征少见。还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔、胎粪阻塞综合征、胎粪性腹膜炎临床上不太少见。胎粪性肠梗阻在我国各民族均罕见。

肠壁外压迫可由先天性十二指肠、空回肠前异常纤维膜或索带、胎粪性腹膜炎后遗粘连、十二指肠前门静脉、肠系膜裂孔疝、嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起。食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕吐。

2)后天性消化道疾病所致 如肠管或腹腔炎症后遗粘连、婴儿常见的急性肠套叠(回盲、回结或回回型等)、胃肠道异物(毛发团、胃结石等)及少见的乙状结肠扭转早产婴可见乳凝块肠梗阻。幼儿可因便秘而引起腹痛和呕吐,伴有尿潴留。蛔虫性肠梗阻和肠扭转则只是由于大中城市内化肥的普遍应用才变得少见。

由于肠梗阻的病因不同、病程不一(急性或慢性)、性质各异(完全性、不完全性或突发性)及病变位置有别(高位、中位或低位),所以呕吐发生的时间、性质、内容、颜色及量等临床表现有明显差异,其中病因与年龄的关系紧密。

2、反射性呕吐 多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起,有时为多种因素混合造成。

1、内科性

(1)吞咽综合征 新生儿在产程中吞咽羊水、母血、胎粪等引起。生后即吐,多在1~2天自愈。

(2)婴幼儿呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射,或偶见水肿的悬雍垂或手指入嘴引起。

(3)小儿的呼吸和消化道病毒、细菌、甚至支原体和真菌感染是极为常见的病因。各年龄组的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他传染病如百日咳时都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐。消化不良、急性胃肠炎、感染性腹泻、病毒性肝炎等消化道疾患及新生儿和早产婴的坏死性小肠结肠炎时呕吐症状更为常见,甚至以此为主诉就诊。新生儿破伤风时可拒乳呕吐。

(4)过敏性疾患 如添加麸类食物、过敏性紫瘢时肠痉挛引起。

(5)消化性溃疡 常见幽门螺杆菌感染时。晚期因溃疡瘢痕引起幽门梗阻可致明显呕吐。

(6)食物、药物及化学中毒 锅、吐根、洋地黄、茶碱、水杨酸盐、麻醉药撤除时、碘制剂、芥末、扁豆及腐肉中毒等。给婴幼儿喂药时也要造成呕吐。

(7)代谢及内分泌疾患 如肾上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮尿症、果糖血症、遗传性酪氨酸血症、半乳糖血症等。

2、外科性

(1)消化道器官炎症、穿孔及腹膜炎 如胃或十二指肠溃疡或外伤、肿瘤引起穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎。

(2)缺血性肠炎 可由血管病变或血流量不足引起。如肠系膜上动脉综合征、各种原因所致的肠扭转(新生儿或小婴儿的肠旋转不良合并中肠扭转、蛔虫性肠梗阻扭转、肠系膜裂孔疝时肠扭转等)和低血容量休克时胃和肠管肌层痉挛而致腹痛、?心和呕吐。

(3)消化道器官出血 如急、慢性溃疡出血、食管静脉曲张破裂、血管瘤或血管畸形引起的中、大量出血。

3)泌尿生殖系疾病 如急性肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症、肾积水、泌尿系结石;女孩的卵巢囊肿扭转,年长女孩的痛经等。

4)耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎伴迷路炎、晕动症、梅尼埃病等。青光眼时伴头痛和呕吐。

5)其他 如胃轻瘫综合征,为特发性胃神经肌肉病变,原因不明,可见于糖尿病、结缔组织病、尿毒症时。餐后上腹不适、间歇?心、迟发呕吐、胃排空延缓。慢性假性肠麻痹(慢性假性肠梗阻)的病因有多种学说,亦为肌肉或/和神经异常的疾病。腹胀和呕吐以外可并发腹泻或便秘。有报告见于甲状腺功能低下、硬皮病、淀粉样变性、唐氏综合征及巨细胞病毒感染时。反射性呕吐亦见于肿瘤病儿放疗和化疗期。

3、中枢性呕吐

1)中枢神经系疾患 占中枢性呕吐的绝大多数。它可由颅内压增高(脑水肿、脑肿瘤、动脉瘤、日晒等)、炎症(脑炎、脑脊髓膜炎、脑脓肿、硬膜下积液)、颅脑损伤(颅内出血、硬膜下血肿、脑栓裂伤、脑缺氧、脑脊膜膨出等手术后)及中毒性脑病(肺炎黄子孙、中毒性肠炎、败血症)等疾病引起。

2)其他 铅中毒、低血糖、高山病、学校或家庭矛盾致精神性呕吐、周期性呕吐、神经性厌食、善饥症及植物神经功能障碍(肠痉挛、阵发性心动过速)等均可致吐。

(一)发病机制 呕吐是一种神经反射,过程极为复杂。由外周各器官和组织接受的外来或内源性的生物、物理和化学的刺激,经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系统。在延髓的呕吐枢(接受来自胃肠道及其他内脏神经冲动)和在第四脑室底部的后极区,即化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone,CTZ)(接受来自血循环的化学和药物的刺激),反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各相应器官引起呕吐反应。近年研究证明,多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重要作用。CTZ还含有5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质、脑啡肽和γ氨基丁酸等。某些此类内源性神经递质和神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐。

吞咽活动是指将食物由咽部输送至胃的运动、是一系列由神经(体神经和植物神经、自主和非自主神经、中枢和周围神经)、肌肉(横纹肌和平滑肌、随意肌和不随意肌)、多相(化学、物理)活动互相协调进行的复杂生理过程。其中任何环节的器官性或功能性障碍均可出现吞咽困难或其他异常(包括呕吐)。

通常来自唇、咽、胃肠、胆道、腹膜、心脏、泌尿生殖等系统和器官的刺激,或不适的视觉、嗅觉、听觉、味觉,甚至疼痛刺激均可经感觉神经传导为催吐冲动而超越呕吐中枢的阈值界。此外,有时精神因素、颅内压升高等刺激亦可引起呕吐。催吐药则直接作用于呕吐中枢。体内的异常代谢产物,如糖尿病人酮酸血症、肝病、尿毒症等可刺激呕吐中枢或CTZ而引发呕吐。

呕吐反应由腹肌、膈肌和肋间肌收缩、腹压上升、屏气、心悸、出汗、上段小肠及胃蠕动、下食管括约肌松弛和唾液分泌增加等多种机能变化组成。?心常在呕吐之前发生。年长儿可有预感而述咽或腹部不适,有的在一定程度上可受皮层控制。婴幼儿往往表现出烦躁、做怪脸、打呵欠、面色苍白、出汗、流涎及不能吸吮拳头等。早产婴、足月新生儿和某些小婴儿因神经系统发育未成熟常无任何吐前迹象。吐物可自口呼鼻孔同时喷出,加上吞咽反射和声门开闭反射不协调,呕吐物极易被误吸。新生儿还由于胃容量小、身体需液量大,故易摄入过多;胃粘膜对温度、容量、缺氧及化学刺激较敏感;经常平卧位;食管肌层弹力纤维发育较差;下食管括约肌发育欠成熟、His角较钝等原因,、致胃逆蠕动时胃内容物容易自食管逆出。

(二)病理生理 由于呕吐的病因复杂多样、呕吐发生和持续的时间不同、程度不等和年龄各异,所以,对机体产生的影响非常悬殊。轻者没有任何影响,仅一过性不适。长期慢性呕吐。可致消化性食管炎、低血容量、低钾、低钠、碱中毒等代谢紊乱。进一步则贫血、营养不良、生长发育停滞。急重时可引起水电解质平衡紊乱、休克或误吸、窒息、诱发心律不剂甚至死亡。因外科原因引起者还可导致消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、休克、败血症等严重后果。那些运动神经功能不良的病儿也极易发生呕吐后误吸,需倍加警惕。

症状

小儿呕吐有哪些表现及如何诊断?

因为呕吐仅是一种症状,其病因复杂多样、伴发症状不同、表现形式近似,所以需要认真地采集病史、仔细地体格检查、必要又有针对性地选择实验室和影像学检查,最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断。

一.病史采集

由于不同年龄的残病谱不尽相同,故采集病史的重点应有差异。一般说来小儿各年龄组成的呕吐均以内科原因占多数,如在新生儿期,上海新华医院统计的266例呕吐中233例(87.9%)属内科性原因,其余33例(12.1%)为外科疾病引起。内科疾病所致者以感染性原因最为常见,外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。由于呕吐是消化系统的一个症状,故采集病史首先应围绕喂养方法、进食内容、时间和习惯等方面进行。对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外,还应了解母亲的妊娠和生产史及用药史。近年来在城市中小儿的饮食习惯有不少改变,其中有许多共性,也有不合理和不科学之处,要仔细了解。体重的变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响,需着重询问。也要认真听取家长和年长儿自身的叙述。

二.几种症状的分析

始终应结合年龄因素和疾病谱考虑 。尽早争取分辨其呕吐为功能性或器质性及内科性或外科性,以便确定诊疗原则。

1、呕吐 注意其发生、表现和变化

(1)时间和次数 呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾病可有明显差别。如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因。前者可能误咽母血所致,后者则食管裂孔疝机会较多。

(2)方式 可呈溢出样,如奶汁从新生儿口角少量流出;或自口内反流涌出;或从口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同时喷出。在新生儿期前者可能是生理性的,后者则多见于先天性肥厚性幽门狭窄。

(3)内容和性质 对诊断消化道梗阻有重要的参考价值。

①清亮或泡沫状粘液、未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻、梗阻在贲门以上。见于新生儿先天性食管闭锁、各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等。

②粘液、乳凝块、胃内容物 表示幽门部有梗阻。见于新生儿幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时。偶见幼儿误咽化学性腐蚀液体后。当含有少量血液或咖啡时可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流。进食过量可吐酸味不消化食物。

③黄或绿色清亮粘液,有时混有少量奶块或食物 常表示梗阻位于十二指明肠。见于各年龄组严重的功能性呕吐时;在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。

(4)黄绿色液混有少量食糜 说明空肠近端正党风附近肠管不畅通。见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻、肠麻痹时。

(5)浅褐绿粪汁样,味嗅 表示梗阻部位在空肠中下段或其远端。在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁,肠无神经节症或直肠肛门畸形。在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。

(6)血性 根据出血量、速度和部位,吐物中的含血量和颜色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色,可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后,新生儿自然出血症、胃穿孔早期、幽门肥厚性狭窄晚期;各年龄组食管裂孔疝、各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时,血量偏少,色褐或暗红。血小板减少性紫瘢、血友病、再生障碍性贫血,尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致吐血。门脉高压症合并食管静脉曲张破裂、烧伤或窒息后胃粘膜溃疡出血、口服水杨酸或茶碱等药引起急性出血性胃炎,均可致吐血。空肠大量出血时也可吐出鲜血。在小儿少见的咳血不易和吐血鉴别,需依靠其他症状和体征。

值得注意的是呕吐的内容和性状可随病程而变化。如新生儿低位小肠闭锁早期可吐无色粘液,1~2天后才转为胆汁性。全身感染、严重败血症治疗后病情好转、肠麻痹减轻后呕吐或胃肠减压的内容物可由黄绿污浊粪汁样转为清亮粘液。所以,应结合其他伴随症状和体征,动态观察才能较准确地判断呕吐的临床意义。

2、腹胀 常和呕吐症状伴发。需要区别腹胀是腹部肿物、腹腔或肠腔大量积液或积气所致、腹胀为局限性或呈全腹性表现、腹胀是否伴有肠型、胃型或蠕动波、腹胀的程度属于轻、中或重度等。

3、腹痛 也是呕吐经常伴有的症状。需仔细了解腹痛开始的时间上的关系、腹痛的性质(阵发性、持续性或持续阵发加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛的呕吐时应警惕外科急腹症的可能性。特别要注意新生儿,尤其是早产婴在消化道畸形完全性肠梗阻时往往缺乏腹痛的表情,甚至在穿孔性腹膜炎时只是精神萎靡,而无腹肌紧张。

4、粪便异常 可表现为性状、量、时间和次数及排出部位等各种异常。短期数次呕吐,同时大便次数和量减少、干燥,病儿无其他明显不适,则消化功能紊乱可能性大;如伴有稀便、发热,表示有胃肠炎。呕吐伴腹痛和停止排大便,应首先考虑排队外科急腹症。在新生儿尤其有特殊意义。通常90%以上的足月新生儿应于生后24小时内、98%左右应在生后48小时内开始排胎粪、2~3天内排尽,总量约60~90%。先天性肥厚性幽门狭窄时,因大量呕吐致便秘,甚至以便秘为主诉就诊。回、结肠闭锁的新生儿远端结肠细小,无胎粪,有时只排出少量灰绿色粘液。新生儿肠无神经节症时常于出生后即无自动排胎粪史,但在肛门指诊、用开塞露或洗肠后始有大量气体伴胎粪呈爆破样排出,伴明显黄绿色胆汁性呕吐。而肠无神经节症在其他年龄组则常常仅表现便秘和腹胀,却没有呕吐。先天性肛门狭窄时胎粪量明显减少。直肠肛门闭锁时则无胎粪排出(无瘘时)或胎粪的排出口位置异常(在会阴、前庭、阴道、阴囊、尿道或膀胱)。此外,当肠扭转、肠绞窄、肠套叠、肠重叠畸形、美克尔憩室及其他原因致消化道出血时可表现不同程度的血便(柏油样、暗红色、鲜红等颜色和不等容量),或仅潜血试验阳性。当粪便呈绿色、有粘液和奶瓣、稀水样、脓性、粘液血性时常属内科性原因。

5、其他症状 在儿科临床工作中呕吐突然是极其常见的症状,却经常不是惟一的症状。伴随呕吐的除上述腹胀、腹痛和粪便异常外,还可有其他消化系统的症状,如食欲不振、食欲亢进、打呃、嗳气、反酸、烧心等。某个或/和某些呼吸、心血管、泌尿、内分泌或神经系统的症状可能与呕吐同时存在。发热更是常见。这些症状都应一一引起重视和慎重的思考,以便在体格检查、实验室和影像时选择重点。

三.体格检查

细致和全面的体格检查(包括视触叩听四个方面)是诊断和鉴别诊断的必要基础,和症状有关的项目更应成为重点。精神、面色和神志以外体重、身高是反映营养和发育状况的重要指标。头围和前囟在小婴儿和慢性呕吐病儿也很重要。仔细的腹部检查应包括鼠蹊部。体温、脉搏和呼吸频率的测定必不可少。血压测量可酌情选用。

体格检查时首先用言语和行动争取病儿和家长的合作与信任。检查时手要温暖,动作应轻柔、迅速,重点明确并顺序合理。婴儿可用吸吮母乳或无孔奶头的方式。幼儿在说服和劝哄无效时应即时改用口服镇静剂(10%水合氯醛0.5ml/kg)。儿童则常常能合作。不适的检查理应放在后面进行,如咽部检查。触诊腹部时痛点放在最后。肛门指诊在小儿呕吐和众多的腹部疾病时常有必要。它可以提供大便性状、直肠是否干瘪无气、盆腔有无肿物及直肠温度等重要信息。同时还可以发现有无肛门及其位置、形态和大小是否正常。这些对新生儿及小婴儿呕吐,疑为低位肠梗阻时更有特别重要意义。肛门指诊的不适感使病儿感到疼痛难忍,宜置于末项进行。

四.实验室检查

应根据病史、症状和体检后的初步印象有选择地进行。首选血、尿和粪便常规检查。其他的则围绕炎症、外伤、肿瘤、畸形或内分泌代谢紊乱方面和各系统疾病的各有关实验室项目中筛选。

五.影像学检查

科学技术和工业的发展,新的仪器设备不断出现,使诊断的准确性日见提高。其中影像学检查在现代医学的发展和提高中发挥着极其重要的作用,有时成为确诊的唯一手段。有条件时应充分利用。

1、X线检查 最常用,包括不同部位和体位的透视和平片和各种方式的造影(口服、经皮静脉或胆道造影、选择性动脉造影及肠管的气钡双重对比造影、经内镜胰胆管造影等)。

2、B型超声诊断仪(B超)和彩色多普勒血流显像仪(彩超)检查的无创性尤其适于小儿,已日益广泛应用于临床。介入性超声技术也已引入儿科领域。

3、X线计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查近年来已在大中城市儿科逐渐成为重要的检查手段。

4、其他 如放射性核素检查、内窥镜检查、聚合酶链反应(PCR)和某些基因诊断等需情在有必要,有条件时选用。

检查

小儿呕吐应该做哪些检查?

如单纯呕吐常规检查一般正常,如因感染引起的呕吐可有感染血象,表现外周血白细胞增高和中性粒细胞增高;如并发水、电解质紊乱,常有相应实验室检查结果,应查血清钠、钾、氯、钙、血pH值,尿素氮,血糖,尿酮体等。

常规X线、B超等检查,积极寻找病因。

腹部X线透视或平片、胃肠钡餐透视或摄片、内镜检查等,有助于了解消化道梗阻、腹腔炎症或先天性消化道畸形。疑为颅内出血、颅内占位性病变时可作脑超声波、脑血管造影、电子计算机断层脑扫描及磁共振成像等检查。

鉴别

小儿呕吐容易与哪些疾病混淆?

首先鉴别是溢乳还是呕吐,是喂养不当还是疾病因素引起;其次鉴别是胃肠道疾病还是全身性疾病因素引起,是由内科疾病还是内外科疾病引起,以进一步检查,早期明确诊断,及时予以处理。

顽固性呕吐鉴别:

1.急性胃肠炎 小儿多见类型为急性单纯性胃炎。可因饮食不当或服用药物所致。表现为上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退,一般不严重。临床上常见由于进食被细菌污染的食物所引起急性胃肠炎,症状轻重不一,进食后数小时或24h内发病,恶心、呕吐,腹痛较剧烈,常伴水样腹泻。重者伴发热、失水、酸中毒甚至休克。一般病程较短,经治疗1~2天病情即好转。

2.病毒性肝炎 起病早期常出现呕吐,黄疸出现后呕吐渐减轻

3.胆道蛔虫 本病为阵发性右上腹剧烈绞痛,伴频繁呕吐,常吐蛔虫或胆汁。

4.急性阑尾炎 其主要症状是腹痛,可伴恶心、呕吐或腹泻。呕吐多在腹痛开始后数小时发生,一般不重。

5.先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia) 共分5型,其中第Ⅲ型(食管上端为盲管伴食管下端气管瘘)最为常见,约占总数的85%~95%。孕妇常有羊水过多史。最早的症状是唾液增加;生后不久即见唾液从口腔和鼻孔不断涌出;生后第1次喂水或乳即发生呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难甚至窒息,吸引口鼻分泌物后,症状可缓解。易合并吸入性肺炎和肺不张,由口腔插入8号尿管至8~12cm时,受阻折回,摄X线造影即可确诊。

6.先天性肥厚性幽门狭窄(hypertrophic pyloric stenosis) 大多由于幽门环肌神经组织发育异常或变性,致幽门环肌肥厚,造成幽门狭窄。发生率约1∶300~1∶2000,多见于男性第一胎。呕吐为本病主要表现,多于生后2~3周左右开始出现,呈持续性,进行性加重。呕吐为喷射性,量多,呕吐物含乳凝块及胃液,但不含胆汁。腹部检查见上腹部膨隆,可见逆蠕动波,于进食或扪压腹部后明显。常有消瘦,粪便量少。呕吐严重时可合并脱水、低氯、低钾、碱中毒或酸中毒。部分可伴有黄疸。90%以上的病例,在右上腹肋缘下、腹直肌外缘处的深部能触及橄榄大小坚硬的肿物,是本病的重要体征。钡餐造影示胃扩张,蠕动强烈,胃排空延迟,幽门管呈线样狭窄。

并发症

小儿呕吐可以并发哪些疾病?

小儿严重呕吐可导致婴儿呼吸暂停、发绀;如果不小心吸入肺,会引起吸引性肺炎;反复呕吐可导致复杂的水、电解紊乱,严重的甚至会死亡。

预防

小儿呕吐应该如何预防?

1.新生儿、婴儿哺乳不宜过急,哺乳后抱正小儿身体,轻拍背部至打嗝。

2.注意饮食,宜定时定量,避免暴饮暴食,不要过食煎炸、肥腻食品及冷饮。

3.呕吐较轻者可进易消化的流食或半流食,少量多次给予。呕吐重者暂予禁食。

4.令患儿侧卧,以防呕吐物吸人。

5.给药时药液不要太热,服药宜缓,可采用少量多次服法,必要时可服一口,停一息,然后再服。

6.积极查明呕吐原因,针对病因治疗。

治疗

小儿呕吐治疗前的注意事项

(一)治疗

1.病因治疗 积极治疗原发病。积极处理原发疾病十分重要。如因肠道内或肠道外感染所致者应控制感染。消化道畸形或机械性肠梗阻应及时外科手术解除梗阻。停用引起呕吐的药物,纠正不恰当的喂养方法。急性中毒应及时洗胃。

2.一般治疗 严密观察病情,记出入量,注意呕出物及大便的性状。注意体位,多采取头高、右侧卧位或平卧位,呕吐小儿头侧向一边,以防呕吐物吸入呼吸道。呕吐剧烈者或疑为外科性疾患应暂时禁食。对新生儿吞咽羊水所致的呕吐可用1%碳酸氢钠或清水洗胃1次。

3.对症治疗 溢乳者应改善哺乳方法,喂乳时注意采取正确的婴儿体位,喂后将其抱起伏在成人肩上同时拍背,使胃中气体充分排出。

可根据情况使用解痉剂(如阿托品、颠茄合剂)、镇静剂(如氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥)。甲氧氯普胺(灭吐灵2.5~5mg/次)有中枢镇吐作用。须注意婴儿由于血脑屏障不健全,可致锥体外系统症状。外科性疾患如机械性肠梗阻、肠穿孔腹膜炎等致的呕吐,上述药物应慎用。有水、电解质及酸碱失衡者应静脉补液给予纠正。明显腹胀者应胃肠减压。

4.药物治疗 既往所用甲氧氯普胺(胃复安)因为容易引起锥体外系副作用,诱发扭转性痉挛,现已不用。近年来发现西沙必利(普瑞博思)可引起腹痛、腹泻及严重心律失常等不良反应,应用时也要十分谨慎。目前比较安全有效的止吐药为多潘立酮(吗丁啉),是具有抗多巴胺作用的苯米唑衍生物,多潘立酮(吗丁啉)能增加下段食管括约肌的张力,改善胃、十二指肠动力,促进胃排空,因而有较好的止吐作用。剂量:每次0.3mg/kg, 3次/d,餐前15~30min口服。多潘立酮(吗丁啉)单纯作用于胃,不作用于肠,因而无腹痛腹泻等副作用,多潘立酮(吗丁啉)只具外周作用不易渗入脑,因而罕有锥体外系副作用,但对3个月以下小婴儿由于其血脑屏障通透性高,仍要慎用。其他尚有氯丙嗪(冬眠灵),有镇静与止吐作用,剂量:每次1mg/kg,口服或肌注(可采用复方冬眠灵)。

5.液体疗法 较重的呕吐多伴有水和电解质紊乱应予纠正。此类患儿多伴有酸中毒、酮血症、酮尿症及血糖降低。应给输葡萄糖、碱性液。纠正低血糖,消除酮血症。一般病例输液每次30~50ml/kg,可采用4∶3∶2溶液或1∶1加碱液(即10%葡萄糖100∶0.9%氯化钠l00ml,5%碳酸氢钠l0ml)。有尿后适量加钾。如有严重脱水及电解质紊乱则参照血生化检查结果予以纠正。

6.饮食 轻症病例仍然可以进食,但要注意补充液量防止脱水,可照常喂母乳,或给半流饮食,加服米汤加盐溶液或ORS溶液。对于严重频繁呕吐则应短期禁食(4~8h),给予输液。待呕吐控制后,逐渐恢复正常饮食。

7.中医治疗 小儿呕吐的中医治疗有很好效果。呕吐是因胃失和降,气逆于上,以致乳食由胃经口而出的一种常见病症。本症发病无年龄和季节的限制,而以婴幼儿及夏季易于发生。凡感受外邪,内伤乳食,受惊恐,以及其他脏腑疾病影响到胃的功能,而致胃气上逆,均可引起呕吐,如能及时治疗,预后尚好。经常或长期呕吐,则损伤胃气,胃纳失常,可导致津液耗损,气血亏虚。

(1)多种病因可引起呕吐:常见的有乳食伤胃、外邪犯胃、胃中积热、脾胃虚寒、肝气犯胃、感受惊恐等。

(2)辨证论治:

①伤食呕吐:小儿胃小薄弱,若喂养不当,乳食过多,或进食过急,较大儿童因过食生冷油腻等不易消化食物,蓄积胃中,致中焦壅塞,以致胃不受纳,脾失健运,升降气机失调,其气上逆而呕吐。

主证:呕吐物多为酸臭乳块或不消化食物,不思乳食,口气臭秽,脘腹胀满,吐后觉舒,大便秘结或泻下酸臭,舌质红,苔厚腻,脉滑数有力。

治则:消食导滞、和胃降逆。方剂:保和丸加减。

常用药:藿香、陈皮、焦三仙、砂仁、莱菔子、茯苓、连翘、半夏、生姜。便秘:加熟军。烦躁不安:加钩藤、珍珠母。腹痛:加木香、白芍、元胡。

②外感呕吐:因护理不当,感受外邪,伤及胃肠,胃失和降而发生呕吐。

A.风热呕吐:

主证:卒然呕吐,其呕吐物酸臭不化,伴流涕、喷嚏、恶风发热、头身不适,口干而渴,咽红肿痛、舌淡红、苔淡黄,脉滑数。

治则:疏风解表、和胃降逆。方剂:银翘散加减。

常用药:银花、连翘、豆豉、牛蒡子、薄荷、桔梗、芦根、半夏、生姜、竹茹。腹胀,大便酸臭:加焦三仙、木香。

B.暑湿呕吐:多见于夏季。

主证:恶心呕吐,发热无汗,头痛,鼻塞,身重困倦,胸闷,恶风寒或腹泻便溏;舌淡红,苔白腻或淡黄腻满布,脉滑数。

治则:清暑解表、和胃止吐。方剂:藿香正气散加减。

常用药:藿香、佩兰、陈皮、滑石、茯苓、金银花、鱼腥草、半夏、生姜。高热:加生石膏、柴胡。

③胃热呕吐:临床表现为急性胃炎。

主证:呕吐频繁,食后不久即吐,吐物酸臭,口干口渴,喜冷饮,便秘,尿黄。舌红苔黄,脉滑数。

治则:清泻胃热、和胃止呕。方剂:胃苓汤加减。

常用药:陈皮、半夏、茯苓、竹茹、厚朴、黄连、黄芩、焦三仙。发热重:加藿香、生石膏。湿重:加六一散。腹痛:加川楝子、木香、白芍、甘草。便秘:加熟军。

④胃寒呕吐:相当于有些慢性胃炎,病程较长。

主证:病起较缓,病程较长,食久方吐,或朝食暮吐,吐物清淡,不酸不臭,面色苍白,精神疲惫,四肢欠温,或腹痛绵绵,大便稀,小便清澈。舌淡苔白,脉细弱。

治则:温中散寒、和胃降逆。方剂:丁萸理中汤加减。

常用药:党参、白术、干姜、甘草、丁香、吴茱萸、陈皮、半夏、茯苓。腹痛便溏、四肢欠温:加熟附子、高良姜、肉桂。

⑤肝气犯胃:

主证:呕吐酸苦,或嗳气频频,每因情志刺激加重,胸胁胀痛,精神郁闷,易怒易哭,舌边红,苔薄腻,脉弦。

治则:疏肝理气、和胃降逆。方剂:解肝煎。

常用药:陈皮、竹茹、半夏、香附、厚朴、茯苓、苏梗、白芍、生姜。郁火伤阴:加北沙参、石斛。呕吐黄苦水者:加柴胡。烦急好哭:加钩藤、珍珠母。

⑥惊恐呕吐:

主证:跌扑惊恐后呕吐清涎,面色青或白,心烦乱,睡卧不安,或惊悸哭闹,舌脉无明显异常。

治则:流脉理气,健脾镇惊。方剂:全蝎观音散加减。

常用药:党参、半夏、神曲、陈皮、茯苓、莲子肉、广木香、全蝎、炙甘草、蝉蜕(后下)、代赭石(先煎)。夜睡不安:加钩藤、珍珠母。

(二)预后

能及时去除病因者预后良好。

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