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小儿慢性肾小球肾炎疾病

疾病别名:
小儿慢性肾炎
就诊科室:
[肾病内科] [儿科] [内科] [小儿内科] [儿科综合]
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疾病介绍

病程超过1年的肾小球肾炎,伴有肾功能减退和(或)高血压及贫血者,称之为慢性肾小球肾炎。按照全国儿科肾脏疾病科研协作组的建议,将病程超过1年,伴有不同程度肾功能不全和(或)持续性高血压,预后较差的肾小球肾炎,称为慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎。慢性肾小球肾炎是各种原发性肾小球疾病导致的一组长病程的(甚至数十年)以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病。

病因

小儿慢性肾小球肾炎是由什么原因引起的?

(一)发病原因本病分为原发性、继发性和遗传性三类。

1.原发性 可由急性肾炎迁延不愈,炎症进展,终于进入慢性肾炎阶段。部分患者无明显急性肾炎表现,症状隐匿,但炎症缓慢进展,若干年后成为慢性肾炎。

2.继发性 可继发于全身性疾病,如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病等。

3.遗传性 遗传性肾炎、多囊性肾病等。

(二)发病机制多属免疫学发病机制,其中大部分属免疫复合物疾病,包括循环免疫复合物和原位复合物。补体活化引起组织损伤,既可通过经典途径,又可通过旁路途径参与肾脏炎症病变。此外,感染反复发作,机体有内在的免疫缺陷以及人类白细胞抗原(HLA)的某些型别(如HLA-A10、A2、Bw35等)均被认为与慢性肾炎有关。慢性肾炎早期可见各种类型的病理变化,包括膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化症,膜性肾病等。慢性肾炎发展至晚期时,肾组织严重破坏而形成“终末固缩肾”,而失去功能。如上述,慢性肾炎包括了多种病因和病理改变的肾小球疾病,其起病后的不断和持续进展的原因可能是:①原发病持续性活动;②肾小球局部血流动力学变化,即无病变的健存肾单位处,肾小球局部有代偿性高灌注、高滤过改变,终而致成硬化;③持续蛋白尿致肾小球系膜吞噬清除功能长期负荷过重,并可致肾小管及间质病变;④同时并有的高血压对肾小球毛细血管的影响。上述诸多因素导致更多的肾小球硬化、肾功能减退,直至发展为尿毒症。

症状

小儿慢性肾小球肾炎有哪些表现及如何诊断?

1.起病和进展方式 临床上慢性肾炎的起病和进展方式有: (1)以急性肾炎或肾病综合征起病:病程迁延不愈,终而进入慢性肾炎。 (2)起病隐匿:可于体检、过筛检查中发现尿异常或高血压,经进一步检查诊为慢性肾炎。 (3)以非特异症状起病:如苍白、乏力、生长发育迟缓等,就医时已有程度不等的肾功能衰竭。儿童中较多以急性起病。其后病情的发展和原发肾小球病变的性质密切相关,其次与采取的治疗措施有关,如能否及时控制并发感染及高血压等。急性起病的患儿中有些进展较迅速,水肿、高血压、少尿和肾功能不断恶化,可于1~2年内死亡。另一些患儿虽水肿消退,但尿异常持续,又常于感染、劳累后反复出现急性发作,肾功能不断恶化,经数年或数十年进入慢性肾功不全。一旦出现明显的慢性肾功能衰竭,如不进行透析和移植,常于数月至1~2年内死亡。

2.分型 一般分为普通型、肾病型及高血压型。

(1)普通型: ①一般表现:以苍白、乏力、生长发育迟缓、食欲减退等。 ②特异性表现:包括程度不等的水肿,高血压、贫血、尿异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、夜尿增多,不同程度的肾功能减退(肾小球滤过率下降及尿浓缩功能受损。

(2)肾病型:表现以大量蛋白尿为主者称之为肾病型。

(3)高血压型:以严重高血压为主症者称为高血压型。 3.按病理类型分类 按病理类型分类的各种慢性肾炎,其临床特点如下:

(1)膜增生性肾炎:多见于学龄儿童及青少年,女多于男。起病方式有: ①急性肾炎综合征,即起病急、血尿、水肿、高血压。 ②反复发作的肉眼血尿,此两种常以非特异上呼吸道感染为发作之先导。 ③以肾病综合征起病。 ④少数是尿常规过筛检查中发现尿异常[蛋白尿和(或)血尿]而当时全身症状尚不明显。本症临床上特点之一即补体(C3)低下,故又称低补体肾炎。贫血也相对较重,而血浆蛋白的降低和高脂血症的程度逊于微小病变。且病程迁延,虽有间断临床症状好转,最终大多出现慢性肾功能不全。病程早期即有高血压、肾功能减退者预后差。对常规皮质激素治疗常不敏感,有时还发生高血压脑病。移植后还可于移植肾上复发。但近年不少报道早期病例经较长期应用皮质激素(今主张尽量隔天顿服)再配合免疫抑制剂、抗血小板聚集剂等治疗,有相当病例可缓解或维持稳定。

(2)局灶性节段性肾小球硬化: 多数以肾病综合征起病,部分为无症状蛋白尿。1/3~1/2病例起病时即有血压高、血尿和血肌酐增高;表现为肾病者多呈激素耐药或初为激素敏感,多次复发后转呈激素耐药。病程一般为进行性恶化,所谓恶性型患儿可于数月至3年内进入肾功能衰竭,此类病理上常属萎陷型改变者。肾移植后20%~30%病例于移植肾上复发。

(3)膜性肾病: 原发性者在小儿少见,多数表现为肾病综合征,少数为无症状蛋白尿。蛋白尿为非选择性,常伴镜下血尿,早期一般不伴高血压和肾功能不全。预后在小儿较成年者相对好。Habib对69例小儿患者随访5年,10%进入慢性肾功能不全。

(4)硬化性肾小球肾炎:一部分有急性肾炎史,其后或迁延不愈,或经无症状阶段然后又发,也可隐匿起病,多伴有高血压和肾功能减退。可于上呼吸道感染后急剧加重。

(5)系膜增生性肾炎:临床上或为急性肾炎后迁延不愈,或为血尿和(或)蛋白尿、或肾病综合征起病。虽病程迁延但真正进入肾功能不全者为少数,多表现为迁延性肾炎。 凡肾炎病史超过1年,伴有高血压、肾功能不全和贫血者,即可做出临床诊断。肾活检可以确诊并可了解病变的严重程度和指导治疗。

检查

小儿慢性肾小球肾炎应该做哪些检查?

1.尿液检查

(1)尿液一般检查:尿液异常是慢性肾炎必有的现象。尿量变化与水肿及肾功能情况有关,水肿期间尿量减少,无水肿者尿量多数正常。肾功能明显减退、浓缩功能障碍者常有夜尿及多尿。尿比重(禁水10~12h)不超过1.020,尿渗透浓度低于550mOsm/(kg·H2O)。尿蛋白含量不等,一般在1~3g/d,亦可呈大量蛋白尿(>3.5g/d)。尿沉渣中可见到颗粒管型,伴有轻度至中度的血尿。

(2)尿液其他检查:除上述尿常规检查及各种清除率检查之外,尿下列检查可能有助于诊断: ①尿C3测定:以膜增殖性肾炎及新月体肾炎的阳性率最高,可达90%以上;其次为局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增殖性肾炎(包括IgA肾病)。以微小病变型及局灶节段性肾炎阳性率最低。 ②尿FDP测定:其结果与C3测定相似,弥漫性增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化阳性率较高,局灶节段性肾炎及微小病变较低。 ③尿圆盘电泳:呈现高分子蛋白尿者多见于膜增殖性肾炎、系膜增性肾炎及局灶节段性肾小球硬化。以中分子蛋白尿为主者多见于微小病变、IgM肾病、早期系膜增殖性肾炎及膜性肾病。 ④尿蛋白选择性指数:其临床意义与尿圆盘电泳相似,膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病多数为非选择性蛋白尿(SPI>0.2)微小病变、IgM肾病、系膜增殖性肾炎及膜性肾病等病例半数以上SPI≤0.2。

2.肾功能检查 肾小球肾炎的肾功能不全主要是指GFR降低。就诊时多数病人的肌酐清除率(Ccr)轻度降低,未降到正常值的50%以下,因此血清肌酐及尿素氮可在正常范围。如果Ccr降至50%以下时则血清肌酐和尿素氮就会增高。换言之,血清肌酐到达133µmol/L时,Ccr已在正常的50%以下。继之,则出现肾小管功能不全,如尿浓缩功能减退及酚红排泄率明显降低。酚红排泄率受肾血浆量的影响较大,不能完全代表肾小管功能。

3.血液检查 慢性肾炎除上述尿常规及肾功能检查之外,还有其他检查有助于诊断及预后的判断。

(1)外周血检查:慢性肾炎在水肿明显时,有轻度贫血,可能与血液稀释有关。如病人有中度以上贫血,多数与肾内促红细胞生成素减少有关,表明肾单位损坏及肾功能障碍已较严重。肾小球肾炎末期(硬化性、萎缩性肾小球肾炎)则出现严重贫血。如病人无明显营养不良,其贫血多属正细胞、正色素型。

(2)血清补体测定:测定补体前成分(如C1q、C2、C4及C3)可以鉴别本病机制中的两种补体激活途径。一般医院只做总补体CH50或C3测定。现将Hayslett等(1975)报道的资料归纳如下: ①血清补体正常者:微小病变型肾病、局灶性和节段性肾小球肾炎、膜性肾病、硬化性肾小球肾炎、全身性疾病如过敏性血管炎、结节性多动脉炎、Wegner肉芽肿、过敏性紫癜、糖尿病性肾小球硬化、淀粉样变、溶血尿毒症综合征、妊娠肾、血栓性血小板减少性紫癜等引起的肾小球病变。 ②初期血清补体减低者:毛细血管内性及系膜增殖性肾小球肾炎、毛细血管外增殖性肾炎。 ③血清补体持续降低者:膜增殖性肾炎、狼疮性膜性肾炎及狼疮性弥漫性增殖性肾炎。

(3)血清α2-巨球蛋白及免疫球蛋白测定:血清α2-巨球蛋白(α2-macroglobulin)在持续性肾损害时多增高,在慢性尿毒症时可降至正常或以下。α2-巨球蛋白增高,抑制纤溶酶原和纤溶酶,也是引起高凝状态的原因。据周希静等(1986)报道,30例患者中96.4%增高。陈惠萍等报道,膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病的阳性率分别为83.9%、66.7%及79%。血清免疫球蛋白在慢性肾炎中有诊断及鉴别诊断意义。微小病变型肾病和慢性肾炎肾病型的血清IgG及IgA均降低,以IgG减低为主。但在微小病变型肾病时,多数病人有血清IgM增高,慢性肾炎部分病人增高,因而Giangiacomo等认为在微小病变型时IgG及IgA降低、IgM增高是抗体形成细胞不能使IgM转变为IgG及IgA,支持存在T细胞功能不足(免疫功能缺陷)的观点。此外,从尿中丧失过多的IgG也是血清IgG降低的原因。血清IgG增高者多数见于继发性肾小球肾炎,如多发性骨髓瘤肾病、狼疮性肾炎、血管炎综合征所致的肾炎及异常球蛋白血症等。

(4)血清β2-微球蛋白测定:血清β2-微球蛋白(β2-microglobulin)与肾小球滤过率密切相关,成人正常值为1~2.7mg/L。当GFR降低时血清β2-微球蛋白和肌酐都增高。有人认为前者较后者增高明显,且较敏感,故可作为肾小球肾炎肾功能损害的早期指征。

(5)凝血因子检查:肾小球疾病时都存在不同程度的高凝状态,其程度与病变的严重性和活动性往往相平行。高凝状态是凝血和纤溶过程平衡失调,血浆凝血因子被激活,血小板数增多,纤溶系统活性(纤溶酶原)降低。据国内外文献报道,慢性肾炎时白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)及凝血酶原时间(PT)缩短,血浆纤维蛋白原增加及FDP明显增高,凝血Ⅷ因子及其相关抗原(ⅧRAg)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活力降低,血栓烷B2(TXB2)增高以及血栓弹力图异常,都说明存在高凝状态。肾小球肾炎存在高凝状态可作为抗凝治疗的指征。 (6)血脂检查:持续存在肾小球疾病,往往伴血脂异常,高脂血症可加速肾损害及动脉粥样硬化。 4.肾活检 肾活检确定病理类型及病变的严重程度,对治疗及预后有重要意义。

1.肾脏B超 了解肾脏体积大小及皮质厚度,肾皮质厚度<1.5cm,判断CRF优于以肾脏大小为标准。双肾萎缩,支持终末期诊断。 2.其他 常规做心电图,X线胸片、骨片和胃镜检查等。

鉴别

小儿慢性肾小球肾炎容易与哪些疾病混淆?

本病病因方面还应尽可能区别为原发、继发或遗传性肾炎,同时应与下列几种疾患鉴别:

1.先天性肾发育不全或畸形,伴或不伴有感染。

2.慢性泌尿道感染,尤其是肾盂肾炎。

3.慢性肾炎急性发作应与急性肾小球肾炎区别。

4.慢性肾炎普通型需与慢性肾盂肾炎鉴别。

5.慢性肾炎肾病型及高血压型,须鉴别除外继发性和遗传性慢性肾炎。

并发症

小儿慢性肾小球肾炎可以并发哪些疾病?

后期可发展为肾功能不全,出现高血压、贫血,以致肾功能衰竭,并发展成尿毒症,心衰等。其主要是由肾实质受损,红细胞生成减少及营养不良有关。贫血和心衰等严重程度与肾脏病变及肾功能减退成正比。易合并感染等并发症,更加重病情。

预防

小儿慢性肾小球肾炎应该如何预防?

原发性慢性肾炎根本的预防是防治链球菌感染。平日应加强锻炼,注意皮肤清洁卫生,以减少呼吸道及皮肤感染。如一旦感染则应及时彻底治疗。感染后2~3周时应检尿常规以及时发现异常及时治疗,以免发展成慢性肾炎。针对继发于全身性疾病的慢性肾炎,如过敏性紫癜等进行积极治疗,以免发生慢性肾炎。

治疗

小儿慢性肾小球肾炎治疗前的注意事项

(一)治疗目前尚无有效的特殊治疗。

1.一般治疗 去除感染病灶,避免感染和过劳,注意休息,低盐、低蛋白饮食,避免使用肾毒性药物。饮食方面:对伴有水肿、高血压者适当限盐。肾功能不全时过量蛋白摄入,不仅增加肾排泄含氮代谢物的负担,加重氮质血症,而且会导致肾小球局部血流动力学改变,加重和加速肾小球的硬化过程,故近年不少学者主张低蛋白饮食,或加用必需氨基酸或酮酸。小儿可依每天1.25~1.6g/418kJ(1.25~1.6g/100kcal)计算。并注意同时低磷和给予优质动物蛋白。

2.对症治疗 针对感染选择有效而肾毒性小的抗生素,合理选用抗高血压和利尿剂药物等。近年还认为不仅要治疗全身性高血压,而且要控制肾小球局部的高血压,即解决其高灌注、高滤过问题。对此除控制饮食蛋白外,还主张应用卡托普利(巯甲丙脯酸)或其他转换酶抑制药及钙通道阻滞药,此对延缓进展有益。

3.激素和免疫抑制药的应用 有报道长疗程的泼尼松口服可改善临床症状,延缓疾病进展。20世纪70年代后针对不同病理类型者陆续提出一些改进方案,其共同点是采用激素长期隔天顿服法,并常配合免疫抑制药(如环磷酰胺或环孢素等)。例如膜增生性肾炎,对常规、足量、分次投药的激素治疗多耐药,且易并发高血压、高血压脑病。目前或长疗程隔天顿服,或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击治疗后继以隔天口服泼尼松1mg/kg。此外本症中还强调应用抗血小板聚集剂,如双嘧达莫(潘生丁)、小剂量阿司匹林,有可能延缓肾小球滤过率下降的过程(有人报道2~5年后发生肾衰者,治疗组14%,对照组47%)。局灶性节段性硬化患儿,常规激素效应者仅23.1%。近年有作者报道皮质激素(初还可用甲泼尼龙静脉冲击)及环磷酰胺治疗,取得一定疗效。例如Mendoza对激素耐药者:甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉冲击,第1~2周,每周3次;第3~10周,每周1次;第11~18周,每2周1次,第19~50周,每4周1次,第51~82周,每8周1次。口服泼尼松的方法是第1~2周不用,第3~8周隔天顿服2mg/kg,其后渐减量。如经2周6次冲击尿蛋白无明显改善,或虽部分效应,而后尿蛋白再次增高,则加用环磷酰胺。该作者报道停药后66%能维持缓解,19%未缓解。本症中还有报道激素耐药者,环孢素伴用少量激素(30mg/m2隔天)取得一定疗效。

4.抗凝疗法 包括用肝素抗凝剂、纤溶药物(如,尿激酶、蝮蛇抗栓酶等)和双嘧达莫(潘生丁)等,目前尚存在争议。

5.中药治疗 辨证施治,包括健脾利湿、活血化瘀、温阳利水等。此外,中成药制剂如雷公藤多甙、川芎嗪、保肾康等。

(二)预后儿童患者预后较成人好。病程长短和蛋白尿轻重与预后转归有关。

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