急性髓样白血病(acute myeloid leukemia，AML)在分子生物学改变及化疗反应方面，儿童AML与成人(<50岁)相似。婴幼儿的AML比成人易发生髓外白血病。在过去20年AML的治愈率约40%，远不及儿童ALL。AML第1次缓解后同胞间异基因BMT结果稍好于化疗。儿童AML可发生于任何年龄，各年龄组发病率基本一致，在青少年略高些。不像ALL在3～4岁为高峰。男女之间无差异。AML发病与某些遗传性疾病有关，如在21-三体、范可尼贫血等病中，AML发病率较高。一些恶性肿瘤治疗后发生继发性AML可能性约5%。AML发生与某些药物治疗(如环磷酰胺、鬼臼类药物)及放射治疗有关。

小儿急性髓样白血病是由什么原因引起的？

(一)发病原因儿童白血病的病因尚不明了，可能的发病因素包括以下几方面。

1.遗传因素 急性白血病并非遗传性疾病。但是，现已证明某些遗传性综合征，如21-三体综合征(Down syndrome)及Fanconi贫血与白血病的易感性密切相关。英国及美国的研究表明2.3%～2.6%的儿童急性白血病与遗传因素有关。2117例ALL和650例AML的调查中发现，Down综合征、先天性心脏病、胃肠道畸形在ALL患儿中多见;Down综合征、智力发育迟缓、先天性心脏病在AML中多见。对所有类型白血病患者的同胞、双亲及后代的调查未发现有肿瘤高发的现象。虽有同胞相继发生白血病的报告，但发生率极低。同卵双胞胎发生白血病的概率比异卵双生者大。祖父、双亲、同胞当中有遗传性缺陷者与多种类型ALL的发病有关，其中包括肌肉骨骼疾病、胃肠疾病、变态反应性疾病、遗传性心脏病及肺部疾病等。由于近年已有足够多的长生存病例，有学者对长生存患者的后代进行了白血病相关危险性的调查，结果未发现该人群发生白血病的危险性增加。同时对健康生存的儿童白血病患儿进行了染色体稳定性的检查，无论在对照组还是博来霉素诱导畸变组均未发现染色体不稳定性的增加。与健康人群对照研究发现长生存ALL患儿的后代中先天性畸形者并无增加。遗传与环境因素在儿童ALL的发生中具有相互作用。组织相容性白细胞抗原(HLA)被认为是白血病易感的遗传性危险因素之一。其相关性表现为在男性中最普通的等位基因HLA-DR53、HLA-DRB1★04表达增强。并且在ALL患者中发现HLA-DRB1★04的纯合基因、编码HLA-DR53特异性明显增强。HLA-DRB1★04的纯合基因与ALL的相关性在男性患者表现尤为突出。HLA-DR53与H-2Ek之间的交叉反应通过一些致癌病毒广泛地模仿HLA-DR53免疫优势抗原决定簇，而且在邻近HLA-DRB4基因上额外数量的DNA证明HLA-DRB1★04可能是儿童ALL的遗传因素之一。在60例儿童ALL和78例新生儿DQA1和DQB1的等位基因对照研究中发现男性患者DQA1★0101/★0104和DQB1★0501比正常对照发生率高。这个结果提示在ALL患者中有男性相关的易感HLA系。有人研究了谷胱甘肽S转移酶和细胞色素P-450基因在儿童肿瘤中的作用。这两种酶均参与致癌物代谢并构成成人多种癌症的高危因素，并通过NAT1和NAT2编码的N-乙酰转移酶参与香烟、环境及食物中的芳香胺的生物转化。这些快速和缓慢的乙酰化作用等位基因在多种成人实体肿瘤中起修饰作用。低叶酸盐摄取或作为亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)多态性结果的叶酸盐代谢的改变均与神经管缺陷及一些癌症有关。MTHFR多态性的改变导致胸腺嘧啶核苷池增加和高质量DNA合成，为白血病的发生提供保护，尤其与发生染色体易位的白血病密切相关。 Wiemels等报告了MTHFR多态性与MLL基因重排的婴儿白血病及TEL-AML1阳性或超二倍体儿童白血病的相关性。这些研究结果为儿童白血病不同分子生物学亚型可能有不同的病因提供了证据，同时也提示叶酸盐在儿童白血病发生中所起的作用。Krajinovic等发现GSTML裸基因型和CYP1A1基因型可有意义地预测ALL的发病危险。当NAT2缓慢乙酰化时，通常被认为与其他高危基因型如GSTML裸基因型、CYP1A★2A基因型共同作用，增加发生白血病的危险。Davies等研究发现GSTML裸基因型是对儿童AML(特别是FAB分型中的M3和M4)有预测意义的基因型。这些研究结果提示了基因与环境因素的相互作用在儿童白血病发病中的可能作用。

2.环境因素

(1)电离辐射：迄今为止,虽有大量有关环境因素与白血病发病相关性的研究，但确定的相关因素只有电离辐射。20世纪50年代有报道认为在孕妇子宫接受X线照射会增加儿童患白血病的危险，但现在对此观点尚存争议。目前也有研究认为双亲在怀孕前低水平的射线接触会增加婴儿白血病的危险。对日本广岛、长崎原子弹爆炸地区生存者的研究发现，原子弹爆炸5～15年后白血病的发病率增加，白血病的发生危险性与接受的放射剂量有关。而对三里岛和切尔诺贝利核事故的随访研究尚未发现与儿童白血病发病的相关性。电磁场与白血病发病的相关性早在20世纪70年代已有报告。而此后的大系列研究未证实低强度电磁场与儿童白血病及其他儿童肿瘤发病有关的假设。近年来自美国、加拿大及英国的研究结果认为暴露于高强度磁场(>0.4µT)下可能增加急性白血病的患病危险，而低强度磁场对机体的影响甚微。

(2)化学剂：多中心的研究表明母亲孕前、孕中及父亲职业接触杀虫剂、除莠剂、杀真菌剂等与儿童白血病的发病有关。母亲孕前、孕中及产后接触苯会增加ALL的发生危险;孕前1年、孕中及分娩后接触氯化物溶剂可增加儿童急性白血病的危险;最近的研究还表明家用有机溶剂与儿童急性白血病的发生有关。职业接触苯与成人急性白血病的发生密切相关。尽管儿童ALL不可能由职业接触所致，但环境中的苯浓度日益增加可能是儿童ALL的病因之一。有研究报道居住于交通要道或加油站附近(100m以内)的儿童，发生白血病的危险性增加，此结果基于生态学研究，确切的相关性有待进一步研究证实。我国对1000余名白血病患儿研究结果显示,有46%的家庭在患儿确诊前6个月内进行过室内装修。苯导致儿童白血病的可能机制与儿童的个体易感性强、儿童毒物代谢酶，如细胞色素p4502E1、髓过氧化物酶(MPO)、谷胱甘肽硫转移酶(GSTs)等的基因多态性以及儿童体内存在固有的基因缺陷等有关。

3.生活方式 饮食习惯与维生素的补充与成人的某些癌症发病有关。在儿童的研究主要集中于母亲孕期饮食、补充维生素与白血病发病相关性方面，结果无阳性发现。婴儿白血病近80%伴有发生于11q23染色体上的遗传学异常，形成MLL融合基因。11q23也常见于应用拓扑异构酶Ⅱ抑制剂所致的继发性白血病(AML)。因此Ross等学者推测婴儿白血病可能与暴露于自然状态下的拓扑异构酶抑制剂(包括咖啡因、变种的水果和蔬菜)有关，并进行了多中心的研究，结果未发现拓扑异构酶Ⅱ抑制剂类食物与各种类型ALL发病的相关性。但拓扑异构酶Ⅱ抑制剂类食物补充量增加与AML的发病具有明显的相关性。最近的体内研究证明，食物中天然存在的生物类黄酮与食品添加成分一样可引起在MLL基因断裂点区域的位点特异的DNA切割。这些结果提示母亲摄入生物类黄酮可诱发MLL基因断裂并可能在子宫内导致染色体易位，从而导致婴儿白血病的发生。吸烟、饮酒，接触杀虫剂可增加与MLL基因改变相关的急性白血病的发病危险。

(二)发病机制

1.细胞癌基因与病毒癌基因 病毒、电离辐射、化学物质等如何导致白血病，机理并未完全清楚。细胞的增殖、分化和衰老死亡都是由基因决定的，显然细胞的恶性转化也必然与基因的某种改变相关联。现知动物和人类细胞以及某些种类的病毒株中都存在能诱导正常细胞恶性转化，并使其获得新生物特性的肿瘤基因，前者称为细胞癌基因(cell oncogene)或原癌基因，后者称为病毒癌基因(virus oncogene)。细胞癌基因原是正常基因的成员，他们在细胞增殖、分化、衰老死亡进程的一定时期起作用，并受内在机制的调节和节制，当这些基因异常激活转为肿瘤基因时，就具有了致癌活性。研究表明病毒癌基因并非是病毒本身固有的，而是在反复感染宿主过程中由宿主细胞的DNA片段通过重组插入到病毒基因组中的。

2.癌基因的激活 细胞癌基因异常激活转化为癌基因，是通过基因DNA结构的改变和调控失调获得的。这些包括：

(1)点突变：基因DNA链上一个至数个核苷酸序列发生改变是为点突变，例如癌基因ras就是由细胞癌基因ras突变而来。

(2)染色体重排：由于染色体易位、倒位、缺失等改变导致基因或其调控区DNA结构和序列改变是癌基因激活的常见方式。典型的例子是Ph染色体的形成，它是t(9;22)(q34;q11)易位形成，即9号染色体上细胞癌基因c-ABL易位到22号染色体上断裂处并形成BCR/ABL融合基因而激活。

(3)基因扩增：这些基因可复制成多套拷贝，其中部分拷贝脱离染色体形成双微粒体，部分可再次整合进染色体，因此蛋白产物增加，并可能使细胞恶性转化。

3.关于抑癌基因 近年研究发现人体细胞内存在着能够抑制肿瘤形成的基因，称为抑癌基因(tumor suppressor gene)，迄今报告的人类抑癌基因有RB，P53，P16，WTI等近十种。由于基因的突变、缺失可致抑癌基因的异常失活，结果往往使细胞癌基因过度表达而发生细胞转化。我们曾用PCR-SSCP(single stranded conformational polymorphism)分析和DNA印迹杂交法检测了31例儿童急性淋巴细胞白血病患儿的P16抑癌基因缺失及点突变情况，结果发现P16基因缺失率(包括点突变)为25.8%，其中纯合子缺失：B-ALL为16%，T-ALL为33%，点突变则两型中各1例。说明由于基因缺失及点突变导致P16基因灭活，在急性淋巴细胞白血病中有较高的发生率，提示与疾病的发生、发展以及预后都有密切关系。

4.病毒癌基因的致癌机理 诱发动物和成人T细胞白血病的病毒几乎都是C型反转录病毒，感染宿主细胞后，以病毒的RNA为模板在反转录酶和DNA多聚酶作用下合成了双链前病毒DNA，并进一步整合进宿主细胞的DNA中。病毒癌基因整合进宿主细胞后可以被激活表达而诱导细胞恶性转化，也可以受宿主细胞的遗传调控处于静止期，当在射线或化学物质等作用下激活时可诱发肿瘤。新近提出的病毒基因产物的反式调节作用从另一方面解释了HTLV-1型病毒的致癌作用。即这类病毒某些基因能编码一种特殊的蛋白因子，该因子不仅能增加病毒的复制而且可选择性启动宿主细胞的一定基因，例如诱导白介素2(IL-2)及其受体合成增加，进而促使T细胞恶变。

5.关于细胞凋亡 凋亡(apoptosis)是一种基因指导下的细胞主动性自我消亡过程，它是正常胚胎发生过程和成人组织器官发育中细胞清除的正常途径，当凋亡通路受到抑制或阻断就可使细胞永生化而恶变。凋亡涉及一系列的基因调控，促进凋亡的基因有Fas，Bax，ICE，P53等，抑制凋亡的基因包括Bcl-2，Bcl-XL等。凋亡理论的提出不仅为白血病病因学和发病机制研究开辟了新领域，而且为白血病的治疗和耐药性研究提供了新思路。现知许多治疗白血病的药物如阿霉素、顺铂、依托泊苷、放线菌素D、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等都能诱导白血病细胞发生凋亡。曾有研究高三尖杉酯硷诱导HL-60白血病细胞的凋亡作用，发现该药主要是通过激活Fas蛋白，下调Bel-2蛋白，从而启动凋亡程序的。许多耐药性研究指出，白血病细胞对诱导凋亡药物的敏感性与细胞内Bcl-2基因的表达水平有关，Bcl-2表达水平越高则敏感性越差，因此检测白血病细胞Bcl-2表达水平可衡量化疗敏感性和估测预后。

6.MICM分型 近年来对白血病的分子特征研究有很多进展，尤其是分析染色体易位后所形成的嵌合基因，可以较容易地检出染色体分析未能发现的少数细胞群的变化，国内外学者开始提出对白血病进行MICM(MIC加分子生物学)的建议。最近，Lo Coco F总结白血病的形态学、免疫表型、细胞遗传学及基因类型的关系见表1。

7.髓系恶性肿瘤的细胞遗传学特征及临床意义 依据WHO分型，髓系恶性肿瘤包括了急性髓系白血病(AML)、慢性骨髓增殖性疾病(MPD)、骨髓增生异常综合征(MDS)在内的一系列累及骨髓髓系细胞的恶性疾病。由于髓系恶性肿瘤的细胞遗传学特征在疾病的诊断与预后评估方面的应用价值远远大于免疫分型及形态学分类，因此，目前的分型中已将某些特殊类型的疾病根据遗传学特征单独分离出来成为一个独立的亚型。下述着重介绍髓系恶性肿瘤中具有特征性染色体异常的临床、分子及预后特征。

(1)原发性急性髓系白血病的细胞遗传学特征及临床意义：55%～78%成人AML患者及79%～85%的儿童AML伴有染色体异常。55%的AML病例只以单独异常出现，其余伴有附加异常。采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%以上。与ALL染色体改变不同的是AML的染色体异常以结构畸变为主，高达39种之多，数量畸变较之淋巴系统血液病无论从种类上，还是从临床意义上都相对次要。

①特异性染色体结构重排：

A.t(8;21)(q22;q22)与AML1-ET0：

a.临床特征：t(8;21)(q22;q22)是AML中最常见的特征性染色体异常之一，由Rowley于1973年首次鉴定。约18%的AML，30%～40%的AML-M2患者可检出此异常。在t(8;21)(q22;q22)异常中，M2占92%，M4 7%，个别为M1型。75%的患者可同时伴有额外染色体的异常，其中以缺失性染色体为最多见(73%)，-X见于半数的女性患者，-Y见于61%男性。9q-为11%，7q-10%， 87.5%，少见 4。形态学以粒系成熟分化及核浆发育不平衡为显著特征，可见Auer小体。1/3病例伴有嗜酸粒细胞增多。细胞化学特征显示过氧化物酶强阳性、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)减低、PAS染色在中性粒细胞凹陷区呈簇状分布。免疫表型特征，CD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD57表达阳性。成人患者年龄偏低，多见于20～30岁。治疗完全缓解率高，生存期长，预后良好。儿童患者疗效差，预后不良。

b.基因特征：易位导致位于21q22上的AML1基因与8q22上的ETO融合形成AML1-ETO融合基因。AML1基因又称之为(CBFA2或PEB2αB，RUNX1)，基因产物可以识别多种靶基因启动子中的特异序列并与之结合，通过激活或抑制靶基因的转录而行使其调节作用。这些靶基因包括白细胞介素-3(IL-3，Interleukin-3)，粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF，Granulocyte-macrophage stimulating factor)，CSF-1受体，髓系过氧化物酶，中性粒细胞特异性酯酶等基因，与造血分化密不可分。AML1介导的转录激活机制是通过P300和CBP与其直接结合而实现的。这些辅助激活因子具有内在的组蛋白乙酰基转移酶(HAT)的活性，能够直接结合至另一个组蛋白乙酰基转移酶P/CAF上，这些HAT共同使染色质相关的组蛋白赖氨酸残基乙酰化，这样带负电荷的组蛋白之间及组蛋白与DNA之间的结构疏散，改变了染色质的结构并导致转录激活。AML1也是形成发育完整的造血系统所必需的，AML1基因剔除的纯合子小鼠由于缺乏胎肝和脑出血而死于胚胎期，AML1还可通过激活并刺激细胞周期素D2表达，缩短细胞周期G1期，加速进入S期，从而促进造血干/祖细胞的成熟与分化。ETO编码一个与哺乳动物同源的果蝇Nervy蛋白。ETO蛋白能直接与核受体辅助抑制因子N-CoR及Sin3A相互作用并招募一个活跃的组蛋白去乙酰化酶(HDAC，histone deacetylase)，形成一个核辅助抑制复合物。在该复合物中，ETO蛋白行使连接蛋白的功能。融合基因产物包含AML1 DNA结合域，而激活域则被ETO取代。AML1-ETO结合至AML1靶序列后，通过AML1-ETO/NcoR/Sin3A/HDAC复合物抑制AML1介导的转录激活，呈现显性负调节作用。同时AML1/ETO还获得新的功能，能够激活抗凋亡基因BC12的表达，抑制细胞的凋亡。

除经典易位外，一些累及8q22及21q22的变异型易位也已被发现。简单变异易位如累及21q22的伙伴染色体有2q21，3p14，5q13，13q14，17q22。累及22q22的伙伴染色体有3q22，11q13，16q24，20p13，22q13，19q13等。同时累及8,21以及其他染色体异常，称为复合变异易位，至今已发现28余种，临床上尚无区别于典型t(8;21)的特征性表现。

B.t(15;17)(q22;q21)与PML-RARA：由Rowley 1977年首次鉴定，可见于70%的APL患者，分子检测显示100%APL具有t(15;17)，由于它从未见于其他白细胞亚型和肿瘤，因此成为APL高度特异性细胞遗传学标志。

a.临床特征：临床上有多颗粒型和细颗粒型两种类型，以多颗粒型常见，约占80%的病例，表现为颗粒粗大，遮蔽于核上。20%的APL为细颗粒型，光镜难以鉴别，通过电镜及细胞化学染色可确定。

年轻患者，就诊时常有DIC表现，外周血常有三系减少，骨髓以异常早幼粒细胞为主，髓系过氧化物酶强阳性，免疫表型特征：可表达CD13，CD33;HLA-DR，CD2可在细颗粒APL中有表达。本组患者总的疗效好，生存期长。

b.基因特征：位于15q21上的RARα基因与位于17q21上的PML基因发生融合，形成两个融合转录本，即PML/RARα和RARα/PML。PML/RARα可见于100%APL患者中，而PML/RARα只有70%的病例可检测到。依据PML基因断裂点的不同可产生3种不同形式的融合转录本(表2)。

部分资料表明，短型与儿童APL有关，表现为高白细胞、细颗粒，预后差。具有长型或短型APL患者维A酸治疗有效;而具有变异型对维A酸敏感性差。

t(15;17)

部分资料表明，短型与儿童APL有关，表现为高白细胞、细颗粒，预后差。具有长型或短型APL患者维A酸治疗有效;而具有变异型对维A酸敏感性差。

t(15;17)变异易位包括简单变异易位和复杂变异易位，简单变异易位通常只累及RARα基因。下列3种已明确分子特征的易位见表3。

PML具有肿瘤抑制功能，RARA具有分化启动与生长抑制活性，是正常造血所必需的。RARA转录调节作用是通过与视黄醛受体(retinoid X recepor，RXR)结合形成异二聚体，然后结合至许多基因启动子中的维A酸反应元件(Retinoic acid response elements，RAREs)而调控这些基因的表达。当RARA不与配体结合时，则与N-CoR/mSin3A/HDAC结合形成核辅助抑制复合物，呈现转录抑制。当RARA与配体结合后，则脱离核辅助抑制复合物，转而与具有乙酰基转移酶作用的大分子结合，使组蛋白乙酰化，导致染色质结构改变，转录激活。PML/RARA可与PML或其他维A酸结合蛋白结合，以显性负性作用方式抑制野型PML及RARA的功能。PML/RARA与PML结合使PML脱离正常生理定位，失去抑制细胞生长的功能。PML/RARA与RAREs结合，可竞争性抑制RARA与RAREs的结合，不能启动靶基因的转录;PML/RARA与N-CoR/mSin3A/HDAC转录抑制复合物高亲和力结合，生理水平的全反式维A酸(all-transretinoic acid，ATRA)难以使其解离，使靶基因处于转录关闭状态，髓系分化阻滞。ATRA的治疗原理在于一方面可使PML/RARA降解;另一方面使PML/RARA脱离转录抑制复合物，并启动靶基因的转录，诱导细胞分化。

复杂变异易位至今已发现23种之多，尽管累及除15,17以外的一个或多个染色体，但分子检测都能发现PML/RARα融合基因。且这些病例皆能获得与典型易位相似的维A酸治疗疗效，从而表明，维A酸的疗效与PML/RARα融合转录本密切相关。

C.16q异常与CBFB：1983年Arthur和Bloomfild首次描述5例AML患者(AML-M2 3例，AML-M4 2例)骨髓中伴有过量的嗜酸细胞，且这5例患者染色体核型皆有16q-。Le Bea报道18例AML-M4患者伴有嗜酸细胞增高，15例为inv(16)(p13q22)，3例为t(16;16)(p13;q22)。这种嗜酸细胞异常与特征性染色体改变的关系在第4届国际白血病染色体专题讨论会上被确定。最近的WHO髓系恶性肿瘤的分类系统中将伴有16q22异常的AML患者作为独立的亚型存在。它有3种类型，按出现频率依次为：inv(16)(p13q22);del(16)(q22);t(16;16)(p13;q22)，三者具有相同的断裂位点和临床特征。图1显示inv(16)(p13q22)的模式图。

该异常可见于5%～10%AML及23%AML-M4类型。在AML-M2，M4，M5型少量病例中可检测到该异常。中位年龄40岁，肝脾肿大，高白细胞，20%～25%患者细胞常超过100×109/L，易有中枢神经系统受累。细胞形态表现为骨髓除幼稚粒单细胞外，还出现大量异常嗜酸粒细胞，表现为单核细胞样的核及嗜酸性颗粒中混杂不典型嗜碱性颗粒。血中嗜酸粒细胞在正常范围。免疫表型可表达全髓标志CD13、干细胞抗原CD34，还表达粒/单标志CD11b，CD11c，CD14，CD33;CD2，HLA-DR也可表达。常见的继发性染色体改变 8， 22。分子特征为16短臂编码平滑肌肌凝蛋白重链(Smooth muscle myosin heavy chain，SMMHC)基因与CBFβ融合，形成CBFB-SMMHC融合基因。CBF是一个异二聚体转录因子，累及鼠白血病致病及T细胞受体基因表达。CBFB与CBFA形成同二聚体，虽不与DNA结合，但可增强AML1与DNA的结合能力。易位导致融合基因产物大量滞留在胞浆内并与CBFA结合形成异二聚体，阻止CBFA进入核内，干扰CBFA的转录激活作用及CBFA与CBFB的协同作用。 D.11q23异常与MLL基因：1980年，Berger及其同事首次报道10例急性粒单细胞白血病(AmoL)伴有高频率的11q异常。随后一个较大系列的研究发现35%AmoL患者有11q异常，且多见于M5a型。Rowley进一步证实11q异常与儿童AML-M5a尤其相关。于是在第4届白血病染色体专题讨论会上确定11q异常、M5型年轻患者之间的相关性。最新WHO分型将其确定为AML伴有11q23(MLL)异常。

5%～6%AML，22%AML-M5，85%经拓扑酶Ⅱ抑制剂治疗后继发性AML可见到11q23异常。常见的易位形式按出现频率依次为：t(9;11)(p21;q23)，t(6;11)(q26;q23)，t(10;11)(p11-15;q23)，t(11;17)(q23;q21)，t(11;19)(q23;p13-1)，t(11;19)(q23;p13-3)等。t(4;11)(q21;q23)主要见于ALL。近年来发现的MLL部分串联重复是11q23异常的另一种形式。

a.t(9;11)(p22;q23)：是11q23异常中最常见的易位形式。欧洲11q23协作组总结108例AML患者，占总11q23异常的19.64%; 8是其最常见的附加异常。75%为AML-M5型，尤以M5α常见。表达CD13，CD33，CD11，CD14，CD15等髓系抗原，半数患者表达CD34，1/4患者协同表达B系标志CD10，CD19。总的预后良好。但患者的年龄，白细胞计数，有无中枢神经系统累及也决定了患者的预后差异。低白细胞计数，年龄1～9岁，无CNS累及预后最佳。易位导致9p22上的AF9与11q23上的MLL基因融合形成MLL-AF9融合基因。

b.t(10;11)(p11-15;q23)：主要见于AML-M5型患者，儿童多见，80%患者<3岁。免疫表型特征：CD13 ，CD33 ，CD11 ，CD14 ，TdT-，CD7-，半数CD34 ，个别病例CD10 ，CD19 ，CD56 。预后不良。在该类型中，除经典易位外，变异复杂易位更常见，如插入倒位invins(10;11)，inv(11)t(10;11)等。分子水平上显示MLL-AF10融合基因形成。 c.t(11;19)(q23;p13.1)和t(11;19)(q23;p13.3)：t(11;19)(q23;p13.1)占11q23异常的3.8%，为AML特征性异常，年龄以成人为主。白细胞 20×109/L，FAB分型M4或M5，免疫表型为CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，HLA-DR表达阳性。预后不良，2年无病生存率50%，。易位导致MLL-ELL融合基因形成。

t(11;19)(q23;p13.3)占11q23异常的5.8%，可见于ALL、AML-M4、M5、M1、M2，以小于1岁的婴儿多见。中位生存期17.6个月。易位导致MLL-ENL融合基因形成MLL基因又称为ALL1或HRX基因，全长大于100kb，在12～15kb之间有多个大尺寸的转录本。MLL蛋白包含2个潜在的DNA结合基序(锌指和AT钩)，一个转录激活域和一个抑制域。该蛋白与果蝇的triothorax基因产物同源，而triothorax基因产物是一个转录因子，能够调节胚胎发育与组织分化，因此推测MLL基因也具有调节造血细胞发育的功能。MLL基因断裂点通常发生于外显子5～11，共8.5kb的断裂点簇区，易位导致在衍生11q上保留了MLL基因的5’端序列并融合伙伴基因的3’端序列，融合蛋白内保留了MLL的AT钩与抑制域，但激活域丢失。尽管MLL融合基因的致白血病的详细机制尚未明确，证据显示融合蛋白扰乱了野生型MLL调节HOX基因表达，与白血病致病有关。含有MLL-AF9嵌合基因的小鼠能够导致AML发生，但单纯的MLL基因的紊乱并不致病，表明伙伴染色体的基因在白血病致病中是必需的。

E.t(6;9)(p23;q34)：AML中占2%，主要为M2型，其次为M4。最初描述是以骨髓中正常嗜碱粒细胞增多为特征。20%患者有既往MDS病史。年轻患者(20～30岁)，预后差。

分子特征：由位于9q34的CAN基因与6q23的DEK基因融合，CAN基因是产物核孔复合物的一部分，能够运送RNA及蛋白质穿过核膜。

F.inv(3)(q21q26)：包括inv(3)(q21q26)，t(3;3)(q21;q11q26)，t(3;3)(q21;q26)，inv(3)(q21;q26)，del(3)(q12q21)，t(1;3)(p36;q21)等多种形式。此型约占1%AML，年轻患者，既往有MDS病史，可见于M1、M4、M6、M7等。表现为血小板计数增多，骨髓巨核细胞增多且形态异常。预后差。中位生存期6.5个月。累及的基因是位于3q26上的EVI1，该基因正常情况下并不表达，染色体重排导致EVI1连接到3q21的ribophorin基因的增强子元件，使之激活，导致异常表达。EVI1是一个转录因子，在其N末端包含一个7锌指域，中央区包含一个3锌指域，远离中央区是一个酸性域。通过该转录因子诱导的基因异常表达可能是白血病致病机制。

t(3;5)(q21;q31)：1/4患者为M6，骨髓三系病态造血，巨核细胞异常。与inv(3)不同的是患者血小板无增多，但有高风险发生Sweet综合征倾向。累及5q34 NPM基因。

G.t(9;22)(q34;q11)：少见类型，发生率少于1%，主要见于AML-M1，少数为M2。预后恶劣。分子特征为BCR/ABL形成。

H.t(7;11)(p14;p15)：少见类型，绝大多数病例形态学上诊断为AML-M2，少数为M4型。临床上突出特征为三系病态造血并出现巨大的成熟粒细胞，伴有pseudo-pelger-huüt核异常。分子特征为位于11p15上的NUP98与7p15上的HOXA9发生重排形成NUP98-HOXA9融合基因。

I.t(8;16)(p11;p13)：少见，以原始细胞吞噬红细胞为特征，但不伴嗜酸粒细胞增多。年轻患者居多，常有髓外浸润。预后差。分子特征为8p11上的MOZ基因与16p13上的CBP融合形成MOZ-CBP融合基因。

J.t(1;22)(p13;q13)：仅见于小儿M7，其中28%儿童M7和67%的婴儿M7。

K.t(16;21)(p11;q22)：年轻患者(MA 22岁)，FAB各亚型均见，预后差(MS 16个月)。

分子特征：ERG(21q22)与TLS/FUS(16p11)融合。

L.t(16;21)(q24;q22)：其融合基因AML1-MTG16产物功能与t(8;21)(q22;q22)的AML1/MTG8相似，可能为t(8;21)的变异。

M.12p异常：包括单纯缺失和与其他染色体发生易位，断裂点常发生在12p12-13。临床上以伴有嗜碱粒细胞增多的M2型为特征，但某些类型的易位表现为原始细胞发生阶段更原始。t(4;12)(q11-12;p13)是一个少见的易位形式，但具有共同的临床特征。表现为三系病态造血，过氧化物酶活性低，骨髓或外周血巨核细胞及血小板发育停滞，免疫分型显示一个不成熟的表型特征，表达CD7、CD13、CD33、CD34及HLA-DR。推测该易位发生于较早期的髓系定向干细胞。预后不良。

N.其他结构异常：del(20)(q11，2q13.3)可见于2%～3%的AML患者，预后差。t(1;7)(p10;p10)通常有白前病史。9q-常作为一个附加异常出现。

②染色体数目异常：

A.三体8：三体8是AML中最常见的数目异常，可见于20%的病例，作为一个孤立异常， 8经常出现于AML-M5、M4、M1，少见于M3。作为一个附加异常可见于各种类型。 8异常AML预后中等。

B.三体4：少见类型，多见于AML-M4，部分报道认为该易位的发生与既往致畸变剂接触史有关。多数合并额外染色体异常，如 8。病人预后差。

C.其他三体：21-三体作为一个孤立异常常见于AML-M2，预后差。 9， 22， 11， 13， 19， 6也有报道。

D.-7：检出频率仅次于三体8，伴单体7患者可能与接触化学或其他毒性物质有关。家族性白血病可见单体7。儿童单体7综合征表现为诊断时为白血病前期然后逐渐演变到AML，预后差，经常伴有感染。

E.-5/5q-：不及在MDS常见，常伴有1L-4、1L-5基因缺失。

7.治疗相关性急性髓系白血病的细胞遗传学 某些疾病如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、类风湿性关节炎、癌症、肾移植等接受化疗和(或)放疗后可继发治疗相关性白血病。在这些白血病中也呈现出特征性染色体改变。然而，不同治疗药物所致白血病的类型及染色体畸变亦不同(表4)。烷化剂所致的治疗相关性白血病最为常见，通常有一个5年左右的潜伏期，在呈现明显的白血病特征前多伴有MDS特征，生存时间短(中位生存期8个月)。染色体异常以5，7号染色体改变为主，表现为-5/5q-、-7/7q-。5q31是5q-常见的缺失区域，7q-常见的缺失区域有2个：7q11-22和7q22-36。另一类型治疗相关性白血病是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗肿瘤所致的白血病，潜伏期短(1～2年)，无MDS前期表现，AML-M5、M4多见，染色体异常通常累及11q23、22q11。相应的MLL、AML1基因发生改变。第3类以乙双吗啉为代表，治疗牛皮癣导致高频率的AML-M3发生，染色体异常为t(15;17)。

小儿急性髓样白血病有哪些表现及如何诊断？

儿童AML开始表现不同程度苍白、乏力、皮肤或黏膜出血或发热/感染(往往对抗生素治疗无效)。这些症状由于贫血、血小板减少和中性粒细胞减少，而血象改变是继发于白血病细胞浸润骨髓，使正常血细胞减少。AML骨痛、关节痛不如ALL常见，淋巴结、肝、脾肿大也不如ALL明显。巨大肝、脾肿大仅见于小婴儿AML。M3型常合并严重的出血和DIC。M4型、M5型多发生小婴儿伴高白细胞、皮肤浸润及伴CNSL。M4型、M5型还多见于先天白血病。绿色瘤多见于ML、M2型。M6型胎儿血红蛋白(HbF)和血红蛋白H(HbH)多增高。M7可发生在3岁以下婴儿，特别是伴Down综合征。 根据典型的临床表现及实验室检查AML的诊断并不困难。

1.AML的ML-M7 7个亚型诊断 1986年天津白血病分类分型讨论会综合国内外关于白血病分型的新发展，对20世纪80年代的建议做了若干修改，将AML分为ML-M7 7个亚型：

(1)急性粒细胞白血病未分化型(ML)：骨髓中原粒细胞(Ⅰ Ⅱ型)≥90%(非红系细胞)，早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。

(2)急性粒细胞白血病部分分化型(M2)：分以下两个亚型： ①M2a：骨髓中原粒细胞(Ⅰ Ⅱ型)>30%～<90%，单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%。 ②M2b：骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。

(3)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，>30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分2个亚型： ①粗颗粒型(M3a)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合。 ②细颗粒型(M3b)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

(4)急性粒-单核细胞白血病(M4)：依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列4种亚型： ①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单和单核细胞>20%。 ②M4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%。 ③M4c：原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者>30%。 ④M4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占5%～30%。

(5)急性单核细胞白血病(M5)：分2个亚型： ①未分化型(M5a)：骨髓中原始单核细胞(Ⅰ Ⅱ型)Ⅰ>80%。 ②部分分化型(M5b)：骨髓中原始和幼稚细胞>30%;原单核细胞(Ⅰ Ⅱ型)<80%。

(6)红白血病(M6)：骨髓中红细胞系>50%，且常有形态学异常，骨髓非红细胞系原始粒细胞(或原始 幼单核细胞)Ⅰ Ⅱ型>30%;若血片中原粒(Ⅰ Ⅱ型)(或原单)细胞>5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞(或原始 幼单核细胞)>20%。

(7)巨核细胞白血病(M7)：外周血有原巨核(小巨核)细胞;骨髓中原巨核细胞≥30%。原巨核细胞有组化电镜或单克隆抗体证实;骨髓造血细胞少，往往“干抽”，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。 2.FAB-M0型(未分化型)诊断标准 近年来又确定了FAB-M0型(未分化型)，原始粒细胞在光镜下无法区别，其髓系特征需由电镜POX证实阳性颗粒或免疫学方法检测出髓系单克隆抗体才能诊断。1990年10月伦敦会议提出了M0型以下诊断标准：

(1)形态学上呈原始细胞特征：胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似急淋L2型。

(2)细胞化学：髓过氧化酶及苏丹黑B染色<3%。

(3)免疫学：髓系标志CD33及(或)CD13可阳性;淋系抗原阴性，分别有CD7 、TdT 。

(4)电镜：髓过氧化酶阳性。 M0型不正常染色体表达：-5或del(5)，-7或del(7)。M0型在儿童很少见。 AML的组织化学染色特征见表9。

小儿急性髓样白血病应该做哪些检查？

该异常可见于5%～10%AML及23%AML-M4类型。在AML-M2，M4，M5型少量病例中可检测到该异常。中位年龄40岁，肝脾肿大，高白细胞，20%～25%患者细胞常超过100×109/L，易有中枢神经系统受累。细胞形态表现为骨髓除幼稚粒单细胞外，还出现大量异常嗜酸粒细胞，表现为单核细胞样的核及嗜酸性颗粒中混杂不典型嗜碱性颗粒。血中嗜酸粒细胞在正常范围。免疫表型可表达全髓标志CD13、干细胞抗原CD34，还表达粒/单标志CD11b，CD11c，CD14，CD33;CD2，HLA-DR也可表达。常见的继发性染色体改变 8， 22。分子特征为16短臂编码平滑肌肌凝蛋白重链(Smooth muscle myosin heavy chain，SMMHC)基因与CBFβ融合，形成CBFB-SMMHC融合基因。CBF是一个异二聚体转录因子，累及鼠白血病致病及T细胞受体基因表达。CBFB与CBFA形成同二聚体，虽不与DNA结合，但可增强AML1与DNA的结合能力。易位导致融合基因产物大量滞留在胞浆内并与CBFA结合形成异二聚体，阻止CBFA进入核内，干扰CBFA的转录激活作用及CBFA与CBFB的协同作用。 D.11q23异常与MLL基因：1980年，Berger及其同事首次报道10例急性粒单细胞白血病(AmoL)伴有高频率的11q异常。随后一个较大系列的研究发现35%AmoL患者有11q异常，且多见于M5a型。Rowley进一步证实11q异常与儿童AML-M5a尤其相关。于是在第4届白血病染色体专题讨论会上确定11q异常、M5型年轻患者之间的相关性。最新WHO分型将其确定为AML伴有11q23(MLL)异常。

5%～6%AML，22%AML-M5，85%经拓扑酶Ⅱ抑制剂治疗后继发性AML可见到11q23异常。常见的易位形式按出现频率依次为：t(9;11)(p21;q23)，t(6;11)(q26;q23)，t(10;11)(p11-15;q23)，t(11;17)(q23;q21)，t(11;19)(q23;p13-1)，t(11;19)(q23;p13-3)等。t(4;11)(q21;q23)主要见于ALL。近年来发现的MLL部分串联重复是11q23异常的另一种形式。

a.t(9;11)(p22;q23)：是11q23异常中最常见的易位形式。欧洲11q23协作组总结108例AML患者，占总11q23异常的19.64%; 8是其最常见的附加异常。75%为AML-M5型，尤以M5α常见。表达CD13，CD33，CD11，CD14，CD15等髓系抗原，半数患者表达CD34，1/4患者协同表达B系标志CD10，CD19。总的预后良好。但患者的年龄，白细胞计数，有无中枢神经系统累及也决定了患者的预后差异。低白细胞计数，年龄1～9岁，无CNS累及预后最佳。易位导致9p22上的AF9与11q23上的MLL基因融合形成MLL-AF9融合基因。

b.t(10;11)(p11-15;q23)：主要见于AML-M5型患者，儿童多见，80%患者<3岁。免疫表型特征：CD13 ，CD33 ，CD11 ，CD14 ，TdT-，CD7-，半数CD34 ，个别病例CD10 ，CD19 ，CD56 。预后不良。在该类型中，除经典易位外，变异复杂易位更常见，如插入倒位invins(10;11)，inv(11)t(10;11)等。分子水平上显示MLL-AF10融合基因形成。 c.t(11;19)(q23;p13.1)和t(11;19)(q23;p13.3)：t(11;19)(q23;p13.1)占11q23异常的3.8%，为AML特征性异常，年龄以成人为主。白细胞 20×109/L，FAB分型M4或M5，免疫表型为CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，HLA-DR表达阳性。预后不良，2年无病生存率50%，。易位导致MLL-ELL融合基因形成。

t(11;19)(q23;p13.3)占11q23异常的5.8%，可见于ALL、AML-M4、M5、M1、M2，以小于1岁的婴儿多见。中位生存期17.6个月。易位导致MLL-ENL融合基因形成MLL基因又称为ALL1或HRX基因，全长大于100kb，在12～15kb之间有多个大尺寸的转录本。MLL蛋白包含2个潜在的DNA结合基序(锌指和AT钩)，一个转录激活域和一个抑制域。该蛋白与果蝇的triothorax基因产物同源，而triothorax基因产物是一个转录因子，能够调节胚胎发育与组织分化，因此推测MLL基因也具有调节造血细胞发育的功能。MLL基因断裂点通常发生于外显子5～11，共8.5kb的断裂点簇区，易位导致在衍生11q上保留了MLL基因的5’端序列并融合伙伴基因的3’端序列，融合蛋白内保留了MLL的AT钩与抑制域，但激活域丢失。尽管MLL融合基因的致白血病的详细机制尚未明确，证据显示融合蛋白扰乱了野生型MLL调节HOX基因表达，与白血病致病有关。含有MLL-AF9嵌合基因的小鼠能够导致AML发生，但单纯的MLL基因的紊乱并不致病，表明伙伴染色体的基因在白血病致病中是必需的。

E.t(6;9)(p23;q34)：AML中占2%，主要为M2型，其次为M4。最初描述是以骨髓中正常嗜碱粒细胞增多为特征。20%患者有既往MDS病史。年轻患者(20～30岁)，预后差。

分子特征：由位于9q34的CAN基因与6q23的DEK基因融合，CAN基因是产物核孔复合物的一部分，能够运送RNA及蛋白质穿过核膜。

F.inv(3)(q21q26)：包括inv(3)(q21q26)，t(3;3)(q21;q11q26)，t(3;3)(q21;q26)，inv(3)(q21;q26)，del(3)(q12q21)，t(1;3)(p36;q21)等多种形式。此型约占1%AML，年轻患者，既往有MDS病史，可见于M1、M4、M6、M7等。表现为血小板计数增多，骨髓巨核细胞增多且形态异常。预后差。中位生存期6.5个月。累及的基因是位于3q26上的EVI1，该基因正常情况下并不表达，染色体重排导致EVI1连接到3q21的ribophorin基因的增强子元件，使之激活，导致异常表达。EVI1是一个转录因子，在其N末端包含一个7锌指域，中央区包含一个3锌指域，远离中央区是一个酸性域。通过该转录因子诱导的基因异常表达可能是白血病致病机制。

t(3;5)(q21;q31)：1/4患者为M6，骨髓三系病态造血，巨核细胞异常。与inv(3)不同的是患者血小板无增多，但有高风险发生Sweet综合征倾向。累及5q34 NPM基因。

G.t(9;22)(q34;q11)：少见类型，发生率少于1%，主要见于AML-M1，少数为M2。预后恶劣。分子特征为BCR/ABL形成。

H.t(7;11)(p14;p15)：少见类型，绝大多数病例形态学上诊断为AML-M2，少数为M4型。临床上突出特征为三系病态造血并出现巨大的成熟粒细胞，伴有pseudo-pelger-huüt核异常。分子特征为位于11p15上的NUP98与7p15上的HOXA9发生重排形成NUP98-HOXA9融合基因。

I.t(8;16)(p11;p13)：少见，以原始细胞吞噬红细胞为特征，但不伴嗜酸粒细胞增多。年轻患者居多，常有髓外浸润。预后差。分子特征为8p11上的MOZ基因与16p13上的CBP融合形成MOZ-CBP融合基因。

J.t(1;22)(p13;q13)：仅见于小儿M7，其中28%儿童M7和67%的婴儿M7。

K.t(16;21)(p11;q22)：年轻患者(MA 22岁)，FAB各亚型均见，预后差(MS 16个月)。

分子特征：ERG(21q22)与TLS/FUS(16p11)融合。

L.t(16;21)(q24;q22)：其融合基因AML1-MTG16产物功能与t(8;21)(q22;q22)的AML1/MTG8相似，可能为t(8;21)的变异。

M.12p异常：包括单纯缺失和与其他染色体发生易位，断裂点常发生在12p12-13。临床上以伴有嗜碱粒细胞增多的M2型为特征，但某些类型的易位表现为原始细胞发生阶段更原始。t(4;12)(q11-12;p13)是一个少见的易位形式，但具有共同的临床特征。表现为三系病态造血，过氧化物酶活性低，骨髓或外周血巨核细胞及血小板发育停滞，免疫分型显示一个不成熟的表型特征，表达CD7、CD13、CD33、CD34及HLA-DR。推测该易位发生于较早期的髓系定向干细胞。预后不良。

N.其他结构异常：del(20)(q11，2q13.3)可见于2%～3%的AML患者，预后差。t(1;7)(p10;p10)通常有白前病史。9q-常作为一个附加异常出现。

②染色体数目异常：

A.三体8：三体8是AML中最常见的数目异常，可见于20%的病例，作为一个孤立异常， 8经常出现于AML-M5、M4、M1，少见于M3。作为一个附加异常可见于各种类型。 8异常AML预后中等。

B.三体4：少见类型，多见于AML-M4，部分报道认为该易位的发生与既往致畸变剂接触史有关。多数合并额外染色体异常，如 8。病人预后差。

C.其他三体：21-三体作为一个孤立异常常见于AML-M2，预后差。 9， 22， 11， 13， 19， 6也有报道。

D.-7：检出频率仅次于三体8，伴单体7患者可能与接触化学或其他毒性物质有关。家族性白血病可见单体7。儿童单体7综合征表现为诊断时为白血病前期然后逐渐演变到AML，预后差，经常伴有感染。

E.-5/5q-：不及在MDS常见，常伴有1L-4、1L-5基因缺失。

7.治疗相关性急性髓系白血病的细胞遗传学 某些疾病如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、类风湿性关节炎、癌症、肾移植等接受化疗和(或)放疗后可继发治疗相关性白血病。在这些白血病中也呈现出特征性染色体改变。然而，不同治疗药物所致白血病的类型及染色体畸变亦不同(表4)。烷化剂所致的治疗相关性白血病最为常见，通常有一个5年左右的潜伏期，在呈现明显的白血病特征前多伴有MDS特征，生存时间短(中位生存期8个月)。染色体异常以5，7号染色体改变为主，表现为-5/5q-、-7/7q-。5q31是5q-常见的缺失区域，7q-常见的缺失区域有2个：7q11-22和7q22-36。另一类型治疗相关性白血病是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗肿瘤所致的白血病，潜伏期短(1～2年)，无MDS前期表现，AML-M5、M4多见，染色体异常通常累及11q23、22q11。相应的MLL、AML1基因发生改变。第3类以乙双吗啉为代表，治疗牛皮癣导致高频率的AML-M3发生，染色体异常为t(15;17)。

3.细胞组织化学染色 AML的不同亚型其细胞化学染色特点不尽相同，因此AML的细胞化学染色对该病的诊断十分重要。各型急性髓系白血病细胞化学染色特点见表6。

4.染色体 79%～85%的儿童AML伴有染色体异常。其中约半数AML病例只以单独核型异常出现，其余伴有附加异常。采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%以上。AML的染色体异常以结构畸变为主，高达39种之多，某些特殊的结构异常，如t(8;21)(q22;q22)、t(15;17)(q22;q11-12)和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q11)，与良好预后相关。由于染色体核型异常在AML的诊断和预后意义判定上的价值远较免疫分型重要，2000年WHO提出髓系肿瘤的分型建议，表7为WHO关于髓系肿瘤AML的分型。AML常见的染色体异常见表8。

5.免疫分型 FAB分型的主要依据为细胞形态学和组织化学，由于人为因素，诊断一致率有较大差别。免疫表型可以提示白血病细胞的分化系列及分化阶段，鉴别率高达98%。因此，对某些单纯以形态学难以分型的AML，如M0、ML、M7，急性未分化型白血病(acute undifferentiated leukemia，AUL)、急性杂合型白血病(acute heterozygosis leukemia，AHL)等，免疫分型检查十分重要。但免疫分型对AML的预后价值不大。

(1)AML-M0和AML-M01：白血病细胞至少表达CDL3或CD33，同时伴有HLA-DR的表达及不成熟细胞标志CD34和CDL17的表达。通常不伴髓系成熟抗原，如CDL5、CDL1b或CDL4的表达，淋系抗原阴性。CD7和CD56阳性，特别是髓系细胞伴CD7 ，提示为白血病细胞。胞浆MPO 对髓系诊断更为特异，M0、ML的白血病细胞胞浆MPO 。

(2)AML-M2：HLA-DR ，小白血病细胞常CD34 、CDL17 ，很少表达CDL5等分化成熟抗原;大白血病细胞CD33表达强度减弱，出现CDL3、CDL5及CDL1b等的表达。

(3)t(8;21)AML：原始细胞CD34 。80%以上患者的原始细胞表达CDL9。50%左右的患者白血病细胞TdT可阳性。

(4)t(15;17)APL：HLA-DR阴性，均一性CD33 ，CDL3强弱不一，CD34表达呈异质性。通常CDL4-、CDL5-，可以CD34- CDL5-/CD34- CDL5 /CD34 CDL5- 。单一群体细胞CD34CDL5表达异质性，结合CDL3异质性表达，高度提示存在PML/RARa重排。

(5)AML-M4Eo：免疫表型类似AMI-M4，表达CD33、CDL3、CDL5、CD4、CDL1c、CDL4、CD64和HLA-DR，CD2 及CD45强阳性(CD45bright)细胞增多高度提示该病。

(6)AML-M5：原始细胞常与正常单核细胞区域部分重叠交叉，与正常粒单细胞难于分辨，因此，鉴别M5常需多个单抗进行分辨。通常CD33强阳性(CD33bright)CDL3- CD34- 表型或单核细胞相关抗原CD64、CDL4高表达时才能提示AML-M5。CDL1b与其他抗原(粒细胞HLA-DR- CD45bright，单核细胞HLA-DR CD45dim)同时表达也能提示M5。其他方法，如CD36、CD56和CD4用于鉴别单核细胞，但均不具特异性。

(7)AML-M6：免疫表型特征不典型。CD71及血型糖蛋白抗原高表达，原始细胞具有不成熟髓系细胞表型，此时易与MDS的RAEB和RAEB-t混淆。细胞对溶血过程敏感，因而FACS检测较为困难。

(8)AML-M7：本型的诊断需免疫表型和(或)电镜检查。原始巨核细胞常高表达CD41、CD61，需注意细胞黏附血小板造成的假阳性结果。CD412b为成熟巨核细胞标志，可在血小板表达，而不表达于CD61 CD42- 的原始巨核细胞，可用于排除假阳性。

6.AML的MIC分型 由于AML的高度异质型，其分型与预后存在较大差异。为寻求AML的本质性特征，1988年FAB协作组讨论制定了AML的MIC分型标准(表14)。 7.其他 生化检查部分可有LDH增高。M6型患儿可有胎儿血红蛋白(HbF)和血红蛋白H增高。高白细胞患儿及AML-M3型可并发DIC，出现凝血异常。

有髓外浸润者行X线摄片、CT及MRI检查可发现异常影像。

小儿急性髓样白血病容易与哪些疾病混淆？

1.AML与ALL的鉴别

(1)可根据免疫学分型鉴别：免疫分型的原理是基于白血病形成的分化阻断学说即白血病细胞基因异常，分化受阻于某阶段形成不同亚型的白血病。这群细胞充盈于骨髓，抗原表达与其相应系列/阶段的血细胞无明显差异。AML的免疫分型的研究进展较ALL慢，主要用于AML与ALL的区别。髓过氧化物酶(MPO)是髓细胞系-急性非淋巴细胞白血病所特有，急性淋巴细胞白血病所没有。在髓系细胞的分化过程中，CD34出现于粒系-单核系祖细胞(granulocyte-macrophage progenitor cell，CFU-GM)，分化至原始粒细胞阶段消失。CD33、CDL3见于髓系分化的全过程。HLA-DR存在于CFU-GM和各期单核细胞。幼稚及成熟期粒、单核细胞表面出现CDL1b，粒系表达CDL5。约90%的AML细胞表达CDL17。CDL4，CD64,是单核细胞的标志，见于M4或M5。CD71与血型糖蛋白A是红系标志，见于M6型CD41a(GpⅡb/Ⅲa)、CD61(GpⅢa)、CD41b(Ⅱb)、CD41b(Ⅰbα)，CD42c(Ⅰbβ)是巨核细胞的标志，见于M7型，血小板过氧化物酶(PPO)也是鉴别M7的重要标志，但必须在电子显微镜下观察。AML的免疫标志见表10。一般来说，AML的免疫学分型与FAB分型无明显相关，但少数类型有一定相关，如M4/M5表达CDL4，M3缺乏HLA-DR抗原。Bene MC等将FAB分型与膜标志的关系总结如下(表10)：

(2)MIC分型鉴别：1986年9月，第2届国际MIC研究协作组制定了AML的MIC分类标准。首先根据细胞形态、细胞化学染色及免疫学标志区分AML与ALL(表11)。

AML的特异染色体改变较ALL多见，常有独立的预后价值。AML与形态学相关的特异性染色体异常见表12。

2.与类白血病反应及神经母细胞瘤鉴别 儿童粒细胞缺乏的恢复期、某些感染所致的类白血病反应及神经母细胞瘤常有与AML类似的临床表现，需仔细鉴别。

(1)传染性单核细胞增多症：是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床以不规则发热，咽峡炎，肝、脾及淋巴结肿大为特征，外周血白细胞总数不同程度增加，以大量异常淋巴细胞增多为主。血清噬异凝集实验及EB病毒抗体可呈阳性。上述临床表现及实验室检查可与AML相鉴别。

(2)类白血病反应：类白血病反应是由于某些因素，如感染、中毒、恶性肿瘤骨髓转移及急性失血、溶血等原因刺激机体造血组织引起的一种类似白血病的血液学改变，如外周血白血病总数增高、分类中可见幼稚细胞、部分病例可同时伴有贫血及血小板减少，但并非真正的白血病。诊断时仔细询问病史并进行相应的实验室检查容易鉴别。

(3)神经母细胞瘤：神经母细胞瘤的患儿常以眼眶部骨浸润为首发表现，需与AML的绿色瘤相鉴别。

小儿急性髓样白血病可以并发哪些疾病？

1.贫血和出血 贫血进行性加重，可出现心悸、耳鸣;可有溶血和不同程度的出血，M3型临床有更严重的出血倾向，在治疗前及刚开始治疗时易发生DIC;可发生皮下血肿，眼底视网膜出血，导致视力减退;颅内出血时颅内压增高，表现为头痛、呕吐、抽搐和昏迷等;消化道和泌尿道出血;消化道和颅内出血可致患儿死亡。

2.感染 常并发感染，易扩散为败血症;常见的感染部位有呼吸系统、皮肤疖肿、肠道炎症，肛周炎等, 可发生鹅口疮、肛周真菌症、真菌性肠炎和深部真菌感染等。

3.白血病细胞浸润 可并发骨髓衰竭和全身组织器官被浸润，肝脾、淋巴结肿大;关节肿痛，使行动受碍;可并发中枢神经系统白血病、绿色瘤，表现为颅内压增高，有头痛、呕吐、视盘水肿所致视力模糊，也可引起面瘫等脑神经损害症，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等;腮腺白血病;睾丸白血病;肾脏明显肿大;皮肤、胃肠道、肺、胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状等。

小儿急性髓样白血病应该如何预防？

1.避免接触有害因素 避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施;避免环境污染，尤其是室内环境污染;注意合理用药，慎用细胞毒药物等。

2.大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。

3.做好优生工作，防止某些先天性疾病，如21-三体、范可尼贫血等。加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。

小儿急性髓样白血病治疗前的注意事项

(一)治疗

1.化疗 近25年儿童AML 5年以上的CCR由10%增至40%。这个进步由于许多有效诱导缓解方案的应用：较好的策略预防复发;支持治疗的改进提高强化疗及大剂量的安全性和可行性。

(1)诱导缓解治疗：化疗成功的前提是设计一个快速杀伤白血病细胞方案。 ①常用的药物：柔红霉素(DNR)、伊达比星(去甲氧柔红霉素)、阿柔比星(阿克拉霉素)、米托蒽醌(Mito)、鬼臼类(依托泊苷和替尼泊苷)、阿霉素(多柔比星)、高三尖杉脂碱、安吖定(AMSA，胺苯吖啶)、硫鸟嘌呤(6-TG)等。 ②诱导缓解方案： A.DA或DAE方案：柔红霉素(DNR) 40mg/(m2·d)，静注，第1～3天，阿糖胞苷(Ara-C) 100～150mg/(m2·d)。静脉注射或肌注，每12小时1次，第1～7天，这就是“DA”方案，若在疗程第3～5天加VP16 150mg/(m2·d)静点。即为“DAE”。 B.HA方案：即高三尖杉脂碱4～6mg/(m2·d)，静注，第1～7天;阿糖胞苷(Ara-C)用法同上。 C.DAT或HAT方案：硫鸟嘌呤(6-TG)75mg/(m2·d)，口服，第1～7天;其余同DA(或HA)方案。 D.IA方案：伊达比星(IDR，去甲氧柔红霉素)10～12mg/(m2·d)，静注，第1～3天，阿糖胞苷(Ara-C)用法同上。一般首选DA方案，多数病人用一个疗程即可获得缓解，DA方案被认为AML诱导缓解的经典方案。有研究表明是否加用硫鸟嘌呤(6-TG)或依托泊苷(VP-16)并不能提高无病存活率。1/3病人需2个疗程达到CR。M4、M5可首选DAE方案。化疗第10～14天骨髓穿刺。如原始 早幼细胞≥20%，骨髓增生活跃，即可开始第2个疗程。两个疗程间隔2～3周。若应用两个疗程后原始 早幼细胞仍>20%，则应更换其他方案。 ③M3的诱导分化治疗：诱导分化治疗是指应用能够促进白血病细胞分化成熟或能够调节白血病细胞表型以增强其对药物敏感性的诱导分化剂。目前应用最有效的是用维A酸(全反式维甲酸)ATRA治疗急性早幼粒细胞白血病(M3型)，用法为20～40mg/(m2·d)，口服，目前赞成在用ATRA诱导分化治疗第5天后加用DA。CR率可达到75%左右。M3早期易发生弥漫性血管内凝血(DIC)。用RATA的同时加用冰冻血浆、输血小板可预防出血。进行以上诱导缓解治疗后，若有HLA相合的同胞兄妹供体，则作同种异基因造血干细胞移植。若无HLA相合的供体，则接受下一阶段巩固治疗。

(2)巩固治疗：目前认为早期强化，采用大剂量阿糖胞苷(Ara-C)，可减少后期复发。研究表明在诱导治疗后第10天即用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)优于14～21天，能提高无病生存率。方法大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)2g/m2，每12小时1次，静脉注射，6次。或联合蒽环类、安吖定(胺苯吖啶)、米托蒽醌、鬼臼毒等药物进行强烈序贯治疗，或与有效的诱导方案交替应用，每个疗程4周，共6个疗程(即半年)。即可停药。但有作者主张需继续维持治疗。方法如下： ①柔红霉素30mg/(m2·d)，静脉滴注第1～2天;HD-Ara-c 2g/(m2·d)静脉3h内滴完，每12小时1次，用6～8次为1个疗程，休2～3周，待血象回升白细胞>3×109/L，则再连用2个疗程，以后每3个月1个疗程用2个疗程，然后每6个月1个疗程用2个疗程，即可停药。 ②VP16 160mg/(m2·d)，静脉滴注，第1～2天，大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 2g/(m2·d)，静脉3h内滴完，连用3个疗程，每疗程间休2～3周，然后每3个月1个疗程用2个疗程，每6个月1个疗程用2个疗程。即可考虑停药。用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)后，长期无病存活率可提高到40%～45%，值得推荐应用。

(3)维持治疗：有些作者主张巩固治疗后仍需维持治疗，COAP、HA、DA、TA中的3个方案，定期序贯治疗。第1年每2个月1个疗程，第2年每3个月1个疗程。至2～2年半停药。或用巩固治疗方案维持1～2年。另一些人认为TA方案维持治疗未能增加长期无病存活率。

(4)中枢神经系统白血病(CNS)预防：没有CNS预防20%的AML将发生CNSL，大多数预防方法采用鞘注方法，CNSL发生率降至5%。没有资料表明放疗预防CNSL的效果优于鞘注。

(5)难治与复发病例的治疗：尽管AML的化疗方案近年来有较大进展，但复发率仍很高，长期无病生存率仅40%左右，多数病人最终死于耐药白血病。耐药白血病产生的原因可能为：①原发耐药，即原来在体内的耐药细胞亚群因敏感细胞选择性杀伤而涌现。②继发耐药，即由于药物治疗诱导细胞特性改变，导致耐药性的产生。目前多数学者认为，白血病复发主要是由原发性耐药的白血病细胞亚群所引起。治疗方案较多，但治疗原则是：①应用与常用药物作用机制不同的新抗白血病药物。如米托蒽醌、阿扎胞苷(5-氮杂胞苷)、伊达比星(去甲氧柔红霉素)、氟达拉滨(fludrabin)、二氯去氧腺嘌呤核苷(2-CDA)等。②加大Am-C剂量。40%AML对标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)无效者用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)仍可获CR。③应用无交叉耐药的现有药物的新组合方案。对于停药复发者仍可采用原治疗方案。复发后治疗是否成功取决于CR1时间，1年内复发CP2 30%～40%;1年后复发CP2 60%～70%。CR2时进行异基因或自体骨髓移植30%～50%可获得5年无病生存。

(6)德国BFM-83方案： ①诱导缓解治疗：ADE方案：阿糖胞苷(Ara-C) 100mg/(m2·d)持续静滴第1～2天;以后阿糖胞苷(Ara-C) 30min静滴，每12小时1次，第3～8天。柔红霉素(DNR) 60mg/m2，30min静滴第3～5天。依托泊苷(VP-16) 150mg/m2，60min静滴第6～8天。 ②巩固治疗：泼尼松(Pred) 40mg/(m2·d)口服第1～28天，28天后每3天减量一次，即原量的1/2、1/4、1/8…。硫鸟嘌呤(6-TG) 60mg/(m2·d)口服56天;VCR 1.5mg/m2静推每周4次;多柔比星(ADR) 30mg/m2静点每周4次;阿糖胞苷(Ara-C) 75mg/m2静点每周第2～5天用4天，共32剂;环磷酰胺(CTX)75mg/m2静点第29天、第57天。鞘注阿糖胞苷(Ara-C)：(4次)<1岁20mg;1～2岁26mg;2～3岁34mg;>3岁40mg。颅脑放疗：<1岁12Gy;1～2岁15Gy;≥2岁18Gy。 ③维持治疗：在巩固治疗结束后两周开始用维持治疗2年：巯嘌呤(6-MP)40mg/(m2·d)口服;阿糖胞苷(Ara-C) 40mg/(m2·d)皮下注射每4周用4天;多柔比星(ADR)25mg/m2静注，每8周1次。 BFM-83研究6年的EFS达47%;北京儿童医院在1993年10月～1998年10月有24例急性粒细胞白血病儿童采用改良的BFM-83方案，收到同样明显效果。

2.支持治疗 支持治疗的改进使大剂量化疗得以实施，使患儿安全度过骨髓抑制及感染关。

(1)随着白血病细胞死亡(肿瘤溶解综合征)往往伴高尿酸血症，高钾、高磷和低钙。因此应立即采用有效措施预防白血病增高而导致脑、肺或其他器官的栓塞。治疗方法：口服羟基脲及白细胞透析术能有效减少AML病人幼稚细胞数。

(2)在诱导缓解治疗及巩固治疗后非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)可缩短骨髓抑制期减少感染，保证强化疗的顺利实施。

(3)需用血制品时用少白细胞的成分红细胞或照射血减少同种免疫反应，有利于BMT。血小板<10×109/L时输少量白细胞成分血小板。

(4)开始化疗10～14天时约10%儿童AML发生“回盲综合征”，需禁食，应用以抗G-菌为主的广谱抗生素。

3.骨髓移植 AML复发率高，因此大多数人主张如有条件应在第1次缓解(CR1)后进行骨髓移植。此时BMT治愈率高，复发率低;由于身体状况尚可，耐受性强，死于并发症者较少，BMT以异基因骨髓移植(allogeneic BMT，BMT)效果最好。CR1进行allo-BMT，其5年无病生存率可达55%～75%，第2次缓解(CR2)后进行BMT，5年无病生存率可达30%左右。但allo-BMT受HLA配型的限制，难以寻找合适的供髓者。尤其在我国难以开展。自体骨髓移植(autologous BMT，auto-BMT)用于没有HLA配型供髓者的患儿，采集缓解期患儿的骨髓，进行体外净化处理，低温保存，再对患儿进行预处理，尽可能杀伤体内MRD，然后将采集的骨髓输注给患儿本人。Auto-BMT的复发率较高。参见骨髓移植。

(二)预后 AML预后较ALL差。一般认为诊断时白细胞>100×109/L，染色体核型-7，M4与M5伴高白细胞，年龄<1岁，合并CNSL继发于MDS预后差。ML或M2有奥氏小体、M3和M4EO、inv16、t(8;21)、t(15：17)预后好。有研究表明混合型白血病及AML伴淋巴系免疫表达不影响预后。1%～2%AML在诊断后数天至1周死亡，死亡原因多为颅内出血、高白细胞引起的脑栓塞。总结文献报道的原发性AML非随机性染色体异常治疗疗效及生存期见表13;AML一些常见的染色体异常及其临床特征、预后及受累基因列于表14。