小儿结核病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个器官都可累及，但以肺结核病为最多见。３０年来由于推广了卡介苗接种及应用抗结核药物治疗，结核病流行情况大为好转，但由于、人口众多结核病仍为目前我国常见病。目前，世界结核病流行的两个问题是：艾滋病与结核病在感染及发病上相互间的不良影响和多种耐药结核菌感染，值得注意。

结核病的病原菌由koch在1882年从病人的痰中发现，形如杆状故称结核杆菌，因属于分枝杆菌属，又称结核分支杆菌（mycobacterium tuberculosis）。

一、传染途径：

(1)呼吸道传染：是主要的传染途径。吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。

(2)消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。

(3)其他传染：经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。母亲产前多患有全身性结核，主要为粟粒性结核病，或生殖器结核。

（1）结核过敏表现 如疱疹性结膜炎，

结节性红斑瘰疬样面容、结核性风湿病（Poncets关节炎）等

（2）发热起病急者可伴高热热型波动甚大常为严重的进行性结核的表现如粟粒型结核干酪性肺炎等。但大多数病儿表现为不规则低热以午后为著每日体温波动常超过1℃。发热明显但全身症状相对不重，为结核病的特点

（3）神经系统症状如精神不振、烦躁哭闹、睡眠不安以及盗汗颜面潮红等植物神经功能障碍症状

（4）慢性中毒症状 如食欲不振、消瘦疲乏无力性情改变发育迟缓等。

（5）呼吸道症状除肿大淋巴结压迫支气管可引起阵发性咳嗽甚至呼吸困难、以及胸腔大量积液可引起相应症状及体征处一般呼吸道症状不多。可无或甚少阳性体征表现呼吸道症状、体征与X线改变不一致为其特点

（6）全身淋巴结肿大早期结核中毒症状有不同程度的全身淋巴结肿大但淋巴结质软慢性结核中毒症时肿大的淋巴结质硬可供诊断参考

    欲早期正确诊断，必须全面掌握临床表现化验数据，X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析： 

    1.病史 除现病史既往史和BCG接种史外，应特别注意家庭病史。肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助，又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹百日咳等常为导致结核发病的诱因。此外需询问过去有无结核过敏，表现如结节性红斑疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。 

    2.临床症状 儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状呼吸系统症状，多不明显如出现咳嗽多痰咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。 

    3.体格检查 肺部物理征不明显与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时才有相应的体征。浅表淋巴结轻度或中等度肿大肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等。 

    4.X线检查 X线检查能指出结核病的范围性质类型和病灶活动或进展情况。重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别，也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。初染病灶往往因范围较小吸收较快而不容易发现，且易被肋骨胸骨心脏等阴影所遮盖。初染病灶愈合后多遗留有钙化点侧位或斜位摄片及断层摄片，可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围，证实空洞的有无和支气管有无受压狭窄等。在诊断肺门附近的病灶时，如发现圆形点状阴影应与正常的支气管或血管横断影像，鉴别如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影应与肿大的胸腺影辨别。 

    5结核杆菌素试验（结素试验）受结核杆菌感染后4～8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态此时如作结核杆菌素试验（结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD）。局部可发生反应表示受试者已受结核菌感染现已知，结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应。其发生机理是小儿初染结核杆菌后T淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体，当再次接触抗原即注射结核菌素后可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬肿，为阳性反应。通常所用的是旧结核菌素（OT）或提纯蛋白物质（PPD国内已广泛供应）。旧结核菌素用含有0.3%石炭酸的生理盐水稀释，如下：第1号1∶100，第2号1∶1000，第3号1∶10000；即每0.1ml中分别含旧结核菌素1mg0.1mg和0.01mg（这个剂量等于一个\\\\\\\"结核菌素单位\\\\\\\"）。PPD第1次试验液为每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg，第2次试验液为每0.1mgl中含5IU=PPD0.0001mg。必要时作最大强度PPD（250IU=PPD0.005mg），如仍为阴性则可除外结核感染。 

     6.血液检查 急性期时白细胞可增高到（10～20）×109/L（10000～20000/mm3），伴有中性多形核粒细胞增高，淋巴细胞减少和单核细胞增多（单核与淋巴细胞的比值增高）。中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒，好转时白细胞数目恢复正常，淋巴细胞增加，嗜酸性白细胞增多，红细胞沉降率多，加速综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性。 

    7.周围淋巴结穿刺液涂片检查 淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核改变，如结核结节和干酪性坏死有助于结核的诊断及鉴别诊断。

    小儿肺炎和小儿肺结核同属肺部疾患，而小儿肺炎是儿科临床肺系疾患中最常见的病证。当患儿发热咳嗽胸部透视有阴影时就应慎重考虑是肺炎还是肺结核。如果不认真仔细分析可致误诊而延误治疗，给病人造成很大的损失。两者怎样进行鉴别现分述如下： 

    (1)支气管肺炎在X线显示肺门纹理增重时，应与肺门淋巴结结核进行鉴别：①先从症状上鉴别：支气管肺炎大部分起病急，有高热咳嗽咯痰喘，促肺门淋巴结核一般无症状。当淋巴结肿大到一定程度，压迫支气管时才发生咳嗽症状；②支气管肺炎的重要体征是两肺有干湿性罗音，而肺门淋巴结核则缺乏肺部体征；③血象特点：细菌性肺炎白细胞总数高，中性粒细胞增高，病毒性肺炎白细胞总数不高，中性细胞不高，淋巴细胞增高，而当感染结核时单核细胞增多相对淋巴细胞减少；④胸透时两者都有肺纹理增重，支气管肺炎时炎症由支气管扩散所以肺纹理增重，且很快肺野出现斑点状阴影，由肺门向外播散肺门，淋巴结结核时肺门附近的肿大淋巴结及淋巴结周围炎形成肺门影增深，但肺野无病灶，故及时作胸透复查有助于鉴别。 

    (2)浸润性肺结核与支原体肺炎鉴别，支原体肺炎由支原体引起，症状轻重不一，大多数无症状当支原体肺炎仅有低热干咳及肺部有片状阴影，时容易与浸润性肺结核混淆故应鉴别：①X线检查：支原体肺炎的肺部浸润是从肺门延至肺野，有时很轻有时却弥漫较广，尤以肺中下叶为常见少数为大叶性阴影，往往一处已消散而它处又有新的浸润，发生浸润型肺结核病多发生在两肺尖或上部呈毛玻璃样的边缘模糊阴影；②支原体肺炎体征轻微而X线常有显著病变，这是它的特征之一；③支原体肺炎病程约2～3周可不治自愈，但常有复发而结核性浸润病变吸收较缓慢，必须要及时用抗结核药物治疗；④冷凝集试验在支原体肺炎发病2周后为阳性(1∶32以上)，结核则为阴性必要时需作结核菌素试验来进行鉴别。

  小儿肺炎和肺结核虽都属肺系疾病，但肺炎起病急而病程短，结核大多起病缓慢而病程长误诊，常易发生在早期。除认真观察及掌握病史症状体征外，及时做胸透及血象检查有助于两者的鉴别诊断。

1. 咯血

咯血是肺结核最常见的并发症，发生率为20%～90%。咯血量可多少不等，大咯血者常并发吸入性肺炎，肺不张，结核支气管，播散失血性休克，甚至窒息等严重合并症。结核咯血多因存在渗出性或空洞性病变，或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形扭曲和扩张所致。绝大多数情况下咯血常表明结核病灶有活动进展，因此合并咯血的结核病人均应及时到医院就诊，进行正规抗结核治疗。对于中大量咯血者，应同时积极止血治疗，保持气道通畅防止窒息和失血性休克发生。

2. 自发性气胸

肺结核病人自发性气胸发生率约为1.4%。病人常有突发胸痛咳嗽呼吸困难和紫绀等表现，气胸多见于下列情况：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。对单纯性气胸且临床无明显症状者，可采取卧床休息高流量氧疗等保守疗法。对张力性交通性气胸及单纯性气胸2周以上未愈合者，常需进行胸腔闭式引流若经持续闭式引流。1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔积液脓胸者，则应采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。

3. 慢性肺源性心脏病

重症肺结核患者由于肺组织广泛破坏，导致肺通气和换气功能障碍晚期，可并发肺动脉高压和肺心病，病人常出现发绀心悸气促双下肢浮肿等表现。因慢性肺心病的治疗难度较大，因此应积极控制肺结核病变，防止病情的进一步恶化，延缓心脏受累，对肺结核已经并发肺心病的病人一定要及时住院治疗。

4. 继发肺部感染

肺结核空洞(尤其纤维空洞)胸膜肥厚结核纤维病变，引起支气管扩张肺不张及支气管结核致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。感染病原菌以G—杆菌多见，且由于长期使用抗生素可继发真菌感染，因此常表现为混合性感染。继发感染时应针对不同病原菌采用相应抗生素或抗真菌药物治疗。

结核病的易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要接触活动性肺结核。病人的小儿的结核病感染率发病率与患病率都较一般小儿显著。为高北京儿童医院1962～1965年调查接触小儿患病率高达6.5%，比一般同年龄小儿高出40倍左右，因此防止结核病人接触儿童对小儿结核病的防治有重要意义。

小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎，对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源，因此要控制和消灭结核病必须十分重视小儿结核病的防治。

1. 加强初级保健

要依靠城乡基层医疗网的力量，充分发挥各级医生包括农村医生的作用。临床证明结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系。应注意合理的营养良好的卫生习惯以及对麻疹百日咳的预防等措施。

2. 发现病例及早防治

早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率发病率与患病率都较一般小儿显著。为高根据北京儿童医院1962～1965年调查接触儿童患病率为6.5%，而同时期集体儿童的患病率为0.15%。又根据对活动性肺结核接触儿平均13年随访观察，其累积患病率为6%。因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的一个重要途径。其次在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作，结核病虽是一种慢性而极顽固的传染病，但如能及早诊疗认真随访是完全可以痊愈的。
进行宣教，重视隔离

进行广泛卫生宣教工作，使群众对结核病有正确的认识作好结核病人家庭的消毒隔离工作。保护小儿，使不受传染。集体机构，如托儿所幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病，一旦发现活动性病人应离开工作岗位，并彻底积极进行治疗。家庭内雇用保姆或聘请补习教师应先进行胸部X线透视，保证无结核病。此外注意其他预防措施，如乳牛的管理乳品消毒，婚前检查，孕期检查，宣传不随地吐痰等。

3. 卡介苗（BCG）接种

1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人应用牛型结核杆菌在5%甘油胆汁马铃薯培养基上，经过13年230余代的反复培养，病菌失去致病的性能然后制成菌苗（卡介苗BCG），接种到人体使受种者产生对结核病的免疫力。

4. 化学预防

即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑：①接触开放性肺结核父母的婴幼儿；②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；④结素阳性并有早期结核中毒症状但肺部X线检查尚属正常的小儿；⑤结素阳性反应而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后预防剂量10mg/（kg·d）疗程6月～1年化学预防可达到三种效果：①预防儿童活动性结核病；②预防青春期结核病复燃；③预防肺外结核病发生。

在确定治疗原则和选择疗法之前，应确定肺结核病的类型和现阶段病灶进展及活动情况，并检查肺以外身体其他部位有无活动性结核病的存在。在治疗过程中应定期复查随访小儿结核病程中，宜避免并发各种传染病，尤其以防治麻疹和百日咳为最重要。

儿童结核病的治疗有下列主要方法：

1. 全身疗法

在全身疗法的基础上，充分调动小儿身体抗病的能力，使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用。首先应注意合理的营养和休息，选用富含蛋白质和维生素的食物。其中以维生素A及C尤为重要。患儿应居住在空气流通阳光充足的室内，严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱者应卧床休息，病情较轻者可根据具体情况作适当的室内室外活动。

2. 抗结核化学药物治疗

（简称化疗）自从1944年发现链霉素及异烟肼，于1950年合成和广泛使用以后，化疗已取得了重大进展。使结核病人的疗效大大提高，较常用的抗结核药物有12种，其中属抗生素者6种即链霉素卡那霉素卷须霉素紫霉素环丝氨酸及利福平。前4种为注射用；属化学制剂6种即异烟肼对氨基水杨酸钠1314-TH和1321-TH乙胺丁醇吡嗪酰胺及氨硫脲。

3. 激素疗法

肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状，降低过敏反应减轻炎症和抑制结缔组织增殖。因此适当地及早应用激素治疗，可促使发热温度下降，食欲增加，渗出吸收。但对结核病变并无特效作用，且个别病例一旦用激素后不易停药，否则症状复现加之，副作用大，因此不应滥用，须严格选择适应证。

4. 外科疗法

外科疗法主要用于肺段肺叶切除或一侧肺切除，有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术。适应证大致如下：①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者③肺门淋巴结肿大发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效，或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者可行胸腔内淋巴结摘除术④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气管扩张。