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小儿风湿热疾病

疾病别名:
小儿急性风湿性多关节炎
就诊科室:
[中医科] [儿科] [儿科综合] [内科] [风湿免疫内科] [小儿内科] [中医科综合]
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疾病介绍

风湿热(rheumatic fever) 是儿科常见的危害学龄期儿童生命和健康的主要疾病之一,其病变是全身性结缔组织的非化脓性炎症,主要侵犯心脏和关节,其它器官如脑、皮肤、浆膜、血管等均可受累,但以心脏损害最为严重且多见。有时首次发作即可使心脏受损,反复发作可使三分之二的病儿遗留慢性心瓣膜病。

病因

小儿风湿热是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.链球菌感染和免疫反应学说 风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明,但目前公认风湿热是由于A组β型链球菌咽部感染后,产生自身免疫性疾病。

其根据为:

①在发病前1 ~3周常有溶血性链球菌感染如咽峡炎、扁桃体炎或猩红热的历史。

②大多数风湿热患者的咽培养有A组β溶血性链球菌生长或血清中抗链球菌抗体显著升高,如抗链球菌溶血素O(ASO)等。

③链球菌感染流行后风湿热的发病率增高。

④应用青霉素治疗和预防溶血性链球菌感染,可防止风湿热的复发,甚至减少首次发病。蛤是风湿热发病后用大剂量青霉素治疗并不影响其病程,而且风湿热的发病不是在链球菌感染的当时而是感染后1~3周。

因此,目前大都认为风湿热的发病是由于链球菌感染引起的免疫反应。链球菌细胞成分及其菌外产物具有高度抗原性及特异性。人体感染链球菌后产生特异性抗体。这些抗体和抗原物质在结缔组织内导致退变和溶解。凡链球菌感染后抗体产生较多的,发生风湿热的机会也越多。风湿热患者的ASO或其它链球菌抗体滴定度较一般无并发症的链球菌感染患者为多,这也支持免疫反应为发病机理的看法。

2.病毒感染学说 近年来有关学者对病毒感染学说较为关注,认为风湿热可能与柯萨奇B3、B4病毒感染有关。

3.遗传因素 最近发现风湿热患者中有遗传标记存在,应用一种含有称为883 B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清,大约72%风湿热患者呈阳性反应。

4.免疫功能 免疫功能状态的变化也可能参与风湿热的发生。

(二)发病机制

1.发病机制

(1)链球菌感染和免疫反应学说:虽然风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明,但目前公认风湿热是由于A组β型链球菌咽部感染后,产生自身免疫性疾病。业已证实,人体组织和链球菌的某些结构有交叉抗原性,因此机体可错将链球菌误认为是“自体”,而不产生正常免疫反应将其清除;一旦机体免疫功能发生改变,链球菌作为抗原进入人体可产生相应抗体。目前已能检出多种自身抗体,如抗心肌抗体、抗M蛋白抗体、抗心瓣膜多糖抗体、抗神经元抗体等。该类抗体不仅与链球菌有关抗原发生反应,同时也可作用于自身心肌、心瓣膜、神经组织及结缔组织的有关抗原,造成自身免疫反应,导致相应组织损伤,引起风湿热的发生。在风湿热的发生发展过程中,细胞免疫机制也起重要作用。通过免疫组织化学技术,证实风湿热病灶以T淋巴细胞浸润为主。风湿热患者血循环中有淋巴细胞反应增强以及一系列细胞免疫反应标记物激活,如白介素(IL-1、IL-2)、肿瘤坏死因子-γ(TNF-γ)增高,白细胞移动抑制作用增强,自然杀伤细胞(NK)和单核细胞毒性增高,T淋巴细胞对链球菌抗原反应加强,吞噬细胞产生自由基,外周血和心脏组织细胞中促凝血活性增高等,均表明细胞免疫在风湿热发病过程中起重要作用。

(2)病毒感染学说:近年来有关学者对病毒感染学说较为关注,认为风湿热可能与柯萨奇B3、B4病毒感染有关,其根据是:①在部分风心病患者血清中柯萨奇B3、B4抗体滴定度明显升高;②风心病患者左房及心瓣膜上曾发现嗜心病毒;③当爪哇猴感染柯萨奇B4病毒后,可产生类似风心病的病理改变。但此学说尚未被普遍接受,且难以解释青霉素确实对预防风湿热复发有显著疗效。不少学者认为,病毒感染可能为链球菌感染创造条件,在风湿热发生过程中起诱因作用。

(3)遗传因素:最近发现风湿热患者中有遗传标记存在,应用一种含有称为883 B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清,大约72%风湿热患者呈阳性反应。针对B细胞同种抗原也已产生出单克隆抗体D8/17,急性风湿热患者80%~100%呈阳性,而对照组仅15%阳性,因此有可能采用单克隆抗体来筛选急性风湿热易感人群。通过免疫遗传学的研究,发现风湿热患者及其亲属中,其免疫系统的细胞上有特殊的抗原表达,多数报告伴同HLA-DR4频率增高,此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位点出现频率增高。该研究的进展有可能在广大人群中发现风湿热和易患者,以进行针对性防治。多数学者认为,遗传因素可作为易患因素之一,但同一家庭中多个成员的发病,最可能原因还是与生活环境相同和易于互相感染有关。

(4)免疫功能:免疫功能状态的变化也可能参与风湿热的发生。在风湿热和风湿活动时常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中虽有白细胞增多,但其吞噬能力降低,淋巴细胞转化试验结果显示淋巴细胞向原淋巴细胞转化率降低,表明有细胞免疫功能缺陷。此外细胞介导的免疫反应在本病病程中也很重要。

至于营养不良学说、微量元素与风湿热的关系(目前发现缺锌与风湿热及风心病的免疫病理学机制有密切关系)、内分泌障碍等,还在继续探索中。总之,风湿热的发病机制错综复杂,它是链球菌咽部感染后和机体免疫状态等多种因素共同作用的结果。

2.病理 风湿热是全身性结缔组织炎症,根据病变发生的过程可以分为3期。

(1)变性渗出期:结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀、形成玻璃样和纤维素样变性。变性病灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎症反应的细胞浸润。本期可持续1~2个月,恢复或进入第2、3期。

(2)增殖期:在上述病变的基础上出现风湿性肉芽肿或风湿小体(Aschoff body),这是风湿热的特征性病变,是病理学确诊风湿热的依据和风湿活动的指标。小体中央有纤维素样坏死,其边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润,并有风湿细胞。风湿细胞呈圆形、椭圆形或多角形,胞浆丰富呈嗜碱性,胞核空,具有明显的核仁,有时出现双核或多核形成巨细胞,而进入硬化期。此期可持续3~4个月。

(3)硬化期:风湿小体中央的变性坏死物质逐渐被吸收,渗出的炎症细胞减少,纤维组织增生,在肉芽肿部位形成瘢痕组织。

由于本病常反复发作,上述3期的发展过程可交错存在,历时需4~6个月。第1期和第2期中常伴有浆液渗出和炎症细胞浸润,这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种症状的产生。在关节和心包的病理变化以渗出性为主,而瘢痕的形成则主要限于心内膜和心肌,特别是瓣膜。

风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维,早期以关节和心脏受累为多,而后以心脏损害为主。各期病变在受累器官中有所侧重,如在关节和心包以渗出为主,形成关节炎和心包炎。以后渗出物可完全吸收,少数心包渗出物吸收不完全,极化形成部分粘连,在心肌和心内膜主要是增殖性病变,以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病。

症状

小儿风湿热有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

在发病前1~3周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热的历史。症状轻重不一,亦可无症状,咽部症状一般常在4天左右消失,以后患儿无何不适,1~3周后开始发开门见山。风湿性关节炎常为急性起病,而心脏炎可呈隐匿性经过。

一、一般症状 患儿精神不振、疲倦、食欲减退,面色苍白、多汗、鼻出血。有时可有腹痛,其甚者可误诊为急性阑尾炎。发热一般都不太高且热型多不规则,少数可见短期高热,大多数为长期持续怀低热,持续约3~4周。

二、心脏症状 根据病理学的统计,几乎所有病例的心脏均有不同程度的受累。而在小儿风湿热则心脏病变尤为突出,心肌、心肌膜及心包均可受到损害,称为风湿性心脏炎或全心炎,为小儿风湿热的最重要表现。从北京儿童医院风湿热住院患儿临床分析可见73.2%的病例都有心脏炎的临床表现。严重心脏炎可后遗风湿性心瓣膜病。现按急性风湿性心脏炎及慢性风湿性心瓣膜病分叙:

1.急性风温性心脏炎

(1)心肌炎:在所有风湿热口患儿的心肌均有不同程度的病变。临床上有心肌炎表现的也甚多见。轻者症状不多,如仅出现心率轻度加速或心电图有短暂的轻微变化。重者呈弥漫性心肌炎,临床症状明显,常可并发心力衰竭。心肌受累时可出现下列征候。①心率加快,110~120次/分以上,与体温高度不成比例。②心音减弱,心尖部第一心音低钝,有时出现奔马律。③心律异常可出现期前收缩,不同程度的房室传导阻滞,尤其是第一度最为多见。少数出现完全性房室传导阻滞,引起阿-斯综合征。其他形式的心律失常亦偶可见到。心电图尚可显示Q-T间期延长及T波异常。④心脏轻度或明显扩大。

(2)心肌膜炎:以二尖瓣最常受累,主动脉瓣次之。心尖部出现Ⅱ至Ⅲ级吹风样全收缩期杂音,有时音调高,如海鸥鸣,杂音向腑下及左背传导,呼吸与体位对杂音无影响。此杂音提示二尖瓣关闭不全。约有半数心尖部可伴有Ⅱ至Ⅲ舒张中期杂音(carey-coolmbs),由于左室张舒张期快速充盈或二尖瓣口相对狭窄引起。一般在急性期于二尖瓣区听到的杂音并不一定代表瓣膜已发生不可恢复的器质性损害。轻型心脏炎病儿的杂音产生与瓣膜炎症、水肿、血小板赘生物的生成有关,急性期炎症过后,约半数病儿的杂音可消失。但如急性期已过,病情明显好转,杂音并不减弱或消失,则将来发生二尖瓣关闭不全或狭窄的可能性极大。在主动脉瓣听诊区如听到舒张斯杂音,则有重要病理意义,一般很少消失。

(3)心包炎:重症患儿可出现心包炎症状,多与心肌炎及心内膜炎同时存在。患儿表现有心前区疼痛、端坐呼吸及明显呼吸困难。早期于心底部或胸骨左缘可听到心包磨擦音。大量心包积液时听诊呈心音遥远,胸部X线透视可见心影搏动减弱或消失,心影向两侧扩大,呈烧瓶形,卧位时心腰部增宽,立位时心腰部阴影又变窄,以此与心脏扩大相鉴别。心电图急性期可有ST段上升,QRS低电压,以后T波倒置,ST段下降。超声心动图于左室后壁与心包之间出现无回声区。

发生急性风湿性心脏病变时,往往心肌、心内膜及心包同时受累。临床上很难区分哪些症状症状及体征是单由心肌炎、心内膜炎或心包炎所引起,故统称为风湿性心脏炎或全心炎。心脏炎70%在发病初2周内发生,少数可延至6个月才发生。严重心脏炎时心脏扩大,尤其伴有心力衰竭者,多遗留慢性心脏瓣膜病。

2.慢性心脏瓣膜病

风湿热反复发作且病程较久者(1/2~2年),可因炎性病变修复过程在瓣膜或腱索上产生疤痕亦缩造成器质性瓣膜损害,成为非活动性慢性风湿性心瓣膜病阶段,即风湿性心脏病,其中以二尖瓣受损机会最多,约占瓣膜病的3/4,主动脉瓣次之,占1/4,有的报道可达1/2(单独出现或与二尖瓣病变同时存在)。二尖瓣与主动脉瓣损害共占风湿性瓣膜病90%以上的病例。三尖瓣及肺动脉瓣很少受累,且一般不会单独受损。此外,应该指出在小儿时期,风湿性心脏病发生心力衰竭时往往有风湿活动存在,这一点与成人期风湿性瓣膜病很不相同。在急性期有二尖瓣受累的有少部分可恢复正常,30~60%的病例最后遗留有永久性瓣膜损害,而主动脉瓣一旦受损则恢复正常的机会很少。

(1)二尖瓣关闭不全:轻者一般症状不明显,较重患儿因心排血量减少,可感乏力、易倦及心跳。当有肺瘀血时,出现劳累后呼吸困难。心脏检查主要为在心尖部听到Ⅲ级或Ⅲ级以上的吹风性收缩期杂音,此杂音之特点为贯穿全收缩或至少延长至收缩中期,向腋部传导,有时可伴有收缩期震颤。第一心音正常或减弱。第二心音可有明显分裂,可听到明显的第三心音。在二尖瓣关闭不全时由于左心室扩大可引起功能性的心尖部舒张中期杂音。心脏X线检查示左心房及左心室增大,有时可见到左心房的收缩期膨胀。肺血管纹理正常。心电图可显示左心室肥厚及二尖瓣型P波。超声心动图检查左房增大,C凹明显加深,EF斜率加大,二尖瓣开放幅度加大,E峰高尖,有左室负荷过重表现:左室增大,左室流出道增宽,室间隔左室面活动幅度加大。

(2)二尖瓣狭窄:风湿性心内膜炎形成二尖瓣狭窄一般所需之病程至少两年或者更多长,大多数需10年左右。当二尖瓣口面积狭窄程度达到正常的一半时,始出现临床症状。不少轻度或中度二尖瓣狭窄病人,可有明显的体征而无症状。患儿易于疲倦,感心悸,逐渐出现气促,活动时感呼吸困难,常因剧烈体力活动,情绪激动,呼吸道感染,心房颤动等诱因而引起。两颊部及口唇常呈紫红色(“二尖瓣面容”)。严重病人咳嗽,可有稀薄、粉红色泡沫痰或咯血,端坐呼吸等左心衰竭的表现。伴右心衰竭时体循环充血,肝肿大、压痛,晚期可出现腹水。30%成人病例可发生心房颤动,日久易形成附壁血栓,可发生全身性栓塞症。体格检查所见主要为在心尖部听到一个辘辘样舒张中晚期杂音,常常伴有舒张期震颤,第一心音亢进。肺动脉第二音也亢进。在胸骨左缘下方有时听到一开瓣音,脉压低,脉搏较细小。X线检查显示心脏增大,以左心房右心室增大为主,还有肺动脉段膨隆及肺瘀血。心电图中度以上狭窄可呈心电轴右偏,右心室肥厚。P波增宽有时亦增高。伴有心脏炎或病程较长者可出现心房颤动。儿童时期心房颤动多提示有活动风湿病变存在。超声心动图检查典型二尖瓣狭窄改变为EF斜率减小,二尖瓣前呈方形或城墙样改变,二尖瓣后叶与二尖瓣前叶同向运动,二尖瓣前叶活动幅度低,二尖瓣回声增粗,左房增大。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全时,如以前者病变突出则二尖瓣前叶舒张早期快速下降,E峰可见,随后为一缓慢下降之平段,形成“骑马样”改变。

(3)主动脉瓣关闭不全:风湿性心内膜炎所造成的主动脉瓣损害表现为关闭不全主动脉关闭不全时心脏代偿期较长,左心室的代偿而不发生肺充血时可无症状,因此轻度或中度病人无明显症状,较重患者有心悸,颈动脉搏动明显(全身各部分动脉搏动均明显),有的患儿不能取左侧卧位,因左侧卧位时强烈的搏动使之感到左胸不适,出汗等。左心室失代偿时引起左心功能不全症状,有时病人有心绞痛,多在夜间熟睡后发作,发作开始时皮肤苍白、心悸,血压上升,呼吸加速等,发和后皮肤潮红,出汗。心绞痛常可引起猝死。发生左侧心力衰竭时,可用肺充血症状,肺水肿,端坐呼吸,最后引起右侧心力衰竭。体格检查:一般在主动脉瓣第二听诊区即胸骨左缘3、4肋间可听到一音调比较讥的吹风性舒张早中期杂音,有时在右第2肋间亦可听到。以听诊器膜式胸件最易听到,吸气和前倾坐位时更清楚。主动脉第二心音减弱或消失,当主动脉压力增高时常加强,严重患者常有第三心音。此外,在主动脉瓣区常有喷射性收缩期杂音,在心尖部亦可听到舒张晚期杂音(Austin-Flint杂音),状如二尖瓣如狭窄,此种杂音可能是收缩期前的、舒张中期的或二者兼而有之,由于功能性二尖瓣狭窄所引起。胸部叩诊心脏向左下方增大,心尖搏动增强,呈抬举性。其他临床特点为由于主动脉瓣关闭不一所产生的末梢血管征,如脉压增高、水冲脉及毛细血管搏动、动脉枪击音(Duroziez杂音,为在股动脉或其他外周大动脉听到的收缩期期和舒张期杂音)、de Musset征(由于颈动脉的强烈搏动引起头部的节律性摆动)、Hill氏征(主动脉反温文尔雅时,股动脉及肱动脉的收缩压差有时可达60~100mmHg)等。X线检查示左心室增大,中度以上病例左室增大明显,左室向下延长成靴形心脏。透视下可见主动脉及左心室搏动加强,心电图正常或显示左心室肥厚。如有二尖瓣关闭关闭不全,则可有左房大,右室大和肺充血。超声心动图检查主动脉在舒张不能关闭成一条线,而成两条回声,两条回声间距离>1mm,有时在闭合线上可见有细震颤。主动脉瓣开放和关闭速率加快,二尖瓣前叶有舒张期细震颤。

二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存,单独的二尖瓣关闭不全常见而单位的二尖瓣狭窄很少见到。主动脉瓣关闭不全常单独存在,一般多为先天性。主动脉关闭不全病儿易并发感染性心内膜炎。

三、关节炎 特点为游走性及多发性,以膝、踝、腕、肘等大关节为主,小关节偶可同时受累。局部出现红、肿、热、痛,一般在数日或数周消失,不遗留畸形。轻者仅有关节痛,常伴有发热及血沉增快,近年来关节红肿剧痛已极少见。有典型关节炎者,心脏多不受累,而关节痛者常发生发脏炎,因此,关节痛在诊断上有重要意义。

四、舞蹈病 其特征为程度不一的、不规则的不自主运动。典型症状为全身或部分肌内呈不自主的运动,以四肢动作最多,不能持物,不能解结钮扣,甚至因口舌多动,不能进食,严重影响日常生活。因颜面肌肉抽搐时可引起奇异而容和语言障碍,还可出现皱眉、耸额、闭眼、耸肩及缩颈。以上动作大多为双侧,或仅限于一侧,在兴奋或注意力集中时加剧,入睡后消失。肌力和感染常无障碍。好发年龄多在6岁以后,以8~12岁为多见,青春期后则大为减少。女孩多于男孩。舞蹈病大多在链球菌感染后2~6个月出现,一般病程为1~3个月,有时可再发,偶有延续年余者。舞蹈病是风湿热的主要表现之一,可单独存在,无心脏炎或慢性风湿性瓣膜病,或与其他风湿热症状同时并存,但同时见于关节炎患儿。约有25%的舞蹈病患儿最后可发生心脏炎。舞蹈病单独存在时,一般不发热,血沉正常或稍快,抗链球菌溶血素O大多数在正常范围内。其他有关辅助化检查亦可无明显异常。

五、皮肤病变

1.皮下小结 是风湿热的一种症状,一般表现为豌豆大小的圆形小结,可隆起于皮肤,与皮肤无粘连,能自由活动,多无压痛。个别大的直径可达1~2cm,数目不等,自数个至数十个,常见于肘、腕、膝、踝等关节伸侧腱鞘附着处,亦好发于头皮或脊椎旁侧。有时呈对称性分布。小结存在数日至数月不等,时消时现,一般经2~4周自然消失。皮下小结节常与心脏炎并存,常在起病后数周出现,为风湿活动的显著标志。近年来已少见,其发生率约1%~4%。皮下小结并非风湿热特有的症状,可见于类风湿性关节炎。

2.环形红斑 皮肤渗出性病变可引起荨麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑以及环形红斑等,其中以环形红斑的诊断意义最大,对风湿热有特征性。环形红斑的发生率约为10%。一般在风湿热复发时出现,常伴有心脏炎。多见于躯干部及四会屈侧,呈环形或半环形,边缘稍隆起,呈淡蔷薇色,无痛感及痒感,环内皮肤颜色正常。此种红斑常于磨擦后表现明显,1天之内可时隐地现,不遗留脱屑及色素沉着。环形红斑可间歇出现,有时与风湿活动不平衡。

六、肺炎与胸膜炎 比较少见。多系非特异性渗出性改变,大都同时有严重心脏炎。

【诊断】

1.诊断标准 针对近年国外风湿热流行特点,美国心脏病学会于1992年对Jones标准又进行了修订。新的修订标准主要针对初发风湿热的诊断,见表1。

该标准还作了如下补充,有下列三种情况,又无其他病因可寻者,可不必严格执行该诊断标准。即:①以舞蹈病为惟一临床表现者;②隐匿发病或缓慢发生的心脏炎;③有风湿热史或现患风湿性心脏病,当再感染A组链球菌时,有风湿热复发的高度危险者。

1992年最新修订的Jones标准比过去的修订标准又前进了一步,特别适用于初发风湿热和一些特殊情况的风湿热患者,但对近年流行的不典型初发性风湿热和复发性病例,尚存在较高的漏诊和误诊率,据统计可高达38%~70%。

应该强调的是在应用上述标准时,必须结合临床情况,尤其是病人的具体病情进行综合分析,并对有可疑的疾病作出鉴别诊断后才可作出风湿热的诊断。

2.“可能风湿热”的判断方案 上述1992年最新修订的Jones标准对近年来某些不典型、轻症和较难确定诊断的复发性风湿热病例,尚没有提出进一步的诊断指标。过去,一些国外学者曾建议制定一个“可能风湿热”的诊断标准,但尚未见具体的阐明。根据作者多年的临床工作经验,采用下列“可能风湿热”的判断方案,在减少漏诊方面收到较好的效果。要点如下:

“可能风湿热”标准:主要针对不典型、轻症和复发性病例。凡具有以下表现之一并能排除其他疾病(尤其亚急性感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结核病等)可作出“可能风湿热”的诊断。

(1)风湿性心瓣膜病有下列情况之一者:①无其他原因短期内出现进行性心功能减退或顽固性心力衰竭,或对洋地黄治疗的耐受性差。②进行性心悸、气促加重,伴发热、关节痛或鼻出血。③新近出现心动过速、心律失常、第一心音减弱,或肯定的杂音改变,或有新杂音出现,或进行性心脏增大;以上情况伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现。④新出现心悸、气促,伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变;或伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现。⑤新近出现心脏症状,抗风湿治疗后改善。

(2)上呼吸道链球菌感染后,有下列情况之一者:①多发性、游走性关节炎伴心悸、气促进行性加重。②多发性、游走性关节痛伴发热、心悸、气促,有急性期反应物,经青霉素治疗2周无效。③心脏症状进行性加重伴有急性期反应物出现和有意义的免疫指标;或伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变。

应该强调的是在应用上述标准时,必须结合临床情况,尤其是病人的具体病情进行综合分析,并对有可疑的疾病作出鉴别诊断后才作出风湿热的诊断。

3.风湿热活动性的判断 风湿热活动性的判定,对指导治疗、判断预后有很重要的意义。但迄今为止,风湿热活动性的判断仍是一个困难的问题。特别是对一些特殊的临床病型如迁延型、亚临床型患者进行活动性判断时情况更是如此。采用传统的指标血沉和C反应蛋白,远不能满足实际需要。因为血沉常在心力衰竭时,或在激素治疗后迅速下降至正常,而C反应蛋白仅在疾病早期呈一过性的阳性,这说明它们对判断风湿活动性价值有限。作者建议从下面几个方面来综合分析判断疾病的活动情况:①回顾近期有无上呼吸道链球菌感染;②详询病史及细致检查以发现轻症的关节炎或关节痛;③系统地监测体温以发现有无发热(尤其是低热);④检查有无心脏炎的存在,注意是否原有心音、心率、心律和心脏杂音性质有无发生肯定的变化或出现新的病理性杂音。如收缩期杂音在Ⅱ级以上或新出现的舒张期杂音意义较大。⑤注意短期内心功能有无出现进行性的减退或不明原因的心力衰竭;⑥实验室指标如血沉、C反应蛋白阴性时应进行其他化验室检查。如糖蛋白电泳(或粘蛋白),各种非特异性和特异性免疫试验,如条件许可,最好能测定抗心肌抗体、ASP和PCA试验。抗心肌抗体在急性期或慢性期风湿活动性增高时可呈阳性。ASP-IgM增高示病情活动,PCA试验对风湿热活动期,细胞免疫反应的存在有较高的特异性意义。⑦通过上述各步骤,如风湿活动存在很大的疑点时,可进行抗风湿治疗2周;如病情改善,提示有风湿活动的存在。

检查

小儿风湿热应该做哪些检查?

1.反映近期内链球菌感染及相关免疫的试验

(1)抗链球菌溶血素“O”(antistreptolysin O,ASO)测定:一般认为ASO滴度>500U才有价值,但也有人认为成人>250U、5岁以上儿童>333U,应考虑其滴度增高。目前认为一次试验结果对诊断意义不大,若多次试验(最好每2周1次)结果逐渐增高,则对风湿热和风湿活动诊断价值较大。如抗体长期恒定在高单位,多为非活动期;若由高单位逐渐下降,则为疾病缓解期。发病早期用过抗生素或激素者,ASO可不增高。此外,患某些肝炎、肾炎、肾病综合征及多发性骨髓炎时,ASO也可非特异性增高。

(2)抗链球菌胞壁多糖抗体(ASP)测定:根据链球菌胞壁多糖与人心瓣膜糖蛋白有共同抗原性的特性,应用ELISA法测定ASt-IgM、IgG,风湿性心瓣膜炎的阳性率高达80%以上;相反,非风湿性心瓣膜病、链球菌感染后状态、急性肾炎、病毒性心肌炎等阳性率仅约10%~13%。本试验在反映风湿热活动方面优于血沉降,在反映链球菌感染后的免疫反应优于ASO,有较高的敏感性和特异性。

(3)抗链球菌激酶(antistreptokinase,ASK)测定:风湿热时ASK滴度增高,常>800U。

(4)抗透明质酸酶(antihyaluronidase,AHT)测定:风湿热时,常>128U。

(5)抗链球菌脱氧核糖核酸酶B(ADNase B)测定:风湿热时,儿童常>250U,成人>160U。

(6)抗链球菌二磷酸吡啶核苷酸酶(ASDA)测定:超过1∶275U提示风湿热或风湿活动。

一般认为能同时检查以上链球菌抗体试验中的2项,每2周1次,若试验中的一种其两个稀释管或两个以上稀释管的抗体滴度增高,是风湿热或风湿活动的有力佐证。

2.反映血中白、球蛋白改变的试验

(1)血沉:增高,与血中白蛋白降低、γ-及α2-球蛋白升高有关。当风湿热合并心衰或应用水杨酸类、激素时可不增快。

(2)C-反应蛋白(CRP):阳性,表明血清中有能沉淀肺炎链球菌膜上C多糖体的球蛋白存在。本试验虽无特异性,但其水平与风湿活动程度成正比。

3.反映结缔组织胶原纤维破坏的试验

(1)血清黏蛋白试验:血清黏蛋白>40mg/L(4mg/dl)为阳性。

(2)血清二苯胺反应 >0.25光密度单位。

(3)血清糖蛋白增多:a1>20%,a2>38%。此外,血清蛋白己糖增高(正常值l210±21mg/L);氨基己糖增高(正常值为830±41mg/L)。

4.血清循环免疫复合物试验

(1)补体试验:血清补体C3增高,免疫球蛋白IgA、IgG也可增高。

(2)外周血淋巴细胞促凝血活性检查:基于风湿热有细胞免疫参与,应用链球菌胞膜或胞壁多糖抗原为特异性抗原,刺激患者外周血淋巴细胞,发现其凝血活性增高,阳性率达80%以上(正常人、单纯链球菌感染、病毒性心肌炎、冠心病者,阳性率仅为4%~14%),可作为风湿热或风湿活动的证据。

(3)抗心肌抗体测定:其原理是链球菌胞膜与哺乳动物心肌具有共同抗原性,可吸附风湿热患者血清中特异性抗心肌抗体,其阳性率可高达70%,尤其对判断有无心脏受累有较大意义。

5.其他 风湿性心肌炎时血清磷酸肌酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK-MB)、谷草转氨酶(GOT)可增高,其增高程度与心肌炎严重程度相平行。

6.心电图检查 风湿性心脏炎患者典型变化为房室传导阻滞(P-R间期延长较多见)、房性及室性期前收缩,亦可有ST-T改变,心房纤颤和心包炎也偶可发生。过去认为P-R间期延长常见,甚至可高达70%~80%,近年仅见于1/3左右病例。

7.超声心动图检查 20世纪90年代以来,应用二维超声心动图和多普勒超声心动图检查风湿热和风湿性心脏炎的研究有较大的进展。不但对临床症状明显的心脏炎,心瓣膜超声改变有较高的阳性率,Vasan R.S等还发现2例急性风湿热,虽无心脏炎临床症状(有多关节炎和舞蹈症),也有二尖瓣超声的改变,二尖瓣前叶出现小结节,经治疗后追踪复查,此结节样改变消失,故作者认为此等变化应属急性风湿热的一种超声心脏炎表现。目前认为最具有诊断意义的超声改变为:①瓣膜增厚:可呈弥漫性瓣叶增厚或局灶性结节样增厚。前者出现率可高达40%,后者可高达22%~27%,均以二尖瓣多见,其次为主动脉瓣。局灶性结节大小约为3~5mm,位于瓣膜小叶的体部和(或)叶尖,此等结节性增厚是最特征的形态学改变,多认为与风湿性赘生物形成有关,其形态和活动度与感染性心内膜炎的赘生物不同。②二尖瓣脱垂:其发生率各家报道差异甚大,可高达51%~100%,低至5%~16%,此种差异被认为与检查者的技术熟练程度和警惕性有关。瓣膜脱垂以二尖瓣前叶多见(占51%~82%),单纯二尖瓣后叶(占7%)和主动脉瓣(15%)脱垂则较少见。③瓣膜反流:是最常见的瓣膜改变,二尖瓣反流远较主动脉瓣和三尖瓣反流常见,对操作熟练者来说能准确区别生理和病理范围的反流,如结合彩色多普勒超声准确性更高,据统计二尖瓣反流发生率高达84%~94%,其中重度反流在复发性风湿热可达25%。④心包积液:多属小量积液,发生于初发风湿热占7%,复发性风湿热占29%。值得注意的是:尽管风湿热时,可有上述多种超声心动图的表现,但在无心脏炎临床证据时,不可轻易单凭超声心动图的某些阳性改变而作出风湿热或风湿性心脏炎的诊断,以免与其他病因如原发性二尖瓣脱垂、各种非风湿性心瓣膜病、心肌病、心包炎所致的超声变化混淆。

8.X线胸部检查 临床上只有严重的心脏炎心脏较明显增大时才能在体检时查出。大多数风湿性心脏炎的心脏增大是轻度的,如不做X线胸片检查难以发现。有时还须通过治疗后心影的缩小来证实原有心脏炎的心脏增大曾经存在。

可显示P-R间期延长或窦性心动过速,ST-T改变表示可能有心肌炎,常规导联(除AVR外)呈马背向下ST所抬高提示可能有心包炎。

鉴别

小儿风湿热容易与哪些疾病混淆?

【鉴别诊断】

要与其他病因的关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、心肌炎等疾病鉴别。

1.其他病因的关节炎

(1)类风湿关节炎:为多发性对称性指掌等小关节炎。其特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀,后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少,但超声心动图检查可以早期发现心包病变和瓣膜损害。X线显示关节面破坏,关节间隙变窄,邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性。

(2)脓毒血症引起的迁延性关节炎:常有原发感染的症候,血液及骨髓细菌培养多呈阳性,且关节内渗出液有化脓趋势,并可找到病原菌。

(3)结核菌感染过敏性关节炎(Poncet病):体内非关节部位有确切的结核感染灶,经常有反复发作的关节炎表现,但一般情况良好,X线显示无骨质破坏。水杨酸类药物治疗症状可缓解但反复发作,经抗结核治疗后症状消退。

(4)结核性关节炎:多为单个关节受累,好发于经常活动受摩擦或负重的关节,如髋、胸椎、腰椎或膝关节,关节疼痛但无红肿,心脏无病变,常有其他部位的结核病灶。X线显示骨质破坏。可出现结节性红斑。抗风湿治疗无效,抗结核治疗有效。

(5)白血病、淋巴瘤和肉芽肿:据报道白血病可有10%病例出现发热和急性多发性关节炎症状,且关节炎表现可先于周围血象的变化,因而导致误诊。应注意血象和骨髓象的变化。其他淋巴瘤和良性肉芽肿也有类似的报告。

(6)莱姆病(Lyme病):此病是由蜱传播的一种流行病。通常在蜱叮咬后3~21天出现症状。临床表现为发热,慢性游走性皮肤红斑,反复发作性不对称性关节炎。多发生于大关节,可有心脏损害,多影响传导系统,心电图示不同程度的房室传导阻滞。亦可出现神经症状,如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经麻痹等。实验室检查循环免疫复合物阳性,血沉增快。血清特异性抗体测定可资鉴别。

2.亚急性感染性心内膜炎 多见于原有心瓣膜病变者。有进行性贫血,脾脏肿大,瘀点瘀斑,杵状指,可有脑、肾或肺等不同部位的栓塞症状,反复血培养阳性。超声心动图可在瓣膜上发现赘生物。

3.病毒性心肌炎 发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染,主要累及部位在心肌,偶可累及心包,极少侵犯心内膜。发热时间较短,可有关节痛,但无关节炎。心尖区第一心音减低及二级收缩期杂音。心律失常多见。无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少或正常,血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性。心肌活检可分离出病毒。

4.链球菌感染后状态(链球菌感染综合征) 在急性链球菌感染的同时或感染后2~3周出现低热,乏力,关节酸痛,血沉增快,ASO阳性。心电图可有一过性过早搏动或轻度ST-T改变,但无心脏扩大或明显杂音。经抗生素治疗控制感染后,症状迅速消失,不再复发。

5.系统性红斑狼疮 本病有发热、关节痛、心脏炎、肾脏病变等,类似风湿热,但有对称性面部蝶形红斑,白细胞计数减少,ASO阴性,血中抗核抗体、抗双链DNA抗体,有时有抗Sm抗体阳性,有助于排除本病。

并发症

小儿风湿热可以并发哪些疾病?

可见心力衰竭、风湿性心瓣膜病等并发症。

1.心力衰竭 急性风湿热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心脏炎所致,尤其在年龄较小的患者,病情凶险。

2.风湿性心瓣膜病 75%~80%的风湿热并发风湿性心脏瓣膜病。风湿性心脏炎的心内膜炎主要累及心脏瓣膜,发炎的瓣膜充血、肿胀及增厚,表面出现小的赘生物,形成瓣口关闭不全,在瓣叶闭合处纤维蛋白沉着可使瓣叶发生粘连;瓣叶的改变加上腱索和乳头肌的粘连和缩短,使心瓣膜变形,产生瓣口的狭窄和关闭不全,形成风湿性心瓣膜病。

预防

小儿风湿热应该如何预防?

【预防】

风湿热的预防可分为初次发作和复发的预防两种。A组溶血性链球菌初次感染后,风湿热的发病率约1‰,而早期发现链球菌比较困难,故预防风湿热初次发作不易办到,只有对确诊为链球菌感染的患者进行早期青霉素治疗。风湿热患者在发生链球菌感染后易致复发,风湿热第一次发作后头3年内的复发率大约为75%,每次复发加重心脏损害,故防止链球菌感染对预防风湿热复发十分重要。预防的方法如下述。

1.初次发作的预防 上呼吸道A组β溶血性链球菌感染如猩红热、扁桃体炎、咽炎是风湿热的诱因,故预防初次风湿热发作必须予以重视,并给予适当的治疗。由于A组病毒所致的临床表现也可由其他细菌引起,有必要在没有经过治疗之前作好咽培养。此时,几乎全部可得A组链球菌生长阳性结果。如第一次咽培养阴性,而临床上仍怀疑为链球菌感染时,应再做第二次咽培养。

为了达到预防初次风湿热发作的目的,治疗链球菌感染应在确定链球菌感染之后立即开始:①肌注苄星青霉素G,体重25kg者则用120万单位,肌注1次。②或肌注青霉素40万单位,每日2次,共注10天。③如对青霉素过敏,可用红霉素30mg/kg/d,每日不超过1g,共用10天。磺胺类药仅对预防复发有效,不用于治疗链球菌感染。

2.复发的预防 患风湿热者,如果发生上呼吸道链球菌感染,则风湿热复发的危险性很大,不管有无明显的症状,均可引起复发,即使积极治疗有症状的感染,预防还可能失败。因此,预防风湿热复发能否成功,取决胜于持续的预防措施,而不是单靠对急性链球菌咽炎急性发作时的治疗。故对有过风湿热,患过舞蹈症,风湿性心脏炎者均应给予长时间的持续性预防措施。

预防措施如下:①肌注苄星青霉素G120万单位,每4周骨注1次。②或口服青霉素V,每日2次,每次25万单位,但口服不易坚持,须病儿很好的合作,可用于复发性低的病儿。③对青霉素过敏者可口服磺胺嘧啶或红霉素。磺胺嘧啶1.0g,每日1次,如体重<25kg,每次0.5g,每日1次。红霉素0.25克,每日2次。

以肌注苄星青霉素G效果较好,据上海第一医学院儿科对风湿热患者的追踪观察复发率高6倍。青霉素的预防效果优于磺胺。好延长到成人期。在应用青霉素或其它抗链球菌药物预防风湿热复发过程中,有时仍可发生链球菌感染,临床仅表现为发热和咽痛,咽拭子培养大都阴性,此时应随即加用青霉素或其它抗链球菌药物治疗。

治疗

小儿风湿热治疗前的注意事项

【治疗】

(一)一般治疗 风湿热活动期必须卧床休息。若明显心脏受损表现,在病情好转后,控制活动量直到症状消失,血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者,在症状消失,血沉正常后仍需卧床休息3~4周。恢复期亦应适当控制活动量3~6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。

(二)抗风湿治疗 常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脑炎的患者不必使用糖皮质激素,水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。

1.水杨酸制剂 是治疗急性风湿热的最常用药物,对风湿热的退热,消除关节炎症和血沉的恢复正常均有较好的效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用,但并不去除其病理改变,因而对防止心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。水杨酸制剂以乙酰水杨酸(阿司匹林)和水杨酸钠较为常用,尤以阿司匹林效果最好。阿司匹林起始剂量为:儿童每日80~100mg/kg;成人每日4~6g;分4~6次口服。水杨酸钠每日6~8g,分4次服用。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量,直到取得满意的临床疗效,或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛、或换气过度。症状控制后剂量减半,维持6~12周。水杨酸制剂常有胃部刺激症状如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用氢氧化铝,不宜服用碳酸氢钠,因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收,增加肾脏的排泄,并可促发或加重充血性心力衰竭。

如患者不能耐受水杨酸制剂,可用:氯灭酸(抗风湿灵)0.2~0.4g,每日3次;或贝诺酯(benorilate)每日1.5~4.5g,分次服用,贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚(扑热息痛)的脂化物,对胃刺激较轻,吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。

2.糖皮质激素 大型临床研究表明,糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别,且有停药后“反跳”现象和较多的副作用,故一般认为,急性风湿热患者出现心脏受累表现时,宜先用水杨酸制剂;如效果不佳(热度不退,心功能无改善),则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大,可用:泼尼松,成人每天60~80mg,儿童每天2mg/kg,分3~4次口服。直至炎症控制,血沉恢复正常。以后逐渐减量,以每天5~10mg为维持量;总疗程需2~3个月。病情严重者,可用氢化考的松每天300~500mg;或地塞米松每天.25~0.3mg/kg,静脉滴注。

糖皮质激素停药后应注意低热,关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用水杨酸制剂,或滴注促肾上腺皮质激素12.5~25mg,每天一次,连续三天,可减少“反跳”现象。

(三)抗生素治疗 风湿热一旦确诊,即使咽拭子培养阴性应给予一个疗程的青霉素治疗,以清除溶血性链球菌,溶血性链球菌感染持续存在或再感染,均可使风湿热进行性恶化,因此根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。一般应用普鲁卡因青霉素40~80万单位,每天一次,肌肉注射,共10~14天;或苯唑西林钠(苯唑青霉素钠)120万单位,肌肉注射一次。对青霉素过敏者,可予口服红霉素,每天4次,每次0.5g,共10天。

(四)中医药治疗 急性风湿热多属热痹,宜用祛风清热化湿治法;慢性风湿热则多属寒痹,宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗,可能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。

(五)舞蹈症的治疗 抗风湿药物对舞蹈症无效。舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中,避免刺激。病情严重者可使用镇静剂如鲁米那、地西泮(安定)等,亦可用睡眠疗法。舞蹈症是一种自限性疾病,通常无明显的神经系统后遗症,耐心细致的护理,适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。

(六)心力衰竭的治疗 严重心脏炎、心脏扩大者易发生心力衰竭,除用肾上腺皮质激素治疗以外,应加用狄高辛或静注西地兰及速效利尿剂如速尿等。

(七)慢性心瓣膜病的治疗 除临床上仍表现活动性需给抗风显药物外,对无风湿活动临床表现者,则治疗时主要考虑以下几个方面。

1.控制活动量 由于瓣膜器质病变引起心脏肥厚扩大及一般心脏代偿功能减退,对这些病儿应注意控制活动量,避免剧烈运动。

2.洋地黄长期治疗 有慢性充血性心力衰竭者长期口服洋地黄,要随时调整剂量,保持有效维持量。

3.扁桃体摘除 如有慢性扁桃体炎,于风湿热控制后可摘除扁桃体,但在术前2~3天及术后1~2周注射青霉素,以防止发生感染性心内膜炎。在拔牙前后也应如此治疗。

4.手术问题 在心瓣膜严重损害时,可作瓣膜成形术或置换术,从而恢复瓣膜的正常功能,可使危重病儿的临床症状显著好转。但由于儿童期存在不断生长发育问题,可形成置换瓣膜相对狭窄现象,以及转换瓣膜的耐久性、术后抗凝治疗、预防感染等等问题,必须严重掌握适应证。一般认为其适应证如下:

(1)替换二尖瓣的适应症:①心功能Ⅲ至Ⅳ级;②血栓栓塞发生2次以上;③左房大,有心房纤颤、房壁钙化者;④进展性肺动脉高压,病情逐渐恶化者。

(2)替换主动脉瓣适应征:①主动脉瓣病变引致明显冠状动脉供血不足、晕厥或心力衰竭者;②如患儿各项客观检查指标为阳性,并有心肌缺血症状,虽心功能尚好(小于Ⅲ级)亦应作手术。

【预后】

急性风湿热的预后好坏取决于风湿热的表现类型,复发次数多少,病程演变快慢及长短,与脏器受累多少有关。一般说来,复发次数越多,预后越差;发生高热,并发肺炎、胸膜炎、肾炎或中枢神经系统损害者,预后不良。急性风湿热的初发中有50%~75%(平均65%)心脏受累,年龄越小心脏受累的机会越多,越易发生复发;心脏受累者预后比心脏未受累者明显较差;全心炎比心脏炎预后差,尤其发生心力衰竭或肺水肿者预后更差。在初次急性风湿热中有35%左右未明显累及心脏,但以后的20年中仍有44%左右发生二尖瓣狭窄,形成风湿性心脏病。首次急性风湿热经过治疗后15年内未有风湿复发者,以后的发生率甚低,预后较好。但遗留风湿性心脏瓣膜病者机体处在致敏状态,风湿活动比较容易,尤其年龄越小的患者越容易风湿复发,复发的次数越多,病情发展越快。

急性风湿热的整个过程中有75%~80%并发风湿性心脏瓣膜病。年龄越小(尤其25岁以下)越易风湿活动。风湿活动多为亚临床型,常无明显风湿热特征表现,可能惟一的临床表现为心脏进行性扩大及反复心力衰竭。风湿活动机会多少和是否反复上呼吸道感染(咽炎)、体力过度、营养不良、未及时用药防治有关。

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