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小儿病毒性心肌炎疾病

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疾病介绍

病毒性心肌炎是病毒引起的心肌局灶性或弥漫性间质炎症和纤维变性、溶解或坏死。其临床表现具有多样性、多变性和易变性。

病因

小儿病毒性心肌炎是由什么原因引起的?

(一)发病原因很多病毒都可以引起人心肌炎,其中肠道病毒是最常见的病毒,尤其是柯萨奇病毒B1~6型(CVB1~6型)多见,最近研究资料表明,腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

(二)发病机制病毒感染是心肌炎的重要原因,其中以柯萨奇B1~B5型最常见;其次有柯萨奇A4、A16型;埃可病毒9、11、22病毒感染,是否发病和病情轻重都与所染病毒致病力和患儿的易感性有关。发病机制目前研究主要集中两个方面:

1.免疫机制 美国和日本一些学者研究证实、病毒性心肌炎细胞免疫起主导作用,病毒的局部作用次之。受亲心脏性柯萨奇B病毒感染后,脾脏受刺激可产生自家反应性、溶细胞性T淋巴细胞,此种细胞对作为抗原的心肌细胞有自体免疫作用,对已受感染和未受感染的心肌细胞都有溶解作用,引起广泛病变、细胞坏死严重,还可产生病毒特异性溶细胞性T淋巴细胞。病毒感染后,心肌细胞表面有被病毒改变的心肌抗原,由于T淋巴细胞能识别这种抗原、使受染心肌细胞溶解,引起炎症。以上二种T细胞都是胸腺依赖性T细胞,切除胸腺后,病毒再感染不会发生以上反应。研究还表明同样亲心脏病毒感染,不同个体产生病变程度不同,有的甚至不发生病变,可能与受染者遗传和体质有关。此外还有的学者证明除T细胞外,还有自然杀伤细胞也参与了心肌细胞的溶解。 1987年首都儿科研究所生化免疫实验室,在体外培养的小鼠心肌细胞感染柯萨奇病毒,发现病毒和T细胞损伤心肌的机制不同,病毒感染细胞后,在其中复制后释出,导致细胞自溶和感染扩散;而T细胞是杀伤心肌细胞,破坏病毒复制的场所,最后导致病毒感染的终止。本病在临床出现心脏症状时,多数受染心肌已分离不到病毒,故学者们认为心肌炎时,心肌损伤主要是T细胞介导的自体免疫机制,病毒感染是作为免疫反应的启动者。

2.自由基的研究 氧自由基是指具有奇数电子的原子和原子团。氧是生物体内最重要的电子受体,在氧化代谢过程中,可产生多种自由基,其性质极为活跃,对组织具有很大破坏性,最常见有3种,是超氧阴离子(O2-)、过氧化氢(H2O2)、氢氧自由基(-OH)。正常心肌含有许多酶,可将其随时清除,主要是超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化酶、过氧化物酶等,氧自由基通过对细胞脂质、蛋白质、糖及核酸代谢的影响,使细胞膜失去完整性,结果通透性增加,亚细胞器及核中蛋白质、酶和核酸等破坏,细胞功能受损,细胞破坏,死亡。

症状

  据报道40%~80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹泻等先驱病毒感染史。病毒性心肌炎的临床表现常取决于病变的范围和严重程度。症状轻重相差悬殊。轻型可无自觉症状,或表现为乏力、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、面色苍白。体征:心动过速(或过缓)、第1心音低钝,时有舒张期奔马律和第3,4心音,心尖区轻度收缩期杂音及各种心律失常(以期前收缩多见)。重型起病较急,可表现为心力衰竭和(或)心源性休克,严重心律失常,也可发生猝死。重型可有以下类型(可重叠出现):

  1.急性泵衰竭引起的心力衰竭型 此型多突然发生充血性心力衰竭和(或)心源性休克,继而可发展为肝、胰腺、肾和脑等多脏器功能衰竭。本型在急期超声心动检查有时可见室间隔为主的心室肥厚,随心功能改善心室肥厚亦平行减轻。心功能和心肌肥厚恢复到正常时间为数周或数年。急性期的心室肥厚可能为心肌细胞肿胀和间质水肿所致,肥厚持续时间长者,推测与细胞浸润等因素有关。

  2.阿-斯综合征发作型 本型突然起病,极为迅速,临床表现为突然晕厥,重者意识完全丧失,面色苍白,常伴有抽搐及大小便失禁。听诊心动过缓(完全房室传导阻滞)或心动过速(室性心动过速),以前者多见。心电图可明确心律失常的类型。本型多有呼吸道感染或肠道感染等前驱症状,至出现心脏症状的时间较短(平均1.5天)。急性期(经临时起搏或终止室速发作)后,多可恢复正常。如治疗正确及时,预后较好。

  3.心动过速型 本型可表现房性心动过速及室性心动过速。前者前驱症状至心脏症状出现的时间稍长(平均10天,即心房心肌炎型),多为一过性,预后一般良好。亦可发生心房扑动、心房颤动或移行为慢性房性心动过速。室性心动过速(尤其是血流动力学障碍)多属病情危重。亦可发生猝死。但多为一过性,急性期过后心动过速消失,预后较后。遗留室性期前收缩者应密切观察。

  4.新生儿心肌炎型 新生儿病毒性心肌炎的病初可先有腹泻、食少等前驱症状或突然起病。临床表现多为非特异症状且累及多个脏器或类似重症败血症的表现。据Cherry统计45例,喂奶困难占84%,心脏症状81%,呼吸急促75%,发绀72%,发热70%,咽炎64%,肝脾大53%、双峰型经过35%,中枢神经系统症状27%,出血或黄疸13%,腹泻8%。据Rozkovec报道,新生儿柯萨奇病毒性心肌炎超声心动图表现可呈类似扩张型心肌病,或呈心室壁瘤样改变。新生儿心肌炎的病情进展迅猛,病死率高,预后差,易有流行倾向。自Javett(1956)首次报道了柯萨奇B病毒引起新生儿心肌炎的流行(南非某医院婴儿室内,在1个月左右时间内有10例新生儿发病),10例中5例死亡,3例做了尸检,心肌以炎症及坏死为主。伴有多脏器损害。以后在罗得西亚、荷兰及美国等先后有多次暴发流行。近年我国也有新生儿病毒性心肌炎暴发流行的报道,东北地区某医院婴儿室(1993)发生新生儿柯萨奇病毒感染发病38例,合并心肌炎14例(占36.8%),其中8例除心肌损伤外伴多脏器受累(肝损害4例,弥散性血管内凝血4例,脑膜炎2例)并有类似重症败血症的临床表现,死亡8例。病原证实为柯萨奇B3及B5病毒。 我国9省市心肌炎协作组于1978年提出的临床和病毒学依据,已在临床广泛应用。其诊断标准为:

  1.病原学诊断

  (1)自患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜分离到病毒,或特异性荧光抗体检查阳性。

  (2)自患儿粪便、咽拭子或血液分离出病毒,且在病的恢复期血清中同型病毒中和抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 2.临床诊断依据 (1)主要指标: ①急慢性心功能不全或心脑综合征。 ②有奔马律和心包炎表现。 ③心脏扩大。 ④心电图示明显心律失常(指除偶发及频发期前收缩以外的异位节律,窦性停搏,二度以上的房室、窦房、完全左或右和双、三束支传导阻滞),或明显的ST-T波改变(除标准Ⅲ导联外的ST-T改变连续3天以上),或运动试验阳性。

  (2)次要指标: ①发病同时或1~3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史。 ②有明显乏力、苍白、多汗、心悸气促、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状,或至少两种,婴儿可有拒食、发绀、四肢凉、双眼凝视等,新生儿可结合母亲流行病学史作出诊断。 ③心前区可闻及第1心音明显低钝或安静时心动过速。 ④心电图有轻度异常(指除上述的明显心律失常以外的心电图异常)。 ⑤病程早期可有血清肌酸磷酸激酶(CPK),谷草转氨酶(AST)或乳酸脱氢酶(LDH)增高,病程中多有抗心肌抗体增高。

  3.确诊条件

  (1)具有主要指标2项,或主要指标1项及次要指标2项者(都要有心电图指标)。

  (2)同时具备病原学第1~2项之一者,诊断为病毒性心肌炎。在发生心肌炎同时、身体其他系统如有明显的病毒感染,而无病毒应进行病毒学检查,再结合病史,临床上可考虑心肌炎亦系病毒引起。

  (3)凡不全具备以上条件,但临床怀疑为心肌炎,可作为“疑似心肌炎”进行长期随诊。如有系统的动态变化,亦可考虑为心肌炎或在随诊中除外。

  (4)在考虑上述条件时,应先除外下列疾病:风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结核性心包炎。先天性心脏病、胶原性疾病和代谢性疾病的心肌损伤、原发性心肌病、先天性房室传导阻滞、克山病、高原心脏病、神经功能或电解质紊乱、皮肤黏膜淋巴结综合征、良性期前收缩以及药物引起的心电图改变等。

  4.临床分期 主要根据病情变化分期,病程长短仅作参考。

  (1)急性期:症状明显而多变,病程多在6个月内。

  (2)恢复期:临床症状和心电图改变等逐渐好转,但尚未痊愈,病程一般在6个月以上。

  (3)迁延期:临床症状反复出现,心电图和X线改变迁延不愈,实验室检查有病情活动表现者,病程多在1年以上。

  (4)慢性期:进行性心脏增大或反复心力衰竭,病程在1年以上。 1994年全国小儿心血管会议又对原诊断依据进行了修订,在病原学诊断依据部分,增加了从患儿心肌或血液用PCR方法测得肠道病毒特异核酸蛋白;在主要指标方面增加核素检查阳性等条件。有人提出急性心肌炎计分诊断法:见表7。 评分:肯定诊断30分,可能诊断20分,少于20分不能诊断。

  5.心内膜心肌活体组织检查应用的评价 心内膜心肌活体组织检查从80年代以来在国外已开展,为心肌炎诊断提供了依据。国外主张以此作为惟一的诊断依据,活检的病理改变是诊断的很好根据。1984年一些国家的心脏病理学者在达拉斯就心肌炎的诊断提出了达拉斯标准(Dallas Criteria),得到许多学者的承认。 (1)病理改变诊断:

  ①活动性心肌炎(有或无纤维性变):要求炎症细胞浸润和附近细胞损害包括明确的细胞坏死、含空泡、细胞外形不整、细胞崩解并附有胞外淋巴细胞,未受累细胞多属正常。

  ②临床性心肌炎(非诊断性的需活检复查):炎性浸润稀疏,光镜未见细胞损伤。如以原活检标本再行切片检查。发现活动性心肌炎改变,可免复查活检。

  ③无心肌炎迹象。

  (2)治疗后复查活检结果:分3类:

  ①进行(持续)性心肌炎:病变程度与原检结果相同或恶化。

  ②消散性心肌炎:炎性浸润较前减轻,并有明显修复改变。

  ③已消散心肌炎:无炎性浸润或细胞坏死遗留。

  (3)临床表现结合活检:1983年Fenoglio根据病前多数有病毒感染史的34例心肌炎,以临床表现结合活检,也将心肌炎分为3类:

  ①急性心肌炎:临床表现为急性起病,心力衰竭,心脏情况逐渐恶化,多数于6个月内死亡,少数好转或痊愈。尸检及活检示心脏增大,心肌广泛分布的坏死灶,心肌细胞坏死,间质炎性渗出和水肿。

  ②急进性心肌炎:临床表现为急性发作的心力衰竭,心脏情况逐渐恶化,好转又恶化,心力衰竭反复发作,多在6个月~3年内死亡。尸检心肌病变广泛,散在分布心肌细胞坏死灶,并伴有修复过程和局部纤维化,少数有心内膜增厚及血管周围纤维化。

  ③慢性心肌炎:临床病史较长,病情较缓,检查有心功能不全,心力衰竭常多次反复,活检见散在较少的局限性病灶,病灶处有心肌损伤和间质纤维渗出及炎性细胞浸润,纤维性变较明显。导管法心内膜心肌活检死亡率0.04% ~0.07%,活检可提供70%~80%确切病理学依据。 1985~1994年12月,解放军总医院儿科和武警总医院小儿心血管研究中心先后共进行了心内膜心肌活检103例,无一例死亡,成功率为96.9%,可提供病理学诊断依据占99.1%。

  6.病毒性心肌炎在诊断中须注意的问题

  (1)对某些心电图的认识:

  ①临床可以看到交界性期前收缩或非阵发性心动过速,一般都应加作立位体表心电图,如果立体心电图正常说明是神经调节不平衡引起,但如立体心电图仍不正常应怀疑器质性改变,须结合酶学检查和临床表现进一步明确诊断。

  ②T波改变的鉴别,在常规体表心电图上,T波的易变性甚大,可以是形态、极性改变或是振幅异常,也可三者均有,故在小儿或青年多导联T波改变可能是病理性的,也可能属非病理性,因此须进行必要的鉴别。 A.两点半综合征(half-past-two syndrome):“两点半综合征”时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,故小儿易误诊为心肌炎。其心电图特点是当额面QRS电轴 90°,T电轴为-30°时,T-QRS电轴类似钟表两点半,正常人T-QRS电轴夹角<45°,但少数人可增大至120°,结果:Ⅰ导联QRS波振幅之代数和等于0;Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS主波向上,而T波均向下;运动或口服钾盐可促使倒置T波转为直立。 B.Da Costa′s综合征:由于忧虑、惊恐等均可使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,心神经官能症者发生率尤高,故又称战士心,当静息时T波恢复正常。 C.直立性T波改变:T波的极性和形态随体位变化而改变。直立时TI波倒置较深,或平卧时TI浅倒置而直立或深吸气时加深,多见于心血管神经官能症或瘦长体型者。肥胖,妊娠、腹水等横膈抬高时,V5~V6 T波也可低平,甚至倒置,普萘洛尔可以纠正。 D.过度换气后T波改变:正常人过度换气后可见心前区导联T波振幅降低或倒置,多发生在过度换气后20s左右,故在过度换气和平静时各描记一次心电图,如过度换气后T波恢复正常,可考虑为持续性“幼稚型”T波,反之,平静呼吸时T波恢复正常,说明T波异常是过度换气引起。

  ③室性期前收缩的认识:室性期前收缩占小儿各类期前收缩的67.2%。往往是把QRS、ST-T波畸形不明显、起源于右心室及无明显症状的室性期前收缩称“良性期前收缩”或“功能性期前收缩”,但根据我们对45例“良性期前收缩”患儿进行心内膜心肌活检除2例组织病理正常外,无论光学显微镜和电子显微镜检查均证明有不同程度的心内膜和心肌的器质性改变,同时其中4例进行心内膜、心肌组织聚合酶链式反应(PCR),通过DNA特异片段扩增证实柯萨奇病毒,说明心肌损伤与病毒感染的关系,因此认为对“良性期前收缩”应进行认真观察和进一步检查。

  (2)酶学改变:病毒心肌炎时,心肌细胞受损,使细胞膜破坏,细胞内酶即可释出进入血液。当排除影响酶学改变的因素酶学检查对心肌炎的诊断、损伤的程度、估计疗效均有很大帮助。

  ①CK、CK-MB:当心肌受损时3~6h即可上升,2~5天达高峰,2周恢复正常。CK-MB较CK总活力上升快,但消退也快,故对早期诊断价值大。

  ②LDH及其同工酶LDH1、LDH2:当心肌受损时24~48h开始升高,3~6天达高峰,8~14天恢复正常,心肌炎时LDH1、LDH2均升高,LDH1/LDH2>1,如果LDH升高,LDH1不增高,LDH1/LDH2<1,可除外心肌损伤。小儿患上呼吸道感染及肌内注射药物后CK可以增高。标本溶血或由于药物、休克、心力衰竭、心律失常,均可影响酶的活性。

  ③谷草转氨酶(AST):一般发病6~8h开始上升,第2周达高峰,多在4周恢复正常,其敏感性和特异性不如CPK、LDH及其同工酶。三种心肌酶敏感性以CK-MB最好,特异性以LDH1最好,CPK及同工酶出现早,消退快;LDH则相反;AST出现早,消退也晚。病程超过2个月测定意义不大。

检查

小儿病毒性心肌炎应该做哪些检查?

1.心肌酶学改变 心肌受损时,血清中有10余种酶的活性可以增高,目前主要用于诊断病毒性心肌炎,肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH1、2。

(1)肌酸激酶及其同工酶:肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织中。因此在多种情况下,心肌炎、肌营养不良、皮肌炎、中枢神经系统疾病(脑外伤、Reye综合征、脑膜炎)、新生儿窒息、心肌梗死等均可使CK升高。心肌受损时,一般在起病3~6h即可出现升高,2~5天达高峰,多数病例在2周内恢复正常。现已知CK有4种同工酶,即CK-MB(骨骼肌型)、CK-MB心肌型、CK-BB(脑型)和线粒体同工酶ASTm。同工酶(CK-MB)主要来源于心肌,对早期诊断心肌炎价值较大。正常人血清中CK-MB约在5%以下(即MB占总CK活性的5%以下),一般认为血清CK-MB活性≥6%是心肌损伤的指标。

(2)乳酸脱氢酶及其同工酶LDHl、LDH2:乳酸脱氢酶(LDH)是一种广泛分布的酶,在心肌、骨骼肌、肝、肾和血液中均含有,因此在多种疾病情况下均可升高,但特异性差。在心肌受损时,多在发病24~48h开始上升,3~6天达高峰,8~14天逐步恢复,长者达2个月左右才恢复。由于LDH同工酶具有器官组织特异性,因LDHl主要存于心肌中,病毒性心肌炎时LDH1、LDH2增高。尤以LDHl增高为主,致使LDHl>LDH2。血清心肌酶活性的评价:小儿不同年龄阶段,血清心肌酶活性正常值有所不同,如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羟丁脱氢酶)。小儿正常值可较成人高。参见表2,3(日本小儿正常标准值研究班编,1997)。 总CK活性值随年龄而有所不同:新生儿呈高值,6~7个月达最高点,1岁以后逐渐减低,至15岁接近成人水平。项岳香等对健康儿童分不同年龄组,用免疫抑制法测定CK-MB活力,测定结果表明:不同年龄组儿童(n=1284)和健康成年人(n=411,年龄17~65岁)比较有显著性差异,儿童不同年龄组CK-MB活力均明显高于成年组;不同年龄组之间均有差异,随年龄增长和成年人差异逐渐减少;男女性别间比较无差异。 CK-MB的质量分析(CK-MB质量,单位ng/ml)较活力分析(单位为U/ml)更精确。有资料显示CK-MB质量小儿正常参考值不受年龄因素的影响,>4.0ng/ml(免疫化学发光法)为阳性。

2.心肌肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白,由3种亚单位(cTnT、cTnI和cTnC)组成。cTnT是与原肌球蛋白(tropomyosin)结合的亚单位,cTnI是肌原纤维(myofibril)ATP酶的抑制性亚单位,cTnC是钙离子结合亚单位。当心肌细胞受损时,cTnT(或cTnI)易透过细胞膜释放入血,使血中cTnT明显升高。正常人血清中cTnT含量很少。用不同方法测得的正常参考值上限也有差异。常用的检测方法有放射免疫法(RIA)、酶免疫测定法、酶免疫化学发光法(CLIA)等。 cTn是评价心肌损伤具有高度特异性、高度敏感性的非酶类蛋白血清标志物。以出现早,持续时间长为特点。 Kühl等(1997)对临床拟诊心肌炎80例,测定血清cTnT,结果表明诊断的敏感性53%,特异性94%,临床拟诊心肌炎病人,若cTnT升高,高度提示心肌炎(表4)。 心肌损伤时血清生化标记物对临床的评价可见表5。

1.心电图改变 急性期心电图多有异常改变,常见为ST-T改变,期前收缩及房室传导阻滞等。

(1)ST段及T波改变,可见ST段偏移,T波平坦、双向或倒置。

(2)各种快速性心律失常。在各类期前收缩中以室性期前收缩最常见,多属频发,可呈二、三联律或成对,可为多源性;亦可见房性及室性心动过速、心房扑动和颤动等。

(3)传导阻滞:可为窦房阻滞、房室传导阻滞、左或右束支阻滞、双束支阻滞甚至三束支阻滞,其中以三度房室传导阻滞最重要。 (4)尚可见QRS波群低电压(新生儿除外),QT间期延长及异常Q波(假性心肌梗死)等。

2.X线表现 心脏大小正常或不同程度地增大。有心力衰竭时心脏明显增大和肺静脉淤血。透视下可见心脏搏动减弱。

3.心肌炎放射性核素心肌显像 放射性核素心肌显像可显示心肌炎特征改变:炎症或坏死灶显像。

(1)炎症显像:67Ga心肌显像:67Ga静注后90%与体内的转铁蛋白、铁蛋白及乳铁蛋白(lactoferrin)等结合。白细胞含有丰富的乳铁蛋白,67Ga具有被心肌炎症细胞(T淋巴细胞及巨噬细胞等)摄取的性能,以及67Ga以离子或转铁蛋白结合形式易集聚到炎症部位(血管通透性增强)而显影。67Ga心肌显像对心肌炎有较高的诊断价值。静脉注射67Ga-枸橼酸,注射后分别在24h、72h进行显像(γ照相机)。根据心肌显像行定性试验,再根据心、肺放射性分布的比值(H/L)做半定量诊断。H/L浓度之比>1.2为阳性。H/L 1.2~1.3为轻度,1.3~1.4为中度,>1.4为重度。

(2)坏死灶显像:99mTc-PYP心肌坏死灶显像:心肌坏死时,心肌细胞内迅速有钙离子进入,形成羟基磷灰石结晶。99mTc-PYP (焦磷酸盐)是骨显像剂,静脉注射后2~3h被吸附在心肌羟基磷灰石结晶上,从而使心肌坏死灶显影(正常心肌组织不显影)。其浓集程度与下列因素有关:①血流量;②坏死发生时间;③坏死组织数量(断层显像>1g易检出)。心肌炎时可呈心肌坏死灶显像,但欠灵敏。 111ln-抗肌球蛋白抗体心肌坏死灶显像:心肌细胞坏死时,肌球蛋白轻链释放血循环中,而重链仍残留心肌细胞内。111In标记的单克隆抗肌球蛋白抗体可与重链特异性结合使心肌坏死灶显像。结合量多少与坏死灶大小及程度成正比,与局部心肌血流量成反比。静脉注射111In-抗肌球蛋白抗体后24h进行平面SPECT显像。活动性心肌炎可见心肌内有弥散性111In-抗肌球蛋白抗体摄取。Kühl等(1997)报道拟诊心肌炎患者65例,经心内膜心肌活检免疫组织学检查证明心肌炎48例,无心肌炎17例;同时,采用抗肌球蛋白闪烁(antimyosin scintigraphy,AMS),表明AMS检测对免疫组织学诊断心肌炎的特异性较高为86%,敏感性为66%。

(3)心肌灌注显像:目前以99mTc-MIBI(甲氧基异丁基异腈)最为常用。 99mTc-MIBI静脉注射后能被正常心肌细胞摄取使心肌显影。心肌聚集放射性药物的量与该区冠状动脉血流灌注量呈正相关。心肌炎时,由于炎性细胞浸润,间质纤维组织增生,退行性变等,致使心肌缺血,正常心肌细胞减少,故放射性核素心肌显像里正常与减淡相间的放射性分布(呈花斑样改变),可做出心肌炎倾向性诊断,但特异性差。

4.心内膜心肌活检

(1)病理组织学诊断:Dallas病理组织学诊断标准拟定心肌炎形态学的定义为心肌炎性细胞浸润,并伴邻近心肌细胞坏死和(或)退行性病变。可分成以下几种。

①活动性心肌炎:活动性心肌炎(active myocarditis)必须具备炎性细胞浸润,同时,还必须有邻近心肌细胞不同程度损害和坏死。

②临界心肌炎:临界心肌炎(borderline myocarditis)具有炎性细胞浸润,但无心肌细胞损害或坏死。需要心内膜心肌活检复查确认。

③无心肌炎:无心肌炎(no myocarditis)组织学正常。 Hahn等综合31个中心拟诊心肌炎2233例经心内膜心肌活检(按Dallas病理组织学诊断标准)证实活动性心肌炎者214例(占9.6%),临界心肌炎12例(占0.5%),而无心肌炎迹象者2007例(占89.9%)。

(2)免疫组织学诊断:近年,免疫组织化学检查法已成功应用于心肌炎症过程的诊断。免疫组织学特征:各种标记的激活免疫细胞及主要组织相容性复合体抗原和黏附分子表达增强。采用特异单克隆抗体(如抗-CD2、抗-CD3、抗-CD4、和抗-CD8抗体等)直接结合人淋巴细胞细胞表面抗原对心肌组织浸润炎症细胞做定量分析。特异性单克隆抗体结合淋巴细胞数>2.0/高倍视野(×400)。即相当于特异性单克隆抗体结合淋巴细胞数>7.0/mm2为阳性。主要组织相容性复合体(MHC),人的MHC则称为HLA(人类白细胞抗原,human leukocyte antigen,HLA)基因或HLA基因复合体,HLA基因主要包括HLA-I类和HLA-Ⅱ类基因。细胞黏附分子(cell adhesion molecules,CAM),根据结构特点可分黏合素家族,选择素家族、免疫球蛋白超家族等。采用抗MHC或CAM单克隆抗体结合心肌MHC或CAM抗原。分析MHC及CAM的表达,可显示免疫激活的组织标记物。病毒性心肌炎时有MHC及CAM表达质与量的异常(表6)。 有一组资料(Schultheiss and Kühl)临床诊断疑似心肌炎(359例)进行心内膜心肌活检的组织学及免疫组织学分析。

鉴别

小儿病毒性心肌炎容易与哪些疾病混淆?

病毒性心肌炎主要应与以下疾病鉴别:

1.风湿性心肌炎 多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童,有前驱感染史,除心肌损害外,病变常累及心包和心内膜,临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结,体检心脏增大,窦性心动过速,心前区可听到收缩期反流性杂音,偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高,咽拭子培养A族链球菌生长,血沉增快,心电图可出现一度房室传导阻滞。

2.β受体功能亢进症 多见于6~14岁学龄女童,疾病的发作和加重常与情绪变化(如生气)和精神紧张(如考试前)有关,症状多样性,但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强,心电图有T波低平倒置和S-T改变,普萘洛尔试验阳性,多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。

3.先天性房室传导阻滞 多为三度阻滞,患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发作,但多数患儿耐受性好,一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示三度房室传导阻滞,QRS波窄,房室传导阻滞无动态变化。

4.自身免疫性疾病 多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌心肌酶谱增高,心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童,可有发热,皮疹,血白细胞、红细胞和血小板减低,血中可查找到狼疮细胞,抗核抗体阳性。

5.皮肤黏膜淋巴结综合征 多见于2~4岁幼儿,发热,眼球结膜充血,口腔黏膜弥散性充血,口唇皲裂,杨梅舌,浅表淋巴结肿大,四肢末端硬性水肿,超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是,重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时,可出现冠状动脉梗死心肌缺血,此时心电图可出现异常Q波,此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。

并发症

小儿病毒性心肌炎可以并发哪些疾病?

各种心律失常,以期前收缩多见,心动过缓(房室传导阻滞),心动过速(室性心动过速、房性心动过速)亦可有心房颤动、心房扑动,并发心力衰竭 、心源性休克、多脏器功能衰竭、阿-斯综合征。新生儿心肌炎常并发黄疸,多脏器功能损害,DIC,出现心-脑-肝综合征等。

预防

小儿病毒性心肌炎应该如何预防?

平日应加强锻炼,增强体质,对各种病毒感染进行预防注射,并减少受冷、发热等不良因素。在治疗过程中要预防反复感冒。新生儿期的预防须防止孕妇病毒感染,并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。

治疗

小儿病毒性心肌炎治疗前的注意事项

(一)治疗

1.卧床休息 在急性期至少卧床休息至热退后3~4周,减少心脏负担及耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者,更应绝对卧床休息,病情好转,心影缩小再开始逐渐活动。

2.镇静及镇痛处理 病人烦躁不安、心前区痛、肤痛及肌痛,应及时处理,可用解痛镇静药,如苯巴比妥、阿司匹林,必要时可注射吗啡。

3.控制心力衰竭 并发心力衰竭必须及时控制,由于心肌炎对洋地黄制剂极为敏感,易出现中毒现象,故多选用速效及速排的制剂,如毛花苷C(西地兰)或地高辛,剂量应使用有效量的1/2~1/3即可,在急性心力衰竭控制后即可停药,对慢性心功能不全者多主张长期使用偏小的维持量,直至症状及体征明显改善为止。利尿药的使用要注意补钾,防止诱发严重心律失常。

4.肾上腺皮质激素 经一般治疗后心力衰竭或末梢循环衰竭未能控制及有严重心律失常者,可试用肾上腺皮质激素,静脉滴注氢化可的松每天5~10mg/kg或地塞米松0.3~0.6mg/kg,好转后改口服泼尼松(强的松)剂量开始每天1~2mg/kg,1~2周后减量。但在感染早期(起病18天内)一般不宜应用,因激素有抑制机体对病毒的免疫力。有些学者提出使用激素治疗的指征是:

(1)心肌炎发生心源性休克时,可短期使用。

(2)心肌炎时新出现的Ⅲ°房室传导阻滞,短期应用。

(3)心肌炎严重,其他治疗无效,可在严密保护下试用,情况好转后,出院在家继用,并注意防治感染。

5.免疫抑制药的使用 在欧洲、美国和日本从20世纪80年代以来使用泼尼松(强的松)加或不加硫唑嘌呤azafhioprine治疗病毒性心肌炎,多用于有心力衰竭而用一般治疗效果不理想的重病人,治疗前后用心内膜心肌活检随诊,治愈率只有3.17%,好转加痊愈占42.9%,死亡及恶化占38.1%,可见对重症合并心衰的心肌炎,用免疫抑制药治疗只能争取1/2的机会。少数病例长期使用这种药物往往继发危及生命的周身感染。

6.维生素C的应用 维生素C有促进心肌病变的恢复、改善心功能、缓解症状和纠正心源性休克的作用。剂量为100~200mg/(kg・次)加5%葡萄糖20ml静脉缓注,1次/d,急性期疗程4周。

7.改善心肌代谢药物 三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C(先作皮试),及泛癸利酮(辅酶Q10)等均可应用,1次/d,肌注,亦可静脉缓滴极化液。

8.心肝宝(冬虫夏草头孢菌丝) 可直接作用于心脏改善心肌缺血缺氧的状态,降低心肌耗氧量,增强心肌耐缺氧能力且具有活化T和B细胞、激活单核吞噬细胞系统及抑制抗体形成作用,剂量:5岁以上4粒/次,3次/d;5岁以下3粒/次,3次/d,(每粒相当于心肝宝0.25g),根据目前国内学者研究多作为综合治疗中的一种方法,单独使用效果似不够理想。 9.心源性休克治疗 急性重症心肌炎可出现心源性休克,必须进行抢救。

(1)输液:为了恢复有效循环量,应静脉输液,但不可过多过快,防止加重心脏负担,全天总入量1000~1200ml/m2(每天30~50ml/kg),其中先给低分子右旋糖酐10ml/kg可在1~2h输完,改善微循环,预防血栓,而后将余液匀速在22~23h内输入,有酸中毒者可加5%碳酸氢钠。

(2)维生素C:每天100~200mg/kg,开始即刻静推、如注射后血压上升不稳定,半小时后再重复1次,血压可渐正常,全天可用3~5次。

(3)升压药: ①间羟胺(阿拉明):为β受体兴奋剂,可增强心肌的应激性,收缩力及周围循环阻力,由于本药有效作用时间短(20~60min),故需将药10~20mg加入10%葡萄糖100ml缓慢静点,以维持血液有效浓度。 ②多巴胺:为β受体兴奋剂,可增加心肌收缩力,对肾及内脏血管扩张作用。对心率无影响。用法:10mg加入10%葡萄糖100ml,以每分钟1~10μg/kg速度缓缓静滴。根据病儿血压调整速度及浓度。

(4)吸氧、纠正心律失常:必要时可用肾上腺皮质激素,地塞米松每天0.2~0.4mg/kg静点,休克好转后逐渐减量至停用。 10.对症治疗 烦躁不安时可用镇静药,有感染时可给抗生素。

(二)预后多数病人预后良好,经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病,因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。个别病例因严重心律失常猝死。有的呈迁延过程,遗留不同程度左室功能障碍,其中有的仅有超声心动图或心电图改变,并无临床症状,然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈,导致死亡。曾报道经组织学确诊的急性重症心肌炎35例患儿的病程及预后,患者年龄中位数3.3岁(1~15.1岁),均有急性心力衰竭及(或)严重心律失常,于发病1~47天(中位数7天)入院。治疗上除抗心力衰竭,抗休克和抗心律失常外,均加用甲基强地松龙和静脉输入免疫球蛋白。35例中6例入院时有严重急性心力衰竭,2例抢救无效,于入院72h内死亡。另4例加用心肺机支持循环,1例于6天后心力衰竭控制,2例行心脏移植成功,余1例第7天停用心肺机,终因心力衰竭并发真菌败血症死亡。这组重症病例,4例死亡,其中3例均发生在住院初期;心脏移植3例,其中1例病程1.9年,因排斥反应,术后3天死亡。总病死率(4/35)11.4%。未做心脏移植存活者共29例,经随访1.2l~31.6个月(中位数19个月),仅2例遗留左室功能障碍。其中1例病程6年,无症状,未服心脏药物,仅左室射血分数及缩短分数分别为50%及22%,运动试验提示运动耐力轻度下降;另1例病程刚3.8个月,心功能在恢复中。所有存活者均无心血管系统症状,无运动受限,也未服用抗心律失常药。作者分析死亡及心脏移植的高危因素,单因素分析认为发病年龄较大、左室射血分数低、需用机械通气或心肺机支持、发生过心脏骤停及室性心动过速为危险因素。多因素分析提示室性心动过速是惟一的危险因素。病毒性心肌炎仅少数可遗留左室功能障碍或过渡到扩张型心肌病,扩张型心肌病终末期做心脏移植的108个心脏中,发现至少有一个明显的炎症细胞浸润灶。扩张型心肌病患者的心肌中可检测到病毒核酸。上述临床研究提示部分扩张型心肌病是病毒性心肌炎的后果。预后好坏主要取决于心肌病变的严重程度,并与以下因素有关:

1.感染病毒的型别 柯萨奇病毒B组3型所致的心肌炎较重,而A组9型较轻。

2.病人年龄 新生儿发病死亡率最高。

3.病情复发者 预后差。

4.左室射血分数明显下降者 预后差。

5.并发室性心动过速者 预后不良。

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