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胃泌素瘤疾病

疾病别名:
促胃液素瘤,胰腺非β细胞瘤,卓-艾氏综合征
就诊科室:
[肿瘤科综合] [肿瘤科]
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相关症状:

疾病介绍

胃泌素瘤即卓-艾综合征,是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征。胃泌素瘤的病因不明,可能来源于胰腺的α1细胞。由于胃泌素瘤多见于胰腺组织,少见于胰腺外其他组织,且肿瘤较小,故有时肿瘤的准确定位较为困难,但近年来随着B超、CT或MRI诊断技术的提高,为肿瘤的定位创造了良好的条件。如肿瘤无远处转移,肿瘤切除后可达到治愈。

病因

胃泌素瘤是由什么原因引起的?

(一)发病原因

胃泌素瘤的病因不明,可能来源于胰腺的α1细胞。

(二)发病机制

1.胃泌素 胃泌素瘤和胃窦黏膜中具有生物活性的胃泌素主要为17肽胃泌素(G17),而胃泌素瘤病人血中的胃泌素则具有含34个氨基酸的较大构型(G34),健康人和一般消化性溃疡病人血循环中的胃泌素亦为此种类型。胃泌素瘤病人和正常人血清中存在着含硫(胃泌素Ⅱ)和无硫(胃泌素Ⅰ)两种构型,本病患者血清中含硫胃泌素(占59%)比普通十二指肠溃疡和胃溃疡病人及正常人(占37%)高。有证据表明,利用多肽区域特异性胃泌素抗体检测发现,转移性胃泌素瘤病人血清中G17胃泌素氨基末端与羧基末端免疫活性之比较正常人及非转移性胃泌素瘤患者高。除了G17和G34,胃泌素瘤病人血清和胃泌素瘤中还有其他分子量较小和较大的胃泌素,包括胃泌素组分1,是一种比G34稍大的构型,另外2种是分子较小的片段,即G17氨基末端的1~13片段和羧基末端14肽酰胺(微胃泌素),前者无生物活性,而后者具有G17一样的免疫原性和生物活性。胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可发现高浓度的未经剪接的前胃泌素和其他的胃泌素前体。此外,胃泌素瘤病人血浆和胃泌素瘤组织中还可存在大量的甘氨酸延伸型无生物活性的胃泌素和前胃泌素,它们组成某些胃泌素瘤病人主要组织和血液循环中免疫原性胃泌素。

胃泌素瘤病人胃壁细胞总数显著增加,估计至少是正常人的3.6倍,为普通十二指肠溃疡病人的2.3倍。高胃泌素血症对壁细胞营养作用促使壁细胞总数增加,进而增强了胃分泌盐酸的能力。胃泌素瘤病人胃壁嗜铬细胞增生和嗜铬细胞构成的小的多中心非侵袭性胃类癌,可能代表了血循环高水平胃泌素对这类细胞的直接营养效应。

2.胃泌素瘤的定位 胃泌素瘤病人胃泌素瘤最常见的部位在胰腺。与早期认识不同,胰腺胃泌素瘤最常见于胰头而非胰尾。胃泌素瘤也可见于脾门、胃或肝脏。在某些罕见病例,胃泌素瘤可位于胰腺周围和肠系膜淋巴结。胃泌素瘤通常较小,但变异很大,直径大小在0.1~20cm之间,至少有一半病例胃泌素瘤是多发的。

最近的研究表明2/3的胃泌素瘤病人有胰腺外胃泌素瘤。胰外胃泌素瘤最常见于十二指肠壁。越来越多证据表明胃泌素瘤好发于十二指肠,至少和位于胰腺一样常见。十二指肠壁胃泌素瘤通常位于十二指肠的第1段或第2段,主要位于黏膜下,内镜检查或手术探查时易于遗漏。大约50%的十二指肠胃泌素瘤是单发的,直径可达15mm或小至1mm。若胃泌素瘤只见于淋巴结组织,则难以确定该处肿瘤是原发还是转移来的。然而,有证据表明,那些孤立的淋巴结胃泌素瘤和手术未发现的隐性胃泌素瘤,常为十二指肠壁胃泌素瘤的转移灶。

胃泌素瘤可在手术时直接发现,但大多数难以定位或根本无法定位。根据研究资料,大约90%的胃泌素瘤位于称为胃泌素三角的解剖学三角,即上端位于胆囊和胆总管的连接处,下端位于十二指肠第2和第3部连接处,中间为胰腺颈和体的连接处。胃泌素瘤偶可位于卵巢,亦可导致胃泌素瘤。

3.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤 许多研究估计20%~60%的胃泌素瘤病人有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤(mutiple endocrine neoplasia typeⅠ,MEN-Ⅰ),包括甲状旁腺、胰岛和垂体腺体增生或肿瘤形成,多发性Ⅰ型内分泌肿瘤为高外显率的常染色体基因异常,该基因位于11号染色体。可能所有多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人都累及3个器官(甲状旁腺、胰岛和垂体),但并非总有激素过多的临床表现。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的病人中90%~100%存在甲状旁腺功能亢进,通常由甲状旁腺增生所致。几乎所有的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人都存在垂体腺瘤,通常为催乳素细胞瘤,但只有30%病人产生症状。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人垂体肿瘤通常是孤立的。大约50%~80%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人临床表现为胰岛细胞肿瘤,而且这些胰岛细胞肿瘤几乎总是多发性或多灶性,可位于胰腺或其他部位。多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胰腺肿瘤常包含分泌高血糖素、胰多肽、胰岛素或生长抑素的细胞。随着年龄增长,有甲状旁腺功能亢进的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤病人通常发展为胃泌素瘤。

4.多发性Ⅰ型内分泌肿瘤中的胃泌素瘤 超过60%的多发性Ⅰ型内分泌肿瘤患者有胃泌素瘤或血清胃泌素浓度的升高,其甲旁亢的临床证据常在胃泌素瘤临床表现出现后才证实,合并多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤常具有胰腺外、多发和多中心的组织学特点。近半数伴多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的胃泌素瘤为恶性,这与散发性胃泌素瘤相同。几乎全部多发性Ⅰ型内分泌肿瘤都合并胰腺多发性肿瘤,且多数不是胃泌素瘤,少数多发性Ⅰ型内分泌肿瘤相关性胃泌素瘤患者报告有胃体部进展性嗜铬细胞类癌,而散发性胃泌素瘤患者则罕见报道。嗜铬细胞类癌是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤的肿瘤表现还是高胃泌素对嗜铬细胞增生的营养作用,目前尚未明确。

症状

胃泌素瘤有哪些表现及如何诊断?

临床表现

胃泌素瘤病人最常见的临床表现是消化性溃疡,见于90%~95%的胃泌素瘤病人,其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似,但症状呈持续性和进行性,对治疗的反应较差。胃泌素瘤病人上消化道溃疡的分布与普通消化性溃疡相近,大约75%的胃泌素瘤病人溃疡位于十二指肠第1段,胃溃疡较少见。约有1/2~2/3的胃泌素瘤是恶性的,胃泌素瘤恶性程度最可靠指标是他们的生物学行为,即肿瘤是否有转移,而组织学改变与生物学活性则无明显联系。恶性胃泌素瘤通常为无痛性,生长缓慢。但是,有一小部分胃泌素瘤病人的肿瘤生长迅速且较早发生广泛性转移,可转移到局部淋巴结、肝、脾、骨、纵隔、腹膜表面和皮肤。十二指肠胃泌素瘤通常转移到局部淋巴结,较少转移到肝脏。前瞻性研究表明,淋巴结转移与肝脏转移的胃泌素瘤病人的临床过程存在差异。手术发现仅有局部淋巴结转移而肝脏无转移的病人很少因肿瘤侵袭导致死亡,其存活期常达到或超过25年无肿瘤进展倾向。事实上,淋巴结转移的胃泌素瘤病人和手术未发现肿瘤的病人临床过程相似。相反,有肝转移的病人预期寿命明显缩短,平均约为8年,常因肿瘤渐进性生长而导致肝功能衰竭。

有转移的胃泌素瘤病人血清HCG以及α、β亚单位水平常增加。20%的恶性胃泌素瘤病人血清α-HCG水平增加,有广泛转移的胃泌素瘤病人α-HCG水平显著增加,而良性胃泌素瘤病人血清α-HCG水平无增高。

胃泌素瘤病人溃疡常单发但也可多发。与普通消化性溃疡相比,胃泌素瘤溃疡可位于十二指肠的第2、3或第4部,甚至见于空肠。一组回顾性调查显示,14%的溃疡位于十二指肠第1部远端,11%位于空肠。胃泌素瘤病人溃疡常中等大或较小(直径小于10mm),但少数溃疡较大,直径超过20mm。手术后易于发生吻合口近端或远端溃疡,且常伴发严重并发症如出血和(或)穿孔。胃泌素瘤病人可发生反流性食管炎、食管溃疡和食管狭窄。由胃泌素瘤病人引起的消化性反流疾病较多见且严重。

1/3以上的胃泌素瘤病人出现腹泻,且可先于消化性溃疡症状8年之久。大约有7%的胃泌素瘤病人发生腹泻而无溃疡病。腹泻主要是由于上消化道中大量的盐酸引起。通过抽吸胃中胃液可减少或消除腹泻。循环中的胃泌素可能直接影响小肠黏膜的分泌和吸收,尤其是血管中过高的胃泌素可增加肠道分泌K 及减少空肠对水、钠的吸收,这些都可导致腹泻。普通十二指肠溃疡病人血清胃泌素及胃酸分泌率皆正常,他们通常不发生腹泻。这也是该理论的支持依据。

少数胃泌素瘤病人出现脂肪泻。引起脂肪泻的机制与下列因素有关:

1.脂肪酶极易被上段小肠的大量盐酸酸化,发生不可逆变性而失活。脂肪酶灭活后不能将三酰甘油水解成甘油二酯、单酸甘油酯和脂肪酸,造成脂肪吸收障碍。

2.小肠内的低pH使得某些初级胆酸不能溶解,脂质微团形成减少,而后者是脂肪酸和单酸甘油酯吸收所必需的。

胃泌素瘤病人可能有维生素B12吸收不良,这与内因子无关,虽然胃分泌内因子的功能正常,但小肠内低pH却影响了内因子促进远端空肠吸收维生素B12的功能,当肠腔pH调整到7时,此功能则重新恢复。

诊断

胃泌素瘤尤其原发性胃泌素瘤的临床表现与普通溃疡难以区分,但有一些临床情况却可以高度提示胃泌素瘤的诊断:十二指肠第一段远端的溃疡;上消化道多发性溃疡;通常的溃疡治疗无效;溃疡手术后迅速复发;患者有消化性溃疡并腹泻或难以解释原因的腹泻;患者有典型的消化性溃疡家族史;患者有甲状旁腺或垂体肿瘤的病史或相关家族史;消化性溃疡患者合并泌尿系统结石;无服用非类固醇抗炎药病史的幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡;伴高胃酸分泌或高促胃泌素血症或两者具备。

检查

胃泌素瘤应该做哪些检查?

实验室检查

1.胃酸分泌测定 大多数(79%)胃泌素瘤患者基础胃酸分泌率>15mmol/h,并可高达150mmol/h。有人认为比较基础胃酸分泌量和最大刺激后胃酸分泌量对诊断胃泌素瘤有用,但普通溃疡患者甚至一些正常人有时也会有高泌酸率,而1/2~2/3的胃泌素瘤病人的基础泌酸量也低于最大泌酸量的60%,因此其价值仍可疑。目前不少医疗机构已不再使用这一技术,一些其他的诊断手段已基本取代了这项试验。

2.胃泌素测定 诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。在普通溃疡和正常人中,平均空腹血清胃泌素水平为50~60pg/ml(或更少),高限为100~150pg/ml,胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常>150pg/ml,平均水平接近1000pg/ml,有时可高至45万pg/ml。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者,空腹血清胃泌素浓度明显增高时(>1000pg/ml),胃泌素瘤的诊断即可成立。有报道胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平>1500pg/ml时应高度怀疑其是转移性胃泌素瘤。

若过去或现在有高胃泌素血症或泌尿系结石病史、不明原因的腹泻、多发性溃疡或发生在十二指肠远端或空肠溃疡的患者疑诊胃泌素瘤时,应检测其血清胃泌素水平;对同时合并有内分泌疾病家族史,尤其是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤综合征、手术后复发溃疡、经药物治疗溃疡症状不能改善的患者也应作此项检测。

应引起重视的是一些导致胃酸分泌减少的疾病也可引起血清胃泌素增加,如恶性贫血。恶性贫血患者与胃泌素瘤患者血清胃泌素相当,但恶性贫血患者胃内容物pH值即使在最大刺激下也不会小于6。在恶性贫血患者中灌注0.1mmol/L盐酸可降低其血清胃泌素水平至大致正常,这有助于与胃泌素瘤鉴别。

影像学检查

1.X线钡餐检查 放射影像异常对诊断胃泌素瘤有一定价值,胃皱襞常明显突起且胃内含有大量液体,但类似的大胃皱襞亦见于巨大肥厚性胃炎病人、胃淋巴瘤或其他浸润性疾病。胃泌素瘤其他的X线征象包括:整个十二指肠和部分空肠的黏膜皱襞变厚增宽,十二指肠扩张,小肠襻彼此分开,小肠腔内存在大量液体,造成钡剂不规则絮状沉淀。上消化道钡餐检查一般不能显示胰腺胃泌素瘤,但常可发现突出于十二指肠壁的肿瘤。

2.激发试验 几个胃泌素激发试验已经用于诊断胃泌素瘤,这些试验对血清胃泌素增高不明显的病人价值最大。如病人临床表现高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素浓度为临界值或轻度增加(150~1000pg/L),则刺激试验是确立或排除诊断所必需的。主要的刺激试验分别是:促胰液素激发试验;钙剂激发试验;标准餐刺激试验。每种试验均需多次测定血清胃泌素浓度。

(1)促胰液素激发试验:是判断胃泌素瘤病人最有价值的刺激试验。正常人或普通十二指肠溃疡病人,静脉注射促胰液素后血清胃泌素水平可轻度减少、不变或轻度增高。相反,胃泌素瘤病人,静脉注射促胰液素则常诱发血清胃泌素浓度极度增加。目前采用纯猪促胰液素2U/kg于30min内静脉注射,血清标本采用放射免疫分析法测量,胃泌素瘤病人静脉注射促胰液素后血清胃泌素浓度至少迅速(2~10min内)增加200pg/L,然后逐渐恢复到注射前水平。静脉注射促胰液素后,超过95%的胃泌素瘤出现阳性反应,本试验的假阳性罕见。

(2)钙剂激发试验:在钙剂激发试验中,注射钙剂前30min抽血测定血样中放射免疫标记的胃泌素,实验开始后每隔30min测定血样中放射免疫标记的胃泌素,共测9次。80%的胃泌素瘤病人在输注钙剂后表现胃泌素释放增多,且多数胃泌素瘤患者浓度增加显著(增加量>400pg/L),而正常人或普通溃疡者则只有少许增高,最高胃泌素浓度通常在注射初始就达到。钙剂激发试验的敏感度和特异性较促胰液素激发试验差。若胃泌素瘤病人对促胰液素激发试验无阳性反应,一般也不会对钙剂激发试验发生反应。

(3)标准餐刺激试验:标准餐包括1片面包、200ml牛奶、1个煮蛋、50g奶酪(包括20g脂肪,30g蛋白质,25g糖类),摄食前15min、0min以及摄食后每隔1min分别抽血测定胃泌素值直至摄食后90min。

胃泌素瘤病人血清胃泌素的特征包括空腹高胃泌素血症(超过150pg/L),静脉注射促胰液素后迅速而显著的血清胃泌素增高(增高超过200pg/L),钙剂输注后血清胃泌素的显著增加(增加超过400pg/L)。对空腹血清胃泌素水平解释中最常见的错误是一发现高胃泌素血症后就作出胃泌素瘤的诊断。应该注意胃酸缺乏或胃酸过少比胃泌素瘤更常引起高胃泌素血症。一旦存在空腹高胃泌素血症,应确定是胃酸高分泌还是胃酸缺乏或胃酸过少所致。上述检查应在开始任何激发试验(如促胰液素激发实验)之前完成。如果高胃泌素血症系由胃酸缺乏或胃酸过少引起,则没有必要作胃泌素瘤的进一步检查。现将3种疾病胃泌素激发试验列于表1。

3.肿瘤定位 在胃泌素瘤诊断确定后,必须对胃泌素瘤进行定位。然而确定胃泌素瘤的位置常很困难。甚至无法定位。大约有40%~45%的病人有确切的临床和实验室证据,但手术时却没能找到肿瘤。生长抑素受体闪烁扫描比其他的影像方法具有更高的灵敏度,通常是首选的办法,虽然CT对于原发肿瘤灵敏度较低,但因容易实施而被广泛应用,而且还可用于检测腹部转移灶。

如果有明显的肝脏转移灶,可行外科手术或经皮活检。骨转移灶仅发生在那些有肝转移灶的患者,通过生长抑素受体闪烁扫描法能得到准确检测。如果没有发现肿瘤或转移灶,但临床上仍高度可疑,超声内镜或双螺旋CT扫描都可采用。

如果这些方法还不能定位肿瘤,病人可进行血管造影术。近年研究认为,选择性动脉造影可探查到大约1/3有临床和生化证据的胃泌素瘤(约60%可被手术发现)。但动脉造影不能区分胰腺内肿瘤与其邻近的十二指肠壁内肿瘤。选择性腹腔和肝动脉血管造影是识别和判断胃泌素瘤肝内转移的最好的手段。CT扫描可显示约30%的胃泌素瘤。超声检查敏感性较低,阳性率只有15%。据报道,联合应用选择性动脉造影和CT能发现44%的胃泌素瘤病人的胃泌素瘤和80%的后来在手术中被定位的胃泌素瘤。但是,内脏动脉造影和CT都不能确诊直径小于1.5cm的肿瘤。MRI检查胃泌素瘤的阳性率也不高,其价值大约与腹部超声相当。MRI诊断肝内转移性胃泌素瘤的阳性率不及选择性动脉造影和CT,而且对直径小于1cm的肿瘤不能检出,大于3cm的肿瘤显示率也只有30%。最近研究认为,新型磁共振成像技术在胃泌素瘤定位中有较大的价值。上消化道内镜检查可发现位于近端十二指肠壁的胃泌素瘤。联合上述几种检查技术比用单一方法更为有效。

经门静脉采样检测门静脉及其属支的胃泌素浓度梯度已用于胃泌素瘤定位,但技术难度较大。有些学者认为此项检查的阳性率与CT近似,而另一些学者报道,当所有影像检查为阴性时,它可发现大约63%的病灶。最近,有报道利用选择性胃十二指肠、脾、肠系膜上动脉注射促胰液素定位胃泌素瘤,从而根据器官在注射后的动脉血管胃泌素分布不同而获胃泌素瘤定位。选择性促胰液素动脉注射试验可用于那些CT、超声和选择性动脉造影都不能发现的胃泌素瘤的定位。

鉴别

胃泌素瘤容易与哪些疾病混淆?

1.消化性溃疡 消化性溃疡以单个溃疡或胃、十二指肠均有一个溃疡(复合性溃疡)多见,胃或十二指肠多发性溃疡相对少见。如出现下列情况应高度怀疑胃泌素瘤: (1)十二指肠壶腹后溃疡。

(2)消化性溃疡经常规剂量的抗分泌药治疗和正规疗程治疗后仍无效。

(3)溃疡手术治疗后溃疡迅速复发。

(4)不能解释的腹泻。

(5)有甲状旁腺或垂体肿瘤个人史或家族史。

(6)显著的高胃酸分泌和高胃泌素血症。

2.胃癌 本病和胃泌素瘤相似之处是内科治疗效果差以及腹腔内转移,但胃癌很少合并十二指肠溃疡,也无高胃酸和高胃泌素分泌特征,胃镜活检病理组织学检查有鉴别诊断价值。

并发症

胃泌素瘤可以并发哪些疾病?

约1/4的病人有消化道出血,约1/5的病人发生溃疡病穿孔。20%~30%病人有腹泻,多为水样便,有时为脂肪泻。合并有其他内分泌肿瘤并不少见。

预防

胃泌素瘤应该如何预防?

胃病,是一种常见疾病,它包括各种胃炎,如浅表性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡病,以及胃部的良、恶性肿瘤。临床经验证明,胃病是可以预防的,这就是要在生活中注意十戒。

一戒长期精神紧张

长期精神紧张会通过大脑皮层影响植物神经系统,使胃粘膜血管收缩,胃功能紊乱,胃酸和胃蛋白酶分泌过多,导致胃炎和溃疡发生。临床所见长期紧张焦虑和精神抑郁者,胃溃疡和十二指肠溃疡的发病率明显增高。

二戒过度劳累

无论从事体力劳动还是脑力劳动,都不能过度劳累,否则就会引起消化器官供血不足,胃粘膜分泌失调,从而导致种种胃病发生。

三戒饮食饥饱不均

饥饱不均对胃有很大的伤害,饥饿时胃中空空,胃粘膜分泌的胃酸和胃蛋白酶很容易伤害胃壁,导致急、慢性胃炎或溃疡发生。暴饮暴食会使胃壁过度扩张,食物在胃中停留时间过长,这也容易造成急、慢性胃炎或溃疡,甚至发生急性胃扩张、胃穿孔。

四戒酗酒无度

酒精会使胃粘膜发生充血水肿、甚至糜烂出血而形成溃疡。长期饮酒还损害肝脏,会引起酒精性肝硬化,胰腺炎的发生也与酗酒有关,这些损害反过来又会加重对胃的伤害。

五戒嗜烟成癖

吸烟会引起胃粘膜血管收缩,使胃粘膜中的前列腺素合成减少,前列腺素是一种胃粘膜保护因子,它的减少会使胃粘膜受到伤害。吸烟又会刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,所以嗜烟成癖是引起各种胃病的重要诱因。

六戒浓茶咖啡

浓茶和咖啡都是中枢兴奋剂,能通过神经反射以及直接的影响,使胃粘膜发生充血、分泌功能失调、粘膜屏障破坏,促成发生溃疡病。另外,对胃刺激性强的食物要注意适量食用。

七戒进食狼吞虎咽

细嚼慢咽有利于食物的消化,进食时狼吞虎咽,食物未经充分咀嚼,势必增加胃的负担。研究还发现,细嚼慢咽时唾液分泌增多,在保护胃粘膜的作用,可避免不良刺激物对胃粘膜的损害。

八戒睡前进食

睡前进食不仅影响睡眠,而且会刺激胃酸分泌,容易诱发溃疡。

九戒不讲卫生

现已查明,幽门螺杆菌感染是导致胃炎、溃疡和胃癌发病的元凶,它可以通过餐具、牙具、接吻等相互传染。因此,讲究卫生,不用他人餐具、牙具,可以预防幽门螺杆菌感染,从而可以预防各种胃病。

十戒监用药物

不少药物久服都会损伤胃粘膜,导致糜烂性胃炎和出血性胃炎以及胃溃疡发生。其中,常用的能损伤胃粘膜的药物有三类:一类是解热镇痛药如阿司匹林、保泰松、消炎痛等;一类是激素类药如强的松、地塞米松;还有一类是抗菌药如红霉素等。注意应用这类药物时,要严格遵医嘱慎而用之,以避免对胃造成损伤。

治疗

胃泌素瘤治疗前的注意事项

(一)治疗

在有效的抑酸治疗出现前,胃泌素瘤主要的死因是消化性溃疡及其并发症。而全胃切除是惟一有效的解决方法。H2受体阻滞药和质子泵抑制药的问世使该症合并消化性溃疡的发病率和病死率都大大降低,从而有效地规避了全胃切除术。现在,胃泌素瘤对生命的最大威胁不是并发的溃疡而是恶性肿瘤的侵袭,资料显示超过50%未经手术切除的胃泌素瘤患者,都死于肿瘤的直接侵袭。胃泌素瘤患者的治疗目标是控制溃疡,防止并发症及控制肿瘤发展。

1.内科治疗 胃泌素瘤患者内科治疗的主要目的是减轻临床症状、抑制胃酸分泌和防止消化性溃疡,治疗的基础是抑制胃酸分泌药物的使用。所有胃泌素瘤患者都应周期性滴定胃酸浓度以决定制酸药的用量,应达到在下一次给药前将胃酸分泌降至低于10mmol/h水平。

有报道认为两个特殊亚组的胃泌素瘤患者(部分胃切除患者及胃泌素瘤合并中度或严重胃食管酸反流患者)需比其他胃泌素瘤患者更加积极地降低胃酸分泌,使其维持于<5mmo1/h的水平。胃泌素瘤患者行毕氏Ⅱ式手术后若胃酸分泌水平不能降至<5mmol/h,则可能发生吻合口溃疡。并发严重的胃食管反流病的胃泌素瘤患者,应使用奥美拉唑将其胃酸分泌降至1mmol/h以下以保护食管黏膜。

(1)质子泵抑制药:质子泵抑制药奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑,埃索美拉唑通过与壁细胞的H -K ATP酶不可逆结合而有效地抑制胃酸分泌,其效果可持续超过24h,很多患者可每天给药一次。

胃泌素瘤患者开始治疗时可用奥美拉唑60mg 1次/d,兰索拉唑45mg 1次/d,或雷贝拉唑60mg 1次/d。某些病人治疗初期就需较大剂量,但一旦胃酸分泌被控制,通常可将药物逐渐减量。例如,一个研究中包括37例使用大剂量奥美拉唑的胃泌素瘤患者,近2年的研究发现近50%的患者可将维持量减至20mg 1次/d。总之,合并MEN-I综合征、严重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中95%都可将药物安全减量。每位患者药物减量前都应测定胃酸分泌量2周,若症状复发或胃酸分泌量在下一次给药前>10mmol/h则必须恢复原剂量。

(2)H2受体拮抗药:H2受体拮抗药的问世,使胃泌素瘤病人的内科治疗成为可能。H2受体拮抗药可缓解症状,减少酸分泌和治愈溃疡。西咪替丁是第1个被证明有效的H2受体拮抗药,可治愈80%~85%的胃泌素瘤病人的溃疡,雷尼替丁和法莫替丁同样有效。治疗本病时,H2受体拮抗药的用量比普通十二指肠溃疡大得多。为使病人的胃酸分泌减少到满意水平(低于10mmol/h),每天H2受体拮抗药的平均用量为:西咪替丁 7.8g(1.2~13.2g)、雷尼替丁2.1g(0.6~3.6g)、法莫替丁0.24g(0.08~0.48g)。H2受体拮抗药对血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物学行为无影响。胃泌素瘤病人对H2受体拮抗药治疗开始敏感而后耐药者并不少见。经过长期治疗观察,发现50%的病人对H2受体拮抗药治疗失败,且经H2受体拮抗药治疗后,其症状控制与否与溃疡治愈或复发无明显相关。因此,有学者建议H2受体拮抗药或其他制酸剂的使用剂量应使服用下一次制酸剂前1h的胃酸量低于10mmol/h。H2受体拮抗药与抗胆碱能药物联合应用可增加H2受体拮抗药减少胃酸分泌的疗效。

(3)奥曲肽:通过直接抑制壁细胞及胃泌素释放而减少胃酸分泌,天然奥曲肽因半衰期太短而限制了其应用。人工合成的奥曲肽类似物半衰期达2h,可皮下注射。可降低血清胃泌素浓度16h,降低胃酸分泌18h,其长期应用与奥美拉唑相比并无优越性,但可用于短期内需胃肠道外给药的制酸剂治疗的胃泌素瘤患者。

2.外科治疗 手术切除胃泌素瘤是胃泌素瘤患者的最佳治疗方法,治疗目标是通过手术彻底切除肿瘤,消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性溃疡,保护患者免受恶性肿瘤的侵害。术前应作胃泌素瘤的仔细定位和评估,除有手术禁忌证、拒绝手术及有多发肝转移已不可能手术切除者外,其他患者均应行手术治疗。

如果手术探查未发现转移灶或转移只限于淋巴结,则患者死于肿瘤转移的可能性不大。肝转移是预后不良的征兆,近20%~30%患者在诊断时已有肝转移,肝转移的患者中有15%限于一叶。有认为肝内转移灶行积极切除临床反应较好,若转移性胃泌素瘤只限于肝一叶,完全切除被认为是安全可行的。转移灶限于肝的患者也可行肝移植术,但是否提高生存率仍未确定。也有报道单个原发于肝脏的胃泌素瘤,通过彻底切除肝肿瘤灶达到治愈。对合并MEN-Ⅰ的胃泌素瘤患者的手术治疗一直存在争议,有人认为合并MEN-Ⅰ的患者不宜行手术治疗,因为这些肿瘤具有多形性和多中心性。切除胃泌素瘤后既不能治愈也不能使血清胃泌素水平恢复正常。

3.其他外科情况 普遍接受的观点是合并甲状旁腺功能亢进的MEN-Ⅰ的患者应首先行甲状旁腺切除术。胃泌素瘤患者不考虑部分胃切除,已行胃全切的胃泌素瘤患者应每月肌注维生素B12和早期口服钙剂及维生素D以防止骨质疏松及骨软化症,在手术切除肿瘤同时也施行近端胃的迷走神经切断术可以使患者避免术后的药物治疗,这个方法对于那些虽完全切除了肿瘤但仍无法解决高胃酸分泌的患者尤其有价值。多数学者认为在探查手术中应对所有病人施行近端胃迷走神经切断术。在对124例影像学检查未发现肿瘤转移并施行了手术治疗患者的观察中显示其病死率降低,肿瘤切除术后,随访6.3年的98例患者中仅3%出现肝脏转移,相对而言,26例内科治疗者在8.7年随访中则有23%发生肿瘤转移,内科治疗组2例死于转移性胃泌素瘤而手术组则未见直接由肿瘤导致的病人死亡。

胃酸分泌在切除胃泌素瘤后不一定恢复正常,这可能是因为术前长期增高的胃泌素及术后残余的过多胃泌素对胃壁细胞的营养作用。有近40%患者仍需延长制酸药治疗以控制手术后的高胃酸分泌,这些病人同样需要监测胃酸分泌情况。

彻底切除肿瘤的胃泌素瘤患者通常血清胃泌素水平可立即降至正常,胃酸分泌也下降,溃疡愈合,腹泻消失,生存期与正常人接近。近40%胃泌素瘤患者可彻底切除肿瘤,不能切除肿瘤的患者长期奥美拉唑治疗也可减少胃酸分泌,减轻溃疡和腹泻症状,并使溃疡愈合。当已开始长期奥美拉唑治疗时不应停药或减量,因为这样有导致肿瘤浸润的潜在可能及造成停药后肿瘤复发。

不能手术切除胃泌素瘤而接受了近端胃迷走神经切断术的患者,可能可以减少奥美拉唑剂量。全胃切除的胃泌素瘤患者可有症状改善,溃疡消失,但多数患者血清胃泌素浓度无变化,仅近1/3者可有中等度血清胃泌素水平下降,这可能是全胃切除术时切除了位于十二指肠第1段的胃泌素瘤的原因。

胃泌素瘤患者的治疗是一个终生过程,虽然每个病人的病程和监控有个体差异,下面仍先介绍一些程序性的监控方法:在已行明确的胃泌素瘤切除术后,应每年进行例行评估,包括病史及体格检查,空腹血清胃泌素和胃酸分泌测定及胰泌素激发实验。若有进行性空腹胃泌素水平增高则应警惕肿瘤复发。若手术切除肿瘤后第1年空腹血清胃泌素水平正常,则95%患者3年空腹血清胃泌素水平也正常,在看似成功切除的胃泌素瘤患者复发病例中,胰泌素激发实验被认为是最佳检测方法,定期的相关影像学检查并不必要,除非空腹血清胃泌素水平增高或胰泌素激发实验阳性。对未能找到或切除或只部分切除的胃泌素瘤患者,除了不需进行胰泌素激发实验以外,监测方法与前相同,这些病人中还应测下一次给药前胃酸分泌率以决定给药剂量。另外,在未能定位肿瘤的胃泌素瘤患者中应进行定期评估,包括每隔2~3年行影像学检查以图找到肿瘤并行手术切除。

4.再手术 虽然手术降低了肿瘤转移的发生率和病死率,但只有不到30%的患者能达到长期生物学治愈。对那些复发且能被影像学检查发现的胃泌素瘤患者,再次手术可能有益。例如,在17例影像学明确的胃泌素瘤患者施行再次手术后,5例在28个月的中数随访期中能无病生存,再手术治愈组无死亡病例。

5.肿瘤转移患者的治疗 肝脏是胃泌素瘤转移最常见的地方,某研究组使用了多种影像学方法检测,发现全部患者中7%有骨转移,31%有肝转移,但骨转移患者全部已有肝转移,骨转移主要累及中轴骨骼(如脊柱和骶骨),但也可累及其他部位骨骼。奥曲肽(善得定)受体扫描和MRI是发现这些病变的最佳方法,前者在发现中轴骨骼以外的骨转移灶方面更佳。胃泌素瘤的转移在胃泌素瘤患者中发生率高而且是最常见的死因,至今仍无有效的治疗方法。

6.化疗 对恶性胃泌素瘤有不同的化疗方案,包括链佐星(链脲霉素)、链佐星(链脲霉素)加5-氟尿嘧啶、或两者合用再加阿霉素。在一个包含胰岛细胞性肿瘤患者的实验中,链左星和阿霉素的联合用药在69%的病人中起效,并显著提高生存率。然而以后对不同病人组作的回顾性分析中,没有证据表明其有这样好的效果。很少有研究评估胃泌素瘤患者全身化疗的疗效,在一个单中心的研究报告中,10例胃泌素瘤患者接受了5-氟尿嘧啶,阿霉素和链左星的联合治疗,4例患者达到了预期目标(肿瘤缩小25%),但中数有效期不超过10个月,考虑这些不确定的结果和化疗的副作用如骨髓抑制和消化道症状,化疗前应仔细权衡利弊。有报道认为干扰素α对胃肠道神经内分泌肿瘤包括胃泌素瘤有效,而且可使20%~40%患者处于稳定期,但其广泛应用却被其副作用如流感样症候群、疲劳、抑郁等所限制。

一些学者提倡早期化疗,而更多的学者则认为只在出现了由肿瘤包块或器官侵蚀引起的症状时才提倡化疗(几乎累及的总是肝脏)。对只累及淋巴结的不化疗。化疗不能减少胃酸分泌,但对缩小肿瘤体积和减轻肿瘤包块压迫或侵袭所引起的症状有一定效果,化疗并不能提高存活率,目前认为干扰素可使25%转移性胃泌素瘤患者肿瘤停止生长,但不能缩小肿瘤体积和提高存活率。

也有报道认为长效的生长抑素类似物可使恶性胃肠道神经内分泌肿瘤患者由肿瘤活性功能所致的症状减轻并减慢肿瘤生长,但影像学检查未发现治疗后肿瘤缩小。

7.肝动脉栓塞法 肝动脉栓塞可作为一种对胰岛细胞性肿瘤肝转移的姑息疗法,它无论在减少激素分泌还是影像学下肿瘤缩小方面都有超过半数的有效率,但其时效短,而且其可能的副作用,包括疼痛、胃肠道反应、肝功能异常等限制了它的使用。

8.胃泌素瘤患者治疗选择的一般指南 质子泵抑制药因能有效地抑制胃酸分泌,使胃泌素瘤患者的溃疡愈合,因而在病情评估阶段及手术前可以使用;对已不能手术或肿瘤灶无法找到的病人中也应使用。稳定期的患者在病情评估及术前准备时需要使用静脉制酸药时可使用静脉用的H2受体阻滞药,经过仔细评估定位后,应对每位胃泌素瘤病人施行旨在切除肿瘤的手术探查,除非患者已明确手术无法切除(如肝转移超过一叶时)或患者拒绝手术或有手术禁忌证。在手术中,应辨认肿瘤并将其彻底切除,所有肿瘤累及的淋巴结也应切除,若可以将转移灶安全彻底地切除则也应将肝转移灶切除,全胃切除则无必要。至于合并MEN-Ⅰ综合征的胃泌素瘤患者有无手术必要尚存在争议,但现在已提高的手术成功率提示切除肿瘤手术的价值。在患者所有合并MEN-Ⅰ综合征的一级亲属中都要考虑到肿瘤可能,宜在这类人群中检测空腹胃泌素及作胰泌素激发试验以排除潜在的肿瘤可能。在胃泌素瘤诊断已明确但尽管尽了最大努力也无法定位和切除肿瘤者,患者和医者都面临几种治疗选择,最谨慎的方法是终身制酸药治疗(如奥美拉唑)。在不能或不愿接受终身药物治疗而彻底切除胃泌素瘤又不可能的患者。可考虑胃全切术或近端迷走神经切断术,但或许术后仍要长期服少量制酸药。

(二)预后

本病应用一般的制酸和抗胆碱能药物只能取得暂时的疗效,很难完全治愈。据文献报道经非手术治疗的病人死亡原因约半数是溃疡病的并发症而非死于恶性肿瘤。

全胃切除作为择期手术其手术死亡率为5%左右,作为急症手术时其死亡率可高达50%,一般在20%左右。全胃切除术后病人1年生存率为75%,5年生存率为55%,10年生存率为42%,死亡病人中约半数死于肿瘤。有人认为,全胃切除术后有可能使肿瘤生长受到抑制,并可使病人生命延长。在一组证明有转移瘤的243例中,全胃切除后长期生存者有66%,而手术未作全胃切除者仅为32%。也有人认为,全胃切除术对肿瘤生长并无明显抑制作用,术后仍应用链佐星或5-FU等药物进行治疗。

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