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胃溃疡出血疾病

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疾病介绍

胃十二指肠溃疡出血也是溃疡病常见并发症。小量出血往往没有临床症状。仅在大便隐血试验时发现。出血量大于500ml时,即为大出血,主要表现为呕血、便血和不同程度的贫血。在溃疡病住院病人当中,有大约10%是因为大出血而住院。虽然出血在所有并发症中所占比例最大,但近来出血在消化性溃疡并发症中所占比例更有所上升。

病因

胃溃疡出血是由什么原因引起的?

(一)发病原因

胃溃疡大出血是因溃疡基底血管被侵蚀破坏所致,大多为动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁,因此胃溃疡出血的来源常为胃左、右动脉的分支或肝胃韧带内的血管,而十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)出血多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉附近的血管。

(二)发病机制

溃疡大出血所致的病理生理改变与其出血量和出血速度有关。出血50~80ml往往可引起柏油样的大便,而不致引起其他显著症状。大量快速失血则引起低血容量性休克、贫血、缺氧、循环衰竭、死亡。大量血液在胃肠道内往往还引起血生化改变,表现为非蛋白氮增高。

症状

胃溃疡出血有哪些表现及如何诊断?

1.症状 胃十二指肠溃疡大出血主要症状为呕血、便血。多数只有便血而无呕血,有呕血者多说明出血量大或速度快。在呕血或便血后可同时表现为虚脱、无力、多汗甚至晕厥。

2.体征 取决于出血的速度和量,如400ml左右的出血,往往表现为循环系统代偿反应,如皮肤苍白、脉细、血压正常或稍上升;如失血在800ml以上,则有休克征象。包括血压下降、脉细速,呼吸急促、出汗、四肢湿冷。腹部体征往往只有肠鸣音活跃。半数病人体温增高。

1.定性诊断 有溃疡病史,发现有胃肠道大出血,首先应考虑为胃十二指肠溃疡出血。国内文献统计胃十二指肠溃疡出血占上消化道大出血的50%~75%。但还有10%~15%的溃疡大出血病人,没有溃疡病史,诊断较困难,需作详细的鉴别诊断。

2.出血量的评估 胃溃疡出血量超过50ml大便即可为黑色。因此不能以黑便来判断有否大出血,临床上比较简单的方法是观察患者的面色及测量血压和脉搏等来估计失血量。

(1)面容:如面色苍白、头晕、恶心、甚至晕厥,估计失血量超过血容量的15%,但需排除呕血时因精神紧张所引起的面色苍白等类似症状。

(2)血压:一个平时血压正常的患者,如出血后收缩压在12.0~13.3kPa(90~100mmHg),出血量为200~300ml;在收缩压在10.7~12.0kPa(80~90mmHg),则有500~1000ml的出血;如收缩压在8.00kPa(60mmHg)以下时,则出血量可达1000ml以上。

(3)脉搏:脉搏的变化,个体差异很大。如运动员平时脉搏即相对缓慢,虽有大出血,心率亦可在100次/min以下或增快不明显。一般言之,如一患者平时心率70次/min左右,呕血后心率上升至90~100次/min,其出血量在500ml左右,如心率达100~110次/min,则出血量在500~1000ml左右;如心率达120次/min以上时,则出血量可在1000ml以上。

(4)血细胞比容(HCT):比值大体与出血量平行,但如过早的进行测定,由于周围血管反射性收缩和红细胞的重新分布,亦不能准确反映出血量的实际情况。如血细胞比容在30%~40%,则可能有500ml左右的出血;如在30%以下,则出血量可在1000ml以上。也可用下列公式进行测算:

失血量=(正常HCT-出血后HCT)/正常HCT

(5)中心静脉压:正常值为0.49~0.981kPa(5~10cmH2O),如在0.49kPa(5cmH2O)以下时,表示血容量减少,大出血患者中心静脉压常在0.29kPa(3cm H2O)以下。

应该指出,以上这些观测指标,仅能作为估计出血量时的参考,它与出血前患者的身体状况、反应能力以及出血速度有密切关系,在预测时应加以全面考虑。

(6)核素方法:可用51铬(chromium51Cr)标记的红细胞测定出血量。方法是取患者静脉血40ml,以200µ51Ci的51Cr予以标记,再由静脉注入,随即收集24h的粪便,并测定其放射量。正常情况下,粪便中的51Cr含量极微,如含量增多,则表示有出血。可根据粪中含51Cr的多少,算出失血量,此法较准确,但因设备复杂,方法繁琐,尚不能广泛采用。

检查

胃溃疡出血应该做哪些检查?

1.血液检查 与GU出血相关的血液检查,包括血红蛋白、红细胞比容、网织红细胞计数、出血和凝血时间。

2.大便潜血检查。

对出血病因及出血部位诊断有困难的患者,可选用下列方法以协助诊断:

1.纤维胃镜检查 纤维胃镜列为上消化道出血检查的首选。实践证明,这一检查方法对胃溃疡出血的诊断有90%以上的准确率。

检查的时间应在出血后6~12h内进行,如果患者一般情况许可,检查时间越早越好。如检查时间超过12h,则可因出血停止,黏膜愈合不易被发现,同时由于胃内有血块凝集,虽经冰盐水冲洗,亦不易去除,影响检查结果。

对某些术前难以确诊而手术探查又难以发现病变的胃溃疡大出血患者,可在术中应用纤维胃镜检查。即经胃造口,首先吸净胃内的血液,然后放入经浸泡消毒的纤维胃镜,缩紧造口部,逐段进行检查,常可发现术前检查不易发现的病变。

2.选择性动脉造影 对诊断胃溃疡出血部位有较高的准确性,出血速度在0.5~2ml/min即可显示出来。当纤维胃镜检查不能明确指出出血部位时,血管造影常可显示出血之部位与范围。如血管造影显示为胃左动脉分布区的多数小出血点,可采用经胃左动脉灌注血管收缩剂进行止血;而当证实为一大的血管出血时,则应早期手术治疗。

3.钡餐检查 急性出血的钡餐检查常因凝血块的存在而造成假象或影响诊断,同时由于钡剂阴影的存在,而影响其他检查。

鉴别

胃溃疡出血容易与哪些疾病混淆?

常需与食管胃底静脉曲张破裂出血、胃炎出血、胃癌与胃平滑肌瘤、胃血管瘤出血、胆道出血等鉴别。Mallory-Weiss综合征即食管贲门部位黏膜撕裂综合征也可表现为剧烈呕吐后大出血。

并发症

胃溃疡出血可以并发哪些疾病?

可并发出血性休克。

预防

胃溃疡出血应该如何预防?

目前没有相关内容描述。

治疗

胃溃疡出血治疗前的注意事项

(一)治疗

多数胃溃疡大出血者经过非手术治疗多能控制,只有对那些出血不止或虽暂时停止后又反复出血者才考虑手术治疗。

1.非手术治疗 包括以下几个方面:

(1)一般治疗:包括卧床休息,给予镇静剂,如巴比妥类药物或吗啡制剂,使其精神镇静,减少恐惧。密切观察各生命体征的变化和检查血红蛋白与红细胞计数,以作为进一步治疗的依据。如患者一般情况稳定,可给予口服溃疡病饮食,并可口服止血药,如仙鹤草素、云南白药、汉三七或其他止血药等。

(2)输血和补液:对病情较重的患者,应给予输血或补液。常用液体有:

①平衡盐液:不但可补充失水且可代替部分输血,对出血性休克暂无法输血时可优先采用。每失血1ml可给予平衡盐液3ml来补充,第1h内可按每公斤体重10ml输入,以后每小时每公斤体重减为5ml。

②右旋糖酐:包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐,高分子者(分子量在10×103上)对凝血有影响,可引起微循环阻塞,且不易从体内排出,故临床上现已不用。低分子者(分子量在4×103左右)有利于改善末梢循环,中分子者(分子量在7×103)可增加血容量,每克中分子右旋糖酐可增加血浆量15ml,如6%右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g,可增加血浆量450ml,可维持6~12h。此类溶液大量使用时易造成出血和肾功能障碍,故每天用量勿超过1000ml。

③输血:补充血容量最有效的方法,故对大出血尤其是已有出血性休克的症状时,应给予输血。输血量最好相当于出血量,但临床上对失血量的估计难于精确,且机体对失血后所发生的一系列病理生理变化又非常复杂,大量输血又可引起很多并发症,因此并不一定全部输入全血。可将其中一部或大部用平衡盐溶液或血浆代用品替代。一般在输血后血压升到13.3kPa(100mmHg)或以上,红细胞比容升到40%左右,即可认为已经达到理想水平。如红细胞比容下降10%,约需输血1000ml左右;若下降5%,约需输血300~500ml。输血后血压到13.3kPa(100mmHg)以上时,即应停止输血,如停止输血后血压又行下降,则说明有持续性出血,应考虑手术。

(3)止血:

①胃低温疗法:用一带橡皮囊的特制胃管插入胃内(放管前先用冷盐水清洗胃内残血及血凝块),然后用特制的循环泵由管端将冰水酒精连续注入和抽出,使胃保持低温24~72h,保持回流管内的温度为5~10℃。此法不但可减少出血,而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80%以上,但此法设备较复杂,出血复发率较高,多适于出血不止而又合并严重并发症不宜手术之患者。

②冷生理盐水洗胃法:经胃管注入4℃冷生理盐水,使胃内局部血管收缩,且可使局部溶解纤维素的能力降低,因而能达到止血目的。此法简单易行,一般医院均可采用。近几年来亦有人用去甲基肾上腺素溶液由胃管注入,取得良好的止血效果。方法是插入胃管后,首先清洗胃内残血,然后经胃管注入含有8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液100ml,夹管30min,在夹管期间,可使患者变换体位,然后用生理盐水冲洗,观察有无持续出血,此法可每min重复1次,视出血情况可适当延长。由于去甲肾上腺素系经门静脉吸收,在肝内灭活,故对心血管影响不大。

③经内窥镜止血:

A.高渗钠-肾上腺素溶液(HS-E)局部注射:通过内窥镜检查,确定出血部位后,经活检孔插入-塑料管,洗净表面血块,在出血血管周围直接注射HS-E溶液3~4处,每处3ml,只要注射确实即能止血。其机理为:高渗钠可延长肾上腺素局部的作用时间,且可使周围组织水肿,血管壁纤维蛋白变性及血栓形成。平尾雅纪等(1980)报道21例23人次上消化道出血性病灶,经行高渗钠-肾上腺素溶液局部注射后,82%取得了永久性止血,9%暂时止血,9%无效。

B.激光光凝固疗法:即通过内窥镜确定出血部位后,用激光进行凝固止血。激光为一种非常密集和强有力的光能,当其光束击中一个适当的吸收面时,光能即转为热能,从而达到凝固止血目的。目前所用之激光有红宝石激光、二氧化碳激光、氩离子激光和钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光等,以氩离子激光照射多用。动物试验及临床应用表明,单纯激光照射常使胃或十二指肠壁受损,甚至穿孔,故有人主张用CO2同轴喷射法来进行激光照射。这样可减少激光对胃壁深层的损伤,在激光照射前先在局部喷射CO2使血管破裂处产生一定的压力而止血,随后即作激光照射,便很快凝固止血。Laurence(1980)报道60例胃或十二指肠出血病人,在内窥镜确定出血部位后,用氩离子激光通过可变曲的石英纤维进行凝固治疗。在36例有动脉喷射性出血的病例中,25例(69%)出血被控制,但有3例(8.3%)出血复发;24例慢性渗血中,23例(95.8%)出血被控制,2例(8.3%)出血复发。

C.高频电凝止血:另外尚有通过内窥镜对溃疡出血进行高频电凝止血或用强磁场把含凝血酶的铁磁合剂压在出血病变处,以达到止血目的。这些方法临床应用都有一定效果,但病例较少,尚待今后进一步研究。

D.动脉内药物止血:当选择性动脉造影证实出血部位后,即可经导管注入血管收缩药物。常用药为垂体后叶加压素(pitressin),每分钟注入0.1~0.3U,持续滴注20min后(用灌注泵滴注),可再行动脉造影。若显示远端动脉收缩,血流向前进入毛细血管,出现静脉相,且无药液外渗,则表示滴注速度适当,即可固定导管,用灌注泵持续滴注,至少维持18~24h,停用前逐渐减量。有时因出血量大,可将加压素的剂量加大至每分钟0.4U。导管一般在36~72h拔出,拔管前可先用5%葡萄糖滴注12~24h,然后拔管。

2.手术治疗 经非手术治疗不能止血的病人,应行手术治疗。但临床上手术治疗的决定是十分困难的,因为此种病人往往因失血较多,全身情况差,手术风险大;反之如出血不能自行停止,手术时机延误,失血必然更多,全身情况将更差,手术风险更大。处理上矛盾重重,所以,如何能在病人全身情况较好时判断出血是否能自行停止,是决定手术时机的关键。

(1)手术适应证:在下列情况下应考虑紧急早期手术:①出血极快,短时间内失血很多。症状出现后,不久即休克,多系大动脉出血,不易自行停止出血。②6~8h内输入中等量血液600~800ml,血压脉搏及全身情况不见好转,则很可能失血量多,或出血仍在继续而且相当迅速。如经输血后情况好转,输血停止或减慢后又迅速恶化,也证明出血仍在继续。③在近期内曾发生大出血,虽然经非手术治疗,出血已停止,但短期内又大量出血,出血多不易自止,即使暂时停止,复发可能性仍然很大,且再出血时病人耐受手术的能力更为降低。④在进行溃疡病内科治疗期内发生大出血,溃疡侵蚀性大,出血不易自行停止,非手术治疗的效果不满意。⑤年龄>60岁,伴动脉硬化,出血很难自行停止。⑥有长久和屡次复发的溃疡史,出血前曾检查证实溃疡位于十二指肠后壁和胃小弯,则出血来自较大的动脉可能性大,溃疡基底瘢痕组织多,出血亦难自行停止。

临床上的经验是在出血48h内手术,病死率<5%,超过48h,病死率显著上升。

(2)术前准备:术前应准备大量血供,补充血容量,保持通畅的静脉通路,纠正水电解质酸碱平衡。

(3)手术方式:手术目的首先是止血,兼顾溃疡病本身的治疗。国内仍多采用包括溃疡在内的胃大部切除术。如溃疡难以切除,则行旷置,在旷置的溃疡内需用不吸收缝线贯穿缝扎止血。溃疡旷置而不贯穿止血,则术后近期再发出血可能性大。手术另一目的是防止复发出血。

手术中首先是探查寻找出血部位,如有活动性出血,先止血或结扎相应的血管。然后再根据情况是否行胃大部切除术。如病人情况差,也可以切开胃腔,缝扎出血点并结扎相应动脉血供,尽早结束手术,术后再行择期手术。

对于DU出血,有学者认为可行缝扎止血后加作扩大壁细胞迷走神经切断术,如李世拥等有11例病例行了该手术,术后随访11年,无一例复发出血亦无手术死亡。因此有人认为胃迷走神经切断术加行缝扎止血或血管结扎术较胃大部切除术有更低的死亡率和再出血率。

而对GU出血,首选术式仍以胃大部切除,毕Ⅰ式吻合为主。

(二)预后

溃疡出血经内科治疗后10%~50%病人5年内再复发出血,手术死亡率2%~10%。DU大出血较GU大出血手术死亡率高。死亡率与年龄有密切关系,年龄≥60岁病死率为10%~15%,≥80岁者病死率为25%~30%,而同期总的消化性溃疡出血病人的病死率仅为5%~8%。

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