胎死宫内是指妊娠产物从母体完全排除之前胎儿已经死亡。早期胎儿死亡是孕周

胎死宫内是由什么原因引起的？

(一)发病原因

死胎的病因主要见于以下几种因素：

1.胎儿因素

(1)染色体畸形：20世纪60年代后期，加拿大Carr、法国Boues在光镜下明确了染色体畸形是人类胎儿死亡的一个重要原因。现在大量研究详细阐述了特定的胎儿染色体畸形与孕周、父母年龄、生育史和胎儿形态学的关系。与啮齿类的动物相比，人类染色体畸形的妊娠率非常高，这些妊娠会导致胚胎/胎儿死亡。染色体疾病随着妊娠孕周的延长，发病率直线下降。在6～15周流产中其发生率最高可达15%，在死胎(20周之后)中占6%，新生儿死亡中仅占0.5%。因此，在活产新生儿中仅能看到少数的染色体病。

(2)胎儿非染色体畸形：胎儿死亡中约1/4存在畸形，而畸形中将近50%是非染色体畸变所造成的，亦是导致自然流产和死胎的主要原因。然而，并不是所有的畸形都能在出生前就做出诊断，畸形检出率只有22.3%。单一畸形如无脑儿或其他神经管畸形，诊断相对简单，但有12%的神经管畸形是多发性先天性畸形综合征的一部分。表2所列为与死胎有关的非染色体异常所致畸形。

在以上所有病例中死胎的平均发生率为30%。先天性心脏病是最常见的畸形，发生率约8/1000，而8例中有3例为严重畸形。先天性心脏病围生儿死亡率相当高，多数死于宫内或产后早期。母亲有系统性疾病，如糖尿病，其先天性心脏病的发病率增加1倍，母亲有苯丙酮尿症，发病率亦增加。如果孕妇先前有过一胎为先天性心脏病儿，其再发率为1%～3%，若有二胎均为先天性心脏病患儿，则上升至10%。

其次多见的是神经管畸形，发病率最高达1.5/1000，约占27%。脊柱裂的死胎率为10%，无脑儿为72%。国内外神经管畸形的发病率差异较大，我国南北方地区差异亦很大，北方发病率为6‰～7‰，占总畸形的40%～50%，而南方则为1‰。这种畸形主要为多基因遗传病，与环境关系非常密切，如因营养不良(维生素或叶酸缺乏)所致，改善后其发病率可明显下降。在美国，建议所有怀孕的妇女每天摄入0.4mg叶酸，若前次分娩有神经管畸形的胎儿，则为4mg/d，孕前3月即开始服用，研究发现其发病率至少下降70%。另有许多报道认为神经管畸形与性别有关，女性胎儿发病率高，且以无脑儿及上脊柱裂多见，男性胎儿以下脊柱裂多见，这可能与绒毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受体细胞对HCG不敏感有关。

脐膨出、腹裂和脑积水是临床常见畸形，但他们可能与其他疾病或综合征有关。脐膨出占所出生婴儿的1/3000，在活产儿中占1/4167，腹裂则为1/8000和1/12328，这两种畸形总的发病率为1/3448，死胎率为33%～50%。脑积水的发生与神经管畸形有关，发生率占1/1000，死胎率为12%～28%，脑积水在多发畸形中占32%，脐膨出和腹裂各占24%、50%。不均称型的侏儒症常常也有23%的死胎率。在产前诊断中，主要依靠有特异性的骨骼X线检查，其中有三种最常见的致命性侏儒症——thanantophoric侏儒、软骨成长不全、成骨不全Ⅱ型。

关节弯曲是另一种重要疾病，其发病率为1/5000～1/10000，但死胎率不能正确估计。任何一种综合征在宫内有多个关节弯曲或外展都能使胎儿肺发育不全增加，许多有关节弯曲的胎儿若同时有神经系统异常常常可以致死。Pena-Shokeir，Iethal pterygium，Neu-Laxova综合征是3种少见的关节弯曲综合征，但死亡率却非常高。

其他少见或罕见(发生率8.6%者，则为22.4%;e.合并血管性并发症者，如肾病(F级)，在20周前出现蛋白尿>3g/24h、血肌酐>132.6μmol/L(1.5mg/dl)、贫血(血细胞比容0.25)、高血压[平均动脉压>107mmHg(14.3kPa)]者，围生儿结局差，近50%出现围生儿死亡或新生儿体重50%;b.孕前数月SLE的活动性：如在孕前6月SLE处于临床活动期者，活产仅64%，若静止期则为88%;c.伴隐匿性肾炎者，其胎儿死亡率为7.5%，且与肾损害程度有关，如血肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)，表明中重度肾功能不全，10例中胎儿丢失50%，合并蛋白尿(>300mg/24h)或肌酐清除率

胎死宫内有哪些表现及如何诊断？

1.症状 胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有：①胎动消失;②体重不增或减轻;③乳房退缩;④其他：如感觉不适，有血性或水样阴道分泌物，嘴里有恶臭气味等。

2.体征

(1)定期随访检查，发现子宫不随孕周增加而增大。

(2)胎心未闻及。

(3)胎动未扪及。

(4)腹部触诊未扪及有弹性的、坚固的胎体部分。

胎儿死亡后，孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫比孕周小，可考虑为死胎，B超可证实(图3)。

根据自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，子宫比妊娠周数小，可考虑为死胎。常用的辅助检查有：B型超声发现胎心和胎动消失是诊断死胎的可靠依据。若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形，可诊断为死胎：多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，孕妇24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前测定在正常范围)也提示胎儿可能死亡。检测羊水甲胎蛋白值显著增高。

胎死宫内应该做哪些检查？

1.分娩前

(1)胎儿血红细胞外周涂片检查(Kleihauer-betke试验)。

(2)宫颈分泌物培养。

(3)尿液病毒分离/培养。

(4)母血病毒分离、弓形虫等检查。

(5)间接抗球蛋白试验(indirect coombs)。

(6)空腹血糖或糖基血红蛋白。

(7)抗心磷脂抗体，抗原抗体。

(8)狼疮抗凝体(lupus anticoagulant)。

(9)血常规。

(10)若死亡时间超过4周，每周纤维蛋白原及血小板测定直至分娩。

(11)羊水穿刺：行染色体核型分析及病毒、需氧、厌氧菌培养。

2.分娩后

(1)母亲：评估凝血功能(血小板、APTT、纤维蛋白质)

(2)胎盘：

①儿面和母面细菌培养。

②胎盘组织行病毒分离，行染色体核型分析。

③胎盘组织病理学检查，如轮廓状胎盘、胎盘早剥、脐带附着异常和胎盘大小异常。

④脐血培养。

(3)胎儿：

①咽喉部、外耳部、肛门行细菌培养。

②胎儿尸解。

1.X线检查 用来诊断胎死宫内最早是在1922年。在胎儿死亡早期，X线检查可无任何异常发现;直至胎儿变形后，腹部可见4个主要的X线征象，其中胎血分解形成气体是唯一可靠的X线诊断征象。

(1)气体形成：该现象发生于胎儿死亡之后6小时至10天，气体积聚在胎儿大血管或软组织，报道有13%～84%病例有此现象。它仅出现在晚期胎儿死亡中，有时会被误认为由母亲过多的气体蓄积造成的，诊断可能较困难。

(2)胎头周围晕征：是胎儿死亡48h内首先出现的征象，由于胎儿帽状腱膜下液体积聚，头皮下脂肪掀起形成光晕，有38%～90%病例可出现该现象，但有时须与胎儿水肿相鉴别。

(3)胎儿颅板塌陷：多在死亡7天以后出现，10天之后几乎均可见颅骨板塌陷。它主要是由于胎儿死亡后颅内压减低，引起颅骨变形所致。

(4)脊柱成角现象：胎儿死亡后，脊柱张力的减弱或消失，出现向后成角现象。

2.超声检查 胎儿死亡时间不同，其超声检查显像亦不同。死亡时间较短，仅见胎心搏动消失，胎儿体内各器官血流、脐带血流停止，身体张力及骨骼、皮下组织回声正常，羊水无回声区无异常改变。死亡时间较长，超声反映的胎儿浸软现象与放射学影像相似，显示胎儿颅骨强回声环形变，颅骨重叠、变形;胎儿皮下液体积聚造成头皮水肿和全身水肿表现;液体积聚在浆膜腔如胸腔、腹腔;腹腔内肠管扩张并可见不规则的强回声显示;少量气体积聚也可能不产生声像阴影。如果死胎稽留宫内，进一步浸软变形，其轮廓变得模糊，可能会难以辨认，此时须谨防孕妇弥散性血管内凝血(DIC)的发生。偶尔超声检查也可发现胎儿的死因，如多发畸形等。

胎死宫内容易与哪些疾病混淆？

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胎死宫内可以并发哪些疾病？

1.协调性子宫收缩乏力 又称低张性子宫收缩乏力(hypotonic uterine inertia)其特点是子宫收缩具有节律性和极性、对称性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短而间歇期长，在收缩高峰期子宫体不隆起，以手指压宫底部肌肉仍可出现凹陷。不足以使宫颈以正常速度扩张，出现产程延长或停滞。根据宫缩乏力发生的时期分为：

(1)原发性宫缩乏力：是指产程一开始即表现宫缩乏力。主要是在骨盆入口平面有头盆不称或胎位不正。临床上常表现为潜伏期延长。须与假临产相鉴别。鉴别的方法是给予强的镇静剂，如药物可以使宫缩停止者为假临产，不能停止者为原发性宫缩乏力。

(2)继发性宫缩乏力：是指临产早期时宫缩正常，产程进展到活跃期以后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。此情况多出现在中骨盆狭窄，持续性枕横位与枕后位。

2.不协调性宫缩乏力 又称高张性子宫收缩乏力(hypertonic uterine inertia)。其特点是缺乏对称性、节律性，尤其是极性。子宫收缩兴奋点可发生在子宫的某一处或多处，甚至极性倒置，尽管宫内压不断升高，但胎儿先露部不下降，宫口不能正常扩张，属无效宫缩。因宫缩间歇期子宫壁不完全放松，静息宫内压升高。临床表现为产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安、脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留。检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。

胎死宫内应该如何预防？

在1950年，Weiner等首次发现Rh阴性的死胎孕妇会产生凝血系统疾病。之后，有学者研究表明，在正常妊娠时纤维蛋白原从非孕时的3g/L(300mg/dl)升至4.5g/L(450mg/dl)，凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ均增加。但孕20周后发生胎儿死亡，胎儿的组织凝血活酶刺激母体外源性凝血系统引起血管内广泛微血栓形成，导致凝血因子消耗，主要是Ⅴ、Ⅷ纤维蛋白原、凝血素和血小板继发纤维蛋白溶解、凝血、出血及组织坏死等DIC的改变。低纤维蛋白原血症与宫内死胎滞留时间有关。在胎儿死亡4周内娩出者，几乎未见有凝血系统疾病;4周后有25%孕妇发生低纤维蛋白血症，血浆纤维蛋白原水平缓慢直线下降(25～85mg/(dl·周))直至分娩，常于分娩后48h恢复正常。在死胎清除之前，可通过低剂量肝素加以预防。

随着医疗技术的不断进步，现在已能准确、及时地诊断胎死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能。确认胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率。因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。

1.母亲的病史 仔细了解孕妇的病史，依据孕妇医疗与社会、经济地位的调查，分成高危、低危人群，其胎儿宫内死亡率分别为5.4%和1.3%。因此，加强对高危孕妇的监护，也可减少一部分胎儿死亡。

2.胎动 是一种最简单、经济、方便的监护手段，可由孕妇自行监测。如果12h胎动少于10次或每天减少超过50%，应考虑胎儿宫内窘迫。在高危妊娠时，胎盘功能下降在胎心率改变之前即可引起胎动减少(须排除镇静剂或硫酸镁等药物所致)。若发现胎儿活动急剧增加后又停止，往往提示胎儿宫内急性缺氧而死亡，多因脐带受压，胎盘早剥所造成。

3.妊娠图 1972年由瑞典Westin首次用妊娠图来观察胎儿宫内生长情况。它通过动态观察孕妇体重、腹围、宫高等指标，及时发现胎儿的发育异常，如IUGR、畸形儿、羊水过多/过少等。一般于孕16周起开始纪录，若在正常值范围内逐渐增长，说明胎儿发育正常，84%～86%可娩出正常体重儿，若参数连续2或3次在警戒区内停止不变、增长过缓或过快，均提示有胎儿异常，需进一步进行超声或生化检查。

4.生化检查

(1)母尿中雌三醇(E3)：在孕期持续升高，但在胎儿死亡24～48h内开始下降。因为大部分E3的前驱物脱氢表雄酮硫酸盐和16-羟脱氢表雄甾酮硫酸盐来源于有功能的胎肾和胎肝。如果连续多次测定24hE3含量

胎死宫内治疗前的注意事项

(一)治疗

1.单胎妊娠胎儿死亡处理

28周：宫颈评分Bishop