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视神经胶质瘤疾病

疾病别名:
儿童纤维星形视神经胶质细胞瘤
就诊科室:
[眼科] [五官科] [肿瘤科]
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疾病介绍

视神经胶质瘤(optic nerve glioma)是发生于视神经内胶质细胞的良性肿瘤。胶质细胞是中枢神经系统和神经节的支持细胞。胶质细胞分为星形胶质细胞、少突胶质细胞和小胶质细胞,发生于视神经内的胶质细胞瘤,几乎均为星形胶质细胞瘤,又因多发生于儿童时期纤维形星形胶质细胞,故又名儿童纤维星形胶质细胞瘤(juvenile pilocytic astrocytoma,JPA)。

病因

视神经胶质瘤是由什么原因引起的?


(一)发病原因


视神经胶质瘤究竟是一种家族遗传性星形胶质细胞的良性增生,还是一种新生物,尚有争议。本病可发生于同一家族和刚出生的新生儿,进展缓慢,常伴有先天性小眼球和神经纤维瘤病。神经纤维瘤病是一种显性遗传病,视神经胶质瘤伴发此症者高达15%~50%。近10年以来,不少学者对胶质瘤的染色体进行研究,发现有异常改变,这些发现支持遗传学说。但在临床上家族遗传并不多见,至今遗传物质证据尚不足。


(二)发病机制


发病机制目前并不十分清楚。

症状

视神经胶质瘤有哪些表现及如何诊断?


视神经胶质瘤的临床表现与原发位置有明显关系,一般均有视力减退、眼球突出和视盘水肿或萎缩,其他如斜视、眶深部肿物、眼球运动障碍和皮肤棕色素斑也常发生。


胶质细胞位于视神经内部,该细胞的瘤性增殖,首先压迫视神经纤维,引起视力减退和视野缺失。95%病例视力减退为第一症状,60%以上患者就诊时视力低于0.1,特别是原发于视神经管内的,视力丧失更为严重。肿瘤波及视交叉,影响双眼视力及视野。肿瘤压迫瞳孔反射纤维,引起上行性瞳孔对光反应迟钝。单眼视力丧失,可发生废用性斜视,引起家长注意而求医。儿童双眼视力丧失,可发生眼球震颤。一侧性眼球突出也是视神经胶质瘤的常见体征,原发于眶内段视神经的肿瘤均有这一体征。眼球突出为无痛性渐进性,突出程度突然增加,并伴有视力丧失可能是肿瘤内囊样变、囊内液增多或囊内出血所致。眼球突出程度一般为轻度或中度。由于视神经位于肌肉圆锥内,视神经神经多为轴性眼球突出,肿瘤较大时眼球突出方向也可偏离轴位,且多向外下方移位。眼底检查可发现视盘的改变,视盘水肿或萎缩。在大批量病人中,二者发生率几乎相等。肿瘤位于视神经前段,影响轴浆流动,多发生视盘水肿。原发位置在视神经后段,特别是管内或颅内段,视盘原发萎缩多见。Wright发现病情活动时视盘水肿多见,病情稳定后视盘萎缩多见。在少数病例中可见肿瘤向前发展至视盘,眼底镜下可见灰色肿物,突入玻璃体腔内。视盘表面偶见视神经睫状静脉,这种血管是视网膜中央静脉与脉络膜静脉之间的侧支循环。眼球运动障碍较为少见,多发生于晚期。肿瘤体积较大时,偏心增长,有时可于眶缘扪及肿物。






儿童视神经胶质瘤与神经纤维瘤病有密切关系。在胶质瘤病例中,有1/5~1/2可见虹膜淡黄色结节、皮肤咖啡样色素斑、皮下软性肿物及眶骨先天性缺失等神经纤维瘤病体征。存在这些体征而伴有视力丧失和原发性视神经萎缩时,应高度怀疑后部视神经胶质瘤的可能。神经纤维瘤病的存在,不影响胶质瘤的病程和预后。


X线平片的诊断有局限性,仅能显示视神经孔有一定临床意义,难以显示肿瘤本身,现已很少使用。B超对视神经胶质瘤有定性诊断意义,可清楚显示眶内病变,但难以显示管内及颅内的病变,可作为筛选的检查方法。CT可精确显示病变的位置、形状、边界、眶内及颅内情况,尤其更清楚显示视神经管扩大、前床突间距加宽,便于确定病变性质和范围,但难以显示视神经管内较小的胶质瘤,也难以准确显示视交叉或视束胶质瘤,准确判断病变与邻近结构关系也有一定限度。MRI可准确显示病变的范围及与邻近结构的关系,尤其对视神经管内及视交叉或视束胶质瘤显示最佳,为临床手术提供可靠依据。MRI为本病最佳检查方法,B超、CT可作为辅助检查方法。

检查


视神经胶质瘤应该做哪些检查?


病理学检查:正常星形胶质细胞分为纤维和原浆两型,这两型细胞均可发生肿瘤。儿童时期视神经胶质瘤几乎均属于纤维星形胶质细胞瘤。根据细胞分化程度,纤维型星形胶质细胞瘤又分为4级:Ⅰ、Ⅱ级为良性,Ⅲ、Ⅳ级为恶性。儿童时期视神经纤维型星形胶质细胞瘤多为Ⅰ级,成年视神经星形胶质细胞瘤可见Ⅱ级,均属于良性肿瘤。


视神经星形胶质细胞瘤大体病理标本检查可见视神经呈梭形肿大,最大横径可达2.5cm,表面光滑,硬脑膜完整被撑大,淡白色,鲜嫩,类似于半透明。肿瘤沿视神经纵轴蔓延,常在视神经管内段变细。或单纯的视神经和视束增粗,视交叉增宽。少数病例视交叉和视束增宽限于患侧。肿瘤横切面可见外为增厚的脑膜,内为灰白色细腻脆软的肿瘤实质,以刮匙很易切割,吸引器吸除。由于瘤细胞增生,使小血管阻塞,影响神经纤维的营养,约有1/3的标本可见囊样变,囊内充满透明浆液和黏液体,Alcian蓝呈阳性反应。严重囊样变性者,可表现为囊性肿物,仅囊壁残余少量瘤细胞组织。






镜下所见瘤细胞浸润性扩大,与正常视神经纤维间缺乏明显边界。肿瘤由分化很好的星形胶质细胞构成,瘤细胞细长,有头发样突起,平行或编织状排列。软脑膜结缔组织隔增厚失去原有的结构,被瘤细胞扩大分开。在瘤细胞之间,散在少数正常的少突胶质细胞。磷钨酸苏木精(phosphotungstic acidic hematoxylin,PTAH)染色瘤细胞星状突起呈阳性。免疫组织化学染色,胶原纤维酸性蛋白质(glial fibrllary acid protein,GFAP)和神经元特殊磷钨酸丙酮酸水合酶呈阳性。在细胞突内有嗜伊红Rosenthal小体,PTAH呈强阳性。在肿瘤表面,可见蛛网膜细胞明显增生,脑膜增厚,有时误诊为脑膜瘤。






电镜观察,瘤细胞显示纤维型星形胶质特征。星形突起内充满细丝状物,直径50~100nm和无定形的物质融合在一起,这便是光镜所见的Rosenthal小体。Rosenthal小体为该肿瘤特征发现。星形胶质瘤Ⅱ级,瘤细胞较多,排列较密,形状不整齐,原浆突起较粗,也称星形母细胞瘤,仍属于良性范围。


1.X线检查 肿瘤较小时,常无阳性改变。较大的肿瘤引起视神经孔向心性扩大,但骨皮质边缘清楚,管壁一般不出现骨质硬化或破坏。如果同一病人两侧视神经孔大小相差超过1mm或单侧视神经孔宽度超过5mm都要考虑异常,累及视交叉时在头颅侧位片上蝶鞍可呈“梨状” 、“葫芦状”或扩大。


2.超声波探查


(1)B型超声:显示视神经梭形或椭圆性肿大,边界清楚锐利。内回声缺乏、少或中等。轴位扫描肿瘤后界不能显示,探头倾斜可显示肿瘤后界呈中等回声。合并视盘水肿者,肿物回声与隆起的视盘前强回声光斑相连。眼球转动时肿瘤前端反方向运动,说明肿瘤与眼球关系密切,还可见眼球后部受压变平。


(2)CDI:在肿瘤周边可见血流,但不丰富。


3.CT扫描 可为单侧发病,也可为双侧发病,后者常伴发神经纤维瘤病,并且两侧发病顺序可不一致,应引起重视。视神经增粗扭曲为视神经胶质瘤最常见的表现。由于肿瘤压迫,常使其前端的正常蛛网膜下腔扩大。视神经胶质瘤眶内部分为视神经梭形或椭圆性肿大,也可呈管状增粗,边界清楚,密度均匀,肿瘤内常见低密度的囊变区。约3%的肿瘤内可见钙化。肿瘤与眶尖部关系密切,肿瘤沿视神经管生长时,可造成视神经向心性扩大,HRCT可清楚显示其骨质改变。与脑实质比较,视交叉或视束胶质瘤呈等密度或低密度,形态不规整,可侵犯下丘脑,也可压迫蝶鞍,造成蝶鞍形态改变。视神经胶质瘤强化多变,多数呈轻到中度强化,少数胶质瘤几乎不强化,增强扫描有助于判断病变的范围。视神经胶质瘤同时累及眶内、视神经管和视交叉而表现为“哑铃状”。






4.MRI 表现为视神经呈梭形、冠状或椭圆形增粗,多数为中心性,少数为偏心形。与正常眼外肌比较,视神经胶质瘤在T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,增强后中度强化。部分肿瘤压迫使其前部正常的蛛网膜下腔扩大,表现为与脑脊液信号相似的长T1、长T2信号;由于少数肿瘤周围蛛网膜等结构反应性增生而形成假性包膜,表现为长T1、长T2 。MRI可清楚显示视神经胶质瘤的形态及其与邻近结构的关系,也可清楚准确显示视神经管内视神经胶质瘤,更直观显示视交叉或视束胶质瘤的形态及其侵犯的结构,如下丘脑、颞叶等,以增强扫描联合脂肪抑制技术显示最佳。










鉴别

视神经胶质瘤容易与哪些疾病混淆?


影像学鉴别诊断:①视神经脑膜瘤:好发于成年女性,视力障碍,多在眼球突出之后,视神经鞘脑膜瘤可为偏心性,CT值较高,可伴有斑点、环形或不规则的钙化,MRI 检查T1WI、T2WI均呈中等信号,CT或MRI增强后可见“轨道征”;②视神经炎:临床上表现视力急剧下降,可伴有眼球转动时疼痛和眼眶深部胀痛等症状。MRI表现为视神经弥漫性增粗,一般不形成软组织肿块,T1WI视神经信号减低,T2WI信号增高,STIR呈高信号,增强后可有强化,以增强扫描联合脂肪抑制序列显示最佳。可为多发性硬化的一种改变,MRI显示脑室周围硬化斑块,则可确定本病。


另外,主要和一些能够引起视神经增粗的疾病区别,如:炎性假瘤、脑膜瘤等。炎性假瘤常有炎症的表现,且视神经增粗的形状常呈不规则增粗,所以与胶质瘤容易鉴别。脑膜瘤多见于成年人,视神经增粗的形状各异,边界不规则。临床鉴别有困难时应进行活检证实诊断。


并发症

视神经胶质瘤可以并发哪些疾病?


视神经胶质瘤颅内蔓延至视交叉可引起头痛、呕吐、癫痫及昏迷。


预防


视神经胶质瘤应该如何预防?


目前没有相关内容描述。


治疗

视神经胶质瘤治疗前的注意事项


(一)治疗


对于视神经胶质瘤的治疗,至今尚无统一看法,归纳起来有3种意见:观察、放射治疗和手术切除。


不少学者认为儿童视神经胶质瘤是一种良性错构瘤,发展甚慢,或到一定程度便停止进展,在视力良好情况下,活检得到组织学证据后,可以在临床密切观察,不急于其他治疗。另外一些学者则持截然相反的意见,认为多数病例最终将蔓延至视交叉、视束,影响两侧视力,继续发展侵犯第三脑室及脑干,颅压增高甚至死亡,不宜消极观察。放射治疗对视神经胶质瘤虽有一定效果,也只有15%~39%病例视力改进。但放疗后视力仍可恶化,表明病变进展,所以多数病例仍需手术治疗。Anderson等认为即便手术不能完全切除,去除肿瘤中大部分,消除了对周边细胞的刺激,部分肿瘤切除也不再增长。Wright根据肿瘤的发展趋势和视力情况确定治疗方案是可取的。通过临床和影像观察把视神经胶质瘤分为稳定组与活动组。在稳定组初诊时虽然视力也有减退、眼球突出、视盘水肿或萎缩,CT发现患例视神经肿大,甚至对侧视神经和视交叉加宽,但在观察过程中视力无明显减退,眼球突出度增加缓慢,影像学显示肿瘤无明显增大者,则采取定期检查,以便保留较好的视力。如在观察中发现视力不断减退,眼球突出渐增进,超声、CT和MRI发现肿瘤进展,应尽早手术切除。


关于手术进路,肿瘤仅限于眶内,外侧开眶即可完全切除。前至眼球后极,后至 眶尖,全眶内段视神经及肿瘤全部切除。如增粗的视神经已达到眼球部,视神经在眼球断端电凝破坏。


X线和CT发现视神经孔(管)扩大并不是外侧开眶的禁忌,胶质瘤继发脑膜细胞增生可以引起此种改变。MRI发现管内、颅内视神经侵犯或在观察过程发现临床症状、体征和影像显示进展明显,用外侧开眶或经颅手术,自视交叉切除全部视神经,术后放疗,多数病例长期观察病变均无明显发展。


双侧视神经胶质瘤,视交叉或视束肿瘤,经颅手术也难以完全切除,保持视力和生命均有困难,在此情况只能采用放射治疗。利用60Co或加速器照射病灶每4~6周40~60Gy。曾有报告视神经胶质瘤侵犯视交叉10例,放射治疗,随访0.5~17年无一例死亡,且视力有所改进。对于手术切除有困难者,立体定位γ刀治疗也有效。如肿瘤影响脑脊液循环,颅内压增高,可采用神经外科减压,以减少痛苦延长生命。


对于视神经胶质瘤的治疗意见比较混乱,利用临床资料、超声和CT肯定诊断,MRI确定病变范围后可采用以下方案:①保留着有用的视力,眼球突出不明显,MRI(强化T1WI和脂肪抑制)发现肿瘤距视神经管较远,则定期观察;②视力少于指数,眼球突出明显,影响外观,肿瘤限于眶内或观察过程中肿瘤进展,外侧开眶,手术切除,切除断端仍有瘤细胞者60Co侧野照射40Gy或γ刀治疗;③MRI显示肿瘤已侵犯视神经管,颅内视神经和(或)患侧视交叉,经颅开眶,切除视交叉至眼球后极部的视神经和肿瘤,视交叉端有瘤细胞者,放射治疗40Gy或γ刀治疗;④广泛的视交叉部位侵犯或双侧视神经胶质瘤,放射治疗。


(二)预后


视神经胶质瘤是一种良性病,预后较好。少数病例有自发消退倾向,有的对放射治疗有反应。手术治疗未完全切除,往往也不再增长。但在年幼患儿术后可继续扩大,且手术年龄越小,继续增长可能性越大。


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