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食管内异物疾病

疾病别名:
食管异物
就诊科室:
[外科] [普通外科] [内科] [呼吸内科]
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相关症状:

疾病介绍

食管内异物(foreign body in oesophagus)是常见急症之一,可发生在任何年龄,以老人居多,幼儿次之。因大块异物可暂时停留在咽下部或食管入口部位狭窄处,可堵塞气道引起严重并发症,甚至危及生命,故必须及时处理。

病因

食管内异物是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.病因 食管异物的病因很简单,98%是由误咽形成的,但其发生与病人的年龄、性别、饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神及神志状态等诸多因素有关。

(1)个体因素:

①儿童食管异物的常见原因:A.儿童天性顽皮好动,喜欢把硬币、证章或其他小物品放入口中,偶有不慎即可被吞入食管;B.吞咽功能不健全,食用带有骨、刺或核类的食物,不慎咽下;C.进食哭闹或嬉戏,易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽;D.磨牙不全,食物未经很好咀嚼即咽下,造成食管异物。

②成年人食管异物的常见原因:A.饮食过急或进食时精神不集中,使鱼刺、鸡骨、肉骨被误咽入食管;B.义齿过松,食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退,使义齿脱落,随食物进入食管;C.睡眠时觉醒程度低下,义齿脱落,误咽入食管;D.掺杂于食物中的细小核、骨刺被误咽入食管;E.食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病;F.吞咽功能失调,咽部感觉减退而造成误咽;G.不良劳动习惯,如木工、鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中,不慎吞入;H.麻醉未清醒,昏迷或精神病患者,在神志不清时可有误咽;I.自杀未遂者。

(2)饮食习惯因素:①沿海地区习惯于将鱼、虾、蔬菜混煮混食,易造成细小鱼刺、鱼骨误吞。②北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团,易造成误咽。③北方过节时习俗在饺子内置金属硬币,易造成误咽。

(3)神志因素:在入睡、醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。

(4)医源性因素:全麻时义齿脱落,镶牙时牙模脱落,插管时套管脱落等。

(5)疾病因素:①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等,造成食物或较小食物存留。②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变,压迫食管,造成食管狭窄,易存留食物或细小异物。③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退,易造成误吞误咽。

2.异物的种类 各种食物、果核、硬币以及玩具等,凡能进入口内的物质均有可能成为异物。通常将食管异物分为动物型、植物型、金属型和化学型四大类。多数人的报道以动物型异物居多,Nandi等报道动物性异物为84%。由于不同国家、不同地区的饮食种类各不相同,文化生活习惯差异较大,食管异物的种类与比例也各不相同。在我国北方则以枣核和骨类常见,南方沿江沿海地区则以鱼骨、虾、贝壳等为主。国外的报道则以骨类、针、钱币和义齿最为常见。

巨大异物多见于自杀未遂者,这类异物多为金属型异物,如手表、小型扳手、刀片等。

(二)发病机制

1.异物停留位置 食管异物绝大多数停留在颈段食管,尤其是环咽肌的下方-胸腔入口周围。文献报道异物嵌顿于颈段食管占68.8%,食管主动脉弓平面以上者占21%,食管下段者仅有11%。通常在食管无病变的情况下,异物停留部位与其生理狭窄部位相关,即主要停留于环咽肌及食管入口、主动脉弓横跨食管处、左支气管横跨食管处和膈食管裂孔。据国内文献报道统计环咽肌部异物占50%~58 %;食管入口异物占25%~40%;主动脉弓及左总支气管压迫处占10%~20%;膈肌裂孔部异物占3%~5%。出现这种差异的原因是因为在环咽肌与胸腔入口处的神经、血管和肌肉群集,并有气管、食管通过,在胸腔入口的制约下,造成各种组织排列紧密,使食管在此处最为狭窄,同时食管黏膜皱襞增多、变大,尤其是尖形和不规则的异物很难通过此处。当异物嵌顿于食管后,局部组织发生肿胀和痉挛,使异物更难通过和移动。主动脉弓及左总支气管压迫处是食管第2个狭窄部位,虽然易造成异物滞留,但因为该处无肌肉和其他纤维组织的收缩、挤压等影响,使该处的异物停留较环咽肌与胸腔入口处明显减少,同时异物停留的时间也较短。若食管有其他疾病,异物则常常停留于相应的病理狭窄处,如食管癌、神经肌肉疾病、贲门失弛症和食管良性狭窄等。

2.病理学改变 当异物嵌顿于食管某一部位后,局部即产生炎性反应,其轻重视异物有无刺激性、边缘是否锐利及异物存留时间长短而定。光滑无刺激的异物如硬币等,可以在食管内存留数月或数年之久,而食管仅有局部轻度肿胀及炎症。若为枣核、骨刺等尖锐异物,则异物可刺破黏膜,食管局部可迅速出现炎症肿胀,继而发生溃疡或穿孔,形成食管周围炎、纵隔炎和脓肿等。如果此类异物靠近大血管,个别可腐蚀穿破血管壁,发生致死性大出血。长期存留在食管内的异物因长时间的刺激,可产生食管狭窄,其上段食管可扩大或形成憩室。少数病例可逐步破溃进入气管,形成气管-食管瘘。

症状

食管内异物有哪些表现及如何诊断?

食管异物的临床特征与异物所在部位、大小、性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状,但Boyd统计有10%左右可无任何症状,通常症状的严重程度与异物的特性、部位及食管壁的损伤程度有关,特别是异物有无穿破食管壁。其主要临床特征如下:

1.吞咽困难 吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者,吞咽困难明显,流质难以下咽,多在吞咽后立即出现恶心、呕吐;对于异物较小者,仍能进流质或半流质饮食。个别病人吞咽困难较轻,甚至没有任何症状,可带病数月或数年而延误治疗。

2.异物梗阻感 在异物偶然进入食管时,一般开始都有气顶,继之有异物梗阻在食管内的感觉,若异物在颈部食管时则症状更为明显,患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部;若异物在胸段食管时可无明显梗阻感,或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。

3.疼痛 上段食管疼痛最显著,常位于颈根部中央,吞咽时疼痛加重甚至不能转颈;中段食管疼痛可在胸骨后,有时放射到背后,疼痛不甚严重;下段食管疼痛更轻,可引起上腹部不适或疼痛,疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度,较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号,应加以重视。通常光滑的异物为钝痛,边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛,食管黏膜损伤常为持续性疼痛,且随吞咽运动阵发加重。有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位,但其定位的准确性很有限。

4.涎液增多 涎液增多为一常见症状,颈段食管异物更为明显,如有严重损伤还可出现血性涎液。在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见。导致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困难和食管堵塞的综合作用,异物局部刺激也可使分泌增加。一般依据涎液增多的症状,结合异物病史,可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。

5.反流症状 异物存留食管后可发生反流症状,其反流量取决于异物阻塞食管的程度和食管周围组织结构的感染状况,个别病人也可发生反射性呕吐。

6.呼吸道症状 主要表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿,特别是在食管入口及食管上段的异物。异物较大或尖锐带刺者,可压迫喉或损伤黏膜引起炎症。

呕吐物的误吸或异物刺伤喉、气管壁,使部分异物从食管排斥到气管,形成所谓迁移性异物。Jackson则认为异物引起咳嗽、发绀、呼吸困难等肺部症状,有以下4种可能:①分泌物反流误吸;②异物巨大,压迫气管壁;③异物引起邻近组织感染,向喉和气管扩散;④食管-气管瘘。

7.临床差异 由于不同患者的个体差异,病史特点及异物的类型各不相同,其临床表现也千差万别。异物的长期存留,常导致不良后果,即使异物圆钝光滑,亦可使食管壁黏膜产生充血、肿胀、肉芽形成,致使吞咽困难加重。若为尖锐异物,停留时间长者更易发生食管周围感染和侵蚀大血管。由于患者的耐受性不一,因此不能单以症状的严重程度判断病情,还应结合其他因素,尤其是异物的类型、停留部位和异物的刺激性等加以判断。此外,个别病人也可初期症状明显,随后因异物下滑入胃而症状消失。但对于临床判断很可能有异物存留者,切不可因尚能进食而疏忽。

据统计,10%的病人因异物较小、症状不明显而延误诊治。

1.病史分析 吞咽异物的病史对诊断非常重要,有人认为依据病史和症状可初步诊断食管异物,其正确性有时比X线拍片还要可靠。凡患者有明显的食管异物病史,以后又出现吞咽困难、疼痛或其他症状,即应怀疑异物存留。

有明确的异物史及程度不一的食管异物症状,有经验的临床医师可据此判断异物的存在和停留部位。但婴幼儿不能直接陈述和表达其症状,加之喂养的流质食物(牛奶等)易于通过异物停留处,因此可不出现吞咽困难或因出现呼吸道症状而延误诊断。当一些婴幼儿出现拒食、涎液突然增多、进食后不明原因的呕吐、烦躁不安,用手搔抓颈部等,应想到本病。

采集异物史,应注意询问下列问题:

(1)异物种类:尖锐性食管异物容易刺破和撕裂食管黏膜,甚至食管全层造成食管穿孔,仅刺破黏膜也由于形成壁内脓肿而继发穿孔;巨大异物也可致食管撕裂;光滑异物长期腐蚀可造成继发性穿孔。

(2)强力吞咽因素:咽入异物后,病人几乎均有用力吞咽食物试图迫使异物入胃的病史。如果异物未能入胃,则会加大并发食管穿孔的几率。

(3)异物存留时间:异物嵌入或嵌顿于食管,长期存留,食管壁可由于异物腐蚀,继发感染而致食管穿孔。

(4)症状发展因素:临床症状迅速发展和加重,常提示可能出现食管破裂穿孔和感染等。

2.体格检查

(1)喝水检诊法:用于检诊尖形异物嵌顿于颈部食管者。检查时可嘱病人饮水,病人出现吞咽困难和面部痛苦表情有诊断意义。如果尖形异物已刺入食管壁,则上述症状加重。并发颈部炎症肿胀时,就不应再用此法检查,以免咽下的水流至食管外或进入气管。

(2)颈部检诊法 位于颈部的食管异物,其相应部位有固定压痛点,转动颈部时疼痛加剧。在胸锁乳突肌前缘向食管侧方压迫时有刺痛,压迫和移动气管亦有疼痛或使疼痛加重,这些现象对诊断颈部食管异物,尤其是尖锐异物有非常重要的价值。

并发颈段食管周围炎、周围脓肿时,可见颈前下部胸锁乳突肌前缘附近区域的皮肤肿胀,可触及皮下气肿及肿块等。对于食管中、下段异物,只有发生并发症时颈部物理检查才显得重要,一般无阳性体征。

检查

食管内异物应该做哪些检查?

1.影像学检查 影像学检查是判断有无食管异物及异物停留部位的一种有效的辅助检查。

(1)X线检查: X射线对不透光的异物如金属异物,具有决定性的诊断意义。但某些薄性骨片可因显影差或体积较小而不能在透视上看出,则行X线正、侧位拍片。值得注意的是文献中曾有误将甲状软骨及环状软骨的局限性骨化误诊为骨性异物的报道。

对X射线完全不显影的异物,可在X线检查时选用少量钡剂造影,以便显示异物,或观察有无钡剂停留情况,即可间接判断异物的存在。钡剂造影法有直接吞入钡剂、咽下钡囊或钡絮等。钡为白色药剂,若大量滞留于异物表面,不仅妨碍食管镜的观察,也影响异物的取出,一般应尽量避免使用。对疑有食管穿孔者,禁用钡剂造影,主张采用水溶性对比剂来显影,其优点是稀薄,可自行吸收。

一些间接的放射影像学征象有助于异物的诊断,如椎前软组织的肿胀增厚、气管和食管移位、Zenker憩室、上纵隔增宽等。食管穿孔的最常见的初期放射学改变为食管周围存有气体。

(2)CT检查:对X线透光异物的良好显像效果,使得其应用前景增大。Kobayash将CT扫描用于检查1例13个月的男婴,其X线检查均未见异物影。行颈部CT扫描时发现一纽扣异物影。有文献报道CT扫描对长期存留的X线透光异物最为合适,能非常清晰地显示异物的轮廓。有文献报道曾用CT扫描检查7例常规X线片阴性者,结果发现3例为鱼骨或鱼刺,这表明CT扫描对检测食管细小异物较常规X线检查更有价值。

2.食管镜检查 食管镜检查包括硬性金属食管镜和纤维食管镜检查,是一种最为可靠的诊断手段。检查时因可发生恶心或呕吐,食管因此而扩大,部分横位的尖形异物如枣核等可脱落而咽下入胃,使食管镜检查看不到异物存留,但若发现食管局部有损伤或充血肿胀则说明曾有异物存留。通常食管镜下所见的异物类型为阻塞型、刺入型和混合型,检查时一经发现异物即予以取出。但在婴幼儿例外,当食管镜插入后患儿出现明显的呼吸困难,此时虽已看清异物也不作一次性取出,应立即拔出食管镜,行气管插管或做气管切开术,呼吸困难缓解后再插入食管镜取出异物。临床上还有一小部分病例为埋藏型异物,因异物长时间存留而深埋于食管壁炎性肉芽下,或藏于Zenker憩室中,使检查者难以发现异物,对于此类病人除应仔细检查外,还可行CT扫描,必要时可行手术探查以证实。

鉴别

食管内异物容易与哪些疾病混淆?

目前没有相关内容描述。

并发症

食管内异物可以并发哪些疾病?

食管异物并发症的发生与异物的尖锐程度、大小、吞咽过程、异物停留部位及病人的耐受程度有关。一般误咽异物24h以后发病者,以成人多见,儿童少见。有人统计食管异物病期与并发症的关系,结果如表1所示。

食管异物并发症的发病率为3%~7%,病死率低于1%。通常按部位将并发症分为食管内并发症、食管外并发症及呼吸道并发症,其中最常见的是食管内并发症,最危险的是食管外并发症中的大血管破裂出血。

1.食管内并发症 这类并发症主要包括食管炎、Zenker憩室、食管瘢痕性狭窄等,以食管炎最多见。异物的长时间压迫或尖锐异物造成的黏膜擦伤,均可以引起继发性感染,演变成食管炎等并发症。疼痛为持续性,有轻微的全身症状。食管镜下可见局部黏膜红肿,严重者有糜烂、溃疡。Zenker憩室多为硬币类异物长期存留所致,如果未感染,临床上无特殊症状。此类情况多为X线或食管镜检查发现。食管瘢痕性狭窄多为食管严重感染的后遗症,主要症状为长期持续性的梗阻感和吞咽困难,即使异物取出后症状仍持续存在,抗生素治疗无效。

2.食管外并发症 此类并发症包括食管穿孔、食管周围炎、食管周围脓肿、纵隔炎和脓肿、颈总动脉破裂、胸主动脉穿孔、主动脉弓假性动脉瘤、心包炎、腹膜炎、咽后脓肿、颈椎骨髓炎、气胸、异物穿通伤等,其中食管穿孔是最常见的并发症。食管穿孔后症状随之加重,其程度与穿孔的部位、大小有关。通常颈段食管的小穿孔反应较轻,反之胸段食管的大穿孔则较严重。如果是食管下段的穿孔可能有上腹部压痛、肌紧张等腹部刺激症状,全身反应较重。由于穿孔后气体可循此途径进入食管四周组织,在X线影像上可观察到异物和食管四周有气体、纵隔增宽、出现纵隔气肿。因此诊断食管穿孔主要依靠X线影像学检查,力争早期诊断和早期处理,不得迟于24h。为准确判断穿孔部位,可借助碘油或水溶性造影剂显示穿孔。下面着重阐述几种常见和危险的并发症。

(1)食管周围炎和脓肿:它是食管异物最常见的并发症,多见于尖形、粗糙不规则的异物或嵌顿于食管内时间较长的异物。造成食管周围炎的原因主要是较小和较浅的食管穿孔,异物穿透黏膜下层或肌层,在食管周围形成继发性局限蜂窝组织炎,但也可因严重的食管壁炎症向外扩散所致。X线显示食管周围有炎性肿胀阴影。患者常出现进行性加重的局部疼痛和吞咽困难。颈部异物则颈部有压痛点,若形成脓肿则颈部肿胀、压痛明显,可触及炎性包块;部分病人累及气管,可出现呼吸困难。

(2)纵隔炎和脓肿:一般是尖锐异物刺入过深而继发感染。颈部异物可在颈深部形成蜂窝组织炎和脓肿,炎症还可由此向下扩散至上纵隔,并发展为纵隔炎和脓肿。食管胸段穿孔更必然发展成为纵隔炎和脓肿。纵隔炎和脓肿的临床症状为胸骨后剧烈疼痛、高热及全身中毒症状,甚至出现中毒性休克。X线影像学检查可见纵隔明显增宽,胸骨后密度增加,部分患者可见到脓肿液平面及液气胸等。对显影不佳者,可行CT扫描以显示病变部位。纵隔脓肿的病死率可高达30%~55%,对嵌顿于胸段食管主动脉弓和支气管分权处的异物应高度警惕,防止发生此并发症。

(3)大血管破裂出血:由食管异物引发的大血管破裂出血,以主动脉弓破裂最为多见,其次为左锁骨下动脉、颈总动脉、降主动脉及心包等。异物穿通食管刺入邻近的大血管壁,或继发感染使血管壁坏死糜烂,形成假性动脉瘤或食管动脉瘘。患者常发生致死性大出血,在病情早期(食管异物发生7天左右),有反复小量呕血或便血。凡异物嵌顿于上胸部或颈部食管且有出血者,应高度怀疑大血管受损的可能,积极采取措施。诊断一经作出,通常无需再行食管镜检查或主动脉造影,以免动脉破裂大出血。对有先兆出血者,应抓紧时机进行开胸探查,及时修补血管穿孔,方可挽救生命。

(4)气管-食管瘘:胸段食管穿孔可以穿入气管壁而形成气管-食管瘘,部分病人可因此出现食管狭窄或食管憩室,但临床很少见。

3.呼吸道并发症 此类并发症多由食管内滞留液体或食物残渣反流吸入气管内,引起的一系列症状。最常见的有支气管炎、肺不张、吸入性肺炎及肺脓肿等。患者可出现呛咳、发热、呼吸困难等症状,物理检查则发现肺部?音、肺小叶实变等。X线拍片则发现肺部纹理增粗、片状模糊影或肺叶不张等影像学征象。

预防

食管内异物应该如何预防?

食管异物的预防应注意以下几点:

1.进食切忌匆忙,要细嚼慢咽。

2.老年人的义齿要严防脱落,进食前要留心,睡眠前、全麻前应取下,义齿松动者及时修复。

3.教育儿童不要将各类物体放入口中玩耍。

4.异物误入食管后要立即就医,切忌用饭团、韭菜、馒头等强行下咽,以免增加并发症和手术困难。

治疗

食管内异物治疗前的注意事项

(一)治疗

凡有异物存留的病例,应及时取出异物,时间越长局部炎症反应就越大,不仅妨碍镜下观察也妨碍异物取出。尽早取出异物不仅可减轻病人痛苦,也可防止并发症的产生和发展。

1.食管镜直视取物法 在做食管镜前,必须充分了解病人的各项情况,除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外,还应了解全身情况,特别是老年患者,严格掌握手术禁忌证和适应证。

(1)适应证:①食管异物诊断明确者;②缺少影像学依据,但临床高度怀疑异物存留者。

(2)禁忌证:①张口受限者;②主动脉瘤压迫食管者;③颈椎病、脊椎严重畸形者;④食管静脉曲张严重者;⑤严重活动性呕血期,但无食管镜下填塞止血的指征者;⑥脑血管意外,特别是未脱离危险期者;⑦严重肺气肿、重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者;⑧较重的呼吸困难者,应在气管切开或气管插管下进行手术。

(3)检查前准备:①做好解释工作,向病人或家属讲明操作可能发生的问题,求得理解和配合。②全身健康检查,老年人由于心血管病、颈椎病的发病率高,应常规作颈椎拍片和心电图,以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者,应给予抗炎、支持治疗,纠正全身情况。③禁食5~6h,同时注意清洁口腔。④取下活动性牙齿和义齿。⑤挑选合适的异物钳,调整好螺丝及咬合口,先对与异物类似的物体进行试取,这样既可熟悉夹取异物的方法,也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适,个别情况可视异物的形状,另外设计器械。⑥选用适当的食管镜。⑦检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。

(4)麻醉:以气管内全身麻醉为宜,成人亦可考虑局部麻醉。

(5)取物原则:Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则:①检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置;②检查中应将异物窥视清楚;③正规操作食管镜和器械,强调异物的转位和安全夹取异物;④严格遵守Jackson的告诫:“不要扩大穿孔以钳取异物”;⑤禁用暴力,应细心地取出异物。

有部分学者认为术前应再透视1次,以检查异物是否有移位或已掉入胃内;对病史超过3个月的胸主动脉附近的异物,术中应格外谨慎,防止操作导致大出血。

(6)取出异物:依据食管不同异物及存留部位,取出异物。

①食管上段异物取出术:A.导入食管镜:对于上段食管异物通常采用25~30cm长的粗径食管镜,这种短而粗的食管镜视野清晰,观察方便。在异物钳与食管镜同时退出时,其远端可以对食管壁起到保护作用。食管上段异物多卡在环咽肌的上下,因食管腔是扁圆形的,异物多呈横行的水平位。若是扁圆形异物,常贴于食管后壁;若为尖锐异物则两端必卡于食管壁上。以下颌中点和胸骨上窝,连成一直线,作为食管镜沿正中线插入的标志。食管镜沿舌背经腭垂进入咽部,见到会厌及勺状软骨后,再由正中推起环状软骨,达环咽肌食管入口处。此处后壁出现一“门槛”,此时切勿贸然进入,稍等片刻,待环咽肌放松出现裂隙时,将食管镜前端尽量抬起,轻巧地导入食管镜。若久等不见裂隙,可请病人吞咽或用探子刺激食管入口,使局部出现裂隙显示入口后再插入食管镜。进入食管后,应尽量保持食管镜在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁),向下徐徐地推进。同时沿途四下寻找异物。B.接近异物:当食管镜进入食管入口后,有时即可发现异物,如果异物上附有食物或钡剂,应将其清除,暴露异物。通常扁平异物多呈横位,在探寻异物时要防止超越异物,应将镜子末端置于异物上部,仔细观察异物与食管壁的关系。C.取出异物:选择适当异物钳,夹紧异物,轻轻向上牵引,确定异物固定的程度。异物松动后再将异物与镜端靠近,将异物、钳子与食管镜一起向上牵引取出。若异物与食管镜远端有距离,夹住异物后将食管镜缓慢下推,接触异物。食管镜可缓解异物周围的痉挛,将食管镜与钳子一并取出。禁止夹住异物后用力向外牵拉,若异物边缘锐利,常可造成食管壁损伤。D.如果异物滑落向下段移位,对于扁平和体积较小的异物,可落人胃内随大便排出。对于尖锐异物则需要更换长食管镜和异物钳将其取出。

②食管胸中、下段异物取出术:A.导入食管镜:胸段食管异物常停留在气管分叉处或主动脉弓部位,一般采用30~35cm长的食管镜也能窥视到异物,对于食管下段的异物宜选用45cm的食管镜。导入方法同上。B.接近异物:胸段食管较为宽阔,缓慢插入中应仔细观察食管四壁和管腔,防止超越异物。食管镜前端靠近异物后,观察异物大小、位置及与周围食管壁的关系,确定取出异物的步骤与方法。C.取出异物:胸部上1/3部位的异物,必须考虑到异物的几何形状,一端尖而另一端钝的异物,可夹取钝的一端,往上轻轻拉动即能使尖端脱位转动以利于取出。如果两端都刺入食管壁,则以食管镜稍向一侧推动,使一侧异物尖端脱位。夹住脱位端向上拉动,另一端即能脱位,便于在食管镜下取出。若遇到大而不能转位的异物,必须牢牢地夹住异物的中间部位,将食管镜下推接近异物,然后把钳子与食管镜以同一速度一并取出。这样就能避免异物在通过食管入口处被卡掉的可能性。D.对于食管中、下段的大块肉筋异物,经反复多次仍难以取尽者,其剩余部分可人为地推入胃内;对已滑入胃内的异物,其长度超过2cm边缘锐利者,可先用食管镜试取,如试取不成功,2~3天后仍停留于胃内,可考虑行胃切开异物取出术。

③特殊异物的处置方法:A.义齿:由于形状不规则,又带有弯曲如钩的一侧或两侧卡环,故取出非常困难,且易发生危险的并发症。术前应弄清楚义齿的大小、形状、卡环数目及排列情况。仔细阅读线片,了解义齿在食管中的部位和所处的空间位置。通常义齿嵌顿于环咽肌的上下,必须用较粗的食管镜使其对环咽肌和食管起扩大作用,以便取出异物。徐荫祥认为用旋转式钳子夹取义齿最合适,它可使异物以最短过程旋转至与食管腔直径一线,从而较易取出。术者放入食管镜后,应结合掌握的情况和窥视所见,首先找到义齿上端的卡环,用有齿钳夹紧卡环,随势转动牙体,直至无阻力后才缓慢取出。在通过环咽肌和食管入口时,必须使义齿的纵轴转位与食管纵轴一致,以减少对食管壁的损伤。义齿较大者,取出前可用异物剪将其裂断取出;对嵌顿过紧而难以从食管镜取出的病例,应采取颈侧入路切开食管,将义齿取出;对于发生穿孔者可同时行食管穿孔修补,并充分引流。B.别针:如何取出张开的别针是一件十分棘手的问题,此类异物多嵌顿于食管入口或咽喉部,偶尔进入胸段食管,Jackson统计此类异物的取出方法有16种之多,主要包括:扶正别针尖;倒正别针尖;关闭别针尖;用套子将别针尖套起;折断或剪断别针尖等。对于弹簧圈向上的别针,术中取出相对容易,用异物钳夹住弹簧圈退向食管镜内,可使别针关闭而取出。对弹簧圈向下的别针则较为困难,相对细小的别针可夹住针尖,在食管镜内将其拉直取出;较大的别针则可夹持弹簧圈推入胃内并旋转180°,使弹簧圈向上后再将其取出。Barlow介绍的方法是将一根带环的金属棒超越别针下端后再向上移动,同时用异物钳夹住别针上端向下推,试图关闭别针后取出。

(7)术后处理:

①24h内经食管镜下顺利取出异物者,不用住院,可进食流质饮食1~2天,同时肌注抗生素3天,并恢复正常饮食。

②粗糙尖形异物,24h后才取异物,食管镜下见黏膜炎症较重,取出时稍有困难,怀疑食管壁损伤者,应禁食。静脉滴注抗生素1~2天。无食管穿孔症状且胸透纵隔正常者,可逐渐由口进食。

③高度怀疑有食管穿孔者,必须住院治疗,给予禁食、输液或鼻饲饮食,同时大剂量使用广谱抗生素,密切观察确定是否穿孔,如穿孔的诊断确定,立即应按食管穿孔进行处理。

④一旦出现食管周围脓肿,脓肿位于颈段食管者可行颈侧切开引流,位于中、下段食管者则需开胸引流。

⑤对于有严重感染的患者,应注意:A.加强营养和支持疗法,防止出现水电解质紊乱、低蛋白血症和负氮平衡;B.对脓肿应充分引流,换药时应撑开组织,用含有抗生素的生理盐水冲洗,同时放入引流条;C.密切观察病情,防止出现中毒性休克等全身并发症。

2.纤维食管镜、胃镜对食管异物的处理 纤维食管镜、胃镜是一类用光导纤维束制成的软性内镜,外径约1.1cm,其远端可以上下、左右弯曲,以适应不同部位病变的检查需要。

(1)适应证:①吞咽困难或吞咽时有梗阻感,食管X线检查后未发现阳性病变者;②因颈椎病不能后仰、张口受限、全身健康状况差等原因,不能行硬性食管镜检查者;③诊断明确的食管中、下段异物。

(2)禁忌证:①有严重的心、肺功能不全者;②食管静脉严重曲张者;③食管化学伤的急性期;④巨大的食管异物;⑤用塑料或橡皮袋装的化学毒性异物,如袋装可卡因或海洛因,因为在通过镜下钳取时,易造成包装破裂,使可卡因等毒品被黏膜吸收,引发致命性后果;⑥已部分或完全穿出食管外的异物。

(3)麻醉:采用1%丁卡因(地卡因)行黏膜表面麻醉。

(4)操作步骤:

①受检者头部垫枕,向左侧卧位。上下牙齿间置入环形牙垫。左口角侧备一弯盘,供盛唾液用。

②术者站于患者左侧,手持镜体远端沿舌根中央插入咽部,缓慢地推进镜体,借助吞咽动作,促使食管入口张开,使镜体远端经食管入口进入食管。

③注入空气,使食管腔略有扩张,然后自上而下逐步检查。检查时镜子应沿食管腔中央逐步前进,以便看清食管壁的全貌,及时发现异物。

④发现异物后,应仔细观察周围黏膜有无损伤、异物形状、大小及三维空间位置,选择好适当的钳取器械,决定如何钳取。

⑤对长条形棒状异物,如体温表、笔、牙刷等,可用圈套器取出;对外径细而光滑的棒状物可用鳄鱼钳、三爪钳、V形钳等。圈套器套取部位距离一端不要超过1cm,否则难以通过狭窄部位。

⑥对球形异物,如果核、弹子球等,一般选用网篮型取石器。

⑦对扁平形异物,如鱼骨、硬币、纽扣等,可用鼠齿钳取出。

⑧对巨大异物,无法用机械法取出者,可在内镜下用炸药头引爆治疗,爆破剂为叠氮化铅,每个微型炸药头安装叠氮化铅1.5ml,与光导纤维连制成光纤药头,激光器为铅玻璃激光。

⑨钳取异物时,应选择钳取部位,尽量固定不要脱落,异物尖端应朝下。

⑩退出异物时,异物应尽量靠近内镜;通过咽喉部时,助手应将患者头后仰, 使咽喉部与口腔成一条直线,以便异物取出顺利。

3.Foley管取异物法 Foley管简称F管,在临床上是常用于体腔引流(如膀胱引流)的一种特制导管。它与普通导管不同,在F管的导入端有一极富弹性的隐性气囊,按所需大小向其内充气后,可将F管导入端的隐性气囊充盈成球形气囊。该设计原本是为防止导管脱出体腔,而起到内固定的作用。借助F管的这一独特设计,用于取出食管内的异物,即为Foley管法。

(1)适应证与禁忌证:F管法应适用于外形规则、圆钝光滑类异物(如硬币、纽扣、围棋子等),若圆珠状异物完全堵塞食管,其周围无任何空隙让F管末端的隐性气囊超越异物时,则F管法难以实施。若外形不规则、粗糙甚至锐利的异物,如义齿等,则禁止采用F管法,此时应采用传统的食管镜检查及异物取出术。

(2)术前准备:

①器械准备:Foley管(16~18号),中弯止血钳或中型环钳、20ml注射器、开口器等。

②做好病人的解释工作,向病人讲明可能发生的各种情况,争取病人配合。

③麻醉:局部表面麻醉。

④体位:病人平卧位,两肩略超出手术床前缘,助手抱头使其后仰。

⑤操作步骤:嘱病人自然开口,不能配合张口者可使用开口器。术者右手持钳将Foley管导人端缓慢地送入下咽部,嘱其吞咽,并顺势将F管送入食管内,如同放置胃管。估计F管的隐性气囊已超过异物后,即从气囊导管口处注入空气8~15ml,并缓慢回拖F管,迫使异物排出体外。若球囊泄气、充气不足或F管导入深度不够等原因而致“扑空”时,可纠正过错后重新操作上述步骤。部分扁圆形光滑异物且位于食管下段者,有时可被F管推入胃内以致“扑空”,此类患者应于术后复查X线。在回拖F管的过程中,气囊迫使异物通过食管入口时,会感到阻力增加。此时稍加用力回拖即可通过,因F管富有弹性,通过食管上端狭窄后的气囊及其携带而出的异物,常可借弹性弹出口外。若异物滞留于咽部或口腔内,应立即夹取或迅速翻身令病人吐出异物。

4.手术治疗 虽然大多数食管异物可经食管镜取出,但仍有少数病例经食管镜亦难以取出,或因异物所导致的并发症,如食管周围脓肿、食管穿孔及食管动脉瘘等需要外科手术处理。

(1)食管周围脓肿切开引流:

①食管镜内切开引流术:主要用于胸段食管周围较小的脓肿,通过食管镜切开引流,亦有引流后在脓腔放入细导管进行灌注。术后可取头低脚高位以利引流。

②颈侧切开术:异物所引起的颈段食管周围脓肿和后上纵隔脓肿,可采用颈侧切开术。手术可在局部浸润麻醉下施行,沿胸锁乳突肌前缘作切开,逐层解剖至食管间隙,切开脓腔,吸尽脓液,用手指触摸探寻异物,找到异物后予以取出,应注意不要为方便异物取出而过多的扩大食管破口,更不应修剪破口给予缝合修补。异物取出后,仔细冲洗创口,如感染波及后上纵隔,我们习惯在后上纵隔放置胶管引流和破口附近放置烟卷引流。术后给予输液抗感染,鼻饲营养支持及更换敷料,绝大多数病例均可获得治愈。

③后纵隔切开引流术:异物所致脓肿,大多很快破入胸腔,引起脓气胸,但仍有少数病人就诊时仍表现为后纵隔脓肿。第4胸椎以上的后纵隔脓肿可通过颈部切口引流,而第4胸椎以下可通过背部引流,纵行切开皮肤、皮下,分离肌层,根据脓腔大小切除小段肋骨1~2根,进入脓腔后吸净脓液,注意勿损伤胸膜,如为多房性,可用手指轻柔分破。冲洗脓腔后,用盐水纱布或凡士林纱布填塞引流。术后禁食、输液、抗感染、及时更换敷料,明确食管破口愈合口,才可经口进食。

(2)食管切开异物摘除:对巨大异物或食管镜下难以取出的异物,无食管穿孔或穿孔早期,可切开食管摘除异物。

①颈段食管异物:可采用前述之颈侧径路。进入食管间隙后由手指触摸到异物部位,将食管稍加游离后,切开食管,取出异物。缝合食管可分别缝合黏膜及肌层,或作全层缝合,最后用附近组织覆盖加强。切口冲洗和放置胶皮膜引流,逐层缝合。术后禁食、输液、抗生素防治感染,3~4天后,经口进流汁饮食,逐渐恢复正常饮食。

②胸段食管异物:上或中胸段食管异物可采用右后外侧剖胸径路,如异物已穿破食管可采用后外侧剖胸切口。进入胸腔后切开纵隔胸膜,用手指触摸食管,找到异物后,在异物部位食管缝牵引线2根,切开食管,取出异物,分层或全层缝合食管,用胸膜瓣或肋间肌瓣覆盖加强缝合口,冲洗胸腔后,放置胸腔闭式引流,逐层关胸。术后给予输液、禁食及抗感染治疗。

(3)食管穿孔:异物引起食管穿孔甚为常见,在引起食管穿孔的原因中,异物仅次于医源性穿孔而居第2位,异物引起的食管穿孔多为尖锐异物,特别是异物吞入后强吞饭团企图迫使异物进入胃内容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入异物后即刻或延迟发生,有关治疗可参阅食管穿孔一节。

(4)食管主动脉瘘:食管主动脉瘘是食管异物少见而最危险的并发症。一组1100例食管异物住院病例中,发生食管主动脉瘘者占2%。发生食管主动脉瘘的原因是由附近主动脉的异物直接穿破,亦可因感染累及。异物直接压迫主动脉壁,使主动脉壁肌层和弹力层破坏变薄,形成假性动脉瘤,如发生这类并发症,常因大出血死亡。综合报告国内主动脉瘘80多例,经手术治愈者仅3例,因而邻近主动脉的食管异物应得到高度重视。患者如有少量呕血,是为大出血的先兆,应积极抢救,在低温麻醉下作好阻断主动脉及左心转流的准备,一般采用左胸径路行瘘修补,血管移植或主动脉旁路手术。

(二)预后

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