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妊娠合并肺结核疾病

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疾病介绍

肺结核(pulmonary tuberculosis)是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部引起的急、慢性感染,主要通过呼吸道传染。妊娠合并肺结核近年来虽然在发达国家已较少,但在发展中的国家却并非罕见。在抗结核药物问世之前,结核病无论对孕妇及胎、婴儿均有不良影响,但从70年代以来,由于抗结核药物的发展,则对孕期的肺结核患者可有良效,使妊娠合并肺结核已不成为一个严重的问题。

病因

妊娠合并肺结核是由什么原因引起的?

(一)发病原因

孕产期由于自主神经调节失调,体内内分泌及代谢功能紊乱,机体免疫力降低;加之卵巢激素增加,肺呈充血状态;甲状腺功能亢进,代谢率增加,能耗增加;血液中胆固醇增高等,均有利于结核菌在肺内生长、繁殖,为肺结核病发生及恶化奠定了基础。妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著增多,从妊娠第12 周即高于未孕者,以后进行性升高,至分娩时可增加3 倍,此期间毛细血管通透性增加,T 淋巴活性降低,使机体内结核菌易于由淋巴系统扩散至血液循环,而引起结核播散,导致妊娠期和产褥期合并肺结核患者同时伴有肺外结核。

(二)发病机制

结核杆菌通过空气中的飞沫传染,经呼吸道进入肺内,90%的宿主无症状,结核菌可长期处于静止状况。在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段,既可通过巨噬细胞经淋巴扩散,亦可经血液系统播散至全身。病原体可在肺、肝、脾、脑膜、骨、关节、淋巴结、生殖器甚至胎盘存在。1~3个月后宿主可发生免疫反应,肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生,病变愈合,但此后结核杆菌仍可在体内存活多年,在宿主免疫力低下时,结核杆菌又可活动,病变再转为活跃。

妊娠期,若发生结核血行播散,可引起胎盘感染,导致胎儿先天性结核感染的发生。

1.妊娠对肺结核的影响 有关妊娠对结核影响的看法已有过数次改变。最初认为妊娠有利于肺结核,因为子宫增大,横膈上升,压迫胸腔有利于空洞愈合,结核预后改善。19世纪改变了这一看法,认为妊娠对肺结核有不利的影响,孕期结核病随妊娠的进展而加重。至1953年,通过对妊娠与未孕同龄妇女的对照研究,看到妊娠及分娩对结核无不利的影响,妊娠不改变结核病的性质及预后。以后的研究又有不同的看法:有报道认为孕期淋巴结核易活动,已愈合的肺或肺外结核,孕期均有发展为活动结核的可能。有的研究表明:妊娠或分娩都可使活动结核发生的危险增加。毕瑶等(1995)报道分娩诱发了7例急性粟粒型肺结核,这与妊娠期肺结核的严重程度及诊断是否及时,是否有足够的治疗有关。妊娠期的结核病发生率增加及病情加重又与妊娠期的细胞免疫调节受到抑制有关,妊娠使膈肌的上升、肺膨胀减低引起的肺部缺氧,容易使肺受到感染。过去,由于产后1年结核易复发或病情常恶化,可能与产后急剧的激素变化,细胞免疫的改变,横膈下降,营养消耗及睡眠不足有关。现在,由于有效的化疗药物使结核预后明显改进,孕期、产后的预后基本与未孕同龄妇女相同。

2.肺结核对妊娠的影响 患有活动性结核的孕妇流产、宫内感染、胎死宫内及新生儿死亡率均有增加。结核杆菌通过感染胎盘,引起绒毛膜羊膜炎的发生。Jana等(1994)报道印度79例妊娠期活动性肺结核孕妇,她们的胎儿平均出生体重低,早产、低体重儿,宫内生长受限儿均增加2倍,围生儿死亡率为6倍。治疗结核病的药物对母儿带来不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果与诊断晚、治疗不彻底及肺部病变进展等情况有关。结核孕妇的胎儿可通过胎盘或吸入羊水而感染结核,从死婴及胎盘组织已分离出结核杆菌。Figueroa等(2001)的报道也证实了孕期结核感染可增加新生儿的患病率及死亡率,尤其是开始治疗晚的孕妇,其新生儿死亡率增加。Jana等(1999)报道了33例肺外结核,淋巴结核并未影响妊娠预后,而肾、肠等处的结核与出生低体重儿有关。

症状

妊娠合并肺结核有哪些表现及如何诊断?

临床表现

活动性肺结核患者,尤其是病灶较广泛的中、重度患者,妊娠与分娩均能促使结核病情恶化,特别是重度而又未经抗结核治疗且又无产前检查的孕妇,妊娠和分娩将使病情加剧甚(或)死亡。活动性肺结核,如血行播散性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核患者如一旦怀孕,则有使病情进一步恶化的可能。

由肺结核对妊娠的影响来看,特别是重症患者由于疾病可致慢性缺氧,则死胎或早产的发生率增加。但无论如何,自从70年代抗结核药物的进展以来,凡经积极治疗者,对母婴预后已较以往有明显提高。

诊断

若孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状时,应重视查找原因以排除肺结核的可能,并予胸部摄片、痰检抗酸杆菌以明确诊断。

检查

妊娠合并肺结核应该做哪些检查?

1、痰抗酸杆菌涂片;

2、结核菌素试验;

3、X线检查,慎做。

鉴别

妊娠合并肺结核容易与哪些疾病混淆?

应与支气管炎、妊娠反应、上呼吸道感染、产褥期正常生理变化、产褥感染、支气管扩张、肺炎等鉴别。

并发症

妊娠合并肺结核可以并发哪些疾病?

可并发肺念珠菌病、细菌性肺炎、肺间质纤维化等。

预防

妊娠合并肺结核应该如何预防?

1.加强卫生宣教 做好卡介苗的接种工作。在肺结核活动期应避免妊娠;若已妊娠,应在妊娠8周内行人工流产,1-2年后再考虑妊娠。既往有肺结核史,或与结核患者有密切接触史,均应在妊娠前行胸部X线检查,以便早期发现及处理。

2.加强产前检查 增加产前检查次数以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。

治疗

妊娠合并肺结核治疗前的注意事项

(一)治疗

妊娠合并肺结核诊断明确后,应请呼吸科医师会诊协商处理。

1.加强产前保健:多数患者在孕前已明确诊断而及时治疗,妊娠均可获良好结局,如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重视,个别肺结核重度患者,一旦怀孕可发生不良后果。

2.一般治疗 及时治疗妊娠呕吐,注意补充营养,给予高蛋白和富有多种维生素的食物,肺结核活动期应卧床休息,房间内保持通风、阳光充足。

3..抗结核药物治疗 基本上同非孕期结核病的治疗,但应选择对胎儿影响小的药物。如链霉素本身可以通过胎盘,孕期应尽量不用。目前治疗肺结核的方法多采用美国疾病预防和控制中心及胸科协会推荐的方案。可用2~4种药联用,总疗程为6~9个月。药物的数目可以依据有无结核菌的抗药性而调整。以下几个因素可以提高治疗的效果:恰当的药物剂量;多药联用;足够疗程。药物可以每天给药也可以间断给药,或两种方法交替。可依据病人的依从性而采用不同的给药方法。对依从性不好的病人要密切监督,改用每周2~3次给药,能提高病人的依从性从而改善病人的预后。近年来有固定剂量的复合剂问世,便于临床监督,对提高患者用药物依从性方面都有较大的帮助。治疗结核病的药物较多,但不同的抗结核药对孕妇有好的一面,但也有不利的一面。常用的一线抗结核病药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。先天性结核的治疗可以用异烟肼10~15mg/(kg·d),利福平10~20mg/(kg·d),和吡嗪酰胺15~30mg/(kg·d)。若有耐药则可加用乙胺丁醇15~25mg/(kg·d)或链霉素20~30mg/(kg·d)。但使用链霉素要注意其神经毒性。

(1)异烟肼:是最早使用的有效抗结核病药。可以口服,胃肠吸收良好且价格低廉。药物可以在全身各种体腔及体液中保持较高的浓度,甚至可以杀死干酪样病灶里的细菌。最常见的副作用是肝毒性即药物性肝炎。另外,还有部分病人表现为外周神经损伤,副作用的发生与其干扰维生素B6(吡哆醇)的合成有关。少数可有中枢神经系统症状如癫痫发作等。尽管异烟肼可以穿过胎盘,也可以在乳汁中,但目前尚未发现有致畸作用,因而在孕期甚至在孕早期也是可以使用的。为预防前述副作用,可以同时加用维生素B6。有文献报道用异烟肼的孕妇新生儿癫痫发生率较高,但用维生素B6可以减少新生儿癫痫的发生。

(2)利福平:是一种口服杀菌剂,也能较好地经胃肠道吸收,吸收后可分布到全身组织与细胞,其作用机制是抑制结核菌DNA依赖性RNA多聚酶,副作用为可引起药物性肝炎、恶心呕吐、皮肤过敏、发热反应、紫癜及血小板减少等。从其作用机制可知利福平可能对胎儿有潜在性副作用,可能会增加先天性畸形的发生率,但临床研究目前尚未证实该药会增加出生缺陷。另外,利福平是一种P450氧化系统的强力调节剂,可使多种药物在体内加速降解。因此在使用其他药物时应注意相互作用,以免引起其他药物疗效下降。

(3)乙胺丁醇:也是一种毒性较低吸收较好的抗结核药,较小剂量(15mg/kg)即起到抑菌作用,而较大剂量(25mg/kg)则有杀菌作用。其真正的药理作用尚不清楚。其主要副作用是可能引起视神经炎,表现为视物模糊、中枢性视野缺损及红绿色盲,这一副作用随着用药剂量的增大及用药时间的延长而加重。动物实验表明乙胺丁醇可致畸,但人类使用的剂量目前尚未发现增加出生缺陷的报道。

(4)吡嗪酰胺:是20世纪50年代开发的一种治疗结核的有效药物,口服吸收良好,小剂量有抑菌作用,大剂量有杀菌作用,在酸性环境中发挥最佳作用,可自由进入细胞内,因而可以杀死细胞内的病菌,从肾脏中排泄。尽管吡嗪酰胺有肝毒性作用,但与利福平及异烟肼合用,但与利福平及异烟肼合用并不增加肝功能异常的发生率。另外,本药可增加血中尿酸浓度,同时又有抑制肾脏排泄尿酸,因而长时间使用可并发痛风症,但一般不需停药。美国胸科协会及疾病预防控制中心推荐本药为非孕者抗结核的一线药物。由于目前尚无对胎儿致畸方面的资料,因而有些学者不推荐用于妊娠合并结核,但仍有不少医师把吡嗪酰胺用于妊娠合并结核,也没有发现对胎儿有何副作用。

(5)其他抗结核病药:有对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卷曲霉素、链霉素、卡那霉素等,由于对胎儿有较大的副作用,病人耐受性差,因而在孕期不作常规使用。还有一些药物具有抗结核作用,只是在耐药严重的患者使用,而不作常规使用,如阿齐霉素、阿米卡星、氯法齐明(氯苯吩嗪)及环丝氨酸等。

若单纯的PPD阳性,胸片检查未见肺内有何异常,且PPD阳性有2年以上则可不用药物治疗,但仍应定期随访。若PPD阳性不到两年,则应产后可用异烟肼300mg,1次/d,连用6个月。若PPD阳性,虽无临床症状,若同是X线胸片提示有异常,则异烟肼可用1年。

4.手术治疗 很少采用。一般认为如肺部病变适合手术,孕妇并非禁忌,但应严格掌握手术指征,仅限于对病灶局限、反复咯血或肺结核瘤、空洞经保守治疗无效,考虑手术疗法对母儿有利者。

施行手术时间,宜在妊娠16~28周内。术式应根据病变程度和范围而定,包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或单侧肺切除。有学者认为,妊娠期或妊娠前施行胸腔手术,不影响本次或以后的妊娠,其产程进程、分娩和婴儿预后与未接受手术者无显著差异。

5.产科处理

(1)孕期处理:凡是病情可以妊娠者,抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。对严重患者应在结核病疗养院或家中对她们行孕期保健检查,特别注意精神安慰和鼓励,消除思想负担,有利防止高血压等妊娠并发症。

(2)分娩期的处理:产程开始更注意热能的供应和休息,防止由热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产,以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者,均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。

(3)产褥期的处理:对于活动性肺结核产妇,必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养,并积极防治产褥期感染。新生儿应与患母隔离,并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者,则其婴儿需用INH每日15~20mg/kg,持续1年;如果结核菌素皮肤试验及胸片均阴性,则可用卡介苗;如皮肤试验阳性而胸片阴性,则需继用INH1年;如皮肤试验及胸片均为阳性,则需另加他抗结核药物。

6.关于终止妊娠和绝育问题 如果孕妇合并肺结核充分接受了抗结核药物的治疗,结核对孕期、产褥期的妇女和胎儿不会造成不良影响,对大多数结核病患者,不提倡疗病性流产。但如有以下情况时应终止妊娠:

(1)严重的活动性肺结核伴有肺功能减退,估计不能耐受继续妊娠及分娩者

(2)妊娠剧吐经保守治疗无效者。

(3)活动性结核需要及时治疗,而药物又对胎儿发育有不良影响者。

(4)已有子女的妇女,应规劝其终止妊娠和考虑施行绝育术。

7.新生儿处理 患活动性结核的母亲在接触婴儿前,应至少抗结核治疗3周以上,而且婴儿也应进行INH预防性治疗。若无活动性结核的母亲已接受预防性治疗且又无再次发生活动性结核的证据时,可以接触新生儿。患活动性肺结核的孕妇分娩后,如果新生儿不能立即给予INH预防治疗或母亲对INH耐药,应给新生儿接种冻干卡介苗,预防感染。

(二)预后

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