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妊娠合并病毒性肝炎疾病

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疾病介绍

妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病,对母婴的影响均较大,日益受到重视,特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入,从而使该病对母婴的影响,如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025%~0.08%,而妊娠晚期的发病率较高。

病因

妊娠合并病毒性肝炎是由什么原因引起的?


(一)发病原因


妊娠与肝炎互为不利因素, 即肝炎可影响妊娠的正常发展, 对母儿可产生不良后果, 如妊高征、产后出血、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、早产、死胎、死产等的发生率明显增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影响肝炎, 妊娠期新陈代谢旺盛, 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成;肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20% , 铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加, 若孕妇原有营养不良, 则肝功能减退, 加重病情; 妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝、肾脏血流减少, 而肾功能损害, 代谢产物排泄受阻, 可进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死, 诱发重型肝炎。


(二)发病机制


1.病毒性肝炎对妊娠的影响


(1)对母体的影响:妊娠早期合并病毒性肝炎,可使妊娠反应加重。发生于妊娠晚期,则妊娠期高血压疾病的发生率增高,可能与肝病时醛固酮灭活能力下降有关。分娩时因肝功能受损,凝血因子合成功能减退,产后出血率增高。若为重症肝炎,常并发弥散性血管内凝血(DIC),出现全身出血倾向,直接威胁生命。


(2)对胎儿的影响:妊娠早期患肝炎,胎儿畸形率约增高2倍。近年来连续研究指出病毒性肝炎和Down综合症的发病密切相关。肝炎孕妇发生流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡均较非肝炎孕妇高。围生儿死亡率明显增高。妊娠期并发病毒性肝炎,新生儿可通过母婴垂直传播而感染,尤以乙肝病毒为甚。


(3)母婴传播:


①甲型肝炎:HAV能否通过母婴传播,目前尚缺乏证明。一般认为HAV经粪-口传播,不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。1988年上海甲肝大流行中,未发现甲肝孕妇所生的新生儿受染,说明母婴传播的可能性很小。近年来国外资料报道,妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎传播,这可能是胎儿在分娩过程中,暴露于污染的母体血液或粪便的结果。


②乙型肝炎:不同地区母婴传播状况不同,在东南亚地区母婴传播极为普遍,据报道每年新发病人中35%~40%是由于围生期传播造成的,而在北美与西欧围生期传播并不常见。乙肝的母婴传播途径可分下列3个方面:


A.宫内传播:以往认为HBV很少通过胎盘,通过胎盘引起宫内感染5%~10%,近几年较多资料证明宫内感染率为9.1%~36.7%。Tong等应用分子杂交法,在引产胎儿肝、脾、胰、肾、胎盘等组织中均检出HBV-DNA,证实宫内感染的存在。HBV通过胎盘屏障的机制尚不清楚,多认为由于胎盘屏障受损或通透性改变引起母血渗漏而造成。


Wong等曾提出宫内传播的诊断标准:a.脐血或出生后第3天婴儿静脉血存在抗-HBcIgM,由于IgM不能通过胎盘,提示婴儿近期有HBV感染;b.出生后第3天静脉血HBsAg水平高于脐血水平,往往说明婴儿本身有病毒的复制;c.出生时婴儿注射乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG),由于HBsAg可被被动免疫的HBs抗体所中和,如第3天静脉血中存在HBsAg,无论水平高低都意味宫内感染。但抗-HBeIgM是否可以判断HBV宫内感染,尚未定论。IgM是个体发育中最早合成的免疫球蛋白,为母血中含量的10%。若胎儿存在宫内感染,其血清IgM量显著升高,因此理论上脐血中IgM水平可作为诊断胎儿期有无感染的指标。应注意的是虽然正常妊娠中IgM不能透过胎盘,但当母血漏入胎儿血循环时,IgM浓度也可升高,且往往IgA浓度也同时升高,出生后二者迅速下降。有学者提出抗-HBcIgM可作为新生儿感染和病毒复制刺激免疫系统的标志,但在一些宫内感染的新生儿出生时未能查到抗-HBcIgM,可能与胎儿免疫系统未成熟,对HBcAg无反应或低反应有关。因此有人认为单用抗-HBcIgM作为判断HBV宫内感染不十分可靠。20世纪80年代以来,HBV-DNA检出已成为敏感的HBV感染标志,为探讨防治HBV宫内感染提供了可靠依据。


影响宫内传播的因素:a.妊娠后期患急性肝炎的孕妇易传播给胎儿。Tong报告孕12周前急性HBV感染妇女出生之婴儿无1例HBsAg阳性。孕28周后或产褥期患急性HB时,75%婴儿HBsAg阳性。b.合并e抗原阳性,因e抗原体积小,且不为HBs抗体束缚,易于通过胎盘,母婴宫内传播危险大。c.羊水中存在HBsAg。有报道羊膜腔穿刺检测羊水中HBsAg,其阳性率为26%,以合并e抗原阳性孕妇为高。凡羊水阳性者,其出生的婴儿在第1月龄时HBsAg均阳转。


B.产时传播:根据目前资料,分娩期感染是HBV母婴传播的主要途径占40%~60%。新生儿脐血HBsAg阴性,3个月内转为阳性,这与肝炎的潜伏期相符合。由于阴道分泌物HBsAg阳性率较羊水阳性率高,产时新生儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,母血渗漏入胎儿血液循环,只要有10-8ml母血进入胎儿即可使乙肝传播。


影响产时传播因素:a.孕妇e抗原阳性,据研究e抗原阳性携带者的阴道分泌物96%存在HBsAg,其所分娩的新生儿的胃液中90%阳性;b.产程超过9h脐血阳性率高,因产程长短与母儿间血液交流成正比;c.HBsAg滴定度越高,母儿传播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128时,新生儿阳性率45.5%,而滴定度≥1∶256时70%婴儿阳性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg传播。HBeAg存在与HBsAg滴定度有关,HBeAg阳性者HBsAg的滴定度较高,故传播率也高。


C.产后传播:主要通过母婴接触使病毒感染新生儿,主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关。Lee研究HBsAg阳性产妇的乳汁病毒携带率为70%,认为哺乳是母婴传播途径之一,但以后的流行病学调查未能证实。多数学者认为血中乙肝3项阳性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA阳性率为100%,不宜哺乳。但目前对HBsAg阳性母亲,尤其是双阳性者是否母乳喂养问题,尚未达成一致意见。


我国HBsAg阳性携带者约1/3来源于母婴传播,2/3来源于幼年的水平传播。婴儿T细胞功能没有完全发育,对HBsAg有免疫耐受,容易成为慢性携带状态,以后容易发生肝硬化和原发性肝癌。


③丙型肝炎:根据对HCV研究资料,大多数人认为HCV能在母婴之间垂直传播。晚期妊娠时患HC,2/3发生母婴传播,其中1/3以后发展为慢性肝病,这些小孩除转氨酶增高外无其他临床表现。另外,孕妇为静注毒品成瘾者和HIV感染者是导致HCV围生期传播的危险因素。但也有作者认为,HCV在血液中浓度很低,其垂直传播很少发生。有关HCV的母婴传播尚需更多的资料研究。


HDV的母婴垂直传播比较少见,主要见于HBeAg阳性的孕妇。HEV的母婴传播国内尚未见报道;Khuroo1995年对8名在妊娠期患HE的产妇的新生儿进行研究,发现5名新生儿出生时的血标本中检出HEV-RNA,同时IgG抗HVE阳性,其中1名出生时有黄疸并伴ALT升高。


2.妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢率高,营养物质消耗多;胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成;另孕期内分泌变化所产生的大量性激素,如雌激素需在肝内代谢和灭活。分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉这些均加重了肝脏的负担,故妊娠期间容易感染病毒性肝炎,或易促使原已有的肝病恶化。孕妇患肝炎时病情较非孕时为重,且妊娠期越晚,越易发生为重症肝炎。但近20年,欧美文献强调妊娠并不增加肝炎的发病率,肝炎病情的严重性也与妊娠本身无关。而发展中国家的资料仍认为妊娠时患肝炎预后差,特别晚期妊娠如伴发急性肝炎,重症肝炎及病死的机会远比非妊娠期肝炎患者为多。如孕晚期患戊肝,孕妇病死率可达10%~20%。

症状

妊娠合并病毒性肝炎有哪些表现及如何诊断?


妊娠合并甲型肝炎


其症状与非孕妇者相同,发病较急,除有消化道症状及黄疸外,血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。


妊娠合并乙型肝炎


(1)有消化系统症状(恶心、呕吐)及乏力、黄疸等,起病急,血清ALT升高。


(2)血清学检测指标


1)乙肝表面抗原(HBsAg):为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可阳性;当HBsAg为高滴度时,则e抗原(HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的,应与临床表现及其他指标结合判断之。


2)乙肝表面抗体(抗HBs):为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时,经过一段时间,出现抗HBs提示机体获得了免疫力。


3)乙肝e抗原(HBeAg):是HBcAg的降解产物,急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。


4)乙肝e抗体(抗HBe):一般当HBeAg在血中消失,而后出现抗HBe,提示病毒复制减少,传染性降低,病情多渐趋稳定。


5)核心抗体(抗HBc):在急性感染时,HBsAg出现后2~4周,临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。


6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA):HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中,86%~100%可检测到HBV-DNA。


根据临床症状、体征、肝功能测定和血清学指标的检测,对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。


应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据:


(1)新生儿脐血清HBsAg阳性可为参考指标。


(2)新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。


(3)如有条件测脐血清,乙肝病毒DNA阳性,更可确诊,但此项指标在国内尚不能推广应用。


妊娠合并重症肝炎


诊断标准:起病急剧,中毒症状明显,黄疸严重。


(1)1周内血清胆红素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。


(2)凝血酶原时间明显延长,较正常值延长0.5~1倍甚或更长。


(3)有不同程度的肝昏迷,严重者可出现肝臭。


(4)可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。


妊娠合并甲型肝炎影响


甲肝对围生儿的影响:根据上海市第一妇婴保健院资料,甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局,围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较,两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡,但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。


妊娠合并乙型肝炎影响


乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高,此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。


妊娠对病毒性肝炎的影响:有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应,且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态,所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重,所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足,而并发肝炎之后,肝脏血流量更相对降低,因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

检查

妊娠合并病毒性肝炎应该做哪些检查?


1.实验室检查


(1)周围血象:急性期白细胞常稍低或正常,淋巴细胞相对增多,偶可有异常淋巴细胞,但一般不超过10%,慢性肝炎白细胞常减少。急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可减少。


(2)肝功能试验:


①血清酶测定:血清酶的种类繁多,主要检查反映肝实质损害的酶类。根据国内经验丙氨酸转移酶(ALT)、羧门冬氨酸转移酶(AST)更灵敏,应用也更广泛,虽然其特异性不强,但如能除外其他引起升高的因素,特别是当数值很高(大于正常值10倍以上),持续时间较长时,对肝炎的诊断价值很大。AST有2种,一种是位于细胞质的ASTs,另一种为ASTm,存在于肝细胞线粒体中,重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs,故恢复也较早,急性肝炎中ASTm持续升高时,有变为慢性可能。慢性肝炎中ASTm持续增多者,应考虑为慢性活动性肝炎。也有人认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义,病毒性肝炎时比值为0.56,梗阻性黄疸时为1.03,正常人为1.15。谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早,有助于早期诊断。果糖1,6二磷酸酶是糖原合成酶之一,各型慢性肝炎血清含量明显升高。


②其他:凝血酶原时间及其活动度的测定可用于判定重症肝炎,如注射维生素K后仍明显异常,常表示肝细胞组织严重受损,预后不良。此外如胆固醇、胆固醇酯明显降低,亦常提示预后不良,血氨测定有助于肝性脑病的诊断。


2.血清学及病原学检测


(1)甲型肝炎:


①病原学检查:在潜伏期后期和急性早期,可检测到HAV病毒与抗原。可使用免疫电镜检测HAV颗粒,或用CDNA-RNA分子杂交技术和聚合酶链反应(PCR)检测HAVRNA。用放射免疫(RIA)和酶免疫(EIA)检测HAAg。


②血清学检查:测定抗HAV抗体,常用RIA和EIA法,可分别测定抗HAV IgG和IgG抗体。抗HAV-IgM急性期病人发病第1周即可阳性,1~2个月抗体滴度和阳性率下降,于3~6个月后消失,因此对早期诊断十分重要,特异性高。HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现,持续数年或以上,主要用于了解过去感染情况及人群中免疫水平,对流行病学调查更有意义。


(2)乙型肝炎:


①HBV抗原-抗体的测定:人体感染HBV后,血液中可出现一系列的HBV有关的血清学标志,可作为临床诊断和流行病学调查的指标。常用的标志有HBsAg、HBeAg和HBeAg及其抗体系统。测定方法以RIA和EIA为最灵敏。


A.HBsAg与抗-HBs的检测:HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志,其滴定度随病情恢复而下降,慢性肝炎、无症状携带者可长期检出HBsAg,但HBsAg的滴度与病情无平行关系。HBsAg为病毒表面外壳,无传染性。血清中抗-HBs阳性,提示有过HBV感染,它是一种保护性抗体,血清中出现阳性表示机体有免疫力,不易再次得乙型肝炎。此外乙型肝炎预防接种后,检测抗-HBs是评价疫苗效果的重要标志之一。


B.HBeAg与抗-HBe的检测:由于HBeAg是核心抗原的成分,其阳性和滴度常反映HBV的复制及判断传染性的强弱。急性乙肝时HBeAg呈短暂阳性,如持续阳性提示转为慢性,在慢性HBV感染时,HBeAg阳性常表示肝细胞内有HBV活动性复制;当HBeAg转阴,伴抗HBe转阳常表示HBV复制停止。抗HBe出现于急性乙肝的恢复期,可持续较长时期。抗-HBe的出现意味着血清中Dane颗粒少或无,传染性低。


C.HBcAg与抗-HBc的检测:应用电镜和免疫酶染色技术可检出肝细胞核内的HBcAg。一般认为血清内无游离的HBcAg,故不能直接从血清中测定HBcAg,但可从血中找Dane颗粒,用去垢剂脱去Dane颗粒的蛋白外壳,暴露出HBcAg,以已知的抗-HBc用酶标法可检测HBcAg。HBcAg阳性表示HBV在体内复制,反映血清中Dane颗粒数量与DNA多聚酶关系密切。抗HBc包括抗HBc总抗体、抗HBcIgM和抗HBclgG。抗HBc出现于急性乙型肝炎的急性期,恢复后可持续数年或更长,滴度则逐渐下降。慢性HBV感染者,抗HBc持续阳性。单项抗HBc阳性表示过去可能感染过HBV,须与其他标志结合起来判断,分别测抗HBcIgM和HBcIgG更有意义。急性乙肝病人抗IgM呈高滴度阳性,特别对于HBsAg已转阴性的病人(“窗口期”),抗HBclgM阳性可确诊为急性乙肝。抗HBcIgG出现时间较迟于HBclgM,主要见于恢复期和慢性感染。


D.前S1、前S2和PHSA受体(与多聚人血清白蛋白结合的能力)均为HBV的外壳蛋白,其阳性率和滴定度与HBsAg滴度、HBeAg、HBV-DNA呈正相关,可作为HBV感染的新标志。血清中前S1抗体阳性是急性乙型肝炎早期诊断指标,因抗-前S1在乙肝潜伏期出现,前S2抗体在病毒复制终止前出现,故血清中抗-前S2是肝炎恢复期的指标。


②病毒标志:


A.HBV-DNA的检测:应用DNA分子杂交和PCR技术测定,HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制,对本病确诊和抗病毒药物疗效考核有参考意义。


B.DNA多聚酶的检测:为HBCAg核心成分,DNA多聚酶(DNAP)阳性为HBV存在的直接标志之一,并表示体内病毒在复制。


(3)丙型肝炎:目前HCV体外培养系统还没建立,还不知道HCV抗原的全部免疫学特征,并由于病毒变异和血清标志水平低微,故HCV的检测困难。血清抗原低于现行方法的可检出水平,只能检出抗体。


①抗HCV检测:血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染。现在抗-HCV试剂分别来自各个基因片段,存在着不同的敏感性和特异性,亦可能出现假阳性或假阴性。如抗体阳性不能区分是现症感染或是既往感染,不能确定感染已痊愈还是仍携带病毒具有传染性,故对每一检测报告的解释,需要密切联系临床,并要熟悉各种试剂的特点、意义、价值和限制。判定发生困难时,还须用PCR法检测HCV-RNA来确定。


②HCV-RNA检测:检测血清抗体不是病毒血症的直接证据,近年来采用反转录RNA PCR检测血中HCV-RNA特异性强、敏感性高、阳性出现早。应用较广,可


检测组织和体液中RNA。但操作程序较复杂,技术要求严,检测成本高,只限于有条件实验室进行研究。


(4)丁型肝炎:HDV是缺陷性病毒,只能依附HBV感染而复制和表达。而丁型肝炎无特殊临床特征,遇下列情况应考虑:HBsAg携带者急性肝炎发作,急性肝炎有双相转氨酶升高。乙型慢活肝但无HBV复制,原有乙肝合并重型肝炎或肝衰竭,主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗HDV抗体和肝组织内HDAg和病毒RNA测定。但以血清学方法测抗原和抗体最普通。


①HDAg:当患急性肝炎时,血清HDAg出现于潜伏期后期和急性期早期,以后很快消失。慢性感染时,用RIA或EIA的检出率极低,但用免疫印渍法测定仍可检出,或当抗HDV出现后转阴,但肝脏内持续有HDAg。


②抗HDV:分别测定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染时,临床症状出现数天后,抗HDV-IgM出现阳性,一般持续2~4周,抗HDV-IgG随后阳性。二者抗体的滴度一般不高。慢性HDV感染时,抗HDV-IgM持续阳性,并伴有高滴度的抗HDV-IgG。测定HDV-IgM不仅有助于早期诊断,其滴度的下降和增高,往往表示疾病缓解或进展。


③HDV-RNA:用分子杂交技术、核酸印迹试验或PCR法可测定血清和肝脏内病毒核酸的存在。


(5)戊型肝炎:


①粪便病毒检测:从潜伏末期和急性期初期的病人粪便中,急性和恢复期血清处理后,可用免疫电镜(IEM)检测到27~34nm病毒样颗粒。


②特异性抗体测定:患者急性期血清内含有高滴度的IgM抗体,在恢复期病人血清内可测出低水平的IgG抗体。


B型超声诊断对判断肝硬化、胆道异常、肝内外占位性病变有参考价值。肝活检对确定弥漫性肝病变及区别慢性肝炎临床类型有重要意义。

鉴别

妊娠合并病毒性肝炎容易与哪些疾病混淆?


1.妊娠期肝内胆汁淤积症 本病的特点:①以全身瘙痒、黄疸为主要表现,消化道症状不明显;②妊娠20周以后发病,多发生在妊娠晚期,分娩后1周内症状消失;③胆酸升高明显,转氨酶可有轻度升高,很少超过300U;胆红素正常或升高,但很少超过30μmol/L;④血清学检查病毒的抗原和抗体均阴性;⑤肝活检主要为胆汁淤积。


2.妊娠期急性脂肪肝 常发生于妊娠晚期,起病急,病情重,病死率高。起病时常有上腹部疼痛,恶心呕吐等消化道症状;进一步发展为急性肝功能障碍,表现为凝血因子缺乏,出血倾向,低血糖,深度黄疸,肝性脑病等。肝功能检查转氨酶升高,直接胆红素和间接胆红素均升高,但尿胆红素阴性。可出现肾功能异常,表现为肝肾综合征。超声检查肝区呈弥散性的回声强弱不均,呈雪花状。肝脏活检示严重脂肪变性,而无明显的肝细胞坏死。


3.HELLP综合征 在重度妊高征的基础上发生以肝酶升高、溶血性贫血和血小板减少为特征的综合征。本病常有妊高症的表现,如高血压、蛋白尿、水肿等。可伴有上腹部疼痛,黄疸较轻。妊娠结束后病情迅速缓解。


4.妊娠反应 早孕反应以食欲减退、恶心呕吐、嗜睡等为主要表现,严重者可有肝功能轻度异常,酮症酸中毒,但很少出现黄疸。妊娠早期的病毒性肝炎在黄疸出现前常误诊为妊娠反应。对于恶心呕吐严重的早孕反应,一定要提高警惕,结合病史和临床表现,及早进行肝功能检查和肝炎病毒的血清学检查。


5.药物性肝损 妊娠期常应用的对肝脏有损害的药物有氯丙嗪、异丙嗪、甲巯咪唑(他巴唑)、异烟肼、利福平、磺胺类、四环素等。常有转氨酶轻度升高,不伴脾大。停药后肝功能恢复。

并发症

妊娠合并病毒性肝炎可以并发哪些疾病?


可并发弥散性血管内凝血(DIC)等。

预防

妊娠合并病毒性肝炎应该如何预防?


1.加强宣教和围生期保健 急性期患者应隔离治疗。应特别重视防止医源性传播及医院内感染,产房应将HBsAg阳性者床位、产房、产床及器械等严格分开;肝炎流行区孕妇应加强营养,增加抵抗力预防肝炎的发生。对最近接触过甲型肝炎的孕妇应给予人血丙种球蛋白。患肝炎妇女应于肝炎痊愈后半年、最好2年后怀孕。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应严格实行消毒隔离制度,缩短产程、防止胎儿窘迫、羊水吸入及软产道裂伤。加强饮食卫生宣传教育,注意餐具消毒,特别对生拌凉菜要注意卫生。甲肝为良性自限性疾病,甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。


2.免疫预防 甲型肝炎灭毒活疫苗可对1岁以上的儿童或成人预防接种,如注射过人血丙种球蛋白,应于8周后再注射。


乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)是高效价的抗HBV免疫球蛋白,可使母亲或新生儿获得被动免疫,是预防乙肝感染有效的措施。产前3个月每月给HBsAg携带孕妇肌内注射HBIG,可使其新生儿的宫内感染明显减少,随访无不良反应。新生儿注射时间最好在出生后24h以内,一般不超过48h。注射次数多效果好,可每月注射1次,共2~3次,剂量每次0.5mL/kg,或每次1~2ml。意外暴露者应紧急注射,一般为1~2ml。最后1次同时开始注射乙肝疫苗。


乙肝疫苗有血源疫苗及基因重组疫苗2种。后者免疫原性优于血源性疫苗。两种疫苗的安全性、免疫原性、保护性及产生抗体持久性相似。疫苗的免疫对象以HBV携带者、已暴露于HBV的易感者及其新生儿为主,保护率可达80%。对HBsAg及HBeAg均阳性母亲的新生儿联合使用HBIG可提高保护率达95%。全程免疫后抗体生成不好者可再加强免疫1次。HCV DNA疫苗的研制尚停留在动物实验基础上,但可用来源安全可靠的人血丙种球蛋白对抗-HCV阳性母亲的婴儿在1岁前进行被动免疫。丁、戊等型肝炎尚无疫苗。

治疗

妊娠合并病毒性肝炎治疗前的注意事项


妊娠合并甲型肝炎


目前对甲肝尚无特效药,一般多采取下列综合措施:


(1)休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B,或静脉滴注葡萄糖液等。


(2)由于甲肝病毒不通过胎盘屏障,不传给胎儿,故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等,以致较易发生早产,所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无激惹试验(NST)及B超等生物物理指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。


(3)关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期则应禁止哺乳,不仅可防止母婴垂直传播,而且有利于母体的康复。


妊娠合并乙型肝炎


(1)一般治疗:除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。


(2)保肝药物的应用:每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日一次。同时给予能量合剂,如25%葡萄糖液250~500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg,对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液,静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者,可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。


(3)中草药治疗:以清热利湿为主,常用茵陈汤加减。方剂:茵陈30g,山?12~15g,生黄芪15~20g,黄芩12g,川连6g,茯苓15g,当归12g,败酱草12~15g,柴胡9g,陈皮9g。每日一贴煎服,对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。


(4)产科处理


1)妊娠早期:如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术,以免由于引产而引起不良后果。


2)分娩与产褥期:必须注意以下3个方面:①防止出血;②防止感染:应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;③密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。


从产科角度观察胎儿有无头盆不称,产程虽然进展良好,亦应适当缩短第二产程而行产钳助产,有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。


(5)新生儿的处理:近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿,需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg,一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白(HBIG)则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。


妊娠合并重症肝炎


(1)一般处理:①需专人护理,正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d(1500kcal/d),并予以大量维生素。


(2)输温鲜血600~800ml,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。


(3)胰高糖素1mg加正规胰岛素8u,10%氯化钾10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,静脉滴注。


(4)可用干扰素每日300万u,连续7~14天,肌内注射,也可每次100万u,每日3次肌内注射。


(5)胎肝细胞悬液200ml,静脉滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。


(6)14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml,静脉滴注,每日1~2次,可促进肝脏情况好转。


(7)10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,静脉缓滴。


(8)无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。


并发弥散性血管内凝血(DIC)的处理


(1)妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准:①血小板≤50×109/L(50 000/mm3);②凝血酶原时间较正常延长1倍以上;③纤维蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl);④鱼精蛋白副凝(3P)试验或乙醇胶试验阳性。


(2)并发DIC之处理:根据产科特点,在无产兆而发生DIC时,可用肝素,首次剂量为25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml,静脉滴注(一般在30分钟左右滴完),之后再用25mg加5%葡萄液200ml,静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者,应以输温鲜血、冻干血浆等为主,而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏,加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国,所以如肝素使用不当,可更加重出血。


产科处理:入院后必须按急症处理,首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆,有肝昏迷者积极治疗24小时后,应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料,在22例妊娠合并重症肝炎患者中,9例经输鲜血、白蛋白、血浆,并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者,8例存活;1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例,其中2例未产死亡;另11例分娩后,仅4例存活,存活的4例中其中有3例为经产妇早产,1例为初产妇,产后肝昏迷加重,最后使用胎肝细胞移植得救。

由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下:


(1)经产妇早产者可在上述积极治疗情况下,经阴道分娩。


(2)凡初产妇且已足月或近足月者,应在上述积极治疗1~2天采取局麻行剖宫产术,但术后禁用哌替定(度冷丁)等镇痛药,以免加重肝脏负担使病情加剧,甚或死亡。


(3)术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。

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