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前置胎盘疾病

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疾病介绍

正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘(placenta previa)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,处理不当能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24%~1.57%,国外报道为1.0%。前置胎盘患者中85%~90%为经产妇,尤其是多产妇,其发生率可高达5%。

病因

前置胎盘是由什么原因引起的?

(一)发病原因

病因不完全清楚,但经过国内外学者大量研究,已初步确定可能与下列因素有关。

1.子宫内膜病变与损伤

(1)人工流产与前置胎盘关系:有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7~15倍。也有人证实人工流产后即妊娠者,前置胎盘发生率为4.6%。人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜,引起内膜瘢痕形成,再受孕时蜕膜发育不良,使孕卵种植下移;或因子宫内膜血供不足,为获得更多血供及营养,胎盘面积增大,因而导致前置胎盘。国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性,且流产次数愈多,前置胎盘发生率愈高。

(2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系:李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍。Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍。并且,经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇,其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%,其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加。相反,也有些学者对此持不同的观点,尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加,但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加。对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚,但人们提出了一些假说。如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产,宫体或下段纵向有瘢痕形成,再次妊娠对局部蜕膜供血差,易导致前置胎盘的发生。也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段,从而导致前置胎盘的发生率增加,胎盘植入机会也大。

(3)孕妇年龄与前置胎盘的关系:许多学者研究发现,随着孕妇年龄的增加,前置胎盘的发生率也增加。从生理学方面来说,随着妇女年龄的增加,胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多。并也有学者发现,带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的。如在17~19岁时,仅占11%;在20~29岁时,占37%;在30~39岁时,占61%;而在39岁以后,则占83%。这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张,继而影响胎盘的血运,在蜕膜上表现为血管发育缺陷。这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用。

(4)产次与前置胎盘的关系:前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同,有些学者认为每次妊娠不论结局如何,都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤,其结果使下次妊娠时不利胎盘种植,而使胎盘种植的部位移向子宫下段,也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少,为使再次妊娠时,绒毛间隙获得充足的血供,必须增加胎盘附着的面积,从而增加了发生前置胎盘的危险性。

总之,上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损,使子宫蜕膜生长不全,当受精卵着床后,血液供给不足,为摄取足够营养,胎盘伸展到子宫下段。

2.胎盘面积过大和胎盘异常 胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时,胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段,有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。胎盘形态异常,主要指副胎盘,膜状胎盘等,当副胎盘时,主胎盘虽在宫体部,而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄,直径达30cm,能扩展到子宫下段,其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深,使包蜕膜绒毛持续存在有关。

3.吸烟 许多研究已表明,孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性。Williams等研究发现,吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍。亦有研究报道,吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性,吸烟量每天<10支时发生前置胎盘的可能性为0.8;吸烟量每天>40支时,发生前置胎盘的可能性为3.1。关于其发生的机制,考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中,导致低氧血症,从而引起胎盘肥大,由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性,导致前置胎盘的发生。

(二)发病机制

正常情况下,孕卵经过定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个阶段后着床在子宫体部及子宫底部,偶有种植于子宫下段者;子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化,根据蜕膜与受精卵所在部位的关系,蜕膜可分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。包蜕膜覆盖于囊胚上,随囊胚的发育长大而突向官腔;妊娠12周左右,包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合,子宫腔消失。而囊胚发育分化而形成的羊膜、叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘。胎盘位于子宫底部、前后壁或侧壁上,在子宫下段发育者较少,但如在下段发育生长,也有可能通过移行(migration)而避免了前置胎盘的发生,但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段,而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻,子宫就地发育,或其血供不足,包蜕膜在妊娠3个月时继续有血流供应,滑泽绒毛膜不退化,于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成,也发育成前置胎盘。

关于胎盘移行(placental migration)的现象是在B超用于产科才认识到的。1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义。Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置,但是在分娩时,385例中仅7例仍处于低下位置。Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18~20周做B超者12%的胎盘位置低下,但未覆盖内口,这种前置并不持久也不出血,相反,如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘。这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力,这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致。

但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移,而使前置胎盘的发生率升高,剖宫产次数越多,瘢痕组织形成越明显,前置胎盘的发生率越高。

自然流产及人工流产、引产,多次分娩均可损伤子宫内膜,若伴有感染,则损伤更明显,妊娠时蜕膜层发育不良,此均有利于前置胎盘的发生。若受精卵在不健康的子宫内膜着床,为摄取足够的血供,胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积,以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘,因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄。

关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重,此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致,在镜下亦可见蜕膜部位有坏死,胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口。而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛,但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低,以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损,血流灌注量减少,刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘。关于双胎,2个胎盘远较一个胎盘的面积为大,这也是发生前置胎盘的原因之一。

症状

前置胎盘有哪些表现及如何诊断?

临床表现:

1、症状 妊娠晚期或临产时,发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状,偶有发生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,宫颈管消失,或宫颈扩张时,而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,导致前置部分的胎盘自其附着处剥离,使血窦破裂而出血。初次流血量一般不多,剥离处血液凝固后,出血可暂时停止,偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展,出血往往反复发生,且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早,约在妊娠28周左右,反复出血的次数频繁,量较多,有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚,多在妊娠37~40周或临产后,量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者,破膜有利于胎先露对胎盘的压迫,破膜后胎先露若能迅速下降,直接压迫胎盘,流血可以停止。

由于反复多次或大量阴道流血,患者可出现贫血,贫血程度与出血量成正比,出血严重者可发生休克,胎儿发生缺氧、窘迫,甚至死亡。

2、体征 患者一般情况随出血的多少而定,大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查:子宫大小与停经周数相符,因子宫下段有胎盘占据,影响胎先露入盆,故先露部高浮,约有15%并发胎位异常,尤其为臀位。临产时检查:宫缩为阵发性,间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

诊断

1、病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血,应考虑为前置胎盘,若出血早、量多,则完全性前置胎盘的可能性大。

2、体征 根据失血量而不同,多次出血,呈贫血貌,急性大量出血,可发生休克。除胎先露有时高浮外,腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音,但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。

3、阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊,不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘,甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用B型超声检查,已很少再作阴道检查。

检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶。窥诊后,用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊,若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘,若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘。若宫颈口已部分扩张,无活动性出血,可将示指轻轻伸入宫颈,检查有无海绵样组织(胎盘),若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫颈口的关系,以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定破膜者,则可刺破胎膜。

4、超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)。胎盘定位准确率高达95%以上,并可重复检查,近年国内外均已广泛应用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素扫描定位,间接胎盘造影等。

图1 前置胎盘声像图

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数,妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。因此,胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多,至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者,不要过早作前置胎盘的诊断,应定期随访若无阴道流血症状,妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。

5、产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。

分类

凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者,称之为前置胎盘,前置胎盘的分类有2种:

(1)4级分类法:

①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。

②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。

③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁。

④胎盘低置(low-lying placenta):胎盘种植于子宫下段,其边缘虽未达子宫颈内口,但与其相靠甚近。

(2)3级分类法:

①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。

②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。

③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘种植于子宫下段,其边缘不超越子宫颈内口。以上2种分类法,因胎盘低置在临床上影响较小,与边缘性前置胎盘易混淆,因之目前常用3级分类法。

由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张,可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变,例如临产前的边缘性前置胎盘,临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘,因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定。

以胎盘边缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为3种类型(图1)。

检查

前置胎盘应该做哪些检查?

1、阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊,不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘,甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用B型超声检查,已很少再作阴道检查。

检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶。窥诊后,用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊,若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘,若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘。若宫颈口已部分扩张,无活动性出血,可将示指轻轻伸入宫颈,检查有无海绵样组织(胎盘),若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫颈口的关系,以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定破膜者,则可刺破胎膜。

2、超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)。胎盘定位准确率高达95%以上,并可重复检查,近年国内外均已广泛应用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素扫描定位,间接胎盘造影等。

图1 前置胎盘声像图

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数,妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。因此,胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多,至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者,不要过早作前置胎盘的诊断,应定期随访若无阴道流血症状,妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。

应用B型超声诊断前置胎盘发生,误诊的可能原因及避免的方法。

(1)假阳性:①膀胱过度充盈,宫颈被拉长,子宫下段受压而向后方移位,使子宫前后壁相互靠近而构成类似前置胎盘的声像图,此时应部分排空膀胱后再检查;②子宫下段局限性收缩,使该部位子宫肌壁增厚或隆起时,局部回声增强,其声像图酷似胎盘,因此应待子宫松弛后再复查。

(2)假阴性:对母儿更不利,应尽可能避免。①膀胱未充盈;②后壁胎盘,由于声束在胎儿部分衰减,其声影往往使后壁胎盘无法显影,此时,可上推胎头再扫查。其次可测定胎头与骶岬间的距离,如>1.6cm应高度怀疑;③宫颈内口积血,内口积血之液性暗区有时被误认为羊水液性暗区,仔细观察可发现暗区上方为胎盘回声而不是胎先露便可鉴别。此外,内口积血时,常伴有活动性阴道出血,也有助于诊断。

用阴道B型超声检查,能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系,其准确率几乎达100%,能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。操作时应轻柔,避免出血及预防感染。

3、产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。

4.共振显像 此亦为无损害的检查胎盘异常如前置胎盘等的方法之一。但该方法检查步骤较复杂,亦较昂贵,故无法取代B超。

5.造影剂膀胱造影及放射性核素扫描法 造影剂膀胱造影法用胎盘嵌入胎儿头部及膀胱之间使其间隔较大的机制,充盈膀胱后在X线对孕妇直立位做正、侧位造影,两者间距超过2cm以诊断前置胎盘,但此法准确度不高,臀位又不适用,而且放射线对母、儿均有损害,故现已不用。放射性核素113mIn (113m铟)曾用于检查前置胎盘,但因准确性、对前置胎盘类型的区别均不如B超检查法,且需特殊设备,故亦已为B超所取代。

鉴别

前置胎盘容易与哪些疾病混淆?

1.胎盘早剥 严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,无阴道流血或少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符,子宫硬如板状,但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似,B超检查可发现胎盘后血肿,对诊断胎盘早剥有确诊价值。

2.宫颈息肉 检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物,触之易出血,病理活检可确诊宫颈息肉。

3.宫颈癌 妊娠伴发本病的发病率低,检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物,触之易出血,病理活检可确诊。

并发症

前置胎盘可以并发哪些疾病?

1、产后出血:分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差,附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合,故常发生产后出血。 2、植入性胎盘:因子宫蜕膜发育不良等原因,胎盘绒毛可植入子宫肌层,使胎盘剥离不全而发生大出血。 3、产褥感染:前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌容易从阴道侵入胎盘剥离面,多数产妇贫血、体质虚弱,容易发生感染。

预防

前置胎盘应该如何预防?

注意事项:

1、孕妇应减少活动,卧床休息以左侧卧位为宜,如有腹痛、出血等不适症状,立即就医。

2、避免进行增加腹压的活动,如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等,避免用手刺激腹部,变换体位时动作要轻缓。

3、保持外阴清洁,会阴部垫卫生清洁垫,勤换内裤,预防感染。

4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物,如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入,养成定时排便的习惯。

5、长期卧床者应适当肢体活动,家属可协助给予下肢按摩,以预防肌肉萎缩,防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习,锻炼肺部功能,预防肺炎的发生。

6、进行胎儿自我监护――自数胎动。

哪些人最容易发生前置胎盘

大多数患有前置胎盘的女性都没有明显的危险因素。但如果存在以下情况中的任何一种,那么你就会更有可能发生前置胎盘:

・ 你在前次怀孕时患有前置胎盘。

・ 你这次怀孕肚子里有两个或两个以上的宝宝。

・ 你以前做过剖腹产手术(你以前做过的剖腹产手术越多,危险就越大)。

・ 你以前做过其他的子宫手术(如宫腔的诊刮术或者子宫肌瘤剔除术、人工流产刮宫术等)。

・ 你吸烟。

・ 你的子宫内膜有炎症。

・ 你使用可卡因。

・ 同时,你生的孩子越多,年龄越大,患有前置胎盘的危险也就越大。

容易发生前置胎盘的人群:

大多数患有前置胎盘的女性都没有明显的危险因素。但如果存在以下情况中的任何一种,那么你就会更有可能发生前置胎盘:

・ 你在前次怀孕时患有前置胎盘。

・ 你这次怀孕肚子里有两个或两个以上的宝宝。

・ 你以前做过剖腹产手术(你以前做过的剖腹产手术越多,危险就越大)。

・ 你以前做过其他的子宫手术(如宫腔的诊刮术或者子宫肌瘤剔除术、人工流产刮宫术等)。

・ 你吸烟。

・ 你的子宫内膜有炎症。

・ 你使用可卡因。

・ 同时,你生的孩子越多,年龄越大,患有前置胎盘的危险也就越大。

预后:

1.孕妇

(1)贫血:前置胎盘对母亲的主要威胁是阴道出血,少量阴道流血对孕妇危害不大,但是大量的阴道流血使患者发生严重贫血,甚至出现出血性休克,使患者处于极度危险状态,如抢救不及时可以死亡。由于出血及手术使其他并发症的危险度亦增加,Crane等(2000)报道在8年中93996次分娩中有前置胎盘308例,其子宫切除的相对危险度为33.26,脓毒血症为5.55,血栓性静脉炎为4.85。因此,对母体的危险应予以重视。

(2)胎盘植入:子宫下段的蜕膜发育不如子宫体部,而前置胎盘的患者胎膜发育更较无前置胎盘者为差,部分的底蜕膜发育不完全或不发育,Nitabuch层亦不发育,因此前置胎盘患者的胎盘发生胎盘植入的可能性远高于正常部位的种植者。如绒毛发育侵入肌层则有可能发生部分植入或完全植入。近来文献有关前置胎盘的胎盘植入者甚多,Fox(1972)复习了1945~1969年的622例胎盘植入其中的1/3发生在前置胎盘。胎盘植入伴前置胎盘的危险性又高于一般的前置胎盘。Ota等(2000)报到Dokkyo大学医院中9716例分娩中10例胎盘植入,40%患者伴发前置胎盘或胎盘低置者。Zaki等(1998)报到23070例分娩中,有前置胎盘110例(0.48%),其中12例(0.05%)有前置胎盘胎盘粘连,其发生率与前次剖宫产关系密切,无剖宫产史者仅4.1%,有剖宫产史术≥3次者竟高达60%。作者认为如有前次剖宫产史,前置胎盘的胎盘粘连可能性增加,前次剖宫产次数越多,发生率越高,其危险在于术中的出血及切除子宫的可能性增加。尤有甚者,前置胎盘,胎盘植入侵犯膀胱(Pelosi,2000),侵犯阔韧带(Lin等,1995)等均已有多篇报道,此等情况,使母亲的危险格外增加,术者务需在术前有所准备。Suzuki等(2001)曾对7例健康但合并前置胎盘的孕34~35周妇女做自体供血,在15min内集血400ml,其母体子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉的彩色多普勒流速波在术中及术后均无改变,在母体供血后24h胎儿大脑中动脉的搏动指数明显下降,说明胎儿大脑中动脉搏动指数的下降可能提示胎儿有延迟性的窒息。

2.胎儿及新生儿

(1)宫内缺氧:前置胎盘常有多次反复出血,若出血不多,对胎儿影响不大。但若突发性大量出血,母体发生出血性休克,子宫血供亦明显减少,胎儿在宫内可因严重缺氧而死亡。

(2)新生儿呼吸窘迫综合征:在前置胎盘的积极的期待疗法实施前,完全性前置胎盘常因出血而终止妊娠,因此早产率较高,新生儿小,容易发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS),Bckku等(2000)报告99名前置胎盘孕妇于妊娠30~35周时剖宫产其RDS发生率与对照组相比各为29.3%及6.9%,有显著差异,因此死亡率亦高,不过自期待疗法实施后,兼以地塞米松类药物预防RDS,其新生儿死亡率已有明显下降。Lin等(2001)亦报告40例前置胎盘与相同孕期的对照组于孕33周终止妊娠,尽管前置胎盘患者部分事先也用类固醇药物,但发生RDS者2组各为21/40及10/40,差异极为显著,作者认为除前置胎盘本身外,尚有其他高危因素导致RDS。

预后评估:前置胎盘影响胎儿的生长发育,33周以后尤为明显,一方面由于反复出血降低母儿血流交换,使胎儿的营养供给不足,另一方面也与胎盘附着位置异常和反复多次出血促使胎盘纤维化,致使胎儿在宫内处于慢性缺氧状态有关。

前置胎盘患者早产儿、低体重儿的发生率较高,新生儿窒息及死亡率也增加。

由于子宫下段肌组织菲薄、收缩力差,附着于此处的胎盘剥离面血窦不易关闭,易发生产后出血;胎盘剥离面靠近宫颈内口时,产褥感染机会也将增加。另外,前置胎盘患者羊水栓塞、植入性胎盘的发生率亦较高。

治疗

前置胎盘治疗前的注意事项

【治疗前】

预防:

孕妇其胎盘生长的位置不是正常地在子宫上部的内壁上,而是在子宫的下部覆盖子宫颈内口称为前置胎盘。本病是妊娠中、晚期出血的主要原因之一,也是妊娠期严重并发症,如处理不当或不及时,会危及母婴生命。

前置胎盘的症状特点是无痛性阴道流血,常常反复发作。出血前没有预兆,常可以发生于半夜睡梦中,病人因阴道流血多而醒来发觉。一般第一次出血发生的时间越早(在妊娠28周左右或更早),则反复出血次数越频,出血量也较大,有时一次大出血即可使病人陷入休克状态。

自从诊断性超声仪发明以来,B型超声检查前置胎盘以其准确性、安全性和无创伤性,目前已取代了其他方法而成为诊断本病的主要手段。本病的治疗原则是制止出血、纠正贫血,在保证上班族孕妇安全的前提下卧床休息等待到胎儿达到或更接近足月,从而提高胎儿成活率。如果大出血休克,或反复多量出血,危及上班族孕妇或胎儿生命安全,则往往需要以剖宫产迅速终止妊娠。所以在孕中期或晚期发生无痛性阴道流血时,上班族孕妇应马上去医院诊治,不应犹豫或拖延。

前置胎盘发生原因至今不明,可能与产时感染、刮宫、多产、剖宫产等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤有关。所以,要做好避孕,防止多产,避免不必要的刮宫,尤其要避免多次刮宫或宫腔感染,更不要非法私自堕胎,是预防前置胎盘的主要原则。

孕中期,B超发现胎盘位置低而超过子宫颈内口者约高达30%,但随着妊娠进展,子宫下段形成,子宫体升高,胎盘跟着上移,相当一部分人在孕晚期就不是前置胎盘了。所以,若无出血症状,在妊娠34周前B超发现胎盘位置低者一般不作前置胎盘诊断,亦不需处理。

【西医治疗】

处理原则是止血补血。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。

一、药物治疗:

1.期待疗法 1927年,Bill首先提出采用前置胎盘期待疗法迄今已有70多年的历史,随着围生医学的发展,胎儿监护手段的进步,使期待疗法更增添了积极的因素,积极地期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘,降低母儿病死率的2个要点。目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。保胎是为延长胎龄,促使胎儿达到或更接近足月,从而提高围生儿的存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g,阴道出血不多,患者一般情况好,胎儿存活者。

(1)期待治疗指征:前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下,延长孕龄,保护胎儿生存,降低围生儿病死率。前置胎盘的主要特征是妊娠晚期无诱因,无痛性阴道反复出血,其发生的时间偶尔有早至妊娠14周,晚至分娩开始,但多数发生在妊娠30~35周;阴道出血量开始可能较轻微,能自然停止又可反复发生,甚至大量阴道出血,也可初次大量出血。上述这些情况常因胎盘前置程度的不同而异。一般来说期待治疗适用于阴道出血不多、胎儿尚不成熟,出生后不易存活的前置胎盘患者。但对阴道出血较多的患者要根据具体情况,如孕龄、胎盘前置程度,孕妇出血程度,抢救措施等作具体分析后,决定采用期待治疗与否。所以,期待疗法虽然主要用于阴道出血不多的患者,但对阴道出血较多者,根据病情及具体条件也不排除应用期待疗法。

(2)期待治疗的措施:

①住院观察:前置胎盘一旦确定诊断,应住院观察。测定血型、备血、绝对静卧休息,孕妇常采取左侧卧位,以解除右旋子宫对下腔静脉的压迫,有利于改善胎盘的血液循环。避免过多的或粗暴的腹部检查,保持大便质软通畅,减少突然增加腹内压亦很重要。

②定期B型超声检查:B型超声检查能明确前置胎盘类型,在妊娠月份较早者,胎盘可随着妊娠月份增长及子宫下段逐渐伸展发生位移,故须定期行B型超声检查随访。此外,通过B型超声检查可了解胎盘的主体部位在子宫上段还是在下段,胎盘的大小及厚薄,有无植入等,对估计期待的期限,出血量、频度、输血量、手术人员的安排十分重要。如胎盘主体部越近宫颈口,或胎盘位于子宫前壁下段者则出血时间较早,量多且频度高,估计适时分娩的时间亦较早,产后出血的发生率较高,切除子宫的可能性增加。

③胎儿成熟度的判断:对胎儿成熟度的判断也是期待治疗中的关键问题之一。在正常妊娠中,随胎龄增大,胎儿体重成比例增加,胎肺也逐渐成熟。根据末次月经推算预产期,藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法。但对于那些月经周期不准的患者,确定胎龄必须谨慎,根据早孕反应及胎动时间,宫高及腹围的测量,B型超声检查胎儿双顶径,胸腹径,股骨长度,综合分析确定较为正确的胎龄,特别是通过羊水泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值测定来判断胎儿是否成熟,一旦胎儿成熟应考虑适时终止妊娠,可以避免盲目的等待导致母亲的出血和胎儿的死亡。因此,现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延,特别是反复出血的患者。

④积极纠正贫血:采用期待治疗时,对产前出血的次数,出血量均可能增多,将会导致不同程度的贫血,贫血不但会降低孕妇再次出血的耐受性,增加休克的危险,而且还会引起胎儿贫血或胎儿宫内死亡。因此,在期待期间不但要注意阴道出血量,并必须积极地纠正贫血,大量失血时要保持静脉输液通道,应尽量做到失血多少补充多少,反复发生出血时应反复输血,并还需要有备血,以备急需。

⑤抑制宫缩,减少出血:前置胎盘的出血机制为较强的生理性子宫收缩引起子宫下段向上伸展,与附着的胎盘发生错位分离而出血。因此,要达到止血的目的,必须抑制宫缩。这对前置胎盘的期待治疗及成功地延长孕龄起积极的作用。

A.硫酸镁:具有抑制子宫肌层活性作用,血清内镁离子达到2~4mmol/L能降低子宫肌的活性。首次负荷量4g,即用25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100~250ml中,在30~60min内缓慢静脉滴注,然后用25%硫酸镁20~40ml加于5%葡萄糖液500ml中,以每小时1~2g速度静脉滴注,直至宫缩停止。应用过程中,应注意硫酸镁的中毒的监测指标。

B.β-肾上腺素受体激动药:这类药物可激动子宫平滑肌中的β2受体,抑制子宫平滑肌收缩,减少子宫的活动而延长孕期。但其不良反应较多,特别是心血管不良反应较突出,常使母体的心率增快,应予注意。目前常用药物有:

沙丁胺醇(salbutamol):口服2.4~4.8mg,通常首次4.8mg,以后每8小时口服2.4~4.8mg,直至宫缩消除时停药。

利托君(羟苄羟麻黄碱):100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,保持在0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少持续滴注12h,再改为口服10mg, 4次/d。母亲有心动过速及糖尿病者慎用。

C.前列腺素合成酶抑制剂:它可抑制前列腺素合成酶,减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩。常用药物有吲哚美辛及阿司匹林等,但对胎儿有一定不良反应,故吲哚美辛于孕32周后不宜应用。

D.钙拮抗药:抑制钙进入子宫肌细胞膜,抑制缩宫素及前列腺素的释放。常用硝苯地平10mg舌下含服,3~4次/d,可导致低血压应用时注意。

⑥加强胎儿监护:密切观察胎儿生长发育,定时B型超声检查,如发现胎儿生长受限时,应给予必要的宫内治疗。孕妇需每天做胎动计数,对胎儿定期做系统监护如NST、胎儿生物物理评分、脐血流S/D比值等,特别在阴道出血前后要加强监护,发现异常及时处理。

⑦促胎肺成熟:胎肺成熟受多种激素的调节,前置胎盘有较明显的促使人们较早地终止妊娠的可能,因此在积极期待疗法的同时应予促胎儿肺成熟的治疗,特别是妊娠28周左右的前置胎盘的患者。临床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法:倍他米松每天12mg,肌内注射共2天;地塞米松5~10mg,连续2~3天肌内注射或静脉注射,促胎肺的效果将在第1次用药后24h发生,7天后效果下降,所以必要时每周可重复1次直至胎肺成熟。

⑧避免局部刺激和预防感染:避免局部刺激包括禁止性交、不做肛查及阴道检查,因这些检查均可导致阴道大出血,所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免,但需用窥阴器检查除外宫颈原因引起的出血,如须做阴道检查,一定要在输血和剖宫产准备的条件下,在手术室小心地进行检查。因反复阴道出血容易并发感染,在临床上要注意孕妇的脉率和体温变化,做血白细胞计数,必要时应用抗生素预防感染。

⑨宫颈环扎问题:Arias(1988)提出在妊娠24~30周有阴道出血的前置胎盘做子宫颈环扎将有助于分娩的延迟,但对这一点,学者们意见并不一致。如Tessarolo等(1996)报到其10年间有12965次分娩中有前置胎盘103例,其中6例妊娠24~30周者作McDonald法宫颈环扎以防止严重出血,孕周平均延长8.2周,胎儿1820~3360g,新生儿无发生RDS者,孕妇不需输血,故作者认为宫颈环扎法可用于发生出血较早的前置胎盘。但Cobo等(1998)对19例妊娠24~30周的前置胎盘做宫颈环扎术,并以20例做保守治疗的患者作对照组,其治疗效果基本相同。所以对宫颈环扎效果的评价,有待于更多的实践来说明。

前置胎盘终止妊娠的问题,应根据前置胎盘的类别、积极期待疗法的效果、孕周、胎儿大小及出血情况而定。如积极期待疗法成功,妊娠已达35~36周,胎儿估计达2500g者,无出血或出血少,若为完全性前置胎盘已可考虑终止妊娠。否则一次严重出血即将影响母儿的预后。若为部分性前置胎盘,则可视胎盘遮盖子宫颈内口的情况而定;若在就诊或期待疗法期间,发生反复大量出血,首先为孕妇安全考虑,应立即手术,若新生儿体重已达1000~1500g,在NICU中严密监视喂养,仍有很大的存活机会。

综上所述,妊娠36周左右,胎儿成熟后适时分娩,不能因暂时无出血或血量少而长期继续等候,一旦发生急性出血及(或)自然临产才终止妊娠,就失去了期待的意义。

二、手术治疗:

终止妊娠

(1)终止妊娠指征:孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者,此时不论孕周大小,胎儿成熟与否,为了母亲安全应立即终止妊娠;如出血量不多胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者,也是终止妊娠的指征。

(2)终止妊娠方式:

①剖宫产术:这已成为前置胎盘终止妊娠的主要方式,也是抢救前置胎盘大出血的根本措施,能在短时间内迅速结束分娩和制止出血,对母儿均较安全。完全性和部分性前置胎盘的处理,有70%~90%采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过500ml,因出血行全子宫切除达4%~5%,因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备,强调有备无患。

对前置胎盘患者决定剖宫产时,应通过B型超声检查了解胎盘种植的位置,位置的高低及胎位等情况,以便事先设计好切口的部位及取出胎儿的方法。另外须做作好输血及抢救母婴的准备。

前置胎盘剖宫产术子宫切口的选择应认真考虑,切口应尽量避开胎盘,对胎盘位于子宫下段后壁者,可从子宫下段前壁进入;但附着于前壁者应根据B型超声所见选择切口,如种植在前壁偏左,则以从右侧进入为佳,反之则从左侧进入;如下段前壁全为胎盘占据,则切口可选下段略偏高纵切口或体部切口;胎盘大而薄,覆盖整个子宫前壁,则可直接从下段切入,迅速撕开胎盘,取出胎儿。

胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素,并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血,迅速徒手剥离胎盘,热盐水大纱垫压迫止血。宫缩剂不能奏效出血较多者,最简捷的方法是在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶,快速置出血部位再加纱垫压迫,压迫的时间至少在10min以上,因为子宫下段肌层菲薄,其缩复,即平滑肌重新排列有效地收缩以压迫血窦所需的时间长,所以外力压迫时间长,有助于血块的形成,但是纱布压迫止血仅在部分病例中有效。对大的开放的血窦,血如泉涌者,单纯用压迫不能奏效,可用可吸收线局部“8”字缝扎,然后结合热盐水纱垫压迫,耐心等待,常常可取得满意效果。对于上述方法处理后仍有出血者,尚可用纱布填塞宫腔法,24h以后取出。其具体方法是用宽纱条(5~6cm宽,折叠四层)先沿宫底部自左向右然后折回逐步紧紧填满宫腔的上半部,估计填塞子宫下段的纱条长度后剪去多余部分,再取宽纱条另一端自颈管伸至阴道内,其后填满子宫下段,然后缝合子宫下段肌层,注意勿将纱条缝入。术后用广谱抗生素预防感染。术后24h自阴道缓缓将纱条抽出,一般均能达到止血效果。以上方法无效可行双侧髂内动脉结扎术,但一般在1h左右其侧支循环又建立可能重新出血,因此此法系急救之用,有时并不能完全解决前置胎盘子宫下段的出血。至于子宫动脉结扎,常用于子宫体部收缩不良性出血,而前置胎盘子宫下段出血位置较低,其血供并非一般结扎部位的动脉所供应,因此,结扎并不能达到止血的效果。经过多种方法子宫出血仍不止,患者处于休克状态,应当机立断行子宫全切除或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。

剖宫产胎儿娩出后,胎盘剥离困难时,不能强行剥离,应高度怀疑胎盘植入的可能。若为部分胎盘植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织,用可吸收肠线缝合止血;若大部植入,活动性出血无法纠正应行子宫切除术。同时应抢救出血性休克,并以中心静脉压监测血容量,注意纠正心功能不全,酸中毒,肾功能衰竭并给予抗生素预防感染。

②阴道分娩:仅适用于边缘性前置胎盘,枕先露,阴道出血不多,估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后,先行人工破膜,破膜后胎头下降压迫胎盘止血,并可加强宫缩促进分娩,若破膜后胎头下降不理想,仍有出血,或分娩进展不顺利,应立即改行剖宫产术。

③转运问题:如患者有阴道大出血,而当地无条件处理者,紧急补液,最好能争取输血,同时在外阴消毒后,用大纱条填塞压迫止血后转运。

原则是抑制宫缩,制止出血,纠正贫血,预防感染及延长孕周,促胎儿成熟,即采取积极期待疗法,降低围生儿死亡率。在期待过程中,根据阴道流血量,有无休克,妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活,选择最佳分娩时期。剖宫产可迅速结束分娩,达到去除胎盘而止血的目的,是治疗前置胎盘大出血的关键措施,但术时手术切口选择、止血方法选择也是值得注意的问题。

必须强调交通不便的山区或农村遇到前置胎盘大出血而无条件就地终止妊娠时,不可做阴道检查或肛门检查。可先输液输血,在消毒下,用无菌纱条填塞阴道,以期把胎盘被夹在胎先露和纱条之间而暂减少出血,腹部加压包扎,然后迅速护送患者转院治疗。

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