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丘脑下部损伤疾病

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疾病介绍

丘脑下部损伤系指颅脑损伤过程中,由于颅底骨折或头颅受暴力打击,直接伤及丘脑下部而出现的特殊的临床综合征。表现为机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、维持意识和睡眠等生理功能活动异常。

病因

丘脑下部损伤是由什么原因引起的?

(一)发病原因

丘脑下部深藏于颅底蝶鞍上方,因此暴力作用方向直接或间接经过丘脑下部者,皆可能导致局部损伤。此外,小脑幕切迹下疝时亦可累及此区域。

(二)发病机制

丘脑下部是自主神经系统重要的皮质下中枢,与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此,丘脑下部损伤后临床表现往往重笃。单纯丘脑下部损伤较少,大多与严重脑挫裂伤和(或)脑干损伤伴发。通常若颅底骨折越过蝶鞍或其附近时,常致丘脑下部损伤。当重度冲击伤或对冲性脑损伤致使脑底部沿纵轴猛烈前后滑动时,也可造成丘脑下部的损伤,而且往往累及垂体柄和垂体,其损伤病理多为灶性出血、水肿、缺血、软化及神经细胞坏死,偶可见垂体柄断裂和垂体内出血。

症状

丘脑下部损伤有哪些表现及如何诊断?

临床表现

1.意识及睡眠障碍 丘脑下部后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统,系维持觉醒的激动机构,是管理觉醒和睡眠的重要所在,一旦受损,病人即可出现嗜睡症状,虽可唤醒,但旋又入睡,严重时可表现为昏睡不醒。

2.体温调节障碍 丘脑下部具有体温调节功能,当丘脑下部前部损害时,机体散热功能障碍,可出现中枢性高热,体温常常骤然升起,高达41℃甚至42℃,但皮肤干燥少汗,皮肤温度分布不均,四肢低于躯干,且无炎症及中毒表现,解热药亦无效;其后部损伤出现产热和保温作用失灵而引起体温过低:如合并结节部损伤,可出现机体代谢障碍,体温将更进一步降低,如丘脑下部广泛损伤,则体温随环境温度而相应升降。

3.内分泌代谢功能紊乱

(1)丘脑下部视上核、室旁核受损或垂体柄视上核-垂体束受累。致抗利尿激素合成释放障碍,引起中枢性尿崩,每天尿量达4000~10000ml以上,尿比重低于1.005。

(2)下丘脑-垂体-靶腺轴的功能失调。可出现糖、脂肪代谢的失调,尤其是糖代谢的紊乱,表现为高血糖,常与水代谢紊乱并存。患者血液渗透压增高,而尿中无酮体出现,患者严重失水,血液浓缩、休克,可出现高渗高糖非酮性昏迷,死亡率极高。

4.循环及呼吸紊乱 丘脑下部损伤后心血管功能可有各种不同变化,血压有高有低、脉搏可快可慢,但总的来说以低血压、脉速较多见,且波动性大,如果低血压合并有低温则预后不良。呼吸节律的紊乱与丘脑下部后份呼吸管理中枢受损有关,常表现为呼吸减慢甚至停止。视前区损伤时可发生急性中枢性肺水肿。

5.消化系统障碍 由丘脑下部前区至延髓迷走神经背核有一神经束,管理上消化道自主神经,其任何一处受损均可引起上消化道病变。故严重脑外伤累及丘脑下部时,易致胃、十二指肠黏膜糜烂、坏死、溃疡及出血。其成因可能是上消化道血管收缩、缺血;或因迷走神经过度兴奋;或与胃泌素分泌亢进、胃酸过高有关。除此之外,这类病人还常发生顽固性呃逆、呕吐及腹胀等症状。

6.局部神经体征 主要是鞍区附近的脑神经受累体征,包括视神经、视束、滑车神经等。

诊断

孤立而局限的丘脑下部原发损伤极为少见,在头颅遭受外伤的过程中,常出现多个部位的损伤,因此丘脑下部损伤的诊断常受到其他部位脑损伤引起的症状的干扰,在临床上只要具有一种或两种丘脑下部损伤的表现,就应想到有丘脑下部损伤的可能性。特别是鞍区及其附近有颅底骨折时,更应提高警惕。

检查

丘脑下部损伤应该做哪些检查?

1.头颅X线平片检查:疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片,凹陷性骨折摄切线位片。疑有视神经损伤摄视神经孔位片,眼眶部骨折摄柯氏位片。

2.腰穿:了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。

3.CT扫描:是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。

4.MRI:急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等,MRI常优于CT扫描。

鉴别

丘脑下部损伤容易与哪些疾病混淆?

丘脑下部损伤往往与严重脑挫裂伤、脑干损伤或颅内高压同时伴发,临床表现复杂,常相互参错,故较少单纯的典型病例。一般只要有某些代表丘脑下部损伤的征象,即可考虑伴有此部损伤。近年来通过CT和MRI检查,明显提高了丘脑下部损伤的诊断水平。不过有时对三脑室附近的灶性出血,常因容积效应影响不易在CT图像上显示,故对于丘脑下部仍以MRI为佳,即使只有细小的散在斑点状出血也能够显示,于急性期在T1加权像上为低信号,在T2加权像则呈等信号。亚急性和慢性期T1加权像上出血灶为清晰的高信号,更利于识别。

并发症

丘脑下部损伤可以并发哪些疾病?

丘脑下部损伤时,可导致胃、十二指肠黏膜糜烂、坏死、溃疡及出血。常伴发严重脑挫裂伤、脑干损伤或颅内高压等。

预防

丘脑下部损伤应该如何预防?

本病为外伤性疾病,注意安全,小心开车,保持家居环境明亮,小心走路,看牢小孩子,避免外伤。

治疗

丘脑下部损伤治疗前的注意事项

(一)治疗

急性下丘脑原发性损伤是严重的脑损伤之一,治疗上按重型颅脑损伤的治疗原则进行。因丘脑下部损伤所引起的神经-内分泌紊乱和机体代谢障碍较多,故在治疗上更为困难和复杂,必须在严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和水电解质平衡的前提下,稳妥细心地治疗和护理,才有度过危境的希望。早期应注意采用强有力的措施控制高热和脑水肿。控制自主神经症状的发生、发展也是十分重要的。中枢性尿崩可采用替代疗法。

(二)预后

注意并发症的治疗,如消化系统出血等,尤其应注意防治高渗高糖非酮性昏迷,如处理不及时,则预后多不佳,病死率极高。

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