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盆腔淤血综合征疾病

疾病别名:
慢性盆腔被动性淤血综合症,盆腔淤血,卵巢静脉综合征
就诊科室:
[妇科] [妇产科]
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疾病介绍

盆腔淤血综合征是由于慢性盆腔静脉血液流出不畅、盆腔静脉充盈、淤血所引起的一种独特疾病。其临床特点为“三痛两多一少”,即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛,月经多、白带多,妇科检查阳性体征少。临床发现,本症严重程度与疼痛性质呈正相关。开腹手术可见盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。

病因

盆腔淤血综合征是由什么原因引起的?


【发病原因】


任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素,均可致成盆腔静脉瘀血。和男子相比,妇性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的基础。


一、解剖学因素


女性盆腔循环的特点,主要是静脉数量增多和构造薄弱。


盆腔的中等静脉如子宫静脉、阴道静脉和卵巢静脉,一般是2~3条静脉伴随一条同名动脉,卵巢静脉甚至可多达5~6条,形成蔓状静脉丛,弯曲在子宫体两侧后方,直到它们流经骨盆缘前才形成单一的卵巢静脉。在子宫、输卵管、卵巢静脉间有许多吻合支,在输卵管系膜内,有子宫静脉与卵巢静脉的吻合支,并形成环状的静脉循环,再与外侧的卵巢静脉丛吻合。起源于盆腔脏器粘膜、肌层及其浆膜下的静脉丛,汇集成两支以上的静脉,流向粗大的髂内静脉。盆腔静脉数量上的增多,是为了适应盆腔静脉流动缓慢的需要。


盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄,缺乏由筋膜组成的外鞘,没有瓣膜,缺乏弹性,穿行在盆腔疏松的结缔组织之中。因而容易扩张和形成众多弯曲的静脉丛。盆腔的中小静脉只在它进入大静脉前才有瓣膜,有的经产妇还常有瓣膜功能不全。这些特点使盆腔脏器的静脉系统,就像一个水网相连的沼泽一样,能够容纳大量迅速流入的动脉血。


此外,膀胱、生殖器官和直肠3个系统的静脉丛彼此相通。由于缺少瓣膜,故三者间任何一个系统的循环障碍,皆可影响到其他两个系统。(图3、图4)






图3 盆腔静脉丛侧面观(示6个静脉丛的位置)






图4 膀胱、子宫及阴道的静脉与髂静脉的关系


(显示生殖系统静脉沿前后两个主干引京戏的趋向)


在盆腔静脉的这些解剖学特点的基础上,如再受以下相关因素的影响,便促成盆腔瘀血综合征,而表现种种临床征象。


二、体质因素


有些病人由于体质的因素,血管壁组织显著薄弱,弹力纤维少,弹性差,易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张。即使第一次妊娠,平时不从事长时间站立或静坐工作,就可能出现下肢及/或盆腔静脉曲张及盆腔瘀血综合征。


三、力学因素


不同力学因素证明能够影响盆腔血液的流速,从而改变局部血管的压力,静脉更易受其影响。


(一)体位:长期从事站立或坐着工作者,盆腔静脉压力持续增高,易于致成盆腔瘀血综合征。此类患者常诉称久站久坐后下腹痛、腰痛加重,白带量及月经量加多,而经过休息,往往症状即减轻。此外,习惯于仰卧位睡眠者,由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位,也可影响盆腔静脉的流出。从力学角度来说,习惯性仰卧位睡眠时,盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉,不利于盆腔静脉的流出盆腔,侧卧位或侧俯卧位睡眠则有利于盆腔静脉的流出。


(二)子宫后倾:子宫后倾在妇科病人中占15~20%,在经产妇中可能还要高一些。100年前,人们曾认为子宫后倾是造成各种盆腔症状的原因,而经常行了宫悬吊术。到本世纪初,人们逐渐认识到绝大多数活动的子宫后倾一直没有症状,不需治疗,只有一部分子宫后倾的致病痛作用。但很多医生相信有少数活动的子宫后倾确可引起盆腔疼痛。


子宫后倾时,卵巢丛血管随子宫体下降弯曲在骶凹的两侧,使静脉压力增高,回流受到影响,以致使静脉处于瘀血状态。如再有仰卧位睡眠习惯,则久而久之便可引致盆腔瘀血综合征。


(三)早婚、早育及孕产频繁:妊娠期间因大量雄、孕激素的影响,再加上增大的子宫对子宫周围静脉的压迫,可引起子宫周围静脉扩张。


(四)便秘:便秘影响直肠的静脉回流,而直肠和子宫、阴道静脉互相吻合。痔丛充血必然引起子宫阴道丛充血,故习惯性便秘易于产生盆腔瘀血。


(五)阔韧带裂伤


阔韧带筋膜裂伤使得构造上薄弱,缺乏弹性,缺乏固有血管外鞘的静脉更失去支持,而形成静脉曲张,还使子宫后倒。


(六)输卵管结扎术:随着计划生育的广泛开展,输卵管结扎术也是最常施行的计划生育手术之一。近年来不少杂志陆续刊出有关结扎术后出现下腹痛、月经紊乱、继发性痛经等并发症的报道。


输卵管结扎术是一种小手术,从理论上讲,完全有可能不产生上述并发症。但事实上确有些结扎妇女出现一些令患者痛苦、使医生棘手的并发症。


四、植物神经紊乱


尽管有上述种处原因及解剖学病变,但至今不少妇产科工作者认为盆腔瘀血综合征的某些症状如:抑郁、忧伤、心情烦躁、易疲劳、慢性疼痛、腰痛、性感不快等,在很大程度上与患者的精神状态有关。可能系因植物神经功能紊乱的结果。


五、其他


临床上发现了子宫肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成输卵管卵巢囊肿者)、哺乳期闭经、中、重度子宫颈糜烂等患者,在做盆腔静脉造影时,有的也显示盆腔静脉瘀血现象;而长期忧郁、久病、失眠等精神影响,及经前期雌、孕激素水平波动者,也有类同盆腔瘀血症的症状。前一类情况的盆腔静脉瘀血景象可视为一种并发变化;后一类情况则可考虑为盆腔瘀血综合征的加重因素。


【发病机制】


盆腔静脉淤血被认为是本病的主要病理变化,盆腔静脉淤血引起上述“三痛”的原因,可能是扩张弯曲的静脉压迫了伴随的淋巴管和神经纤维而产生的。由于前述的种种因素,首先使解剖构造薄弱的一部分盆腔静脉在功能上发生变化,影响血流运行,形成淤滞;又通过神经血管间的相互影响,波及整个生殖器官以及与生殖器官密切相关的乳房,即出现临床上前述综合征表现。由于淤血而引起的局部组织及相关器官的水肿,但开始时是暂时性的、可逆的,持续多年或反复加重后,则可以产生持久性变化。由于慢性缺氧而致结缔组织增生及纤维化形成,使子宫体一致性肥大、变软、充血,呈紫色或有淤血斑点及浆膜下水肿;子宫颈亦肥大呈蓝紫色、有糜烂发生;子宫内膜间质水肿,血管充盈。卵巢亦表现为水肿样、白膜粗糙、一般较大有时呈囊状;长期淤血者,则又因结缔组织增生而变硬变小。往往导致经前期盆腔胀痛不适及月经量增多。乳房因周期性水肿导致胀痛。

症状

盆腔淤血综合征有哪些表现及如何诊断?


【临床表现】


盆腔瘀血综合征的主要表现,是范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常见,几乎90%以上的病人具有程度不等的上述症状。所谓慢性疼痛,系指各种形式的疼痛历时半年以上,频率为每周不少于5天,每天疼痛时间不少于4小时者。此外,病人还常有月经过多,经前期乳房胀痛,经前期排便痛,膀胱刺激症状及阴道坠痛,肛门坠痛等。这些症状皆在下午、晚上或站立后加重,性交后,月经临来前更甚。


一、下腹部疼痛


多数为慢性耳骨联合上区弥漫性疼痛,或为两侧下腹部疼痛,常常是一侧较重,并同时累及同侧或下肢,尤其是大腿根部或髋部酸痛无力,开始于月经中期。有少数病人偶尔表现为急性发作性腹痛,易误诊为急性阑尾炎、卵泡破裂、异位妊娠破裂。


二、低位腰痛


病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平,少数在骶骨下半部,常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立和性交后加重。


三、痛经


几乎半数以上患者有此症状。特点是月经前数天即开始出现下腹痛、腰骶部痛或盆腔内坠胀痛,有的还逐渐转为痉挛性疼痛,到月经来的前一天或第一天最厉害,月经第二天以后明显减轻。


四、性感不快


如问及病人,常诉称性交时有不同程度的痛感,多为深部性交痛,有的几乎难以忍受,不但当时疼痛,次日下腹痛、腰痛、白带多等症状都明显加重,因而病人对性生活产生了厌烦。


五、极度疲劳感


病人往往整天感到非常疲劳,几乎无力完成自己所担负的工作(包括家务)。


六、白带过多


一半以上的病人有白带过多的症状。白带的性状多为清晰的粘液,无感染征。


七、月经改变


一部分病人有月经过多的改变,常因其子宫肥大被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症。还有一部分病人月经量反较前减少。但伴有明显的经前期乳房痛。


八、瘀血性乳房痛


70%以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、肿胀。患者自己能摸到乳房硬结,并有压痛,多于月经中期以后随上述症状同时出现,至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰,月经过后,随同上述症状有所减轻,或完全消失。有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重,以至成为来诊的主诉。


九、外阴阴道肿胀、坠痛


盆腔瘀血症患者常有外阴和阴道内肿胀、坠痛感,或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现着色,阴唇肿胀或肥大,以至某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。


十、膀胱和尿道症状


约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状,常被怀疑为泌尿道感染,但尿常规检查正常。对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查,可发现膀胱三角区静脉充盈、充血和水肿。个别患者由于瘀血的小静脉破裂可导致血尿。


十一、直肠坠痛


一部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛或排便时直肠痛,以经前期较明显,尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。


十二、植物神经系统的症状


绝大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状。其表现和严重程度虽不尽相同,但不外乎以下几个方面:


(一)一般神经系统症状:心情烦躁,易激动,好生气,好哭有泪,情绪低落或心情忧郁,夜梦多,白天疲劳感及精神体力上的无能感常很严重,常有头痛,多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。


(二)心血管方面:可有心悸、心前区闷胀不适。


(三)呼吸系统方面:有气短感,常需用力大口吸气。


(四)消化系统方面:有呃气、腹胀及排气不畅的感觉。自觉食欲很差,消化不良,但实际上并不少吃,也不消瘦。


(五)其他:全身到处有莫可言状的酸痛不适,如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感,不少人还有眼球胀感等等。


十三、体征


与上述主观症状的严重程度不相称。腹部检查的唯一发现是压痛,部位多在耻骨联合上区,或在下腹部两侧有深压痛,一般来说并不显著,甚至没有一个恒定的特别明显的压痛点,即使在病人感到最痛的部位,也没有腹有紧张及反跳痛。妇科双合诊时,查到子宫多为后位,稍大或正常。子宫颈肥大,呈紫蓝色,大多光滑,亦有糜烂者。


部分病人自觉乳房内有硬结,但检查所见只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织,多伴有不同程度的触痛。


【诊断】


盆腔瘀血症的症状涉及范围极广,而体征上又与某些其他病变混同,因此常造成临床诊断上的困难。但如能详细询问病史,注意症状与体征上的差异,除外其他有关疾病,适当应用盆腔静脉静脉造影及腹腔镜检查,即可作出较为可靠的诊断。以下几点可以提供参考:


一、病人多为生育年龄妇女,有过两次或两次以上的生产、流产史,继某次生产或流产后不久,出现上述慢性盆腔疼痛,低位腰痛、性感不快、痛经等症状,但并无产后或流产后感染史。


二、自觉症状与客观检查所见不相适应。病人诉说的症状多而严重,而妇科检查仅见宫颈肥大、紫蓝、有的有糜烂,子宫后倒于骶骨凹内,但如猛一触动子宫颈或触抵后穹窿,就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛,宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感,如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉,并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的条索状物,也没有腹肌紧张及反跳痛。当企图用手法使后倒的子宫体复成前位时,病人更是感到疼痛难忍。


三、常伴有经前期乳房肿痛及某些神经衰弱的症状。


四、虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”,但却很少妨碍怀孕。甚至于人工流产后被诊断为慢性附件炎,症状尚未治愈就又怀孕了。


五、对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大,甚至毫无效果。病人自觉有严重的妇科病,久治不愈,被妇科医生视为难治之症。


六、对于具有前述症状,经妇科检查及其他辅助诊断方法,如子宫输卵管造影等,排除盆腔器质性病变,而临床疑为盆腔静脉瘀血症,可行盆腔静脉造影协助诊断,具体实施详后。


七、盆腔静脉造影术 盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底部肌层内,使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉,髂内静脉显影,并以一定时间之间隔连续拍片,了解盆腔血液(主要是子宫静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间,作为辅助诊断瘀血症的一个方法。


在盆腔静脉血运正常时,造影剂通常在20秒内完全流出盆腔;而在盆腔瘀血症时,静脉回流速度明显变慢,造影剂流出盆腔,要20秒以上的时间。


大体病理所见:外阴静脉及充盈以至曲张,阴道粘膜紫蓝着色,宫颈肥大、水肿,颈管粘膜常呈外翻性糜烂,周围粘膜紫蓝着色,有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉,宫颈分泌物很多。手术所见,绝大多数患者子宫后倒在骶凹内,表面呈紫蓝色瘀血状或黄棕色瘀血斑点及浆膜下水肿,可看到充盈,曲张的子宫静脉,两侧卵巢静脉丛像一堆蚯蚓状弯曲在后倒的宫体侧方,可能一侧较另一侧更重一些,有时像静脉瘤一样异常粗大。输卵管系膜内的静脉也较正常明显增粗、充盈,直径可达0.8~1.0cm,有的呈静脉瘤样。把子宫搬成前位后,有可能在两侧阔韧带后叶凹陷处看到腹膜裂伤,少数裂伤象睁大的眼裂一样,裂伤可向内延伸到骶骨韧带象缺如一样。有的裂伤较小,还有的后叶腹膜菲薄,可见充盈、曲张的子宫静脉从裂伤处隆起膨出。通常,不超过10分钟,就可看到搬成前位的子宫已由紫蓝色恢复到正常的淡红色。镜下,子宫内膜间质水肿,静脉充盈,扩张。卵巢一般较大,囊状,表现水肿样。乳房腺体水肿、充血,导致乳房胀痛。遇有阔韧带裂伤及Ⅲ度子宫后倾者,子宫直肠凹陷内可有30~80ml不等的淡蓝色浆液性液体。

检查


盆腔淤血综合征应该做哪些检查?


1.阴道超声彩色多普勒检查。


2.腹腔镜检查 同开腹手术,但因盆部抬高,有些病例不一定能看出曲张的静脉,但能与其他病变如炎症等鉴别。


3.螺旋CT 最近有文献报道,螺旋CT是一种无创的诊断盆腔静脉淤血综合征的有效方法,在病人深呼吸时拍摄动脉时像的螺旋CT,因为深呼吸时引起腹腔静脉压增高,导致肾静脉血逆行,充盈子宫和卵巢周围的曲张静脉,曲张静脉的直径>5mm就可显影。常规CT仅显示一些扩张的静脉,与盆腔静脉淤血综合征无关。


4.盆腔静脉造影术 盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底肌层内,使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、髂内静脉显影,并以一定的时间间隔连续拍片,了解盆腔血液(主要是子宫静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间,作为辅助诊断盆腔淤血征的一个方法。在盆腔静脉血运正常时,造影剂通常20s内完全流出盆腔;而在盆腔淤血征时,静脉回流速度明显变慢,造影剂流出盆腔,要20s以上的时间。


5.放射性核素盆腔血池扫描 利用此方法诊断输卵管结扎术后盆腔静脉淤血。其原理为盆腔静脉淤血时局部静脉曲张,血液淤积形成“血池”,从而获得放射性可读性核素浓聚的扫描图像。


6.体位实验。胸膝卧位时,盆腔静脉压力降低,无下腹疼痛或轻微疼痛,若立刻改为臀部向后紧紧坐在足跟部,保持略高于腹部的位置,由于腹股沟屈曲较紧,髂外动脉向股动脉血流受阻,从而髂内动脉血流增多,使盆腔静脉压力升高而产生淤血,出现下腹疼痛回到胸膝卧位时则症状减轻,称为“体位实验阳性”。


鉴别

盆腔淤血综合征容易与哪些疾病混淆?


应与盆腔子宫内膜异位症、慢性附件炎(有炎块形成者)、子宫肌瘤、宫颈糜烂相鉴别。


并发症

盆腔淤血综合征可以并发哪些疾病?


约有1/3以上的患者并有膀胱刺激症状,表现在经期有明显的尿频,易误认为泌尿道感染,膀胱镜检查见膀胱三角区静脉充盈、充血、水肿。个别患者因淤血的小静脉破裂而并发血尿。


预防


盆腔淤血综合征应该如何预防?


【概述】


盆腔淤血综合征是一种由于慢性盆腔静脉充血、淤血所引起的病证,主要症状表现为下腹部坠胀、坠痛,腰骶酸痛,带下增多,性交不舒,精神多忧郁,或神情紧张,失眠不安,月经紊乱,乳房胀痛,神疲乏力等。可见于输卵管结扎术后。如静脉内淤血,血流迟缓,血液凝固成血栓,称为静脉血栓形成。如处理不及时可导致死亡。


盆腔淤血综合征应该如何治疗?


治疗以前,首先要弄清盆腔瘀血症患者的病因性因素,并认真判断病情的严重程度。


一、轻症患者的治疗


不少病人是在产后或流产后不久或偶尔在1~2个月经周期内刚出现这方面的症状,多不需用药物治疗。可针对其有关病因,给予卫生指导,使病人对本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午,晚上休息时,改习惯性仰卧位为侧俯卧位(图1),纠正便秘,节制房事,做适当的体育锻炼以增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。一般效果较好。有子宫颈糜烂者,及时治愈子宫颈糜烂,效果更加满意。


二、严重患者的治疗


有些病人已有多年的痛苦,经过不少医生多次诊治无效,故首先应使患者对本病有充分的认识,树立战胜疾病的信心,积极主动地配合治疗。每日中午、晚上,坚持认真地依次先做10余分钟的膝胸卧位,再取侧俯卧位休息,观察效果,一般能使严重的盆腔疼痛等症状明显地得到减轻或缓和。根据“通则不痛”的道理,采用活血祛瘀的治疗原则(如丹参、红花、川芎、当归、桃仁、蒲黄、灵脂等)及推拿疗法,均有一定的效果。对有严重乳房肿瘤及月经过多症状者,在症状出现前开始服少量的甲基睾丸素,也有效果。


如侧俯卧位疗法有效而不能巩固,可考虑手术治疗,在选择手术方法时,应考虑到患者的年龄,对生育的需求,症状持续时间的长短以及是否伴有器质性病变,酌情考虑手术的方法。


预后:


并发症:


约有1/3以上的患者并有膀胱刺激症状,表现在经期有明显的尿频,易误认为泌尿道感染,膀胱镜检查见膀胱三角区静脉充盈、充血、水肿。个别患者因淤血的小静脉破裂而并发血尿。


保健:


【注意事项】


1.自我锻炼,做胸膝卧位。改变睡眠姿势,以侧卧位较宜,可改善盆腔血循环。


2.保持大便通畅,节制房事,适当锻炼身体。


3.及时治疗阴道炎、宫颈炎、盆腔炎。


4.本病患者自觉症状比较明显,但阳性体征少,病人很痛苦,因此医护人员和家属要安慰病人。疏导病人情绪,有利病情改善。


预后:


并发症:


约有1/3以上的患者并有膀胱刺激症状,表现在经期有明显的尿频,易误认为泌尿道感染,膀胱镜检查见膀胱三角区静脉充盈、充血、水肿。个别患者因淤血的小静脉破裂而并发血尿。


保健:


【注意事项】


1.自我锻炼,做胸膝卧位。改变睡眠姿势,以侧卧位较宜,可改善盆腔血循环。


2.保持大便通畅,节制房事,适当锻炼身体。


3.及时治疗阴道炎、宫颈炎、盆腔炎。


4.本病患者自觉症状比较明显,但阳性体征少,病人很痛苦,因此医护人员和家属要安慰病人。疏导病人情绪,有利病情改善。


治疗

盆腔淤血综合征治疗前的注意事项


预防:
加强计划生育宣传,防止早婚、早育、性交过频及生育较密,提倡最多生两个孩子,两次生产至少应有3~5年的间隔,使生殖器官不仅在解剖上、生理功能上,而且血管的性能都得充分的恢复。宣传科学方法避孕,不采用性交中断避孕法。也不主张禁欲。
重视体育锻炼,增强体质,改善一般健康情况,对某些体质较弱的人尤为重要。
加强产后卫生宣传,推广产后体操,对促使生殖器官及其支持组织的恢复有很大好处。休息或睡眠时避免习惯性仰卧位,提倡两侧交替侧卧位,有利于预防子宫后位的形成。防止产后大便秘结及尿潴瘤,有助于生殖器官的恢复及盆腔静脉的回流。
注意劳逸结合,避免过度疲劳,对长期从事站立或坐位工作者,有可能时应开展工间操及适当的活动。此外,不论能否入睡,中午躺在床上休息一段时间,可消除上午的疲劳。但值得提出的是,卧床休息或睡眠时,不同的姿式对消除疲劳,改善盆腔血运有不同的效果。从力学的观点来说,仰卧位时,盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉,其静脉压力虽较立或坐着时减低不少,但较侧俯卧位时明显增高。前人在养身功中就有“站如松、坐如钟、卧如弓”的铭言。所以,提倡从习惯上采取血曲腿侧俯卧位,对防止甚至治疗某些轻症的盆腔瘀血症,都有很好的效果。

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